Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Kurative Therapie beziehungsweise bestmögliche lokale und systemische Tumorkontrolle
• Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (Überlebenszeit ohne Fortschreiten der Erkrankung) und gegebenenfalls des Gesamtüberlebens
• Verbesserung tumorbedingter Symptome und Erhalt der Lebensqualität
• Lebenslange Schilddrüsenhormonsubstitution (Ersatz fehlender Schilddrüsenhormone) nach totaler Thyreoidektomie (vollständige operative Entfernung der Schilddrüse) mit risikoadaptierter TSH-Einstellung

Therapieempfehlungen [S3-Leitlinie]

• Grundsatz: Die Behandlung richtet sich nach Histologie (Gewebebeschaffenheit), Tumorstadium (Ausbreitungsstadium des Tumors), Resektabilität (operative Entfernbarkeit), Radioiodavidität (Fähigkeit des Tumors, radioaktives Iod aufzunehmen), Tumordynamik (Geschwindigkeit der Tumorentwicklung), Symptomatik (Beschwerdebild) und molekularem Tumorprofil. Therapieentscheidungen sollen in einem interdisziplinären, in der Behandlung von Schilddrüsenkarzinomen erfahrenen Tumorboard getroffen werden [LL1].
• Primärtherapie: Wichtigstes kuratives Verfahren ist die risikoadaptierte Operation, je nach Befund als Hemithyreoidektomie (operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte) oder totale Thyreoidektomie und bei entsprechender Indikation mit therapeutischer Lymphknotendissektion (operative Entfernung von Lymphknoten); siehe „Operative Therapie“ [LL1].
• Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (DTC; Schilddrüsenkrebs aus ausgereiften Schilddrüsenzellen): Eine postoperative Radioiodtherapie (Behandlung mit radioaktivem Iod) ist nicht pauschal nach jedem papillären Schilddrüsenkarzinom (warzenförmig wachsender Schilddrüsenkrebs) oder follikulären Schilddrüsenkarzinom (bläschenförmig wachsender Schilddrüsenkrebs) erforderlich, sondern risikoadaptiert zu indizieren. Beim unifokalen papillären Mikrokarzinom (einzelner kleiner papillärer Schilddrüsentumor) pT1a ohne Risikofaktoren soll keine ablative Therapie (gewebezerstörende Behandlung) erfolgen. Beim PTC pT1b pN0 ohne Risikofaktoren und mit exzellentem Operationsergebnis sollte auf eine Radioiodtherapie verzichtet werden. Beim PTC pT4 und bei radioiodavid metastasierter Erkrankung (durch Tochtergeschwülste ausgebreiteter Erkrankung) soll eine Radioiodtherapie erfolgen; bei mittlerem Risiko ist individuell im Tumorboard zu entscheiden [LL1].
• Medulläres Schilddrüsenkarzinom (Schilddrüsenkrebs aus den Calcitonin produzierenden C-Zellen) und anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (sehr aggressiver undifferenzierter Schilddrüsenkrebs): Eine Radioiodtherapie ist nicht wirksam und nicht indiziert, da diese Tumoren kein therapeutisch relevantes Radioiod aufnehmen [LL1].
• Schilddrüsenhormonsubstitution: Nach totaler Thyreoidektomie ist Levothyroxin lebenslang erforderlich. Beim DTC wird der TSH-Zielwert an das initiale Rezidivrisiko und im Verlauf an das Therapieansprechen angepasst. Beim MTC soll TSH im Referenzbereich liegen; eine TSH-suppressive Therapie (Behandlung zur starken Absenkung des TSH-Werts) ist nicht indiziert [LL1].
• Systemtherapie (Behandlung, die im gesamten Körper wirkt) beim radioiodrefraktären (nicht auf eine Radioiodtherapie ansprechenden) DTC/PDTC: Eine systemische Therapie soll erst bei metastasierter, nach RECIST rasch progredienter (fortschreitender), symptomatischer oder lokal unmittelbar bedrohlicher Erkrankung ohne sinnvolle lokale Therapieoption geprüft werden. Eine alleinige Zunahme des Thyreoglobulins ohne morphologischen Progress ist keine Indikation. Vor Festlegung der Systemtherapie soll eine molekulargenetische Analyse einschließlich Genfusionen erfolgen [LL1].
• Systemtherapie beim fortgeschrittenen MTC: Alle Patienten sollen auf eine RET-Keimbahnvariante untersucht werden; bei fortgeschrittener Erkrankung ist zusätzlich die somatische RET-Analyse des Tumors für die Therapiewahl entscheidend. Bei signifikanter Tumorlast und symptomatischer oder nach RECIST progredienter RET-mutierter Erkrankung soll ein selektiver RET-Inhibitor eingesetzt werden [LL1].
• Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (ATC): Erforderlich sind die unverzügliche Diagnosesicherung, frühe molekulare Testung, Sicherung der Atemwege (Gewährleistung einer freien Atmung) und ein multimodales Konzept (Kombination mehrerer Behandlungsverfahren) in einem spezialisierten Zentrum. Bei BRAF-V600E-Mutation sollte Dabrafenib plus Trametinib eingesetzt werden; in der EU ist dies beim ATC ein Off-Label-Use. Bei RET-Fusion kann Selpercatinib, bei NTRK-Fusion Larotrectinib oder Entrectinib eingesetzt werden [LL1, 8].

Schilddrüsenhormone

• Wirkweise: Levothyroxin ersetzt das endogene T4 und wird in den Geweben bedarfsgerecht zu T3 dejodiert. Eine routinemäßige Kombination mit Liothyronin ist nach Thyreoidektomie nicht erforderlich.
• Indikationen: Hormonsubstitution nach totaler Thyreoidektomie; beim DTC zusätzlich risikoadaptierte TSH-Suppression.
• Kontraindikationen: Unbehandelte Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), unbehandelte Nebennierenrindeninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennierenrinde) und akute kardiale Erkrankungen gemäß jeweiliger Fachinformation; bei koronarer Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzmuskels) und Herzrhythmusstörungen (Störungen des Herzschlags) vorsichtige Dosistitration.
• Nebenwirkungen: Bei Überdosierung Symptome der Hyperthyreose, insbesondere Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Vorhofflimmern (unregelmäßiger Herzrhythmus), Tremor (Zittern), Schlafstörungen und Gewichtsabnahme; bei langfristig ausgeprägter TSH-Suppression erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Osteoporose (Knochenschwund).

TSH-Zielwerte beim DTC nach Response-Evaluation:

• Exzellentes Ansprechen: 0,5 bis 2,0 mU/l.
• Gutes beziehungsweise akzeptables oder biochemisch unvollständiges Ansprechen: 0,1 bis 0,5 mU/l unter Beachtung von Alter, Vorhofflimmern, Osteopenie (verminderte Knochendichte) beziehungsweise Osteoporose und weiteren Risiken.
• Strukturell unvollständiges Ansprechen: unter 0,1 mU/l, sofern keine relevanten Kontraindikationen bestehen. Eine extreme Suppression unter 0,03 mU/l verbessert das krankheitsspezifische Überleben nicht nachweislich [LL1].

Systemtherapie des radioiodrefraktären DTC/PDTC

• Wirkweise: Lenvatinib, Sorafenib und Cabozantinib hemmen mehrere Tyrosinkinasen, insbesondere angiogeneseabhängige Signalwege. Selpercatinib hemmt selektiv RET, Larotrectinib und Entrectinib hemmen TRK, Dabrafenib hemmt BRAF und Trametinib MEK.
• Indikationen: Therapienotwendiges radioiodrefraktäres DTC/PDTC mit Progression, Symptomen oder lokaler Bedrohung; molekular selektive Therapie bei nachgewiesener, therapeutisch adressierbarer Alteration.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit (allergische Reaktion) gegen den Wirkstoff; weitere absolute und relative Gegenanzeigen gemäß substanzspezifischer Fachinformation. Vor antiangiogener Therapie sind insbesondere unkontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck), Blutungs- und Fistelrisiko (Risiko unnatürlicher Verbindungen zwischen Organen), kürzliche arterielle Ereignisse, Wundheilungsstörungen (verzögerte oder gestörte Wundheilung) und relevante gastrointestinale Risiken zu beachten.
• Nebenwirkungen: Antiangiogene Multikinaseinhibitoren verursachen häufig Hypertonie, Diarrhoe (Durchfall), Fatigue (anhaltende krankhafte Erschöpfung), Appetit- und Gewichtsverlust, Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin) und palmar-plantare Erythrodysästhesie (schmerzhafte Rötung an Handflächen und Fußsohlen); möglich sind Blutungen, thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Fisteln, Perforationen (Durchbrüche von Hohlorganen) und Wundheilungsstörungen. Selektive Inhibitoren können unter anderem Transaminasenerhöhungen, Hypertonie, QT-Verlängerung sowie substanzspezifische neurologische, kardiale oder okuläre Toxizitäten verursachen. Dabrafenib plus Trametinib verursacht häufig Fieber, Schüttelfrost, Fatigue, Exanthem (Hautausschlag) und gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); schwerwiegend sind unter anderem Blutungen, Kardiomyopathie (Erkrankung des Herzmuskels) und okuläre Toxizität.

Systemtherapie des fortgeschrittenen medullären Schilddrüsenkarzinoms

• Wirkweise: Selpercatinib ist ein selektiver RET-Inhibitor; Vandetanib hemmt RET, VEGFR und EGFR; Cabozantinib hemmt unter anderem RET, MET, VEGFR und AXL.
• Indikationen: Signifikante Tumorlast mit symptomatischer, rasch progredienter oder lokal bedrohlicher Erkrankung nach Ausschöpfung sinnvoller lokaler Maßnahmen. Erhöhte oder steigende Calcitonin- beziehungsweise CEA-Werte allein begründen keine Systemtherapie [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; substanzspezifische Gegenanzeigen und Interaktionen gemäß Fachinformation. Bei Vandetanib sind insbesondere QT-Verlängerung, relevante Rhythmusstörungen und nicht korrigierte Elektrolytstörungen zu beachten.
• Nebenwirkungen: Selpercatinib kann Hypertonie, Transaminasenerhöhungen, Diarrhoe, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen), Blutungen und QT-Verlängerung verursachen. Vandetanib verursacht häufig Diarrhoe, Exanthem, Übelkeit und Hypertonie; besonders relevant ist die QT-Verlängerung. Cabozantinib verursacht häufig Diarrhoe, palmar-plantare Erythrodysästhesie, Fatigue und Hypertonie; möglich sind Blutungen, Fisteln, Perforationen und Wundheilungsstörungen.

Systemtherapie des anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms

• Wirkweise: Molekular zielgerichtete Hemmung von BRAF/MEK, RET oder TRK; Carboplatin führt zu DNA-Quervernetzungen, Paclitaxel stabilisiert Mikrotubuli und hemmt die Zellteilung.
• Indikationen: Nicht resektables, primär nicht vollständig reseziertes oder metastasiertes ATC im multimodalen, molekular gesteuerten Therapiekonzept.
• Kontraindikationen: Substanzspezifisch gemäß Fachinformation; bei Carboplatin und Paclitaxel insbesondere relevante Knochenmarkdepression (verminderte Bildung von Blutzellen im Knochenmark), schwere Organfunktionsstörungen und Überempfindlichkeit beachten.
• Nebenwirkungen: Zielgerichtete Wirkstoffe siehe oben. Carboplatin und Paclitaxel können Myelosuppression (Unterdrückung der Knochenmarkfunktion), Infektionen, Übelkeit, Alopezie (Haarausfall), Polyneuropathie (Erkrankung mehrerer Nerven) und Überempfindlichkeitsreaktionen verursachen.

Weitere Hinweise

• Monitoring unter Tyrosinkinaseinhibitoren: Vor Therapiebeginn und regelmäßig im Verlauf Blutdruck, EKG beziehungsweise QTc, Blutbild, Elektrolyte einschließlich Calcium, Magnesium und Kalium, Leber- und Nierenfunktion, Urinprotein, Körpergewicht und Ernährungsstatus kontrollieren; Interaktionen und geplante operative oder zahnärztliche Eingriffe berücksichtigen.
• Knochenmetastasen (Tochtergeschwülste in den Knochen): Bei diffuser oder symptomatischer Knochenmetastasierung können Bisphosphonate oder Denosumab erwogen werden. Vorher sind eine zahnärztliche Evaluation, Kontrolle der Nierenfunktion und ein adäquates Calcium- und Vitamin-D-Management erforderlich [LL1].
• Nicht standardisierte Wirkstoffe: Nintedanib und Sunitinib sind beim DTC keine zugelassenen Standardtherapien. Everolimus, Pazopanib, Vandetanib, Sunitinib und Axitinib kommen nach Versagen oder bei Kontraindikation zugelassener Therapien allenfalls im individuellen Heilversuch als Off-Label-Use oder vorzugsweise in klinischen Studien infrage [LL1].
• Zytotoxische Chemotherapie: Beim DTC und MTC ist sie nur gering wirksam und keine Standardtherapie. Beim ATC wird Doxorubicin trotz bestehender historischer Zulassung aufgrund geringer Ansprechrate und Toxizität nicht empfohlen [LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ATC: Anaplastic Thyroid Carcinoma (anaplastisches Schilddrüsenkarzinom)
• AUC: Area Under the Curve (Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve)
• AXL: AXL-Rezeptortyrosinkinase
• BRAF: B-Raf-Protoonkogen beziehungsweise BRAF-Serin-Threonin-Kinase
• CEA: Carcinoembryonales Antigen
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• DTC: Differentiated Thyroid Carcinoma (differenziertes Schilddrüsenkarzinom)
• EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor (Rezeptor des epidermalen Wachstumsfaktors)
• EKG: Elektrokardiogramm
• EU: Europäische Union
• FI: Fachinformation
• kg: Kilogramm
• LL: Leitlinie
• m²: Quadratmeter
• MEK: Mitogen-Activated Protein Kinase Kinase
• MET: Mesenchymal-Epithelial Transition Factor Receptor
• mg: Milligramm
• MTC: Medullary Thyroid Carcinoma (medulläres Schilddrüsenkarzinom)
• mU/l: Milliunits pro Liter
• NTRK: Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase
• PDTC: Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma (schlecht differenziertes Schilddrüsenkarzinom)
• pN0: Pathologisch kein Befall regionaler Lymphknoten nachweisbar
• PTC: Papillary Thyroid Carcinoma (papilläres Schilddrüsenkarzinom)
• pT: Pathologisch bestimmte Kategorie der Primärtumorausdehnung
• QTc: Für die Herzfrequenz korrigiertes QT-Intervall
• RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
• RET: Rearranged During Transfection
• S3: Höchste methodische Entwicklungsstufe einer medizinischen Leitlinie
• T3: Trijodthyronin
• T4: Thyroxin
• TRK: Tropomyosin-Rezeptor-Kinase
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon
• VEGFR: Vascular Endothelial Growth Factor Receptor
• µg: Mikrogramm

Literatur

1. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B et al.: Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2014;384(9940):319 bis 328. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60421-9.
2. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ et al.: Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015;372(7):621 bis 630. doi: 10.1056/NEJMoa1406470.
3. Brose MS, Robinson B, Sherman SI et al.: Cabozantinib for radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (COSMIC-311): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(8):1126 bis 1138. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00332-6.
4. Gao M, Park YJ, Lin CC et al.: Efficacy and safety of dabrafenib plus trametinib in adults with differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2026;27(8):994 bis 1003. doi: 10.1016/S1470-2045(26)00133-6.
5. Hadoux J, Elisei R, Brose MS et al.: Phase 3 Trial of Selpercatinib in Advanced RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer. N Engl J Med. 2023;389(20):1851 bis 1865. doi: 10.1056/NEJMoa2309719.
6. Wirth LJ, Sherman E, Robinson B et al.: Efficacy of Selpercatinib in RET-Altered Thyroid Cancers. N Engl J Med. 2020;383(9):825 bis 835. doi: 10.1056/NEJMoa2005651.
7. Waguespack SG, Drilon A, Lin JJ et al.: Efficacy and safety of larotrectinib in patients with TRK fusion-positive thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 2022;186(6):631 bis 643. doi: 10.1530/EJE-21-1259.
8. Subbiah V, Kreitman RJ, Wainberg ZA et al.: Dabrafenib and Trametinib Treatment in Patients With Locally Advanced or Metastatic BRAF V600-Mutant Anaplastic Thyroid Cancer. J Clin Oncol. 2018;36(1):7 bis 13. doi: 10.1200/JCO.2017.73.6785.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Schilddrüsenkarzinom. (AWMF-Registernummer: 031-056OL), Version 1.2, August 2026. Langfassung [LL1]

Fachinformationen

1. Lenvima (Lenvatinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI1]
2. Nexavar (Sorafenib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI2]
3. Cabometyx (Cabozantinib, Tabletten). European Medicines Agency. Produktinformation [FI3]
4. Retsevmo (Selpercatinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI4]
5. Vitrakvi (Larotrectinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI5]
6. Rozlytrek (Entrectinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI6]
7. Tafinlar (Dabrafenib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI7]
8. Mekinist (Trametinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI8]
9. Caprelsa (Vandetanib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI9]
10. Cometriq (Cabozantinib, Kapseln). European Medicines Agency. Produktinformation [FI10]