Hepatische Enzephalopathie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rückbildung der neuropsychiatrischen (Nervensystem und Psyche betreffenden) Symptome und Wiederherstellung von Orientierung, Alltagskompetenz und Lebensqualität.
• Behandlung auslösender Faktoren sowie Verhinderung weiterer Episoden, Krankenhausaufnahmen und Komplikationen.
• Bei fortgeschrittener Lebererkrankung rechtzeitige Prüfung einer Lebertransplantation.

Die folgenden Empfehlungen betreffen Erwachsene mit hepatischer Enzephalopathie (Störung der Gehirnfunktion infolge einer Lebererkrankung) (HE) bei Leberzirrhose (Vernarbung der Leber), entsprechend Typ C. Eine HE bei akutem Leberversagen erfordert eine eigenständige intensivmedizinische und transplantationsmedizinische Notfallbehandlung [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Akute manifeste hepatische Enzephalopathie

• Die HE ist eine klinische Diagnose. Andere Ursachen einer Bewusstseinsstörung, insbesondere Hypoglykämie (Unterzuckerung), Schlaganfall, Intoxikation (Vergiftung) und intrakranielle Blutung (Blutung innerhalb des Schädels), müssen berücksichtigt werden. Ein erhöhter Ammoniakwert allein beweist eine HE nicht; die Therapie wird nicht allein anhand des Ammoniakwertes gesteuert [LL1, LL2].
• Auslöser gezielt behandeln: Infektionen, gastrointestinale Blutungen (Magen-Darm-Blutungen), Obstipation (Verstopfung), Exsikkose (Austrocknung), akute Nierenschädigung und Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts). Sedierende Arzneimittel und Opioide kritisch prüfen. Diuretika bei Exsikkose, Nierenschädigung oder relevanten Elektrolytstörungen situationsgerecht reduzieren oder pausieren [LL1, LL2].
• Lactulose ist die medikamentöse Erstlinientherapie. Die Gabe nach klinischem Verlauf und Stuhlfrequenz titrieren. Ziel sind weiche Stühle ohne ausgeprägte Diarrhoe (Durchfall). Eine überschießende Laxation kann durch Flüssigkeits- und Elektrolytverluste selbst eine HE begünstigen [LL1, LL2].
• Rifaximin kann bei akuter manifester HE zusätzlich zu Lactulose eingesetzt werden. Die ACG-Empfehlung ist bedingt und beruht auf niedriger Evidenzsicherheit. Die deutsche Zulassung betrifft die Rezidivverminderung; die Akutbehandlung ist davon abzugrenzen und gegebenenfalls als Off-Label-Use aufzuklären [LL2, FI2].
• Eine Polyethylenglykol-Elektrolytlösung kann stationär als alternative Darmentleerung erwogen werden. Bei HE handelt es sich um einen Off-Label-Use. Aspirationsrisiko (Risiko, dass Flüssigkeit oder Mageninhalt in die Atemwege eindringt), Darmfunktion sowie Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sind zu berücksichtigen [LL2].
• Bei unzureichendem Ansprechen kann intravenöses L-Ornithin-L-Aspartat ergänzend erwogen werden. Es ersetzt weder die Behandlung der Auslöser noch die Basistherapie [6, LL1].
• Bei HE Grad III-IV sind intensivmedizinische Betreuung und Atemwegssicherung erforderlich beziehungsweise unverzüglich zu prüfen. Bei erheblich eingeschränktem Bewusstsein keine ungeschützte orale oder Sondengabe; Applikationsweg und Aspirationsschutz ärztlich festlegen [LL1, LL2].

Sekundärprophylaxe und besondere Situationen

• Nach einer ersten manifesten HE wird Lactulose zur Rezidivprophylaxe empfohlen. Bei wiederholten Episoden Rifaximin zusätzlich einsetzen. Die Dauer richtet sich nach Rezidivrisiko, Leberfunktion und behandelbaren Auslösern; Rifaximin nicht automatisch nach einer festen Behandlungsdauer absetzen [1, 4, LL1, LL2].
• In der Zulassungsstudie hatten innerhalb von sechs Monaten 22,1 % unter Rifaximin und 45,9 % unter Placebo ein HE-Rezidiv; mehr als 90 % erhielten zusätzlich Lactulose. Die Hazard Ratio betrug 0,42, entsprechend einer relativen Hazard-Reduktion um 58 % [1].
• Eine generelle medikamentöse Primärprophylaxe für alle Menschen mit Zirrhose ist nicht angezeigt. Bei akuter gastrointestinaler Blutung kann eine kurzfristige Darmentleerung selektiv sinnvoll sein. Die bei Zirrhose und gastrointestinaler Blutung indizierte antibakterielle Prophylaxe nach Blutungsleitlinie wird durch Rifaximin nicht ersetzt [LL1, LL2].
• Vor elektiver Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) empfiehlt die ACG 2026 bei dekompensierter Zirrhose (Lebervernarbung mit bereits eingetretenen Komplikationen) Rifaximin bereits 14 Tage vor dem Eingriff bis mindestens sechs Monate danach, mit oder ohne frühere manifeste HE. EASL 2022 formuliert diese Prophylaxe enger für Patienten mit früherer manifester HE. Die deutsche Zulassung und ein möglicher Off-Label-Use, insbesondere ohne frühere HE, sind zu beachten [5, LL1, LL2, FI2].
• Bei minimaler beziehungsweise verdeckter HE kann Lactulose individuell zur Verbesserung der Kognition erwogen werden. Eine zuverlässige Prävention manifester HE ist für diese Patientengruppe nicht ausreichend belegt. Die Entscheidung richtet sich nach Alltagsbeeinträchtigung, Befunden und Patientenpräferenz; Rifaximin ist hierfür nicht regulär zugelassen [LL2, FI2].
• Regelmäßig Bewusstseinslage, Orientierung, Stuhlfrequenz, Flüssigkeitsbilanz, Nierenfunktion und Elektrolyte kontrollieren. Angehörige in die Erkennung von Rückfällen und die korrekte Einnahme einbeziehen [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Dosierungen gelten für Erwachsene und sind an Präparat, klinischen Zustand und Fachinformation anzupassen.

Nichtresorbierbare Disaccharide

• Wirkweise: Bakterieller Abbau im Kolon (Dickdarm) zu organischen Säuren; die Ansäuerung begünstigt die Protonierung von Ammoniak zu schlechter resorbierbarem Ammonium. Zusätzlich osmotisch laxierende Wirkung.
• Indikationen: Behandlung und Rezidivprophylaxe der HE; Lactulose ist die leitliniengestützte Erstwahl.
• Kontraindikationen: Insbesondere Überempfindlichkeit, Darmobstruktion (Darmverschluss), gastrointestinale Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand) beziehungsweise entsprechendes Risiko und bestimmte hereditäre Zuckerunverträglichkeiten. Bei Lactulose Sulfitallergie und präparatspezifische Einschränkungen beachten; bei akuten entzündlichen gastrointestinalen Erkrankungen oder Wasser- und Elektrolytstörungen nicht anwenden. Bei Lactitol sind insbesondere vorbestehende Elektrolytstörungen, unklare gastrointestinale Beschwerden und Galaktosämie (angeborene Störung des Galactoseabbaus) zu beachten [FI1, FI3].
• Nebenwirkungen: Blähungen, Bauchschmerzen, Übelkeit und Diarrhoe; bei übermäßiger Laxation Exsikkose und Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut) und Hypernatriämie (erhöhter Natriumgehalt im Blut).

Intestinal wirksames Antibiotikum

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen RNA-Synthese; verändert die intestinale bakterielle Aktivität und vermindert die Bildung beziehungsweise Verfügbarkeit neurotoxischer (nervenschädigender) Darmprodukte.
• Indikationen: Rezidivverminderung manifester HE; weitere Anwendungen nur nach individueller Indikationsstellung und Beachtung des Zulassungsstatus [FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Rifaximin oder andere Rifamycine und Darmobstruktion. In der Schwangerschaft vorsorglich vermeiden. Bei schwerer Leberinsuffizienz (eingeschränkter Leberfunktion) erhöhte systemische Exposition beachten; Interaktionen mit Ciclosporin beziehungsweise P-Glykoprotein-Hemmern prüfen. Bei Warfarin INR kontrollieren [FI2].
• Nebenwirkungen: Unter anderem Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Schwindel und periphere Ödeme (Wassereinlagerungen im Gewebe). Schwere allergische Reaktionen und eine Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhoe sind möglich; neue ausgeprägte Diarrhoe abklären [FI2].

Ammoniakentgiftung unterstützende Aminosäuren

• Wirkweise: Unterstützt die Ammoniakentgiftung durch Harnstoff- und Glutaminsynthese.
• Indikationen: Latente oder manifeste HE im Rahmen der zugelassenen Anwendung; ergänzend bei unzureichendem Ansprechen auf die Basistherapie erwägen [6, FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und stärkere Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion); als Richtwert nennt die Fachinformation ein Serumkreatinin über 3 mg/dl [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen; Überempfindlichkeitsreaktionen bis zur Anaphylaxie (schwere allergische Allgemeinreaktion) sind möglich [FI4].

Weitere therapeutische Verfahren

• Ernährung: Kein routinemäßiges Proteinverbot. In der Regel Proteinaufnahme von 1,2-1,5 g/kg Körpergewicht täglich anstreben; lange Nüchternphasen vermeiden. Ernährungstherapie und Muskelaufbau sind Bestandteile der Behandlung [LL1, LL2].
• Gezielte Ergänzungen: Zink nicht pauschal verordnen. Bei nachgewiesen erniedrigtem Zinkspiegel und persistierenden Beschwerden trotz Lactulose und Rifaximin kann eine Substitution erwogen werden. Weitere Mängel gezielt behandeln [LL2].
• Flumazenil: Allenfalls kurzfristig bei vermutetem Benzodiazepineffekt unter Überwachung einsetzen; keine allgemeine oder dauerhafte HE-Therapie. Krampfrisiko und Abhängigkeit berücksichtigen [LL1].
• Interventionen: Bei rezidivierender HE trotz optimaler Therapie geeignete große portosystemische Shunts und eine mögliche Shuntintervention prüfen; bei TIPS-assoziierter refraktärer (auf die Behandlung nicht ausreichend ansprechender) HE gegebenenfalls TIPS-Reduktion. Lebertransplantation frühzeitig evaluieren [LL1, LL2].
• Fäkaler Mikrobiotatransfer: Experimentelles Verfahren; Anwendung bei HE nur im Rahmen klinischer Studien an spezialisierten Zentren; kein Routineersatz für etablierte Therapie. Mikrobiomassoziationen allein belegen keine Wirksamkeit. Kleine Pilotstudien und die positive Phase-II-Studie THEMATIC begründen weitere Forschung, jedoch noch keine allgemeine Routineempfehlung [2, 3, 7].

Red Flags (Warnzeichen) bei hepatischer Enzephalopathie

• Neue Verwirrtheit, ausgeprägte Schläfrigkeit, fehlende Erweckbarkeit, Krampfanfälle oder beeinträchtigte Atmung: sofortige notfallmedizinische Abklärung.
• Bluterbrechen, Teerstuhl, Fieber, Kreislaufinstabilität oder stark verminderte Urinausscheidung: mögliche Blutung, Infektion oder Nierenschädigung unverzüglich behandeln.
• Fokale neurologische Ausfälle (örtlich begrenzte Störungen von Nervenfunktionen), plötzlich stärkster Kopfschmerz oder vorausgegangenes Schädeltrauma (Schädelverletzung): alternative intrakranielle Ursachen dringend ausschließen.
• Ausgeprägte Diarrhoe, Erbrechen oder fehlende Flüssigkeitsaufnahme unter Therapie: zeitnahe Kontrolle von Hydratation, Nierenfunktion und Elektrolyten.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Lebergesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3, E)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Mariendistelfrucht-Extrakt (Silymarin))
• Weitere Vitalstoffe (Cholin, Probiotika)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ACG: American College of Gastroenterology
• DHA: Docosahexaensäure
• EASL: European Association for the Study of the Liver
• EPA: Eicosapentaensäure
• FI: Fachinformation
• HE: hepatische Enzephalopathie
• INR: International Normalized Ratio
• LL: Leitlinie
• RNA: Ribonukleinsäure
• TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

Literatur

1. Bass NM et al.: Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010;362:1071-1081. doi:10.1056/NEJMoa0907893.
2. Bajaj JS et al.: Colonic mucosal microbiome differs from stool microbiome in cirrhosis and hepatic encephalopathy and is linked to cognition and inflammation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012;303:G675-G685. doi:10.1152/ajpgi.00152.2012.
3. Bajaj JS et al.: Fecal microbiota transplant from a rational stool donor improves hepatic encephalopathy: A randomized clinical trial. Hepatology. 2017;66:1727-1738. doi:10.1002/hep.29306.
4. Sharma BC et al.: Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of lactulose versus placebo. Gastroenterology. 2009;137:885-891.e1. doi:10.1053/j.gastro.2009.05.056.
5. Bureau C et al.: The use of rifaximin in the prevention of overt hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A randomized controlled trial. Ann Intern Med. 2021;174:633-640. doi:10.7326/M20-0202.
6. Jain A et al.: L-ornithine L-aspartate in acute treatment of severe hepatic encephalopathy: A double-blind randomized controlled trial. Hepatology. 2022;75:1194-1203. doi:10.1002/hep.32255.
7. Bajaj JS et al.: Microbiota transplant for hepatic encephalopathy in cirrhosis: The THEMATIC trial. J Hepatol. 2025;83:81-91. doi:10.1016/j.jhep.2024.12.047.

Leitlinien

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2022;77:807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001. Corrigendum: doi:10.1016/j.jhep.2023.09.004 [LL1].
2. Bajaj JS et al.: ACG Clinical Guideline: Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2026;121:588-618. doi:10.14309/ajg.0000000000003899 [LL2].

Fachinformationen

1. Bifiteral 667 g/l, Lactulose. Stand Dezember 2025 [FI1].
2. Xifaxan 550 mg Filmtabletten. Stand Juni 2022 [FI2].
3. Importal, Lactitol: Schweizer Fachinformation. Nationale Zulassung und Verfügbarkeit beachten [FI3].
4. Hepa-Merz Infusionslösungs-Konzentrat. Stand September 2016 [FI4].