Blutvergiftung (Sepsis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele (leitliniengerecht, DSG-S3 2025 / SSC 2021)

• Eradikation der Infektion (Bekämpfung der Infektion)
  • Frühzeitige Identifikation und Elimination des Infektionsherdes (Ursprungsherd der Infektion; z. B. chirurgisch, Drainagen) [13,14].
  • Rasche Einleitung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie (gezielte Antibiotikatherapie) gemäß vermutetem Erregerspektrum und lokaler Epidemiologie [13,14].
• Stabilisierung der Hämodynamik (Kreislaufstabilisierung)
  • Sicherung einer adäquaten Organperfusion (Durchblutung der Organe) durch initiale Volumentherapie mit balancierten Kristalloiden; Ziel: mittlerer arterieller Druck (MAP, Blutdruckmittelwert) ≥ 65 mmHg, Vasopressoren (kreislaufstützende Medikamente) nach Bedarf [13,14].
  • Optimierung des Herzzeitvolumens (Herzleistung) zur Verbesserung des O₂-Angebots (Sauerstoffversorgung) (klinische Perfusionsmarker inkl. Laktattrend, Rekapillarisierungszeit) [13].
• Aufrechterhaltung der Organfunktion
  • Frühzeitiges Erkennen/Behandeln von Organdysfunktionen (Organstörungen) wie akuter Niereninsuffizienz (akutes Nierenversagen), respiratorischer Insuffizienz/ARDS (Atemversagen/Lungenversagen) oder Leberinsuffizienz (Leberversagen) [13].
  • Einsatz unterstützender Verfahren nach Indikation (Nierenersatz, Beatmung, Blutzuckerkontrolle) [13,14].
• Entzündungshemmung und Immunmodulation (Steuerung der Abwehrreaktion)
  • Kontrolle der überschießenden Entzündungsreaktion (Überreaktion des Immunsystems), um Organschäden zu begrenzen; Steroide (Kortisonpräparate) nur bei anhaltendem Vasopressorbedarf (dauerhaftem Bedarf an kreislaufstützenden Medikamenten) (s. unten) [13].
  • Gezielte Immuntherapien (z. B. Immunglobuline [Antikörperpräparate]) allenfalls einzelfallbasiert; kein genereller Einsatz empfohlen [13].
• Frühzeitige Diagnostik und Monitoring (Überwachung)
  • Standardisierte Protokolle/Bundles (z. B. Blutkulturen, rasches AB-Timing [Antibiotikagabe], Source Control [Infektionsherd-Beseitigung], Reassessment [Neubewertung]) [13,14].
  • Regelmäßige Überwachung zentraler Vitalparameter (lebenswichtiger Körperfunktionen), Laktat(-Verlauf) und relevanter Laborparameter; Laktatmessung bei Sepsisverdacht empfohlen [13].
• Verbesserung der Langzeitprognose (Vermeidung von Spätfolgen)
  • Prävention von Komplikationen und sekundären Infektionen, frühe Mobilisation/Rehabilitation (Wiederaufbau körperlicher Leistungsfähigkeit) [13,14].
  • PICS-Aufklärung (Post-Intensive-Care-Syndrom [Folgesyndrom nach Intensivtherapie]) und strukturierte Entlasskommunikation; Hinweis auf Selbsthilfeangebote [13].

Therapieempfehlungen (leitliniengerecht, DSG-S3 2025 / SSC 2021)

• Frühzeitige antiinfektive Therapie (früher Einsatz von Antibiotika)
  • Entnahme von mindestens zwei bis drei Blutkulturpaaren (mikrobiologischer Nachweis im Blut) vor Beginn der Antibiotikagabe, ohne die Therapie wesentlich zu verzögern [13,14].
  • Zeitfenster: Bei septischem Schock (schweres Kreislaufversagen durch Infektion) Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb von 1 Stunde; bei Sepsis ohne Schock spätestens innerhalb von 3 Stunden nach Diagnosestellung [13].
  • Empirische Breitspektrumtherapie (breit wirksame Antibiotika) als Mono- oder Kombinationstherapie, orientiert an lokalen Resistenzstatistiken [13].
  • Keine routinemäßige doppelte Therapie gegen gramnegative Erreger (Bakterien mit bestimmter Zellwandstruktur) ohne besonderes Risiko für multiresistente Keime [13].
  • Kontinuierliche oder verlängerte Infusion von Beta-Laktam-Antibiotika (z. B. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) nach einem Startbolus empfohlen [13].
  • Klinische Reevaluation (Neubewertung) nach 48-72 Stunden; bei Besserung Deeskalation (Rücknahme auf gezielte Monotherapie), auch wenn kein Erreger nachweisbar ist [13].
  • Steuerung der Therapiedauer mithilfe von Procalcitonin (Entzündungsmarker) möglich, um die Dauer zu verkürzen, ohne die Sterblichkeit zu erhöhen [11].
  • Gesamtdauer in der Regel 7–10 Tage; bei Sepsis durch Staphylococcus aureus (Eitererreger) mindestens 14 Tage [13].
• Therapie des septischen Schocks (Behandlung des Kreislaufversagens)
  • Gabe einer balancierten kristalloiden Lösung (Elektrolytlösung) innerhalb der ersten 3 Stunden mit etwa 30 ml pro Kilogramm Körpergewicht bei Sepsis mit Gewebe-Minderdurchblutung; Fortsetzung nur bei fortbestehenden Zeichen einer Minderdurchblutung [13,14].
  • Primäre Anwendung von Noradrenalin (kreislaufstützendes Medikament) als Vasopressor, um einen mittleren arteriellen Druck (MAP, Blutdruckmittelwert) ≥ 65 mmHg aufrechtzuerhalten; initiale periphere Applikation ist möglich, um Verzögerungen zu vermeiden [13].
  • Ergänzung mit Vasopressin (weiteres gefäßverengendes Medikament), wenn Noradrenalin alleine nicht ausreicht; Terlipressin (synthetisches Hormon) soll nicht angewendet werden [13].
  • Albumin (körpereigenes Eiweißpräparat) kann zusätzlich zu Kristalloiden erwogen werden, wenn große Flüssigkeitsmengen erforderlich sind; Gelatine soll nicht verwendet werden [13].
  • Perfusionskontrolle anhand klinischer Marker wie Lactat-Trend (Verlaufskontrolle) oder Rekapillarisierungszeit (Durchblutungszeit in der Haut) [13].
  • Übermäßige Flüssigkeitsbilanz (zu viel Flüssigkeit im Körper) ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden [14].
• Supportive Organunterstützung (Unterstützung von Organfunktionen)
  • Beatmung:
    • Tidalvolumen (Atemzugvolumen) etwa 6 ml pro Kilogramm Idealgewicht (Spanne 4-8 ml/kg) [13].
    • Druckdifferenz während der Einatmung ≤ 14 cmH₂O anstreben [13].
    • Sauerstoffsättigung im Blut (SpO₂) 92–96 % bzw. Sauerstoffpartialdruck 70-90 mmHg; keine Rekrutierungsmanöver über 60 Sekunden (stark), keine routinemäßigen kurzen Rekrutierungsmanöver (< 60 Sekunden) [13].
    • Nichtinvasive Atmungsunterstützung (NIV, CPAP, HFNO) bei milder bis moderater Sauerstoffmangel-Situation erwägen [13].
    • Bauchlage mindestens 12, besser 16 Stunden täglich [13].
    • Venovenöse ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) nur, wenn alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind [13].
  • Nierenersatz (Dialyseverfahren):
    • Durchführung ausschließlich durch Intensivmediziner oder Nephrologen [13].
    • Sofortiger Beginn bei lebensbedrohlichen Störungen des Flüssigkeits-, Säure-Basen- oder Elektrolythaushalts [13].
    • Dosis für kontinuierliche Verfahren 20-25 ml/kg/h [13].
    • Regionale Citrat- oder systemische Heparin-Antikoagulation (Blutverdünnung) gleichwertig [13].
    • Keine hochvolumige Hämofiltration [13].
  • Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln): Niedermolekulares Heparin (Blutgerinnungshemmer) bevorzugt; bei schwerer Nierenfunktionsstörung oder hohem Vasopressorbedarf alternativ unfraktioniertes Heparin oder NMH unter Anti-Xa-Kontrolle [13].
  • Blutzuckerkontrolle: Beginn einer Insulintherapie ab Werten ≥ 180 mg/dl; Zielbereich 140-180 mg/dl [13,14].
  • Stressulkusprophylaxe (Magenschutz): Protonenpumpeninhibitoren bei Risikopatienten [13].
  • Blutreinigung: Unselektive Adsorptionsverfahren nicht einsetzen; Polymyxin-B-Hämoperfusion oder Plasmapherese: keine klare Empfehlung [13].
• Glucocorticosteroide (Kortisonpräparate)
  • Einsatz von Hydrocortison (200 mg/Tag i. v.) ggf. in Kombination mit Fludrocortison (50 µg/Tag oral), wenn trotz adäquater Flüssigkeits- und Vasopressor-Therapie ein anhaltender Vasopressorbedarf besteht [13].
  • Hinweis: Studien zeigen keinen generellen Überlebensvorteil, daher nur in speziellen Situationen empfohlen [7].
  • Hochdosiertes Vitamin C in Mono- oder Kombinationstherapie soll nicht eingesetzt werden [13].

Weitere Hinweise

• Der erste Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-Stamm (MRSA), der gegen das Reserveantibiotikum Vancomycin resistent ist, ist in Brasilien aufgetaucht [1]
• Patienten mit intraabdominellen Infektionen (z. B. wg. komplizierter Appendicitis oder nach einer Darmperforation infolge entzündlicher Darmerkrankungen) benötigen nach einer erfolgreichen chirurgischen Herdsanierung in der Regel nur eine kurzfristige Antibiotikatherapie (4 Tage!). Die frühzeitige Beendigung der Antibiotikatherapie stellte für die Patienten kein lebensgefährliches Risiko dar, auch wenn sich Körpertemperatur, Leukozytenzahl und Darm­funktion noch nicht normalisiert hatten [2].  
• Bei urogenitaler Sepsis waren die Antibiotikaresistenzraten für Carbapeneme am niedrigsten (8 %) [3]
• In einer Metaanalyse mit Patienten mit schwerer Sepsis oder schwerem septischem Schock konnte gezeigt werden, dass die Klinik-Sterblichkeit in der Gruppe mit kontinuierlicher Gabe von Betalaktam-Antibiotika signifikant niedriger (RR 0,74 [0,56-1,00], p =0,045) und der klinische Heilerfolg signifikant höher (RR 1,20 [1,03-1,40], p =0,021) war [4].
• Durch die Early-Goal-Directed-Therapie (EGDT) konnte eine Reduktion der Klinikmortalität gegenüber einer Standardbehandlung erreicht werden [5]. Die Therapie umfasst ein striktes Protokoll zur Gabe von Flüssigkeit, Vasopressoren bzw. Inotropika und Blutprodukten zur Erreichung definierter Zielgrößen: 
  • arteriellen Blutdruck (MAD ≥ 65 mmHg)
  • zentralvenöse Druck (8-12 mmHg)
  • zentralvenöse Sättigung (> 65 %)
  • ausreichende Diurese (> 0,5 ml/kg/h)
  innerhalb der ersten sechs Stunden des septischen Schocks [s. u. "Supportive Therapie"]
• In einer randomisierten kontrollierten Studie erhielten beatmete Patienten mit septischem Schock entweder Hydrocortison (200 mg/Tag i. v über Perfusor) oder Placebo über maximal 7 Tage bzw. bis zum Tod oder bis zur Entlassung aus der Intensivstation. Ergebnis: Hydrocortison senkt die 90-Tage-Mortalität (Sterberate) nicht bei septischem Schock [7].
• Hochdosis-Vitamin-C-Therapie (96 Stunden lang alle 6 Stunden intravenös Vitamin C in der Dosis von 50 mg/kg): alle drei primären Wirksamkeitsendpunkte und 43 von 46 sekundären Endpunkten wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie verfehlt, allerdings war die Erholung auf der Intensivstation beschleunigt (sieben statt zehn Tage) und die Überlebenschancen der Patienten waren deutlich verbessert (Todesfälle: 29,8 % versus 46,3 %) [9].

Supportive Therapie bei Sepsis (S3-Leitlinie 2025)

Hämodynamische Stabilisierung – Zielwerte

• Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO₂) > 70 %
• Sauerstoffsättigung (SpO₂) > 94 %
• Mittlerer arterieller Druck (MAP) ≥ 65 mmHg
• Diurese ≥ 0,5 ml/kg KG/h
• Zentraler Venendruck (ZVD) 8-12 mmHg (unter mechanischer Beatmung)
• Lactat ≤ 1,5 mmol/l bzw. kontinuierlicher Abfall

Therapeutisches Vorgehen

• Volumentherapie: Initiale Gabe kristalloider Elektrolytlösungen (30 ml/kg KG) bei Hypotension oder Lactat ≥ 4 mmol/l; weitere Flüssigkeitsgabe abhängig von klinischer Wirkung und Toleranz
• Vasopressor erster Wahl: Noradrenalin
  • Bei unzureichender Blutdruckstabilisierung unter Noradrenalin → Ergänzung mit Vasopressin oder Adrenalin
  • Hydrocortison niedrig dosiert erwägen, wenn Noradrenalin oder Adrenalin ≥ 0,25 µg/kg KG/Min. über ≥ 4 h erforderlich
• Therapie refraktärer Hypotonie: Angiotensin II als Add-on bei Erwachsenen mit Sepsis oder distributivem Schock
• Bei tachykarden Rhythmusstörungen: β₁-selektive Betablocker erwägen
• Nierenersatzverfahren: gemäß separatem Abschnitt „Weitere Therapie“
• Airwaymanagement/Beatmung: gemäß separatem Abschnitt „Weitere Therapie“

Thromboseprophylaxe

• Prophylaxe einer venösen Thromboembolie (VTE) mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularem Heparin (NMH)

Bicarbonattherapie

• Keine routinemäßige Gabe bei hypoperfusionsinduzierter Laktatazidose mit pH > 7,15

Blutprodukte

• Erythrozytenkonzentrate: Gabe bei Hb < 7,0 g/dl (ohne relevante Herzerkrankung, normale Gewebeperfusion); Zielbereich 7,0–9,0 g/dl
• Erythropoetin: nicht empfohlen
• Thrombozytentransfusion prophylaktisch nur bei Thrombozyten < 10.000/µl und ohne weitere Blutungsrisiken
• Gefrorenes Frischplasma (FFP) nur bei manifester Blutungsneigung einsetzen

Sedierung, Analgesie, Delirmanagement

• Regelmäßige Überprüfung von Sedierungs- und Analgesiegrad unter Einsatz validierter Scoringsysteme
• Etomidate nicht als Einleitungshypnotikum verwenden
• Muskelrelaxantien vermeiden, sofern nicht zwingend indiziert

Weitere supportive Maßnahmen

• Stressulkusprophylaxe bei Risikofaktoren für gastrointestinale Blutung

Adjunktive Therapie

Glucocorticoide

• Eine Therapie mit Hydrocortison (200-300 mg/Tag i. v.) kann bei therapierefraktären Verläufen trotz adäquater Volumen- und Vasopressorengabe erwogen werden.
• Die Evidenzqualität wird als gering eingestuft [6].

Insulintherapie

• Eine intravenöse Insulintherapie kann erwogen werden, wenn die Blutglucosewerte > 180 mg/dl liegen.
• Zielbereich: 140-180 mg/dl, unter engmaschiger Blutzuckerkontrolle.

Immunglobuline

• Der Einsatz von IgM-angereicherten Immunglobulinen kann bei schwerer Sepsis oder septischem Schock bei Erwachsenen erwogen werden.
• Indikationsstellung nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

Selen

• Nicht empfohlen bei schwerer Sepsis oder septischem Schock – kein nachgewiesener Nutzen.

Nicht empfohlene Therapieansätze

• Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)
• Antithrombin
• Ibuprofen
• Wachstumshormone
• Prostaglandine
• Pentoxifyllin
• N-Acetylcystein
• Granulozyten-Colony-Stimulating Factor (G-CSF)
• Protein-C-Konzentrate
• Verwendung von Hydroxyethylstärke zur intravaskulären Volumenersatztherapie

Literatur

1. Rossi F et al.: Transferable Vancomycin Resistance in a Community-Associated MRSA Lineage.  N Engl J Med 2014; 370:1524-1531April 17, 2014 doi: 10.1056/NEJMoa1303359
2. Sawyer RG et al.: Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.
   doi: 10.1056/NEJMoa1411162
3. Tandogdu Z, Bartoletti R, Cai T, Cek M, Grabe M, Kulchavenya E et al (2015) Antimicrobial resistance in urosepsis: outcomes from the multinational, multicenter global prevalence of infections in urology (GPIU) study 2003–2013. World J Urol. 2015 Dec 11.
4. Roberts JA., Abdul-Aziz MH., Davis JS et al.: Continuous versus intermittent beta-lactam infusion in severe sepsis: A meta-analysis of individual patient data from randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 15;194(6):681-91. doi: 10.1164/rccm.201601-0024OC
5. The PRISM Investigators. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock – A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017; 376:2223-2234 June 8, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1701380
6. Annane D et al.: Guidelines for the Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Critical Care Medicine. 45(12):2078–2088, DEC 2017 doi: 10.1097/CCM.0000000000002737 Publication Date: 2017/12/01
7. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J et al.: Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2018; 378:797-808
   doi: 10.1056/NEJMoa1705835
8. Meeting highlights from the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) 24-27 June 2019 EMA News 28/06/2019
9. Fowler AA et al.: Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial JAMA. 2019;322(13):1261-1270. doi:10.1001/jama.2019.11825
10. Abdul-Auziz MH et al.: Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock A Systematic Review and Meta-Analysis JAMA. Published online June 12, 2024. doi:10.1001/jama.2024.9803
11. Dark P et al.: Biomarker-Guided Antibiotic Duration for Hospitalized Patients With Suspected Sepsis The ADAPT-Sepsis Randomized Clinical Trial JAMA. Published online December 9, 2024. doi:10.1001/jama.2024.26458

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 001 - 020), Juli 2020 Langfassung
2. Evans L, Rhodes A, et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y.
3. S3-Leitlinie: Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. (AWMF-Registernummer 079 - 001), April 2025 Kurzfassung Langfassung