Dreitagefieber (Exanthema subitum) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung von Fieberbeschwerden und Schmerzen sowie Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr
• Rasche Unterbrechung anhaltender Fieberkrämpfe (durch Fieber ausgelöste Krampfanfälle)
• Gezielte Behandlung schwerer HHV-6-Organerkrankungen bei ausgewählten immunsupprimierten (mit unterdrückter Immunabwehr) Patienten

Therapieempfehlungen

• Unkompliziertes Drei-Tage-Fieber: Das Exanthema subitum (Drei-Tage-Fieber) verläuft bei immunkompetenten (mit funktionierender Immunabwehr) Kindern in der Regel selbstlimitierend. Eine antivirale Therapie ist nicht erforderlich. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Beobachtung des Allgemeinzustands stehen im Vordergrund.
• Symptomatische Fieberbehandlung: Paracetamol oder Ibuprofen bei beeinträchtigtem Wohlbefinden bzw. Schmerzen einsetzen; eine erhöhte Körpertemperatur allein erfordert keine medikamentöse Behandlung. Keine routinemäßige gleichzeitige oder alternierende Gabe beider Wirkstoffe. Antipyretika sind keine wirksame Standardprophylaxe gegen Fieberkrämpfe [LL1].
• Acetylsalicylsäure: Bei Kindern mit viralen Erkrankungen wegen des Risikos eines Reye-Syndroms (seltene, schwere Erkrankung mit Schädigung von Gehirn und Leber) nicht zur Fiebersenkung einsetzen.

Fieberkrämpfe: Akutbehandlung

• Initialmaßnahmen: Anfallsdauer erfassen, Verletzungen verhindern und Atmung beobachten; nach Möglichkeit Seitenlage. Nichts zwischen die Zähne schieben und während des Anfalls keine Getränke oder Medikamente zum Schlucken verabreichen [2].
• Anfallsunterbrechung: Ein bereits spontan beendeter Fieberkrampf benötigt kein Benzodiazepin. Bei anhaltendem Anfall das individuell verordnete Notfallmedikament nach dem schriftlichen Behandlungsplan geben, üblicherweise nach 3-5 Minuten; bei fortbestehendem Anfall spätestens nach 5 Minuten die medikamentöse Behandlung einleiten. Diazepam rektal oder Midazolam bukkal sind geeignete Optionen [2, FI3, FI4].
• Notfallversorgung: Bei einem ersten Fieberkrampf, einer Anfallsdauer von mindestens 5 Minuten, Atemstörung, fokalen Anfallszeichen (auf einzelne Körperbereiche begrenzten Anfallszeichen) oder ausbleibender Erholung den Rettungsdienst verständigen. Bei fortbestehendem Anfall trotz Notfallmedikation erfolgt die weitere Behandlung unter Überwachung nach dem pädiatrischen Status-epilepticus-Protokoll (Behandlungsplan für einen anhaltenden epileptischen Anfall bei Kindern).
• Notfallplan: Eltern in Anwendung, Dosierung und Zeitpunkt der Gabe schulen. Wiederholungsdosen ausschließlich nach einem ausdrücklich festgelegten ärztlichen Plan bzw. durch medizinisches Personal; kumulative Benzodiazepingaben erhöhen das Risiko einer Atemdepression (Dämpfung der Atmung) [FI3, FI4].

Fieberkrämpfe: Prophylaxe

• Antipyretika: Paracetamol und Ibuprofen nicht zur Verhinderung eines ersten oder späteren Fieberkrampfs verordnen. Einzelne Studien zur Rezidivreduktion (Verringerung erneuter Anfälle) innerhalb derselben Fieberepisode begründen keine routinemäßige antipyretische Prophylaxe [1, LL1].
• Antikonvulsive Dauerprophylaxe: Nach einfachen Fieberkrämpfen nicht empfohlen. Der meist günstige Verlauf rechtfertigt die Nebenwirkungen einer längerfristigen antikonvulsiven Behandlung in der Regel nicht [1].
• Intermittierende Benzodiazepinprophylaxe: Eine vorbeugende Diazepamgabe während fieberhafter Erkrankungen kann Rezidive (erneutes Auftreten) reduzieren, verursacht jedoch häufig Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit) und Ataxie (Störung der Bewegungskoordination). Sie ist keine Standardbehandlung und kommt allenfalls nach neuropädiatrischer Nutzen-Risiko-Abwägung bei ausgewählten Patienten mit wiederholt prolongierten Anfällen infrage [1].
• Bereitstellung eines Notfallmedikaments: Die Verordnung zur Unterbrechung eines erneut auftretenden anhaltenden Anfalls ist eine Akutbehandlungsstrategie und keine medikamentöse Rezidivprophylaxe.

Antivirale Therapie bei Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr)

• Indikation eingrenzen: Immunsuppression allein, unkompliziertes Fieber oder ein isolierter HHV-6-DNA-Nachweis begründen keine antivirale Behandlung. Die belastbarsten Empfehlungen betreffen die HHV-6B-Enzephalitis (durch HHV-6B verursachte Gehirnentzündung) nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (Übertragung blutbildender Stammzellen eines Spenders); die ASTCT-Empfehlungen berücksichtigen auch Patienten nach CAR-T-Zelltherapie (Behandlung mit gezielt veränderten körpereigenen Abwehrzellen) [LL2, LL3].
• HHV-6B-Enzephalitis: Bei begründetem klinischem Verdacht rasch stationäre infektiologische und neurologische Abklärung einschließlich Liquordiagnostik (Untersuchung der Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit) veranlassen und eine antivirale Behandlung beginnen. Bei gesicherter bzw. hochwahrscheinlicher Erkrankung sind Foscarnet oder Ganciclovir i.v. die empfohlenen Optionen. Die Auswahl richtet sich insbesondere nach Nierenfunktion, Elektrolyten und bestehender Zytopenie (Verminderung der Blutzellen) [LL2, LL3].
• Diagnostische Absicherung: HHV-6-DNA im Blut oder Liquor (Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit) muss im klinischen Zusammenhang interpretiert werden. Bei ungewöhnlich hohen bzw. persistierenden Viruslasten eine vererbte chromosomale Integration von HHV-6 berücksichtigen; integrierte virale DNA ist kein Beleg für eine behandlungsbedürftige Replikation [LL2, LL3].
• Behandlungsdauer: Bei HHV-6B-Enzephalitis mindestens 3 Wochen und bis zur Elimination bzw. Abnahme unter die Quantifizierungsgrenze der HHV-6B-DNA in Plasma und Liquor behandeln; maßgeblich ist der länger persistierende Nachweis. Klinisches Ansprechen und virologischen Verlauf gemeinsam beurteilen [LL2, LL3].
• Schwere oder refraktäre Verläufe: Eine Kombination aus Foscarnet und Ganciclovir kann im spezialisierten Zentrum erwogen werden; ein gesicherter Vorteil gegenüber der Monotherapie ist nicht belegt. Immunsuppression soweit klinisch vertretbar reduzieren [LL3].
• Andere Organmanifestationen: Bei vermuteter HHV-6-assoziierter Pneumonitis (durch HHV-6 bedingte Entzündung des Lungengewebes), Hepatitis (Leberentzündung) oder anderer Organerkrankung ist die Evidenz deutlich schwächer. Keine pauschale Therapieempfehlung; individuelle Entscheidung nach möglichst belastbarem Erregernachweis und Ausschluss anderer Ursachen [LL3].
• Prophylaxe und präemptive Therapie: Eine routinemäßige antivirale Prophylaxe oder präemptive Behandlung einer asymptomatischen HHV-6-DNAämie (Nachweis von HHV-6-Erbgut im Blut ohne Beschwerden) nach Stammzelltransplantation bzw. CAR-T-Zelltherapie wird nicht empfohlen [LL2].
• Weitere Virostatika: Aciclovir ist keine geeignete gezielte HHV-6-Therapie. Cidofovir ist wegen unzureichender klinischer Daten und erheblicher Nephrotoxizität (nierenschädigender Wirkung) keine Standardoption. Orales Valganciclovir ist kein leitliniengestützter Ersatz für die initiale intravenöse Behandlung einer HHV-6B-Enzephalitis [LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Dosierungen beziehen sich auf die jeweils genannte Patientengruppe. Produktspezifische Alters-, Gewichts- und Dosisgrenzen beachten.

Nichtopioide Analgetika und Antipyretika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch durch überwiegend zentrale Beeinflussung der Prostaglandinsynthese.
• Indikationen: Fieber mit beeinträchtigtem Wohlbefinden und leichte bis mäßig starke Schmerzen; keine Fieberkrampfprophylaxe [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; schwere hepatozelluläre Insuffizienz (schwere Funktionsstörung der Leberzellen). Bei Leber- oder Nierenfunktionsstörungen Dosierung und Einnahmeintervall anpassen [FI1].
• Nebenwirkungen: Selten Überempfindlichkeitsreaktionen und Blutbildveränderungen; bei Überdosierung schwere Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) [FI1].

Nichtsteroidale Antirheumatika: Ibuprofen

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen mit analgetischer, antipyretischer und antiphlogistischer Wirkung.
• Indikationen: Fieber mit beeinträchtigtem Wohlbefinden und Schmerzen; keine Fieberkrampfprophylaxe [LL1].
• Kontraindikationen: NSAR-Überempfindlichkeit, aktive bzw. wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) oder Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche der Nieren, der Leber oder des Herzens) und schwere Dehydratation [FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden und Blutungen, Nierenfunktionsstörungen insbesondere bei Flüssigkeitsmangel, Bronchospasmus (Verkrampfung und Verengung der Atemwege) und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI2].

Benzodiazepine zur akuten Anfallsunterbrechung

• Wirkweise: Verstärkung der GABA-vermittelten Hemmung am GABA-A-Rezeptor; rasche antikonvulsive Wirkung.
• Indikationen: Akute Unterbrechung anhaltender konvulsiver Anfälle (Anfälle mit Muskelkrämpfen); kein Einsatz nach bereits beendetem Anfall und keine routinemäßige prophylaktische Gabe [1, 2].
• Kontraindikationen: Präparatspezifisch insbesondere Überempfindlichkeit, Myasthenia gravis (Erkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche), schwere Ateminsuffizienz (unzureichende Atemfunktion), Schlafapnoe (wiederholte Atemaussetzer im Schlaf) und schwere Leberinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche der Leber). Im vital bedrohlichen Anfall erfolgt die Nutzen-Risiko-Abwägung mit Sicherung der Atemwege [FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Atemdepression, Ataxie, Hypotonie (niedriger Blutdruck) und paradoxe Reaktionen. Andere zentral dämpfende Substanzen verstärken die Atemdepression [FI3, FI4].

Virostatika: Pyrophosphatanaloga

• Wirkweise: Direkte Hemmung viraler DNA-Polymerasen ohne vorausgehende intrazelluläre Phosphorylierung.
• Indikationen: Gesicherte bzw. hochwahrscheinliche HHV-6B-Enzephalitis bei entsprechendem Risikoprofil; keine Therapie des unkomplizierten Drei-Tage-Fiebers [LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Niereninsuffizienz (Funktionsschwäche der Nieren) erfordert besondere Vorsicht und Dosisanpassung; vorbestehende Elektrolytstörungen (Störungen des Salz- und Mineralstoffhaushalts) und QT-Verlängerung (Verlängerung einer elektrischen Erholungsphase des Herzens) berücksichtigen [FI5].
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität, Elektrolytstörungen, Krampfanfälle, QT-Verlängerung bzw. Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), gastrointestinale Beschwerden und genitale Ulzerationen (Geschwüre im Genitalbereich) [FI5].

Virostatika: Nukleosidanaloga

• Wirkweise: Intrazelluläre Aktivierung zum Triphosphat mit Hemmung der viralen DNA-Polymerase; bei HHV-6 erfolgt die initiale Phosphorylierung durch die virale U69-Proteinkinase, nicht durch eine virale Thymidinkinase.
• Indikationen: Gesicherte bzw. hochwahrscheinliche HHV-6B-Enzephalitis bei entsprechendem Risikoprofil [LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Ganciclovir bzw. Valganciclovir und Stillzeit. Laut Fachinformation Behandlung bei Neutrophilen < 500/µl, Thrombozyten < 25.000/µl oder Hb < 8 g/dl nicht beginnen [FI6].
• Nebenwirkungen: Neutropenie (Verminderung einer bestimmten Gruppe weißer Blutkörperchen), Anämie (Blutarmut), Thrombozytopenie (Verminderung der Blutplättchen) bzw. Panzytopenie (Verminderung aller Blutzellgruppen), gastrointestinale Beschwerden und Nierenfunktionsstörungen; potenzielle Reproduktions- und Genotoxizität (mögliche Schädigung der Fortpflanzungsfähigkeit und des Erbguts) [FI6].

Beachte

• Neurologische Warnzeichen: Anhaltende Bewusstseinsstörung, fokale Defizite (auf bestimmte Körperfunktionen begrenzte Ausfälle), wiederholte Anfälle oder ein ungewöhnlicher Verlauf erfordern die Abklärung einer ZNS-Infektion (Infektion des Gehirns oder Rückenmarks) bzw. anderer Ursachen. Anfälle infolge einer Enzephalitis (Gehirnentzündung) sind keine einfachen Fieberkrämpfe [2].
• Therapiegrenzen: Die antiviralen Dosierungen beziehen sich auf schwere HHV-6B-Erkrankungen unter spezialisierter stationärer Behandlung. Sie sind keine Dosierungsempfehlung für das gewöhnliche Exanthema subitum.

Abkürzungen

• ASTCT: American Society for Transplantation and Cellular Therapy (Amerikanische Fachgesellschaft für Transplantation und Zelltherapie)
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• bzw.: beziehungsweise
• CAR-T: chimärer Antigenrezeptor auf T-Zellen
• DNA: Desoxyribonukleinsäure; Träger der Erbinformation
• FI: Fachinformation
• GABA: Gamma-Aminobuttersäure
• Hb: Hämoglobin
• HHV-6: humanes Herpesvirus 6
• HHV-6B: humanes Herpesvirus 6B
• i.v.: intravenös; in eine Vene
• KG: Körpergewicht
• LL: Leitlinie
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• QT: Zeitabschnitt zwischen der Q-Zacke und dem Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm
• ZNS: zentrales Nervensystem; Gehirn und Rückenmark

Literatur

1. Offringa M, Newton R, Nevitt SJ, Vraka K: Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev. 2021;6:CD003031. doi: 10.1002/14651858.CD003031.pub4
2. Feucht M, Glatter S, Pimpel B: Fieberkrämpfe – Diagnostik und Behandlung. Z Epileptol. 2021;34:383-389. doi: 10.1007/s10309-021-00437-w

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin: S3-Leitlinie: Fiebermanagement bei Kindern und Jugendlichen. (AWMF-Registernummer: 027-074), Mai 2025, Version 1.0, veröffentlicht Juli 2025. Langfassung [LL1]
2. Kampouri E, Handley G, Phan TL et al.: American Society for Transplantation and Cellular Therapy Series #9: Management of Human Herpesvirus 6B After Hematopoietic Cell Transplantation and Chimeric Antigen Receptor-T-Cell Therapy. Transplant Cell Ther. 2025;31:480-493. doi: 10.1016/j.jtct.2025.05.001 [LL2]
3. Ward KN, Hill JA, Hubacek P et al.: Guidelines from the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia for management of HHV-6 infection in patients with hematologic malignancies and after hematopoietic stem cell transplantation. Haematologica. 2019;104:2155-2163. doi: 10.3324/haematol.2019.223073 [LL3]

Fachinformationen

1. ratiopharm: Paracetamol-ratiopharm Lösung. Fachinformation [FI1]
2. Reckitt: Nurofen Junior Fieber- und Schmerzsaft Orange 40 mg/ml. Fachinformation [FI2]
3. Desitin: Diazepam DESITIN rectal tube 5 mg/-10 mg. Fachinformation [FI3]
4. Europäische Arzneimittel-Agentur: BUCCOLAM. Produktinformation und Fachinformation [FI4]
5. Foscavir. Fachinformation [FI5]
6. CHEPLAPHARM: Cymeven. Fachinformation [FI6]