Listeriose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik (Beschwerden)
• Eliminierung von Listeria monocytogenes bei invasiver Listeriose (in den Körper eingedrungener Listerieninfektion)
• Vermeidung neurologischer (das Nervensystem betreffender), septischer (durch eine schwere Allgemeininfektion bedingter), kardialer (das Herz betreffender) sowie schwangerschaftsassoziierter (mit der Schwangerschaft verbundener) Komplikationen
• Verhinderung von Rezidiven (Rückfällen)

Therapieempfehlungen

• Nichtinvasive gastrointestinale Listeriose (auf den Magen-Darm-Trakt begrenzte Listerieninfektion):
  • Bei immunkompetenten Patienten (Patienten mit normal funktionierendem Immunsystem) mit leichter, selbstlimitierender Gastroenteritis (Magen-Darm-Entzündung) ist im Regelfall keine Antibiotikatherapie erforderlich.
  • Ausreichende orale oder intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (Ausgleich von Flüssigkeit und Mineralsalzen) entsprechend dem klinischen Befund.
  • Bei Fieber oder Schmerzen ggf. Paracetamol 500-1.000 mg p.o. alle 6-8 Stunden; maximale Tagesdosis bei Erwachsenen im Regelfall 3.000 mg. Bei einem Körpergewicht unter 50 kg, Lebererkrankung, chronischem Alkoholkonsum oder Mangelernährung ist die Tageshöchstdosis weiter zu reduzieren.
  • Bei ausgeprägter Übelkeit oder Erbrechen kann beispielsweise Ondansetron 4 mg p.o. oder i.v. alle 8-12 Stunden eingesetzt werden; QT-Zeit, Elektrolytstatus und Begleitmedikation sind zu berücksichtigen.
  • Bei Schwangeren, Neugeborenen, älteren oder immunsupprimierten Patienten (Patienten mit geschwächter Immunabwehr) sowie bei Fieber, Sepsiszeichen (Anzeichen einer Blutvergiftung) oder neurologischen Symptomen ist eine invasive Listeriose auszuschließen [1, LL4, LL5].
• Invasive Listeriose außerhalb der Schwangerschaft:
  • Die Behandlung erfolgt stationär. Blutkulturen und bei entsprechender Klinik Liquorkulturen oder Kulturen aus anderen primären Infektionsherden (Ausgangsstellen der Infektion) sollen möglichst vor Beginn der Antibiotikatherapie gewonnen werden; der Therapiebeginn darf hierdurch nicht relevant verzögert werden.
  • Mittel der ersten Wahl ist hochdosiertes Ampicillin, alternativ intravenöses Amoxicillin. Bei Erwachsenen mit normaler Nierenfunktion wird Ampicillin 2 g i.v. alle 4 Stunden entsprechend 12 g/d oder Amoxicillin 2 g i.v. alle 4 Stunden entsprechend 12 g/d eingesetzt [1, LL2, LL3, LL5].
  • Bei schwerer invasiver Listeriose, septischem Verlauf oder Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut) kann eine initiale Kombination mit Gentamicin erwogen werden. Der klinische Zusatznutzen ist aufgrund fehlender randomisierter Studien und widersprüchlicher Beobachtungsdaten nicht abschließend geklärt. Die Entscheidung muss insbesondere Nierenfunktion, Lebensalter, Begleitmedikation und Ototoxizitätsrisiko (Risiko einer Schädigung des Innenohrs) berücksichtigen [2, 3, 4].
  • Bei neuroinvasiver Listeriose (Listerieninfektion des Nervensystems) ist der Nutzen von Gentamicin ebenfalls nicht gesichert; eine routinemäßige Kombination für alle Patienten ist nicht evidenzbasiert. Bei Anwendung sind eine kurze Behandlungsdauer, therapeutisches Drug-Monitoring sowie eine engmaschige Kontrolle von Nierenfunktion und Hörvermögen erforderlich [2, 3, 4].
  • Bei schwerer Soforttypallergie (unmittelbar auftretender allergischer Reaktion) gegen Penicilline ist Cotrimoxazol die bevorzugte Alternative. Bei schwerer Erkrankung wird nach der Trimethoprim-Komponente mit 10-20 mg/kg Körpergewicht/d i.v. oder p.o., verteilt auf 2-4 Einzelgaben, dosiert. Eine infektiologische Mitbehandlung ist erforderlich [1].
  • Meropenem kann bei fehlender Einsetzbarkeit von Ampicillin beziehungsweise Amoxicillin und Cotrimoxazol nach infektiologischer Rücksprache verwendet werden: bei Bakteriämie (Bakterien im Blut) 1 g i.v. alle 8 Stunden, bei Beteiligung des Zentralnervensystems 2 g i.v. alle 8 Stunden.
• Empfohlene Therapiedauer bei invasiver Listeriose:
  • Unkomplizierte Bakteriämie ohne Endokarditis oder neurologische Beteiligung: im Regelfall 14-21 Tage.
  • Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Meningoenzephalitis (Entzündung der Hirnhäute und des Gehirns): mindestens 21 Tage [LL2, LL3].
  • Rhombenzephalitis (Entzündung des Hirnstamms): im Regelfall mindestens 6 Wochen; Dauer abhängig vom klinischen Verlauf und von der Bildgebung.
  • Hirnabszess (Eiteransammlung im Gehirn): mindestens 6-8 Wochen; zusätzlich neurochirurgische Beurteilung hinsichtlich Drainage oder Exzision.
  • Endokarditis: mindestens 4-6 Wochen; bei Klappenprothese (künstlicher Herzklappe), perivalvulärer Ausbreitung (Ausbreitung um die Herzklappe) oder persistierender Bakteriämie häufig längere Behandlung und frühzeitige herzchirurgische Beurteilung.
  • Bei schwerer Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr), persistierender Bakteriämie, nicht saniertem Infektionsherd oder verzögertem klinischem Ansprechen ist die Therapiedauer individuell zu verlängern [1, LL2, LL3, LL5].
• Schwangere nach möglichem Verzehr eines kontaminierten Lebensmittels:
  • Bei fehlenden Symptomen sind weder mikrobiologische Untersuchungen noch eine Antibiotikatherapie erforderlich. Die Schwangere soll sich bei Auftreten von Fieber, Myalgien (Muskelschmerzen), gastrointestinalen oder grippeähnlichen Beschwerden innerhalb von 2 Monaten nach der Exposition erneut vorstellen [LL1, LL4].
  • Bei leichten gastrointestinalen oder grippeähnlichen Beschwerden ohne Fieber kann zunächst klinisch kontrolliert werden. Alternativ kann eine Blutkultur angelegt werden. Eine routinemäßige Antibiotikatherapie ist bei negativer Kultur nicht durch Wirksamkeitsdaten belegt [LL1, LL4].
  • Stuhlkulturen und serologische Untersuchungen werden zur individuellen Abklärung einer Listeriose nicht empfohlen [LL4].
  • Bei Fieber über 38,1 °C und mit einer Listeriose vereinbaren Beschwerden ohne erkennbare andere Ursache sind unverzüglich Blutkulturen abzunehmen und gleichzeitig eine empirische Antibiotikatherapie (Antibiotikabehandlung vor Erregernachweis) zu beginnen. Bei neurologischen Symptomen ist zusätzlich eine Liquordiagnostik erforderlich, sofern keine Kontraindikation besteht [LL1, LL4].
  • Standardtherapie ist Ampicillin 2 g i.v. alle 4 Stunden entsprechend 12 g/d für 14-21 Tage. Die von ACOG geforderte Mindesttagesdosis von 6 g wird damit sicher überschritten [LL1, LL4].
  • Gentamicin kann bei schwerer invasiver Erkrankung nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung zusätzlich eingesetzt werden. Eine Schwangerschaft stellt keine absolute Kontraindikation dar; wegen potenzieller fetaler Ototoxizität (Schädigung des Innenohrs des ungeborenen Kindes) sowie maternaler Nephro- und Ototoxizität (Nieren- und Innenohrschädigung der Mutter) ist die Indikation jedoch streng zu stellen.
  • Bei schwerer Penicillinallergie kommt Cotrimoxazol nach infektiologischer und geburtsmedizinischer Rücksprache infrage. Im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) sind die Hemmung des Folsäurestoffwechsels und eine hochdosierte Folsäuresubstitution, gegen Ende der Schwangerschaft die Risiken der Sulfonamidkomponente zu berücksichtigen.
  • Bei negativer Blutkultur und vollständigem Abklingen der Symptome kann die empirische Antibiotikatherapie nach infektiologischer und geburtsmedizinischer Beurteilung beendet werden [LL1, LL4].
  • Bei gesicherter oder hochgradig vermuteter Listeriose sind eine risikoadaptierte fetale Überwachung und nach der Geburt eine mikrobiologische sowie histopathologische Untersuchung der Plazenta angezeigt [LL1].
• Besondere Hinweise:
  • Cephalosporine einschließlich Ceftriaxon und Cefotaxim besitzen keine zuverlässige Wirksamkeit gegen Listeria monocytogenes. Eine empirische Meningitistherapie ausschließlich mit einem Cephalosporin deckt eine Listerienmeningitis (durch Listerien verursachte Hirnhautentzündung) nicht ab [1, LL3].
  • Nach dem Nachweis von Listeria monocytogenes bei Meningitis soll Dexamethason nicht routinemäßig fortgeführt werden. Beobachtungsdaten weisen bei neuroinvasiver Listeriose auf einen möglichen ungünstigen Einfluss hin [5, LL2, LL3].
  • Neugeborene und Kinder benötigen eine alters-, gestations-, gewichts- und manifestationsabhängige stationäre Behandlung nach neonatologischen (neugeborenenmedizinischen) beziehungsweise pädiatrisch-infektiologischen (kinderärztlich-infektionsmedizinischen) Sepsis- und Meningitisprotokollen.
  • Die Letalität (Sterblichkeit) der invasiven Listeriose beträgt trotz adäquater Behandlung insgesamt etwa 20 %; bei neuroinvasiver Erkrankung, Sepsis, höherem Lebensalter oder Immunsuppression kann sie deutlich höher liegen [5, LL5].
• Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antibiotika

• Aminopenicilline:
  • Wirkweise: zeitabhängig bakterizide (bakterientötende) Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese (Bildung der bakteriellen Zellwand).
  • Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, Exanthem (Hautausschlag), Übelkeit, Diarrhoe, antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika verursachte Dickdarmentzündung), interstitielle Nephritis (Entzündung des Nierenzwischengewebes) und bei hohen Konzentrationen insbesondere bei Niereninsuffizienz neurotoxische Reaktionen (schädliche Wirkungen auf das Nervensystem) einschließlich Krampfanfällen.
• Gentamicin:
  • Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese; mögliche synergistische Wirkung in Kombination mit Ampicillin.
  • Nebenwirkungen: Nephrotoxizität, irreversible cochleäre (das Hörorgan betreffende) oder vestibuläre (das Gleichgewichtsorgan betreffende) Ototoxizität, neuromuskuläre Blockade (Störung der Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel) und allergische Reaktionen.
  • Der Nutzen der Kombination von Ampicillin und Gentamicin ist nicht abschließend geklärt. Während mehrere retrospektive Untersuchungen keinen Vorteil oder ungünstige Ergebnisse zeigten, fand eine kleine neuere retrospektive Studie eine niedrigere 90-Tage-Letalität unter Kombinationstherapie [2, 3, 4].
• Cotrimoxazol:
  • Wirkweise: sequenzielle Hemmung des bakteriellen Folsäurestoffwechsels; die Kombination wirkt gegen Listeria monocytogenes bakterizid.
  • Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, schwere kutane Arzneimittelreaktionen (schwere Hautreaktionen auf Arzneimittel), Übelkeit, Erbrechen, Knochenmarkdepression (verminderte Bildung von Blutzellen), Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel), Anstieg des Serumcreatinins und interstitielle Nephritis.
• Meropenem:
  • Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
  • Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden, Transaminasenanstieg, Blutbildveränderungen und insbesondere bei Niereninsuffizienz Krampfanfälle.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists
• CDC = Centers for Disease Control and Prevention
• d = Tag
• DHA = Docosahexaensäure
• EPA = Eicosapentaensäure
• ESCMID = European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
• g = Gramm
• i.v. = intravenös
• LL = Leitlinie
• mg = Milligramm
• NICE = National Institute for Health and Care Excellence
• p.o. = peroral
• QT = QT-Intervall
• RKI = Robert Koch-Institut

Literatur

1. Koopmans MM, Brouwer MC, Vázquez-Boland JA et al.: Human Listeriosis. Clin Microbiol Rev. 2023;36(1):e00060-19. doi: 10.1128/cmr.00060-19
2. Arslan F, Meynet E, Sunbul M et al.: The clinical features, diagnosis, treatment, and prognosis of neuroinvasive listeriosis: a multinational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(6):1213-1221. doi: 10.1007/s10096-015-2346-5
3. Dickstein Y, Oster Y, Shimon O et al.: Antibiotic treatment for invasive nonpregnancy-associated listeriosis and mortality: a retrospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38(12):2243-2251. doi: 10.1007/s10096-019-03666-0
4. Sutter JP, Kocheise L, Kempski J et al.: Gentamicin combination treatment is associated with lower mortality in patients with invasive listeriosis: a retrospective analysis. Infection. 2024;52(4):1601-1606. doi: 10.1007/s15010-024-02330-w
5. Charlier C, Perrodeau É, Leclercq A et al.: Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the MONALISA national prospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2017;17(5):510-519. doi: 10.1016/S1473-3099(16)30521-7

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Committee Opinion No. 614: Management of Pregnant Women With Presumptive Exposure to Listeria monocytogenes. American College of Obstetricians and Gynecologists, December 2014, reaffirmed 2023. [LL1]
2. NICE Guideline NG240: Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management. March 2024. [LL2]
3. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology and Infection. May 2016. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.007 [LL3]
4. Centers for Disease Control and Prevention: Caring for Patients with Listeriosis. August 2024. [LL4]
5. Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber – Listeriose. Stand November 2023. [LL5]