Nierensteine (Nephrolithiasis) – Metaphylaxe bei Calciumoxalatsteinen

Therapieziele

• Vermeidung von Steinrezidiven (erneutem Auftreten von Nierensteinen), Steinwachstum und interventionspflichtigen Steinereignissen
• Korrektur modifizierbarer lithogener (steinbildender) Risikofaktoren im Urin
• Behandlung zugrunde liegender metabolischer bzw. systemischer Erkrankungen
• Vermeidung einer Überalkalisierung mit Förderung der Calciumphosphatkristallisation
• Erhalt der Nierenfunktion

Therapieempfehlungen

Grundlage der spezifischen Metaphylaxe

• Steinanalyse und metabolische Diagnostik
  • Bei jedem Steinbildner sind eine zuverlässige Steinanalyse mittels Infrarotspektroskopie oder Röntgendiffraktion und eine metabolische Basisdiagnostik erforderlich [LL1].
  • Bei Hochrisikopatienten ist eine spezifische metabolische Diagnostik mit zwei aufeinanderfolgenden 24-Stunden-Sammelurinen erforderlich [LL1].
  • Die spezifische metabolische Untersuchung sollte nach einer akuten Steinepisode vorzugsweise nach etwa drei Monaten erfolgen, wenn der Patient klinisch stabil, infektfrei und unter seiner üblichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ist [LL1].
  • Eine pharmakologische Metaphylaxe ist insbesondere bei hohem Rezidivrisiko, rezidivierender Steinbildung, persistierenden metabolischen Risikofaktoren oder ursächlichen systemischen Erkrankungen angezeigt und soll sich am individuellen Risikoprofil orientieren [LL1, LL2].
  • Nach Beginn oder Änderung einer pharmakologischen Metaphylaxe sollte der erste Kontroll-Sammelurin nach 8-12 Wochen erfolgen. Nach Normalisierung der Risikoparameter ist in der Regel eine jährliche Kontrolle ausreichend [LL1].

Reduktion bzw. Behandlung krankheitsbedingter Risikofaktoren

• Hypercalciurie
  • Kann idiopathisch bei Normocalcämie oder sekundär bei Hypercalcämie auftreten.
  • Bei Hypercalcämie sind insbesondere primärer Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen), granulomatöse Erkrankungen (Erkrankungen mit knötchenförmigen Entzündungsherden), Vitamin-D-Exzess und Malignome (bösartige Tumoren) abzuklären [LL1].
• Hyperoxalurie
  • Eine Oxalatausscheidung > 0,40 mmol/24 h bestätigt bei Erwachsenen eine Hyperoxalurie.
  • Werte > 0,5 mmol/24 h sprechen insbesondere für eine enterische Hyperoxalurie; Werte > 1,0 mmol/24 h sind verdächtig auf eine primäre Hyperoxalurie [LL1].
  • Enterische Hyperoxalurie tritt insbesondere bei Morbus Crohn (chronisch-entzündliche Darmerkrankung), intestinaler Resektion, malabsorptiven bariatrischen Eingriffen und Pankreasinsuffizienz (Unterfunktion der Bauchspeicheldrüse) auf [LL1].
• Hypocitraturie
  • Orientierende Grenzwerte bei Erwachsenen: < 1,7 mmol/24 h bei Männern und < 1,9 mmol/24 h bei Frauen [LL1].
  • Mögliche Ursachen sind idiopathische Hypocitraturie, metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes) und Hypokaliämie.
• Hyperurikosurie
  • Kann die heterogene Keimbildung und Co-Kristallisation von Harnsäure und Calciumoxalat fördern [5, LL1].
• Primärer Hyperparathyreoidismus
  • Bei erhöhtem Serum-Calcium Bestimmung des intakten Parathormons; bei gesichertem primärem Hyperparathyreoidismus kausale Therapie, in der Regel Parathyroidektomie [LL1].
• Renal-tubuläre Azidose (Störung der Säureausscheidung über die Nieren)
  • Insbesondere die distale renal-tubuläre Azidose Typ 1 ist mit Calciumsteinbildung assoziiert und erfordert eine gezielte Alkalisierung [LL1].
• Medikamente und Supplemente
  • Vitamin-D-Exzess bzw. Vitamin-D-Intoxikation (Vitamin-D-Vergiftung) kann über Hypercalcämie und Hypercalciurie die Steinbildung fördern.
  • Bei Einnahme potentiell steinbegünstigender Arzneimittel ist die Indikation zu überprüfen.

Interpretation des Harn-pH-Wertes

• Persistierender Harn-pH < 5,5: Hinweis auf hyperaziden Urin; ein niedriger Harn-pH kann die Co-Kristallisation von Harnsäure und Calciumoxalat fördern [LL1].
• 24-Stunden-Harn-pH > 6,2 und Nüchtern-pH im zweiten Morgenurin > 5,8: Verdacht auf distale renal-tubuläre Azidose, sofern ein Harnwegsinfekt (Infektion der Harnwege) ausgeschlossen ist [LL1].
• Persistierender Harn-pH > 7,0: Verdacht auf einen Harnwegsinfekt mit ureasebildenden Erregern [LL1].
• Eine unnötig starke Alkalisierung ist zu vermeiden, da Calciumphosphat, insbesondere Carbonatapatit, bei höheren pH-Werten vermehrt auskristallisieren kann [LL1].

Ernährungstherapie

• Flüssigkeitszufuhr: 2,5-3,0 l/Tag, vorzugsweise Wasser; die Trinkmenge soll so angepasst werden, dass ein 24-Stunden-Urinvolumen > 2,5 l erreicht wird. Bei erhöhten extrarenalen Flüssigkeitsverlusten entsprechend höhere Zufuhr [LL1].
• Natriumzufuhr: Kochsalzzufuhr auf etwa 4-5 g/Tag begrenzen. Eine hohe Natriumzufuhr erhöht die renale Calciumausscheidung und vermindert die Citratausscheidung [LL1].
• Tierisches Protein: keine übermäßige Zufuhr; Orientierung 0,8-1,0 g/kg Körpergewicht/Tag [LL1].
• Calciumzufuhr: keine routinemäßige Calciumrestriktion. Die tägliche Zufuhr soll in der Regel 1.000-1.200 mg betragen und vorzugsweise über die Nahrung erfolgen. Eine calciumarme Ernährung kann die intestinale Oxalataufnahme erhöhen und ist der normalen Calciumzufuhr bei idiopathischer Hypercalciurie unterlegen [3, LL1].
• Enterische Hyperoxalurie: Calciumpräparate zu den Mahlzeiten können intestinales Oxalat binden und werden von der EAU ausdrücklich empfohlen; die Dosis ist anhand der Oxalatausscheidung individuell anzupassen [LL1].
• Oxalatreiche Lebensmittel: bei Hyperoxalurie übermäßige Zufuhr reduzieren, insbesondere Mangold, Spinat, Rhabarber, Nüsse, Kakao bzw. Schokolade und Rote Bete. Eine extreme Oxalatrestriktion ist bei primärer Hyperoxalurie nicht angezeigt; dort sollen vor allem Lebensmittel mit sehr hohem Oxalatgehalt begrenzt werden [7, LL1].
• Purinreiche Lebensmittel: bei Hyperurikosurie reduzieren; zusätzlich übermäßigen Konsum von tierischem Protein vermeiden [LL1].
• Obst, Gemüse und Ballaststoffe: Bestandteil einer ausgewogenen, pflanzenbetonten Ernährung [LL1].
• Magnesiumreiche Kost wie beispielsweise Reis, Hülsenfrüchte, Spinat; magnesiumhaltiges Mineralwasser trinken. Eine pharmakologische Magnesiumgabe ist nicht als generelle Metaphylaxe etabliert, kann jedoch bei ausgeprägter Hypomagnesiurie bzw. enterischer Hyperoxalurie erwogen werden [LL1].
• Basenreiche, alkalisierende Kost mit Kartoffeln, Gemüse, Salate, Hülsenfrüchte und Obst; basische Mineralstoffe: EUCELL Baso (Nahrungsergänzungsmittel mit alkalisierenden (basischen) Mineralstoffverbindungen Kaliumcitrat, Magnesiumcitrat und Calciumcitrat sowie Vitamin D und Zinkcitrat (Zink trägt zum normalen Säure-Basen-Haushalt bei); vier Kapseln enthalten 37,5 mEq))

Pharmakologische Metaphylaxe

• Alkalicitrate: insbesondere bei Hypocitraturie; außerdem bei Hypercalciurie, distaler renal-tubulärer Azidose und enterischer Hyperoxalurie. Eine generelle Alkalicitratherapie jedes Calciumoxalatsteinbildners ist nicht erforderlich [4, LL1, LL2].
• Natriumbicarbonat: Alternative bei Hypocitraturie, wenn eine Citrattherapie nicht möglich oder nicht verträglich ist; die zusätzliche Natriumbelastung ist insbesondere bei Hypercalciurie zu beachten [LL1].
• Thiazide bzw. thiazidartige Diuretika: bei rezidivierender Steinbildung und persistierender Hypercalciurie nach Optimierung von Flüssigkeitszufuhr, Natriumzufuhr und normaler Calciumzufuhr [1, 2, LL1, LL2].
• Allopurinol: Mittel der ersten Wahl bei Hyperurikosurie und Calciumoxalatsteinbildung [5, LL1].
• Febuxostat: nach EAU Zweitlinientherapie bei Hyperurikosurie, wenn Allopurinol nicht geeignet ist; die Steinmetaphylaxe stellt für Febuxostat einen Off-Label-Use dar [LL1, B2].
• Primäre Hyperoxalurie Typ 1: Behandlung in einem spezialisierten Zentrum; Pyridoxin-Testtherapie und bei fehlendem bzw. unzureichendem Ansprechen RNA-Interferenztherapie mit Lumasiran [6, 7, LL1, B3].

Kausale bzw. operative Therapie

• Primärer Hyperparathyreoidismus: Parathyroidektomie bei entsprechender Operationsindikation; die Behandlung dient auch der Vermeidung weiterer Folgen des Hyperparathyreoidismus [LL1].
• Ist eine Operation nicht möglich, kann eine medikamentöse Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus, beispielsweise mit Cinacalcet, entsprechend der spezifischen Indikation erwogen werden; eine gesicherte steinrezidivverhindernde Wirkung allein ist daraus nicht abzuleiten [LL1].

Wirkstoffe der Metaphylaxe

Alkalisierende Therapie

• Wirkweise: Erhöhung der Citratausscheidung und Komplexierung von Calcium; Verminderung der Calciumoxalat-Übersättigung. Gleichzeitig Anhebung des Harn-pH-Wertes.
• Indikationen: insbesondere Hypocitraturie; Alkalicitrate zusätzlich bei enterischer Hyperoxalurie und distal renal-tubulärer Azidose sowie abhängig vom individuellen Profil bei Hypercalciurie.
• Kontraindikationen: bei kaliumhaltigen Präparaten insbesondere relevante Hyperkaliämie bzw. eingeschränkte Kaliumausscheidung; weitere Kontraindikationen präparateabhängig. Kalium-Natrium-Hydrogencitrat ist unter anderem bei eingeschränkter exkretorischer Nierenfunktion, metabolischer Alkalose (stoffwechselbedingter Überschuss an Basen im Blut), Hyperkaliämie und Harnwegsinfektion mit harnstoffspaltenden Bakterien kontraindiziert [FI1].
• Nebenwirkungen: insbesondere gastrointestinale Beschwerden; bei kaliumhaltigen Präparaten Hyperkaliämie, insbesondere bei Nierenfunktionsstörung oder gleichzeitiger Einnahme kaliumsparender Arzneimittel.

Thiazide und thiazidartige Diuretika

• Wirkweise: Hemmung des Natrium-Chlorid-Cotransporters im distalen Tubulus mit Verminderung der renalen Calciumausscheidung.
• Indikationen: rezidivierende calciumhaltige Steinbildung bei persistierender Hypercalciurie nach Optimierung der allgemeinen Metaphylaxe [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: wirkstoff- und präparateabhängig; insbesondere schwere Elektrolytstörungen und relevante Nierenfunktionsstörungen beachten.
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, Hypocitraturie, Hyperurikämie bzw. Gicht (entzündliche Gelenkerkrankung durch Harnsäurekristalle), Glucosetoleranzstörung bzw. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Nierenfunktionsverschlechterung.

Beachte zur Thiazidtherapie

• In der doppelblinden NOSTONE-Studie wurden 416 Patienten mit rezidivierenden calciumhaltigen Nierensteinen auf Placebo oder Hydrochlorothiazid 12,5 mg, 25 mg bzw. 50 mg/Tag randomisiert. Für den primären kombinierten Endpunkt aus symptomatischem oder radiologischem Rezidiv zeigte sich kein signifikanter Dosis-Wirkungs-Zusammenhang. Unter Hydrochlorothiazid traten Hypokaliämie, Gicht, neu diagnostizierter Diabetes mellitus, Hautallergien und relevante Creatininanstiege häufiger auf [1].
• Eine aktualisierte Metaanalyse aus dem Jahr 2025 mit zehn randomisierten Studien zeigte dagegen insgesamt eine verminderte Rezidivrate unter Thiaziden (RR 0,63; 95-%-KI 0,49-0,83), allerdings bei deutlicher Heterogenität der Studien [2].
• Die EAU 2026 empfiehlt Thiazide bei Hypercalciurie weiterhin stark; CARI 2026 formuliert dagegen eine konditionale Empfehlung für Patienten mit rezidivierender Steinbildung und persistierender Hypercalciurie nach Ernährungstherapie [LL1, LL2].
• Eine routinemäßige Kombination von Thiazid plus Alkalicitrat oder Thiazid plus Allopurinol ist einer Thiazidmonotherapie hinsichtlich der Rezidivprävention nicht nachweislich überlegen. Eine Kombination kann jedoch bei gleichzeitig fortbestehenden, jeweils behandlungsbedürftigen metabolischen Störungen individuell erforderlich sein [LL1].

Xanthinoxidasehemmer

• Wirkweise: Hemmung der Xanthinoxidase und dadurch verminderte Bildung von Harnsäure aus Hypoxanthin und Xanthin.
• Indikationen: Calciumoxalatsteinbildung bei Hyperurikosurie; Allopurinol Mittel der ersten Wahl, Febuxostat nach EAU Mittel der zweiten Wahl [LL1].
• Kontraindikationen: wirkstoff- und präparateabhängig; bei Allopurinol insbesondere bekannte Überempfindlichkeit, bei Febuxostat die jeweiligen Fachinformationen beachten.
• Nebenwirkungen: Allopurinol: gastrointestinale Beschwerden, Exantheme (Hautausschläge), selten schwere kutane Arzneimittelreaktionen einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom (schwere Erkrankung der Haut und Schleimhäute), toxisch epidermaler Nekrolyse (lebensbedrohliche großflächige Ablösung der obersten Hautschicht) und DRESS. Febuxostat: gastrointestinale Beschwerden, Leberfunktionsstörungen, Kopfschmerzen, Hautausschlag; kardiovaskuläre Risiken bei entsprechender Vorerkrankung berücksichtigen.

Magnesium

• Wirkweise: Komplexbildung mit Oxalat und mögliche Verminderung der Calciumoxalat-Übersättigung.
• Indikationen: selektiv bei Hypomagnesiurie bzw. enterischer Hyperoxalurie; keine generelle Metaphylaxe.
• Kontraindikationen: relevante Niereninsuffizienz bzw. Hypermagnesiämie.
• Nebenwirkungen: insbesondere Diarrhö (Durchfall) und gastrointestinale Beschwerden; bei eingeschränkter Nierenfunktion Gefahr der Hypermagnesiämie.

Sonderfall primäre Hyperoxalurie Typ 1

• Wirkweise: Pyridoxin wirkt bei bestimmten AGXT-Genotypen als pharmakologisches Chaperon und vermindert die hepatische Oxalatproduktion. Lumasiran ist eine small interfering RNA und hemmt durch RNA-Interferenz die hepatische Glykolatoxidase, wodurch die Bildung von Glyoxylat und damit Oxalat reduziert wird [6, 7].
• Indikationen: ausschließlich primäre Hyperoxalurie Typ 1; Behandlung in einem spezialisierten Zentrum.
• Kontraindikationen: wirkstoffspezifisch; bei Lumasiran Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen Bestandteil.
• Nebenwirkungen: Pyridoxin insbesondere dosisabhängige sensorische Polyneuropathie; Lumasiran vor allem Reaktionen an der Injektionsstelle.

Weitere Hinweise bei primärer Hyperoxalurie

• Patienten mit primärer Hyperoxalurie sollen an ein spezialisiertes Zentrum angebunden werden [LL1, 7].
• Bei Erwachsenen wird eine Flüssigkeitszufuhr von etwa 3,5-4,0 l/Tag mit über den Tages- und Nachtverlauf verteilter Zufuhr angestrebt; bei Kindern etwa 1,5 l/m² Körperoberfläche/Tag [LL1].
• Eine extreme oxalatarme Diät ist bei primärer Hyperoxalurie nicht sinnvoll, da der überwiegende Oxalatanfall endogen entsteht; sehr oxalatreiche Lebensmittel sollen jedoch gemieden werden [7].
• Nedosiran wird in der EAU 2026 als weitere RNA-Interferenztherapie erwähnt, besitzt jedoch derzeit keine EMA-Zulassung und gehört daher in der EU nicht zur regulären Pharmakotherapie [LL1].

Beachte

• Keine Calciumrestriktion: Eine normale Calciumzufuhr von 1.000-1.200 mg/Tag ist Bestandteil der Standardmetaphylaxe; eine calciumarme Ernährung kann die intestinale Oxalataufnahme erhöhen [3, LL1].
• Keine pauschale Alkalisierung: Alkalicitrate bzw. Natriumbicarbonat werden entsprechend dem metabolischen Risikoprofil eingesetzt. Eine unnötige Überalkalisierung kann Calciumphosphatsteinbildung fördern [LL1].
• Thiazide gezielt einsetzen: aufgrund der NOSTONE-Daten und der möglichen metabolischen Nebenwirkungen keine unselektierte Routineverordnung, sondern vorzugsweise bei persistierender Hypercalciurie nach konsequenter allgemeiner Metaphylaxe [1, 2, LL1, LL2].
• Hydrochlorothiazid: Patienten über das Risiko nichtmelanozytärer Hauttumoren informieren; regelmäßige Hautkontrollen und konsequenter UV-Schutz. Bei anamnestischem Hautkrebs ist die Indikation besonders sorgfältig zu prüfen [B1, LL1]. Eine generelle Umstellung aller Patienten allein aufgrund dieser Sicherheitsinformation ist nicht erforderlich.
• Kaliumhaltige Alkalicitrate: besondere Vorsicht bei chronischer Nierenfunktionsstörung sowie unter ACE-Hemmern, Angiotensinrezeptorblockern, Aldosteronantagonisten, kaliumsparenden Diuretika und anderen Arzneimitteln mit Hyperkaliämierisiko [FI1].
• Enterische Hyperoxalurie: Calcium zu den Mahlzeiten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Reduktion von Oxalat und Fett sowie bei Bedarf Alkalicitrate [LL1].
• Primäre Hyperoxalurie: bei Oxalatausscheidung > 1,0 mmol/24 h bzw. klinischem Verdacht genetische Abklärung und frühzeitige Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum [LL1, 7].

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzyme
• AGXT: Alanin-Glyoxylat-Aminotransferase
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• CARI: Caring for Australasians with Renal Impairment
• DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
• EAU: European Association of Urology
• EMA: European Medicines Agency
• EPAR: European Public Assessment Report
• EU: Europäische Union
• FI: Fachinformation
• HCT: Hydrochlorothiazid
• KI: Konfidenzintervall
• LL: Leitlinie
• RNA: Ribonukleinsäure
• RR: Relatives Risiko
• UV: Ultraviolett

Literatur

1. Dhayat NA, Bonny O, Roth B et al.: Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence. N Engl J Med. 2023;388(9):781-791. doi:10.1056/NEJMoa2209275 [1]
2. Porto BC, Terada BD, Gonçalves FG et al.: Thiazide diuretics for preventing calcium oxalate recurrent kidney stones: an updated systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Minerva Urol Nephrol. 2025;77(3):298-307. doi:10.23736/S2724-6051.25.05903-8 [2]
3. Borghi L, Schianchi T, Meschi T et al.: Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones in Idiopathic Hypercalciuria. N Engl J Med. 2002;346(2):77-84. doi:10.1056/NEJMoa010369 [3]
4. Phillips R, Hanchanale VS, Myatt A et al.: Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD010057. doi:10.1002/14651858.CD010057.pub2 [4]
5. Ettinger B, Tang A, Citron JT et al.: Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi. N Engl J Med. 1986;315(22):1386-1389. doi:10.1056/NEJM198611273152204 [5]
6. Garrelfs SF, Frishberg Y, Hulton SA et al.: Lumasiran, an RNAi Therapeutic for Primary Hyperoxaluria Type 1. N Engl J Med. 2021;384(13):1216-1226. doi:10.1056/NEJMoa2021712 [6]
7. Groothoff JW, Metry E, Deesker L et al.: Clinical practice recommendations for primary hyperoxaluria: an expert consensus statement from ERKNet and OxalEurope. Nat Rev Nephrol. 2023;19:194-211. doi:10.1038/s41581-022-00661-1 [7]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Urolithiasis. 2026. EAU Guidelines on Urolithiasis; Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention [LL1]
2. CARI Kidney Stones Working Group: Pharmacological Prevention of Kidney Stones. January 2026. CARI Guidelines [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. (AWMF-Registernummer: 043 - 025), Mai 2019 Langfassung [LL3]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) / Zulassungsinhaber: Hydrochlorothiazid – Risiko von nichtmelanozytärem Hautkrebs (Basalzellkarzinom; Plattenepithelkarzinom der Haut). Rote-Hand-Brief vom 17.10.2018. Rote-Hand-Brief [B1]
2. European Medicines Agency (EMA): Adenuric (Febuxostat). European Public Assessment Report (EPAR). EMA EPAR [B2]
3. European Medicines Agency (EMA): Oxlumo (Lumasiran). European Public Assessment Report (EPAR); Produktinformation zuletzt aktualisiert 13.10.2025. EMA EPAR [B3]

Fachinformationen

1. Uralyt-U®, Kalium-Natrium-Hydrogencitrat. Fachinformation. Stand Februar 2024. Fachinformation [FI1]
2. Hygroton® 25 mg/Hygroton® 50 mg, Chlortalidon. Fachinformation. Stand September 2024. Fachinformation [FI2]
3. Natrilix® 2,5 mg, Indapamid. Fachinformation. Stand April 2026. Fachinformation [FI3]