Schmerzmittel – Entzündungshemmende Mittel

Therapieziele

• Linderung der Schmerzen bei symptomatischer Schultereckgelenksarthrose (beschwerdeverursachendem Verschleiß des Gelenks zwischen Schlüsselbein und Schulterdach) und Verbesserung der Schulterfunktion.
• Behandlung einer lokalen entzündlichen Aktivierung (entzündlichen Reizung des verschlissenen Gelenks) bei möglichst geringer systemischer Arzneimittelbelastung.
• Ermöglichung einer angepassten Bewegungstherapie; Vermeidung unnötiger Dauermedikation und wiederholter Injektionen ohne anhaltenden Nutzen.

Therapieempfehlungen

Die Arthrose des Akromioklavikulargelenks (AC-Gelenk) ist von der Arthrose des Glenohumeralgelenks (Verschleiß des Gelenks zwischen Oberarmkopf und Schulterblattpfanne) und von Erkrankungen der Rotatorenmanschette (Muskel- und Sehnengruppe zur Führung und Stabilisierung des Schultergelenks) zu unterscheiden. Behandelt wird eine klinisch symptomatische Erkrankung; ein alleiniger bildgebender Arthrosebefund begründet keine Arzneimitteltherapie oder Injektion. Für viele medikamentöse Maßnahmen fehlen hochwertige, ausschließlich auf das AC-Gelenk bezogene Studien. Empfehlungen aus der Hand-, Knie- oder Hüftarthrosetherapie sind deshalb als indirekte Evidenz einzuordnen [1, LL2].

• Lokalisierung der Schmerzquelle: Lokaler Druckschmerz über dem AC-Gelenk und reproduzierbare Schmerzen bei horizontaler Adduktion (Heranführen des Arms vor dem Körper zur gegenüberliegenden Schulter) sprechen für eine Beteiligung des Schultereckgelenks. Begleitende Erkrankungen der Rotatorenmanschette, des subakromialen Raums (Raums unter dem Schulterdach) und des Glenohumeralgelenks müssen berücksichtigt werden. Bei unklarer Zuordnung kann eine gezielte diagnostische Lokalanästhetikainjektion hilfreich sein; ihr Ergebnis ist zusammen mit Anamnese, Untersuchung und Bildgebung zu beurteilen [1, LL1].
• Lokale Erstbehandlung: Bei umschriebenen Beschwerden kann zunächst ein topisches nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) versucht werden. Die oberflächliche Lage des AC-Gelenks unterstützt diese Vorgehensweise anatomisch; der Wirksamkeitsnachweis stammt überwiegend aus anderen Arthroselokalisationen. Zulassung, Anwendungsdauer und Dosierung unterscheiden sich zwischen den Präparaten [3, FI1].
• Orale NSAR: Bei unzureichender lokaler Schmerzlinderung oder entzündlicher Aktivierung kommt eine zeitlich begrenzte orale Behandlung infrage. Auswahl und Dosierung richten sich nach gastrointestinalem, kardiovaskulärem und renalem Risiko. Es gilt die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest notwendige Dauer [LL2, FI2, FI3].
• Paracetamol: Keine regelhafte erste Wahl und keine entzündungshemmende Therapie. Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit gegenüber NSAR kann ein kurzzeitiger, bedarfsweiser Therapieversuch erwogen werden. Der bei Arthrose zu erwartende analgetische Nutzen ist häufig gering [LL2, FI6].
• Selektive COX-2-Hemmer: Mögliche Alternative zu konventionellen NSAR bei geeigneter Risikokonstellation, insbesondere bei gastrointestinalem Risiko. Sie sind keine sichere Ausweichtherapie bei hohem kardiovaskulärem Risiko und werden nicht zusätzlich zu einem anderen NSAR eingesetzt [LL2, FI4, FI5].
• Gezielte intraartikuläre Glucocorticoidinjektion: Erwägen bei klinisch gesichertem, schmerzhaftem AC-Gelenk mit entzündlicher Aktivierung und unzureichendem Ansprechen auf konservative Maßnahmen oder bei eingeschränkten systemischen Behandlungsoptionen. Die Injektion erfolgt in das AC-Gelenk; eine subakromiale oder glenohumerale Injektion setzt eine eigenständige Indikation an dieser Lokalisation voraus [1, LL1, FI7].
• Opioide: Keine regelhafte Behandlung der Schultereckgelenksarthrose. Bei anhaltenden starken Schmerzen sind Schmerzursache und weitere Behandlungsoptionen erneut zu prüfen, statt die Therapie routinemäßig auf Tramadol oder Morphin zu eskalieren. Eine ausnahmsweise Anwendung erfordert eine gesonderte Indikationsstellung mit Therapieziel, zeitlicher Begrenzung und Abbruchkriterien [LL2].
• Persistierende Beschwerden: Bei fortbestehender relevanter Einschränkung trotz angemessener konservativer Behandlung ist eine schulterorthopädische Beurteilung angezeigt. Wiederholte Injektionen dürfen die erneute diagnostische Bewertung und die Prüfung einer operativen Behandlung nicht ersetzen [1, 2].

Allgemeine Hinweise

• Bedarfsorientierte Behandlung: Keine unkritische Dauermedikation. Wirkung, Funktionsgewinn und Nebenwirkungen sind zu überprüfen; bei fehlendem Nutzen ist die Behandlung zu beenden oder anzupassen [LL2].
• Keine Kombination verschiedener systemischer NSAR: Ibuprofen, Diclofenac und Coxibe werden nicht miteinander kombiniert. Auch die zusätzliche Anwendung eines topischen NSAR ist bei gleichzeitiger systemischer NSAR-Therapie hinsichtlich Nutzen und zusätzlicher Belastung zu prüfen [FI1, FI2, FI3, FI4, FI5].
• Keine ASS-Zugabe zur Absicherung einer NSAR-Therapie: Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) wird nicht neu verordnet, um das kardiovaskuläre Risiko eines NSAR zu vermindern. Eine bereits bestehende kardiologische ASS-Indikation ist gesondert zu berücksichtigen; die Kombination erhöht das Blutungsrisiko. Ibuprofen kann die thrombozytenhemmende Wirkung von ASS beeinträchtigen [FI2, FI3, FI4, FI5].
• Gastroprotektion: Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko ist bei notwendiger systemischer NSAR-Therapie ein Protonenpumpenhemmer (PPI) zu erwägen. Dieser vermindert das Risiko oberer gastrointestinaler Komplikationen, schützt jedoch nicht vor kardiovaskulären oder renalen Nebenwirkungen [LL2, FI2, FI3].
• Kontrollen: Bei Risikopatienten und bei längerer systemischer NSAR-Anwendung sind insbesondere Blutdruck, Nierenfunktion, Flüssigkeitshaushalt und mögliche Blutungszeichen zu kontrollieren. Besondere Vorsicht gilt bei gleichzeitiger Behandlung mit Antikoagulanzien, Diuretika oder Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems [FI2, FI3, FI4, FI5].
• Applikationsweg: Eine intravenöse Analgetikatherapie ist bei unkomplizierter Schultereckgelenksarthrose keine reguläre Behandlungsoption. Bei möglicher oraler Einnahme besteht keine eigenständige Indikation für eine parenterale Behandlung.
• Begleitmaßnahmen: Vorübergehende Anpassung schmerzauslösender Belastungen und eine angepasste Bewegungstherapie ergänzen die Pharmakotherapie. Längere vollständige Ruhigstellung ist zu vermeiden [1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die Dosierungsangaben gelten für Erwachsene. Präparatespezifische Fachinformationen, Begleiterkrankungen und Wechselwirkungen sind zu berücksichtigen.

Topische nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; lokale analgetische und antiphlogistische Wirkung bei geringerer systemischer Exposition als nach oraler Anwendung [FI1].
• Indikationen: Umschriebene schmerzhafte Beschwerden über dem AC-Gelenk als lokaler Therapieversuch. Die Evidenz für topische NSAR bei Arthrose betrifft überwiegend Knie- und Handgelenke; ein spezifischer Wirksamkeitsnachweis für die Schultereckgelenksarthrose fehlt [3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Diclofenac oder andere NSAR mit entsprechenden allergischen Reaktionen; Anwendung auf offenen Wunden, entzündeter oder infizierter Haut; letztes Schwangerschaftsdrittel. Präparatespezifische Altersgrenzen beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Vor allem lokale Hautreaktionen, Kontaktdermatitis (Hautentzündung durch Kontakt mit einer Substanz) und Photosensibilität (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut); selten systemische allergische Reaktionen. Bei großflächiger oder längerer Anwendung sind systemische NSAR-Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen [FI1].

Orale nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Reversible Hemmung der Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2 mit analgetischer, antipyretischer und antiphlogistischer Wirkung. Die irreversible Cyclooxygenasehemmung durch ASS ist nicht auf Ibuprofen oder Diclofenac übertragbar [FI2, FI3].
• Indikationen: Kurzzeitige Behandlung schmerzhafter Beschwerden, insbesondere bei entzündlicher Aktivierung und unzureichender lokaler Behandlung. Eine direkte vergleichende Evidenz zur Wahl des optimalen oralen NSAR bei AC-Gelenksarthrose fehlt [1, LL2].
• Kontraindikationen: Insbesondere aktive oder rezidivierende peptische Ulzera (bestehende oder wiederkehrende Geschwüre des Magens oder Zwölffingerdarms) beziehungsweise gastrointestinale Blutungen (Blutungen im Magen-Darm-Trakt), vorausgegangene NSAR-bedingte Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz, NSAR-Überempfindlichkeit und letztes Schwangerschaftsdrittel. Diclofenacspezifische kardiovaskuläre Gegenanzeigen beachten. Ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation und möglichst kurz anwenden [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Übelkeit, Ulzera und gastrointestinale Blutungen; Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit im Körper), Blutdruckanstieg und kardiovaskuläre Ereignisse; ferner Leberfunktionsstörungen sowie allergische und selten schwere kutane Reaktionen [FI2, FI3].

Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe)

• Wirkweise: Selektive COX-2-Hemmung mit analgetischer und antiphlogistischer Wirkung; keine therapeutisch nutzbare Thrombozytenaggregationshemmung [FI4, FI5].
• Indikationen: Alternative zu konventionellen NSAR bei behandlungsbedürftigen Arthroseschmerzen und geeigneter individueller Risikokonstellation. Ein gastrointestinaler Vorteil schließt Ulzera und Blutungen nicht aus; bei hohem gastrointestinalem Risiko kann weiterhin ein PPI erforderlich sein [LL2, FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive gastrointestinale Blutung oder peptisches Ulkus, ischämische Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankung, Herzinsuffizienz der NYHA-Klassen II bis IV, schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung sowie Schwangerschaft und Stillzeit. Celecoxib ist bei bekannter Sulfonamidüberempfindlichkeit kontraindiziert; bei Etoricoxib zusätzlich unzureichend kontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck) beachten [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Blutdruckanstieg, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe), Nierenfunktionsverschlechterung und thrombotische kardiovaskuläre Ereignisse (Herz-Kreislauf-Komplikationen durch Blutgerinnsel); außerdem gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen sowie allergische Reaktionen. Gleichzeitige ASS-Anwendung vermindert den gastrointestinalen Sicherheitsvorteil [FI4, FI5].

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Überwiegend zentrale analgetische und antipyretische Wirkung; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Keine klinisch relevante periphere antiphlogistische Wirkung [FI6].
• Indikationen: Kurzzeitiger, bedarfsweiser Versuch bei NSAR-Unverträglichkeit oder eingeschränkten Behandlungsoptionen. Keine pauschale Empfehlung als bestverträgliches Mittel der ersten Wahl bei nicht aktivierter AC-Gelenksarthrose [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; schwere Lebererkrankungen und weitere präparatespezifische Einschränkungen beachten. Bei erhöhtem hepatotoxischem Risiko ist eine besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich [FI6].
• Nebenwirkungen: Insbesondere schwere Leberschädigung bei Überdosierung oder erhöhter individueller Empfindlichkeit; selten Blutbildveränderungen, Überempfindlichkeitsreaktionen und schwere Hautreaktionen. Bei Überdosierungsverdacht ist eine sofortige medizinische Abklärung erforderlich; N-Acetylcystein ist das spezifische Antidot [FI6].

Glucocorticoide zur intraartikulären Anwendung

• Wirkweise: Lokale Hemmung entzündlicher Prozesse mit antiphlogistischer und antiödematöser Wirkung. Keine nachgewiesene knorpelregenerierende oder strukturerhaltende Wirkung bei AC-Gelenksarthrose [LL1, FI7].
• Indikationen: Klinisch gesicherte schmerzhafte entzündliche Aktivierung des AC-Gelenks bei unzureichender konservativer Behandlung oder begrenzten systemischen Therapieoptionen. Eine orale oder intramuskuläre Glucocorticoidtherapie ist für die isolierte Schultereckgelenksarthrose nicht regelhaft indiziert [LL1, FI7].
• Kontraindikationen: Verdacht auf septische Arthritis (bakterielle Gelenkinfektion), Infektion im Punktionsbereich, Bakteriämie (Bakterien im Blut), relevante unkontrollierte Blutungsneigung, Gelenkinstabilität oder Überempfindlichkeit gegen Bestandteile. Bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Immunsuppression (geschwächter oder medikamentös unterdrückter Immunabwehr) oder geplanter Operation ist eine besonders sorgfältige individuelle Abwägung erforderlich [LL1, FI7].
• Nebenwirkungen: Postinjektionsschmerz beziehungsweise Kristallreaktion, Haut- und subkutane Atrophie (Schwund von Haut und Unterhautfettgewebe), Depigmentierung (Aufhellung der Haut), Infektion bis zur septischen Arthritis sowie bei Fehlplatzierung Sehnenschädigung. Systemische Effekte wie vorübergehende Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel) und Suppression der Nebennierenfunktion (vorübergehende Unterdrückung der körpereigenen Hormonproduktion der Nebennieren) sind auch nach lokaler Anwendung möglich [LL1, FI7].

Lokale Therapieindikationen und Injektionsgrenzen

• Diagnostische und therapeutische Injektion unterscheiden: Eine gezielte Lokalanästhetikainjektion kann die Zuordnung der Schmerzen zum AC-Gelenk unterstützen. Eine Glucocorticoidinjektion verfolgt dagegen das Ziel einer länger anhaltenden entzündungshemmenden Symptomlinderung. Ein kurzzeitiges Ansprechen auf das Lokalanästhetikum beweist keinen dauerhaften Therapieerfolg [1, 2].
• Präzise Platzierung: Beim kleinen, häufig eingeengten AC-Gelenk ist eine ultraschallgestützte Injektion vorzuziehen, insbesondere bei schwieriger Anatomie oder diagnostischer Fragestellung. Die höhere Treffgenauigkeit gegenüber einer ausschließlich landmarkengestützten Injektion ist belegt; sie garantiert jedoch keine langfristige Schmerzfreiheit [4].
• Eigenständige Indikation für jede Lokalisation: Keine routinemäßige gleichzeitige Injektion von AC-Gelenk, Glenohumeralgelenk und subakromialem Schleimbeutel. Mehrere Schmerzquellen müssen gesondert begründet behandelt werden; bei diagnostischen Injektionen kann die gleichzeitige Behandlung mehrerer Lokalisationen die Interpretation erschweren [LL1].
• Wirkung realistisch einordnen: In einer retrospektiven Studie mit 98 Patienten waren nach einer einzelnen AC-Gelenksinjektion nach einem Jahr 47 % ohne erneute Injektion oder Operation. Dieser Endpunkt beschreibt das Ausbleiben einer erneuten Intervention und ist nicht mit vollständiger Schmerzfreiheit gleichzusetzen. Aufgrund fehlender Kontrollgruppe lässt sich daraus keine verlässliche individuelle Erfolgswahrscheinlichkeit ableiten [2].
• Keine Injektionsserie ohne Verlaufsbewertung: Vor einer Wiederholung müssen Schmerzlinderung, Funktionsgewinn und Dauer des Nutzens dokumentiert werden. Bei fehlendem oder nur sehr kurzem Nutzen sind Diagnose und Behandlungskonzept zu überprüfen. Eine wiederholte Anwendung allein wegen erneut auftretender Schmerzen ist nicht ausreichend begründet [LL1].
• Intervalle und Jahresgrenze: Für das genannte Triamcinolonpräparat fordert die Fachinformation bei erneuter intraartikulärer Anwendung einen Abstand von mindestens 3 bis 4 Wochen und begrenzt die Zahl auf 3 bis 4 Injektionen pro Gelenk und Jahr. Diese Angaben sind keine Empfehlung, diese Zahl auszuschöpfen, und keine AC-gelenkspezifisch belegte Sicherheitsgrenze. Die Wiederholung ist auf das individuell notwendige Minimum zu begrenzen [FI7].
• Asepsis und Nachsorge: Streng aseptische Durchführung; keine Injektion durch infizierte Haut und keine intratendinöse Injektion. Nach der Behandlung vorübergehend hohe Belastungen vermeiden. Zunehmende Schmerzen, Rötung, Überwärmung, Schwellung oder Fieber erfordern eine zeitnahe ärztliche Abklärung einer möglichen Infektion [LL1, FI7].
• Diabetes mellitus und Gerinnungsmedikation: Nach Glucocorticoidinjektion gegebenenfalls engmaschigere Glukosekontrollen vereinbaren. Antikoagulanzien werden nicht eigenständig abgesetzt; Blutungsrisiko, Präparat und Begleiterkrankungen sind vor der Punktion individuell zu bewerten [LL1].
• Geplante Operation: Eine vorausgehende Glucocorticoidinjektion ist dem Operateur mitzuteilen. Der erforderliche Abstand zur Operation hängt vom Eingriff und individuellen Risiko ab; eine universelle, für jede AC-Gelenksoperation gesicherte Frist kann nicht angegeben werden [LL1].

Weitere Wirkstoffe und Verfahren

• Chondroprotektiva: Für Glucosaminsulfat und Chondroitinsulfat fehlen belastbare Wirksamkeitsnachweise speziell bei Schultereckgelenksarthrose. Bei anderen Arthroselokalisationen werden teilweise symptomatische Effekte beschrieben, die Ergebnisse sind jedoch präparate- und studienabhängig. Daraus lässt sich weder eine regelhafte Kombination mit Analgetika noch eine knorpelerhaltende Wirkung am AC-Gelenk ableiten [LL2].
• Hyaluronsäure und plättchenreiches Plasma: Keine ausreichend gesicherte Grundlage für eine routinemäßige intraartikuläre Anwendung bei AC-Gelenksarthrose. Einzelne Untersuchungen begründen keine etablierte Überlegenheit gegenüber der konservativen Standardbehandlung [1].
• Krankheitsmodifizierende Arzneimittel: Eine zugelassene, nachgewiesen strukturerhaltende Pharmakotherapie der AC-Gelenksarthrose steht nicht zur Verfügung. Arzneimittel können Beschwerden lindern, beseitigen aber die degenerativen Gelenkveränderungen nicht [1, LL2].

Supplemente

• EUCELL GS Plus (Nahrungsergänzungsmittel für den Gelenkknorpel) enthält neben Glucosaminsulfat und Chondroitinsulfat weitere wichtige knochenaktive Mikronährstoffe.

Abkürzungen

• AC: akromioklavikulär; das Schultereckgelenk betreffend.
• ASS: Acetylsalicylsäure.
• ASRA: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• COX: Cyclooxygenase.
• FI: Fachinformation.
• LL: Leitlinie.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• NYHA: New York Heart Association; Einteilung des Schweregrads einer Herzinsuffizienz nach der körperlichen Belastbarkeit.
• PPI: Protonenpumpenhemmer.

Literatur

1. Welch M, Rankin S, How Saw Keng M et al.: A systematic review of the treatment of primary acromioclavicular joint osteoarthritis. Shoulder Elbow. 2024;16(2):129 bis 144. doi: 10.1177/17585732231157090.
2. Miedema N, Sierevelt I, Alta TDW et al.: Mid- to long-term success rate and functional outcomes of acromioclavicular injections in patients with acromioclavicular osteoarthritis. Clin Shoulder Elb. 2023;26(2):175 bis 181. doi: 10.5397/cise.2023.00031.
3. Derry S, Conaghan P, Da Silva JAP et al.: Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD007400. doi: 10.1002/14651858.CD007400.pub3.
4. Aly AR, Rajasekaran S, Ashworth N: Ultrasound-guided shoulder girdle injections are more accurate and more effective than landmark-guided injections: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(16):1042 bis 1049. doi: 10.1136/bjsports-2014-093573.

Leitlinien

1. Multidisziplinäre Leitlinie der ASRA Pain Medicine und beteiligter Fachgesellschaften: Use and safety of corticosteroid injections in joints and musculoskeletal soft tissue. Erstveröffentlichung Februar 2025. Leitlinienübersicht; doi: 10.1136/rapm-2024-105656. Keine AWMF-S-Klassifikation; allgemeine Injektionsleitlinie, keine ausschließlich auf das AC-Gelenk bezogene Leitlinie [LL1].
2. American College of Rheumatology/Arthritis Foundation: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Publiziert 2020. doi: 10.1002/acr.24131. Keine AWMF-S-Klassifikation; Empfehlungen für Hand, Hüfte und Knie, hier ausschließlich zur Einordnung indirekter pharmakotherapeutischer Evidenz verwendet [LL2].

Fachinformationen

1. Haleon Germany GmbH: Voltaren Schmerzgel forte 23,2 mg/g Gel. Fachinformation [FI1].
2. ratiopharm GmbH: Ibu-ratiopharm 400 mg/600 mg/800 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI2].
3. ratiopharm GmbH: Diclofenac-ratiopharm 25 mg/50 mg magensaftresistente Tabletten. Produktseite mit Fachinformation [FI3].
4. Pfizer Pharma GmbH: Celebrex Hartkapseln. Fachinformation [FI4].
5. Organon Healthcare GmbH: Arcoxia 30 mg/60 mg/90 mg/120 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI5].
6. ratiopharm GmbH: Paracetamol-ratiopharm 1000 mg Tabletten. Fachinformation [FI6].
7. Dermapharm AG: Volon A 10/A 10-5 ml, Kristallsuspension. Stand Januar 2025. Fachinformation [FI7].