Primär sklerosierende Cholangitis – Folgeerkrankungen

Im Folgenden die wichtigsten Erkrankungen bzw. Komplikationen, die durch eine primär sklerosierende Cholangitis (chronisch vernarbende Entzündung der Gallenwege) (PSC) mitbedingt sein können:

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Mangel an fettlöslichen Vitaminen A, D, E, K – kann bei chronischer Cholestase (Gallenstauung), vermindertem Gallefluss in den Darm und gestörter Mizellenbildung auftreten; klinisch relevant insbesondere bei Vitamin-D-Mangel mit konsekutiver metabolischer Knochenerkrankung (Störung des Knochenstoffwechsels) sowie bei Vitamin-K-Mangel mit Blutungsneigung [1, 6, LL 1, LL 2]

Haut und Unterhaut (L00-L99)

• Cholestatischer Pruritus (Juckreiz bei Gallenstauung) – kann als belastende Folge der chronischen Cholestase auftreten; die Ausprägung korreliert nicht zwingend mit dem Grad der Cholestase, ist aber klinisch für Lebensqualität, Schlaf und Therapiebedarf relevant [LL 1, LL 2]

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Ösophagusvarizen (Krampfadern der Speiseröhre) beziehungsweise Varizenblutung (Blutung aus Krampfadern) – können sekundär bei PSC-bedingter Leberzirrhose (Leberschrumpfung) und portaler Hypertension (Bluthochdruck im Pfortadersystem) auftreten; klinisch relevant insbesondere bei fortgeschrittener Fibrose/Zirrhose (Bindegewebsvermehrung/Leberschrumpfung) [LL 1, LL 2]

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Sepsis (Blutvergiftung) – kann als schwere systemische Komplikation einer akuten bakteriellen Cholangitis (bakterielle Gallenwegsentzündung) auftreten, insbesondere bei relevanter Gallenwegsobstruktion (Gallenwegsverschluss), dominanter Striktur (hochgradige Engstelle) oder verzögerter biliärer Drainage (Ableitung der Gallenflüssigkeit) [LL 1, LL 2]

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (K70-K77; K80-K87)

• Akute bakterielle Cholangitis – typische infektiöse Komplikation bei cholestatischer Galleabflussstörung (Störung des Galleabflusses), dominanten Strikturen, biliärer Obstruktion (Verschluss der Gallenwege) oder nach endoskopischen Interventionen (Spiegelungseingriffen); rezidivierende Episoden (wiederkehrende Schübe) sind prognostisch ungünstig [LL 1, LL 2]
• Biliäre Zirrhose (gallenwegsbedingte Leberschrumpfung) – Endstadium der chronisch progredienten cholestatischen Fibrosierung (fortschreitende Vernarbung) der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege (Gallenwege innerhalb und/oder außerhalb der Leber); relevant als Ursache von Leberinsuffizienz (Leberfunktionsschwäche), portaler Hypertension und Transplantationsbedarf [1, LL 1, LL 2]
• Cholelithiasis (Gallenblasensteine) beziehungsweise Choledocholithiasis (Gallengangssteine) – kann bei chronischer Cholestase und gestörter Gallezusammensetzung gehäuft auftreten; differentialdiagnostisch wichtig bei akuter Schmerzsymptomatik (Schmerzbeschwerden), Cholestaseverschlechterung oder Cholangitis [LL 1, LL 2]
• Dominante Strikturen der Gallenwege – klinisch relevante hochgradige Stenosen (Engstellen) mit Risiko für progressive Cholestase, rezidivierende Cholangitis und schwieriger Abgrenzung gegenüber biliärer Dysplasie (Zellveränderung der Gallenwege) beziehungsweise Cholangiokarzinom (Gallengangskrebs) [LL 1, LL 2]
• Gallenblasenpolypen (Schleimhautwucherungen der Gallenblase) – bei PSC wegen des erhöhten Gallenblasenkarzinomrisikos (Risiko für Gallenblasenkrebs) besonders relevant; Größe, Wachstum und massenartige Morphologie (Formbeschaffenheit) erhöhen den Malignitätsverdacht (Verdacht auf Bösartigkeit) [5, LL 1, LL 2]
• Leberinsuffizienz beziehungsweise Leberversagen – kann als Folge fortgeschrittener PSC mit progredienter Fibrose/Zirrhose auftreten und ist neben malignen Komplikationen (bösartigen Folgeerkrankungen) eine zentrale Ursache für Lebertransplantation (Übertragung einer Spenderleber) und Mortalität (Sterblichkeit) [1, 2, LL 1, LL 2]
• Portale Hypertension – Folge fortgeschrittener Leberfibrose (Lebervernarbung)/Zirrhose; kann zu Splenomegalie (Milzvergrößerung), Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen), Aszites (Bauchwassersucht), Ösophagusvarizen und Varizenblutung führen [LL 1, LL 2]
• Rezidivierende Cholangitis – kann bei persistierenden oder wiederkehrenden Gallenwegsstenosen auftreten; wiederholte bakterielle Episoden erhöhen Morbidität (Krankheitslast), Interventionsbedarf und Transplantationsrelevanz [LL 1, LL 2]

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Aszites – kann bei PSC-bedingter Zirrhose und portaler Hypertension auftreten; klinisch Ausdruck einer dekompensierten Lebererkrankung (entgleisten Lebererkrankung) [LL 1, LL 2]
• Kolitis-assoziierte Dysplasie (zelluläre Vorstufe bei Dickdarmentzündung) – bei PSC mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung (chronischer Darmentzündung) besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für kolorektale Neoplasien (Neubildungen des Dick- und Mastdarms), besonders bei Colitis ulcerosa (chronisch entzündlicher Dickdarmerkrankung) und häufig rechtsseitiger Kolonbeteiligung (Beteiligung des rechten Dickdarms) [3, 4, LL 1, LL 2]

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Osteopenie (verminderte Knochendichte) – kann bei chronischer cholestatischer Lebererkrankung (gallenstaubedingter Lebererkrankung), Vitamin-D-Mangel, Malnutrition (Mangelernährung), Hypogonadismus (Unterfunktion der Keimdrüsen), Glukokortikoidexposition (Behandlung mit Kortisonpräparaten) oder fortgeschrittener Lebererkrankung mitbedingt sein; die PSC-spezifische Evidenz (wissenschaftliche Beleglage) ist heterogen, die klinische Überwachung wird dennoch leitliniengerecht empfohlen [6, 7, LL 1, LL 2]
• Osteoporose (Knochenschwund) – relevante metabolische Knochenerkrankung bei chronischer Cholestase und fortgeschrittener Lebererkrankung; Frakturrisiko (Risiko für Knochenbruch) und Knochendichte sollten risikoadaptiert beurteilt werden [6, 7, LL 1, LL 2]

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Cholangiozelluläres Karzinom – wichtigste maligne Komplikation der PSC; das Risiko ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung stark erhöht, besonders bei dominanten Strikturen, neu progredienter Cholestase, Gewichtsverlust, rascher klinischer Verschlechterung oder auffälliger Bildgebung (medizinischen Darstellung des Körperinneren) [1, 2, 8, LL 1, LL 2]
• Gallenblasenkarzinom (Gallenblasenkrebs) – PSC ist mit erhöhtem Risiko für Gallenblasenkarzinome assoziiert; Gallenblasenpolypen sind bei PSC deshalb klinisch anders zu bewerten als in der Allgemeinbevölkerung [2, 5, 8, LL 1, LL 2]
• Hepatozelluläres Karzinom (Leberzellkrebs) – erhöhtes Risiko vor allem bei PSC-bedingter Zirrhose; ohne Zirrhose ist die Evidenz deutlich schwächer, weshalb die klinische Relevanz zirrhoseabhängig zu bewerten ist [1, 2, 8, LL 1, LL 2]
• Kolorektales Karzinom (Dick- und Mastdarmkrebs) – insbesondere bei PSC mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung erhöht; die Neoplasien treten überproportional häufig im rechten Kolon (Dickdarm) auf, sodass engmaschige koloskopische Surveillance (Überwachung durch Darmspiegelung) leitliniengerecht ist [3, 4, LL 1, LL 2]
• Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) – epidemiologisch in Kohorten (Beobachtungsgruppen) als erhöht beschrieben, jedoch mit niedrigerer absoluter Evidenz- und Relevanzstärke als Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom und kolorektales Karzinom; klinisch vor allem bei unklarer Gewichtsabnahme, Pankreasgangveränderungen (Veränderungen des Bauchspeicheldrüsengangs) oder auffälliger Bildgebung relevant [2, 8, LL 1, LL 2]

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Fatigue (krankhafte Erschöpfung) – häufiges, belastendes Symptom bei PSC; multifaktoriell (durch mehrere Ursachen) bedingt und nicht zuverlässig proportional zur biochemischen Krankheitsaktivität [LL 1, LL 2]
• Ikterus (Gelbsucht) – kann bei fortschreitender Cholestase, dominanter Striktur, bakterieller Cholangitis oder malignem Gallenwegsverschluss auftreten; neu auftretender oder progredienter Ikterus ist klinisch abklärungsbedürftig [LL 1, LL 2]
• Ungewollter Gewichtsverlust – Red-Flag-Konstellation (Warnzeichen-Konstellation) bei fortgeschrittener PSC, rezidivierender Cholangitis, Malnutrition oder malignem Prozess (bösartigem Prozess), insbesondere Cholangiokarzinom [LL 1, LL 2]

Prognosefaktoren

• Alter bei Diagnose – höheres Alter ist mit ungünstigerer Prognose (Krankheitsvorhersage) und höherem Malignitätsrisiko assoziiert [1, 2, LL 1, LL 2]
• Alkalische Phosphatase im Verlauf – persistierend erhöhte oder ansteigende Werte sind mit ungünstigerem Verlauf assoziiert; eine biochemische Verbesserung ist prognostisch günstiger, ersetzt aber keine klinische und bildgebende Risikobeurteilung [LL 1, LL 2]
• Bilirubinanstieg – Hinweis auf relevante Cholestase, dominante Striktur, dekompensierte Lebererkrankung oder maligne Obstruktion; prognostisch ungünstig bei Persistenz (Andauern) oder Progression (Fortschreiten) [LL 1, LL 2]
• Dominante Strikturen – erhöhen Morbidität durch Cholestase und Cholangitis und erschweren die Abgrenzung gegenüber biliärer Dysplasie beziehungsweise Cholangiokarzinom [LL 1, LL 2]
• Fortgeschrittene Fibrose beziehungsweise Zirrhose – zentraler Prädiktor (Vorhersagefaktor) für Leberinsuffizienz, portale Hypertension, Dekompensation (Entgleisung) und hepatozelluläres Karzinom [LL 1, LL 2]
• Gallenblasenpolypen – bei PSC prognostisch relevant wegen erhöhtem Malignitätspotenzial (Potenzial zur Bösartigkeit), insbesondere bei Polypen > 10 mm, Wachstum oder massenartiger Morphologie [5, LL 1, LL 2]
• Kolitis (Dickdarmentzündung) bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung – erhöht das Risiko für kolorektale Dysplasie und kolorektales Karzinom; relevant sind besonders Colitis ulcerosa, ausgedehnte Kolitis, lange Erkrankungsdauer und rechtsseitige beziehungsweise proximale Entzündungsaktivität (Entzündungsaktivität im körpernahen Darmabschnitt) [3, 4, LL 1, LL 2]
• Rezidivierende bakterielle Cholangitis – Marker (Hinweiszeichen) für relevante biliäre Obstruktion, erhöhten Interventionsbedarf und ungünstigeren Verlauf [LL 1, LL 2]

Literatur

1. Aune D, Sen A, Norat T et al.: Primary sclerosing cholangitis and the risk of cancer, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Sci Rep. 2021;11(1):10646. https://doi.org/10.1038/s41598-021-90175-w 
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6. Ionele CM, Turcu-Stiolica A, Subtirelu MS et al.: A Systematic Review and Meta-Analysis on Metabolic Bone Disease in Patients with Primary Sclerosing Cholangitis. J Clin Med. 2022;11(13):3807. https://doi.org/10.3390/jcm11133807 
7. Angulo P, Grandison GA, Fong DG et al.: Bone disease in patients with primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology. 2011;140(1):180-188. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.10.014 
8. Fung BM, Lindor KD, Tabibian JH: Cancer risk in primary sclerosing cholangitis: Epidemiology, prevention, and surveillance strategies. World J Gastroenterol. 2019;25(6):659-671. https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i6.659 

Leitlinien

1. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2022;77(3):761-806. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.05.011 
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A et al.: AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. https://doi.org/10.1002/hep.32771