Blutvergiftung (Sepsis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Kontrolle der Infektion: Rasche wirksame antiinfektive Therapie und frühzeitige Sanierung des Infektionsherdes (Beseitigung des Ausgangsortes der Infektion).
• Wiederherstellung einer ausreichenden Organperfusion (Durchblutung der Organe): Behandlung von Hypovolämie (vermindertem Blutvolumen), Vasoplegie (Verlust der Gefäßspannung mit ausgeprägter Gefäßerweiterung) und gegebenenfalls septischer Myokardfunktionsstörung (infektionsbedingter Funktionsstörung des Herzmuskels).
• Erhalt der Organfunktionen: Vermeidung und Behandlung von respiratorischer Insuffizienz (unzureichender Atemfunktion), akuter Nierenschädigung und weiteren Organdysfunktionen (Funktionsstörungen von Organen).
• Vermeidung von Therapiekomplikationen: Individualisierte Flüssigkeitszufuhr, optimierte Antiinfektivadosierung und Begrenzung unnötiger Arzneimittelgaben.
• Verbesserung der Langzeitprognose: Prävention körperlicher, kognitiver und psychischer Folgeschäden; strukturierte Nachsorge und Rehabilitation [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen gelten für Erwachsene. Sepsis (lebensbedrohliche infektionsbedingte Organfunktionsstörung) und septischer Schock (infektionsbedingtes schweres Kreislaufversagen) sind medizinische Notfälle und erfordern eine unverzügliche stationäre Behandlung, bei entsprechender Organdysfunktion eine intensivmedizinische Versorgung. Die Therapie richtet sich nach Infektionsfokus, Erregerspektrum, lokaler Resistenzlage, Vorerkrankungen und Organfunktionen [LL1, LL2].

• Antiinfektive Therapie unverzüglich beginnen:
  • Vor der ersten Antiinfektivagabe möglichst mindestens zwei Blutkultursets mit jeweils aerober und anaerober Flasche sowie geeignetes fokusbezogenes Untersuchungsmaterial gewinnen. Die Probenentnahme darf den Therapiebeginn nicht wesentlich verzögern.
  • Bei septischem Schock sowie wahrscheinlicher oder gesicherter Sepsis ohne Schock: Antiinfektiva sofort, idealerweise innerhalb einer Stunde nach Erkennen der Erkrankung verabreichen.
  • Bei lediglich möglicher Sepsis ohne Schock: zeitlich begrenzte rasche Abklärung; bei fortbestehendem Infektionsverdacht Antiinfektiva innerhalb von drei Stunden nach erstmaligem Sepsisverdacht verabreichen. Dieses Zeitfenster ist keine Wartefrist bei bereits gesicherter Sepsis.
  • Die initiale kalkulierte Therapie muss den wahrscheinlichen Fokus und relevante Resistenzrisiken abdecken. Eine routinemäßige zusätzliche Abdeckung multiresistenter Erreger bei niedrigem Risiko ist nicht angezeigt.
  • Keine routinemäßige Kombination zweier gegen gramnegative Erreger wirksamer Antibiotika ohne entsprechendes Resistenzrisiko.
  • Eine zusätzliche Abdeckung Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA) erfolgt risikoadaptiert.
  • Eine empirische antimykotische Therapie ist ausgewählten Patienten mit erheblichem Risiko für eine invasive Pilzinfektion (in Gewebe oder Blutbahn eingedrungene Pilzinfektion) vorbehalten [LL1, LL2].
• Dosierung und Applikation optimieren:
  • Beta-Laktam-Antibiotika nach initialer Aufsättigungsdosis als prolongierte oder kontinuierliche Infusion verabreichen. Die Aufsättigung darf durch die Vorbereitung einer Dauerinfusion nicht verzögert werden [4, 8, 11, LL1, LL2].
  • Vergrößertes Verteilungsvolumen, gesteigerte renale Clearance, akute Nierenschädigung, Adipositas (starkes Übergewicht) und extrakorporale Verfahren berücksichtigen.
  • Die Aufsättigungsdosis richtet sich überwiegend nach dem Verteilungsvolumen; die Erhaltungsdosis wird an Clearance, Nierenersatzverfahren und gegebenenfalls gemessene Wirkstoffkonzentrationen angepasst.
  • Therapeutisches Drug-Monitoring insbesondere bei Vancomycin und Aminoglykosiden sowie situationsabhängig bei Beta-Laktam-Antibiotika einsetzen. Bei prolongierter oder kontinuierlicher Infusion die Stabilität und Kompatibilität des konkreten Präparats beachten [LL1, LL2, LL3].
• Herdsanierung frühzeitig durchführen:
  • Abszessdrainage (Ableitung von Eiter aus einer abgekapselten Eiteransammlung), Entfernung infizierter Fremdkörper, operative Sanierung oder Entlastung einer infizierten Harnabflussstörung (Behinderung des Urinabflusses) entsprechend dem Fokus.
  • Die Herdsanierung erfolgt so früh wie medizinisch und organisatorisch möglich; die internationale Leitlinie 2026 nennt bei erforderlicher Herdsanierung idealerweise ein Zeitfenster innerhalb von sechs Stunden.
  • Bei nekrotisierender Weichteilinfektion (Infektion mit Absterben von Haut, Unterhaut oder anderem weichem Gewebe) ist die chirurgische Behandlung unverzüglich erforderlich [LL1, LL2].
• Therapie täglich überprüfen und deeskalieren:
  • Indikation, Erregerspektrum, Dosis und Therapiedauer täglich überprüfen; nach Verfügbarkeit mikrobiologischer Befunde gezielte Therapie mit möglichst schmalem Spektrum.
  • Bei überzeugender nichtinfektiöser Alternativdiagnose empirische Antiinfektiva beenden.
  • Die Therapiedauer richtet sich nach Fokus, Herdsanierung, Erreger und klinischem Verlauf. Eine pauschale Dauer von 7-10 Tagen für jede Sepsis ist nicht sachgerecht.
  • Nach ausreichender Herdsanierung komplizierter intraabdomineller Infektionen (Infektionen innerhalb des Bauchraums) ist häufig eine Behandlung über etwa vier Tage ausreichend; bei fortbestehender Instabilität oder fehlender Besserung erneute Fokussuche statt automatischer Verlängerung [2].
  • Procalcitonin kann zusammen mit der klinischen Beurteilung die Entscheidung zur Beendigung der Antibiotikatherapie unterstützen. Ein niedriger Wert darf den Beginn einer notwendigen Therapie nicht verhindern [9, LL1, LL2].
• Septischen Schock behandeln:
  • Balancierte Kristalloide bevorzugen. Bei sepsisinduzierter Hypoperfusion (infektionsbedingter Minderdurchblutung) oder septischem Schock initial etwa 30 ml/kg Körpergewicht innerhalb der ersten drei Stunden als leitliniengestützten Orientierungswert verwenden; Volumenmenge und Geschwindigkeit unter häufigem Reassessment individualisieren.
  • Weitere Flüssigkeit nur bei erwartbarem hämodynamischem Nutzen und ausreichender Toleranz geben; dynamische Parameter, beispielsweise die Schlagvolumenreaktion auf passives Beinheben, bevorzugen.
  • Noradrenalin ist der Vasopressor erster Wahl. Bei ausgeprägter Hypotonie (niedrigem Blutdruck) kann es bereits parallel zur initialen Flüssigkeitstherapie begonnen werden.
  • Initial einen mittleren arteriellen Druck von etwa 65 mmHg anstreben; Zielwert anhand von Organperfusion und Vorerkrankungen individualisieren.
  • Bei zunehmendem Noradrenalinbedarf Vasopressin ergänzen; bei weiterhin unzureichendem Blutdruck gegebenenfalls Adrenalin hinzufügen.
  • Eine überwachte periphere Vasopressorgabe kann den Therapiebeginn beschleunigen; geeigneten Zugang wählen und die Einstichstelle engmaschig kontrollieren.
  • Bei kardialer Dysfunktion (Funktionsstörung des Herzens) mit fortbestehender Hypoperfusion trotz ausreichendem Volumenstatus und Blutdruck Dobutamin zusätzlich zu Noradrenalin oder alternativ Adrenalin erwägen.
  • Laktatverlauf, Rekapillarisierungszeit, Bewusstseinslage und Diurese (Harnausscheidung) gemeinsam beurteilen. Weder ein fester zentraler Venendruck noch eine feste zentralvenöse Sauerstoffsättigung sind obligate Reanimationsziele [5, LL1, LL2].
• Glucocorticoide bei septischem Schock:
  • Bei fortbestehendem Vasopressorbedarf trotz angemessener Kreislauftherapie Hydrocortison 200 mg/Tag intravenös einsetzen beziehungsweise erwägen.
  • Fludrocortison 50 µg/Tag enteral kann Bestandteil eines entsprechenden Behandlungsprotokolls sein; eine obligate zusätzliche Gabe ist nicht etabliert.
  • Die ADRENAL-Studie zeigte keinen signifikanten Vorteil für die 90-Tage-Mortalität durch Hydrocortison allein; APROCCHSS zeigte dagegen einen Überlebensvorteil für Hydrocortison plus Fludrocortison. Eine pauschale Aussage, Steroide hätten keinen Überlebensnutzen, ist daher nicht zutreffend [6, 10, LL1, LL2].

Auswahl der antiinfektiven Therapie nach Infektionsfokus

Die folgenden Regime sind Beispiele für die kalkulierte Initialtherapie. Sie sind anhand lokaler Standards, vorausgegangener Erregernachweise, Resistenzrisiken und des individuellen Infektionsfokus anzupassen.

Wirkstoffe

Die Dosierungen sind Orientierungswerte für Erwachsene mit normaler Organfunktion. Sie ersetzen keine individuelle Dosierungsentscheidung. Bei akuter Nierenschädigung, gesteigerter renaler Clearance, Adipositas, Nierenersatzverfahren oder extrakorporaler Membranoxygenierung sind angepasste Regime und gegebenenfalls therapeutisches Drug-Monitoring erforderlich. Die aufgeführten Arzneimittel werden nicht sämtlich gleichzeitig eingesetzt.

Acylaminopenicilline mit Beta-Laktamasehemmer

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese durch Piperacillin; Tazobactam hemmt bestimmte Beta-Laktamasen.
• Indikationen: Kalkulierte Behandlung schwerer Infektionen durch empfindliche Erreger, insbesondere bei abdominalem, pulmonalem, urologischem oder polymikrobiellem Fokus.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Penicilline; schwere unmittelbare allergische Reaktion auf andere Beta-Laktam-Antibiotika.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall) einschließlich Clostridioides-difficile-Infektion (Infektion durch ein Bakterium, das schwere Durchfälle und Darmentzündungen verursachen kann), Zytopenien (Verminderung von Blutzellen), Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut), Leberwerterhöhungen; bei Akkumulation neurotoxische Reaktionen. Natriumbelastung berücksichtigen.

Staphylokokkenpenicilline

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der Zellwandsynthese; stabil gegenüber staphylokokkalen Penicillinasen.
• Indikationen: MSSA-Bakteriämie und schwere MSSA-Infektionen einschließlich Endokarditis entsprechend dem jeweiligen Behandlungsschema.
• Kontraindikationen: Penicillinüberempfindlichkeit; frühere durch Flucloxacillin verursachte Hepatitis (Leberentzündung) oder cholestatischer Ikterus (Gelbsucht durch gestörten Galleabfluss).
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, cholestatische Hepatitis (Leberentzündung mit gestörtem Galleabfluss), interstitielle Nephritis (Entzündung des Zwischengewebes der Niere), Zytopenien, Hypokaliämie; selten metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Körpers) mit vergrößerter Anionenlücke, insbesondere bei entsprechenden Risikofaktoren und gleichzeitiger Paracetamolgabe.

Cephalosporine

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikationen: Fokus- und erregerspezifische Behandlung schwerer bakterieller Infektionen; Cefazolin insbesondere bei MSSA, Cefepim und Ceftazidim bei geeigneten gramnegativen Infektionen einschließlich Pseudomonas aeruginosa.
• Kontraindikationen: Cephalosporinüberempfindlichkeit; schwere unmittelbare Überempfindlichkeit gegen andere Beta-Laktam-Antibiotika. Bei Ceftriaxon zusätzliche präparatspezifische Einschränkungen für calciumhaltige intravenöse Lösungen beachten.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe, Clostridioides-difficile-Infektion und Zytopenien; Cefepim insbesondere Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns), Myoklonien (unwillkürliche Muskelzuckungen) und Krampfanfälle bei Akkumulation; Ceftriaxon unter anderem biliäre Präzipitate.

Carbapeneme

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der Zellwandsynthese; breites Spektrum einschließlich vieler ESBL-bildender Enterobacterales.
• Indikationen: Schwere Infektionen mit geeigneten resistenten gramnegativen Erregern oder hohem entsprechenden Risiko; ausgewählte polymikrobielle Infektionen.
• Kontraindikationen: Carbapenemüberempfindlichkeit oder schwere unmittelbare allergische Reaktion auf andere Beta-Laktam-Antibiotika. Gleichzeitige Valproattherapie wegen ausgeprägter Absenkung der Valproatkonzentration möglichst vermeiden.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe, Clostridioides-difficile-Infektion, Leberwerterhöhungen, Zytopenien und Krampfanfälle.

Fluorchinolone

• Wirkweise: Hemmung bakterieller DNA-Gyrase und Topoisomerase IV.
• Indikationen: Ausgewählte schwere Infektionen bei geeigneter Empfindlichkeit; gezielte Therapie oder begründete Ergänzung eines kalkulierten Regimes.
• Kontraindikationen: Chinolonüberempfindlichkeit; weitere wirkstoffspezifische Gegenanzeigen, insbesondere frühere schwerwiegende Chinolonreaktionen. Ciprofloxacin darf nicht mit Tizanidin kombiniert werden; Levofloxacin ist unter anderem bei Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden epileptischen Anfällen) und früheren chinolonbedingten Sehnenschäden kontraindiziert.
• Nebenwirkungen: Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenruptur (Sehnenriss), periphere Neuropathie (Schädigung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark), ZNS-Reaktionen, Dysglykämie (Störung des Blutzuckers mit zu hohen oder zu niedrigen Werten), QT-Verlängerung und Clostridioides-difficile-Infektion; selten schwere, langanhaltende oder irreversible Nebenwirkungen.

Makrolide

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese an der 50S-Untereinheit.
• Indikationen: Kombinationstherapie bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie einschließlich Abdeckung atypischer Erreger.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Makrolide; präparatspezifische Einschränkungen beachten.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Beschwerden des Magen-Darm-Trakts), Leberfunktionsstörungen, QT-Verlängerung und ventrikuläre Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen mit Ursprung in den Herzkammern).

Nitroimidazole

• Wirkweise: Bildung reaktiver Metaboliten mit Schädigung der DNA empfindlicher anaerober Erreger.
• Indikationen: Anaerobe Komponente intraabdomineller, gynäkologischer oder ausgewählter anderer tiefer Infektionen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Metronidazol oder andere Nitroimidazole. Bei schweren Leber-, Blutbildungs- oder neurologischen Erkrankungen strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, metallischer Geschmack, Leberwerterhöhungen, Leukopenie (Verminderung der weißen Blutkörperchen); insbesondere bei längerer Behandlung periphere Neuropathie oder Enzephalopathie.

Lincosamide

• Wirkweise: Hemmung der Proteinsynthese an der 50S-Untereinheit; Hemmung der Toxinproduktion empfindlicher Streptokokken und Staphylokokken.
• Indikationen: Ergänzung bei nekrotisierender Streptokokkeninfektion oder streptokokkenbedingtem toxischem Schocksyndrom (schwerem Kreislaufversagen durch bakterielle Giftstoffe); weitere erregerspezifische Indikationen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Clindamycin oder Lincomycin.
• Nebenwirkungen: Insbesondere Clostridioides-difficile-assoziierte Kolitis (durch Clostridioides difficile verursachte Dickdarmentzündung); außerdem Diarrhoe, Exanthem (Hautausschlag), Leberwerterhöhungen und Zytopenien.

Aminoglykoside

• Wirkweise: Konzentrationsabhängige bakterizide Hemmung der Proteinsynthese an der 30S-Untereinheit.
• Indikationen: Ausgewählte Kombinationstherapie bei hohem Resistenzrisiko oder besonderer erregerspezifischer Indikation; kein routinemäßiger Zusatz bei Staphylococcus-aureus-Bakteriämie.
• Kontraindikationen: Aminoglykosidüberempfindlichkeit. Bei Myasthenia gravis (Erkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche), vorbestehender Hörstörung oder ausgeprägter Nierenschädigung besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (schädigende Wirkung auf die Nieren), teilweise irreversible Ototoxizität (schädigende Wirkung auf das Innenohr) und vestibuläre Schädigung (Schädigung des Gleichgewichtsorgans); selten neuromuskuläre Blockade (Blockierung der Signalübertragung von Nerven auf Muskeln).

Glykopeptide

• Wirkweise: Hemmung der Zellwandsynthese grampositiver Bakterien.
• Indikationen: Schwere MRSA-Infektionen und relevante Infektionen durch empfindliche methicillinresistente koagulase-negative Staphylokokken.
• Kontraindikationen: Vancomycinüberempfindlichkeit. Nierenfunktionsstörungen erfordern angepasste Dosierung und Überwachung, stellen jedoch keine generelle Kontraindikation dar.
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität, infusionsbedingte Reaktionen, Phlebitis (Venenentzündung) und Zytopenien; selten Ototoxizität. Langsame Infusion entsprechend Dosis und Fachinformation.

Oxazolidinone

• Wirkweise: Hemmung der Initiation der bakteriellen Proteinsynthese an der 50S-Untereinheit.
• Indikationen: Schwere geeignete grampositive Infektionen, insbesondere MRSA-Pneumonie; weitere Anwendungen nach fachärztlicher Entscheidung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; gleichzeitige oder kürzlich erfolgte Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern. Serotonerge und adrenerge Begleitmedikation erfordert Prüfung der präparatspezifischen Gegenanzeigen und Überwachungsmöglichkeiten.
• Nebenwirkungen: Thrombozytopenie (Verminderung der Blutplättchen) und weitere Myelosuppression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark), Serotoninsyndrom (potenziell lebensbedrohliche Reaktion durch übermäßige Serotoninwirkung), Laktatazidose (Übersäuerung durch Anreicherung von Milchsäure); bei längerer Anwendung periphere oder optische Neuropathie (Schädigung des Sehnervs). Blutbild mindestens wöchentlich, bei Risikopatienten häufiger kontrollieren.

Lipopeptide

• Wirkweise: Depolarisation der bakteriellen Zellmembran mit rascher bakterizider Wirkung gegen grampositive Erreger.
• Indikationen: Staphylococcus-aureus-Bakteriämie im zugelassenen Kontext und rechtsseitige Staphylococcus-aureus-Endokarditis; weitere komplizierte Infektionen nach fachärztlicher Entscheidung.
• Kontraindikationen: Daptomycinüberempfindlichkeit. Eine Pneumonie ist wegen fehlender Wirksamkeit keine geeignete Indikation.
• Nebenwirkungen: Kreatinkinaseanstieg, Myopathie (Muskelerkrankung) und Rhabdomyolyse (Zerfall von Muskelgewebe); selten eosinophile Pneumonie (Lungenentzündung mit Beteiligung bestimmter weißer Blutkörperchen) oder periphere Neuropathie. Bei gleichzeitiger Statintherapie erhöhte Aufmerksamkeit.

Rifamycine

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen DNA-abhängigen RNA-Polymerase; Aktivität gegen bestimmte biofilmassoziierte Erreger.
• Indikationen: Ausgewählte staphylokokkenbedingte Implantat- oder Fremdkörperinfektionen im Kombinationsregime.
• Kontraindikationen: Rifamycinüberempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörung und bestimmte kontraindizierte Arzneimittelkombinationen.
• Nebenwirkungen: Hepatotoxizität (schädigende Wirkung auf die Leber), gastrointestinale Beschwerden, Zytopenien, Überempfindlichkeitsreaktionen; orange-rötliche Verfärbung von Körperflüssigkeiten. Ausgeprägte Enzyminduktion kann die Wirkung zahlreicher Begleitmedikamente vermindern.

Echinocandine

• Wirkweise: Hemmung der Synthese von Beta-1,3-D-Glucan in der Pilzzellwand.
• Indikationen: Invasive Candidiasis; empirische Behandlung ausschließlich bei ausgewählten Patienten mit entsprechend hohem Risiko.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Anidulafungin, andere Echinocandine oder Bestandteile des Präparats; bei fructosehaltiger Formulierung hereditäre Fructoseintoleranz (erblich bedingte Unverträglichkeit von Fruchtzucker) beachten.
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, anaphylaktische Reaktionen (schwere, potenziell lebensbedrohliche allergische Reaktionen), Leberwerterhöhungen, Hypokaliämie und gastrointestinale Beschwerden.

Supportive und adjunktive Pharmakotherapie

Kristalloide und Humanalbumin

• Wirkweise: Kristalloide erweitern das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen; Albumin erhöht den kolloidosmotischen Druck und kann das intravasale Volumen erweitern.
• Indikationen: Volumenmangel beziehungsweise fluidresponsive Hypoperfusion; Albumin nur ergänzend bei ausgewählten Patienten.
• Kontraindikationen: Präparatspezifische Gegenanzeigen und Überempfindlichkeit. Weitere Volumengaben bei Überwässerung oder fehlender Volumenreagibilität vermeiden.
• Nebenwirkungen: Flüssigkeitsüberlastung, Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) und Elektrolytstörungen; unter Albumin zusätzlich selten allergische Reaktionen.

Katecholamine

• Wirkweise: Noradrenalin überwiegend vasokonstriktorisch über Alpha-Rezeptoren; Adrenalin alpha- und betaadrenerg; Dobutamin überwiegend positiv inotrop über Beta-Rezeptoren.
• Indikationen: Noradrenalin und Adrenalin bei vasoplegischer Hypotonie; Dobutamin bei relevantem kardialem Pumpversagen mit Hypoperfusion.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und präparatspezifische Gegenanzeigen. Hypovolämie parallel behandeln; Dobutamin unter anderem bei mechanischer Behinderung der Ventrikelfüllung oder des Ausstroms ungeeignet.
• Nebenwirkungen: Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Myokardischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels) und periphere Ischämie (Minderdurchblutung insbesondere der Gliedmaßen); bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung aus dem Blutgefäß in das umliegende Gewebe) Gewebeschädigung. Dobutamin kann den Blutdruck senken.

Vasopressin-Rezeptoragonisten

• Wirkweise: Vasokonstriktion überwiegend über V1-Rezeptoren.
• Indikationen: Katecholaminrefraktäre Hypotonie bei septischem Schock als zusätzliche Therapie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei relevanter koronarer, mesenterialer oder peripherer Ischämie besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Digitale, mesenteriale oder kardiale Ischämie (Minderdurchblutung von Fingern oder Zehen, Darm oder Herz), Arrhythmien, vermindertes Herzzeitvolumen und Wasserretention beziehungsweise Hyponatriämie (Natriummangel im Blut).

Angiotensin-II-Rezeptoragonisten

• Wirkweise: Vasokonstriktion durch Aktivierung von Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptoren.
• Indikationen: Refraktäre Hypotonie bei Erwachsenen mit septischem oder anderem distributivem Schock (Kreislaufversagen durch eine gestörte Verteilung des Blutvolumens).
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei hohem thromboembolischem oder ischämischem Risiko besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch verschleppte Blutgerinnsel), periphere Ischämie, Tachykardie und überschießender Blutdruckanstieg.

Glucocorticoide und ergänzende Mineralocorticoide

• Wirkweise: Hydrocortison wirkt glucocorticoid und mineralocorticoid und verbessert die vaskuläre Katecholaminantwort; Fludrocortison wirkt überwiegend mineralocorticoid.
• Indikationen: Adjunktive Behandlung des septischen Schocks mit anhaltendem Vasopressorbedarf.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; weitere präparatspezifische Gegenanzeigen im Kontext der vitalen Indikation bewerten.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Hypernatriämie (erhöhte Natriumkonzentration im Blut), Hypokaliämie, Flüssigkeitsretention, neuromuskuläre Schwäche und mögliche Begünstigung sekundärer Infektionen.

Insuline

• Wirkweise: Förderung der Glucoseaufnahme und Hemmung der hepatischen Glucoseproduktion.
• Indikationen: Persistierende Hyperglykämie bei Sepsis beziehungsweise septischem Schock.
• Kontraindikationen: Hypoglykämie (Unterzuckerung); Überempfindlichkeit gegen Präparatbestandteile.
• Nebenwirkungen: Hypoglykämie und Hypokaliämie.

Heparine zur Thromboseprophylaxe

• Wirkweise: Verstärkung der antithrombinvermittelten Hemmung von Gerinnungsfaktoren; niedermolekulare Heparine überwiegend gegen Faktor Xa.
• Indikationen: Pharmakologische Prophylaxe venöser Thromboembolien, sofern keine Gegenanzeige besteht.
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung, heparininduzierte Thrombozytopenie (durch Heparin ausgelöste Verminderung der Blutplättchen) und weitere präparatspezifische Gegenanzeigen. Thrombozytenzahl und individuelles Blutungsrisiko berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Blutungen, heparininduzierte Thrombozytopenie, Hämatome (Blutergüsse) und Hyperkaliämie (erhöhte Kaliumkonzentration im Blut).

Protonenpumpeninhibitoren zur Stressulkusprophylaxe (Vorbeugung von Schleimhautgeschwüren bei schwerer körperlicher Belastung durch Krankheit)

• Wirkweise: Hemmung der gastralen H+/K+-ATPase mit Verminderung der Magensäuresekretion.
• Indikationen: Stressulkusprophylaxe bei entsprechenden Blutungsrisikofaktoren, beispielsweise Schock, Gerinnungsstörung oder länger dauernder invasiver Beatmung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; kontraindizierte Arzneimittelkombinationen entsprechend Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Diarrhoe, Kopfschmerzen, Leberwerterhöhungen; selten interstitielle Nephritis. Bei länger dauernder Anwendung unter anderem Hypomagnesiämie (Magnesiummangel im Blut).

Pufferlösungen

• Wirkweise: Pufferung von Wasserstoffionen unter Bildung von Kohlendioxid; ausreichende Ventilation erforderlich.
• Indikationen: Ausgewählte schwere metabolische Azidämie, insbesondere bei zusätzlicher relevanter akuter Nierenschädigung.
• Kontraindikationen: Metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Verschiebung des Säure-Basen-Gleichgewichts zur alkalischen Seite); präparatspezifische Gegenanzeigen beachten. Bei Hypernatriämie, Volumenüberlastung oder unzureichender Ventilation besondere Zurückhaltung.
• Nebenwirkungen: Hypernatriämie, Flüssigkeitsüberlastung, Alkalose (Verschiebung des Säure-Basen-Gleichgewichts zur alkalischen Seite), Hypokaliämie, Abfall des ionisierten Calciums und erhöhte Kohlendioxidbelastung.

Beachte

• Staphylococcus-aureus-Bakteriämie: Bei unkompliziertem Verlauf in der Regel mindestens 14 Tage wirksame Therapie ab dokumentierter Blutkultursterilität; bei Endokarditis, metastatischen Herden oder kompliziertem Verlauf meist 4-6 Wochen oder länger. Eine kurze Behandlung ist nur nach sorgfältiger Ausschlussdiagnostik vertretbar.
• Keine routinemäßige Immuntherapie: Intravenöse Immunglobuline einschließlich IgM-angereicherter Präparate sollen nicht routinemäßig zur Sepsisbehandlung eingesetzt werden. Eine gesonderte Indikation, beispielsweise in ausgewählten Fällen eines toxischen Schocksyndroms, ist hiervon zu unterscheiden [LL1, LL2].
• Keine Betablocker zur allgemeinen Schocktherapie: Eine Sinustachykardie (beschleunigter Herzschlag bei regelrechtem Ursprung des Herzrhythmus) im septischen Schock begründet keine routinemäßige Gabe von Esmolol oder Landiolol. Die Behandlung einer eigenständigen Tachyarrhythmie (Herzrhythmusstörung mit beschleunigtem Herzschlag) erfolgt nach gesonderter Indikation [LL2].
• Keine Hydroxyethylstärke: Hydroxyethylstärke soll zur Volumenreanimation bei Sepsis nicht verwendet werden; auch Gelatine wird nicht empfohlen [LL1, LL2].
• Keine routinemäßige Blutreinigung zur Immunmodulation: Unselektive Adsorptionsverfahren, Polymyxin-B-Hämoperfusion und hochvolumige Hämofiltration sind keine etablierte Sepsistherapie. Nierenersatzverfahren bleiben bei eigener renaler oder metabolischer Indikation erforderlich [LL1, LL2].
• Keine unbelegte adjunktive Pharmakotherapie: Antithrombin, Protein-C-Konzentrate, Erythropoetin, Wachstumshormone, Pentoxifyllin, N-Acetylcystein, Prostaglandine oder Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor werden nicht allein aufgrund einer Sepsis routinemäßig eingesetzt. Eigenständige zugelassene Indikationen sind gesondert zu bewerten. Rekombinantes aktiviertes Protein C ist nicht mehr verfügbar.
• Organunterstützung: Bei akutem Atemnotsyndrom (schwerem akutem Lungenversagen) lungenprotektive Beatmung mit etwa 6 ml/kg vorhergesagtem Körpergewicht und Plateaudruck ≤ 30 cmH2O; bei moderatem bis schwerem Verlauf Bauchlagerung. Nierenersatztherapie bei entsprechender Indikation, beispielsweise refraktärer Hyperkaliämie, schwerer Azidose (Übersäuerung des Körpers) oder nicht beherrschbarer Überwässerung. Regionale Citratantikoagulation und systemische Heparinisierung sind nicht pauschal gleichwertig auszuwählen.
• Blutprodukte: Restriktive Erythrozytentransfusionsstrategie, häufig mit einem Hämoglobin-Schwellenwert von etwa 7 g/dl; aktive Blutung, Myokardischämie und schwere Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) erfordern individuelle Entscheidungen. Plasma und Thrombozyten nicht allein zur Normalisierung auffälliger Laborwerte geben [LL1, LL2].
• Nachsorge: Bei Verlegung und Entlassung vollständiger Medikationsabgleich, dokumentierte Therapiedauern und Aufklärung über mögliche körperliche, kognitive und psychische Folgen der Sepsis.

Weitere Hinweise

• Vancomycinresistenz: Rossi et al. beschrieben 2014 den Erwerb übertragbarer Vancomycinresistenz in einer communityassoziierten MRSA-Linie in Brasilien. Es handelte sich nicht um den weltweit ersten Nachweis eines vancomycinresistenten Staphylococcus aureus [1].
• Kurze Antibiotikatherapie nach abdominaler Herdsanierung: STOP-IT stützt eine etwa viertägige Therapie nach ausreichender Herdsanierung bei geeigneten Patienten mit komplizierter intraabdomineller Infektion. Dieses Ergebnis lässt sich nicht auf jede Sepsis oder auf unzureichend sanierte Infektionen übertragen [2].
• Historische Resistenzdaten: Die GPIU-Untersuchung erfasste Daten aus den Jahren 2003-2013. Die dort berichteten Carbapenemresistenzraten dürfen nicht als aktuelle allgemeine Resistenzwahrscheinlichkeit bei Urosepsis angegeben werden [3].
• Prolongierte Beta-Laktam-Infusion: Die ältere Metaanalyse und die aktualisierte Metaanalyse von 2024 unterstützen die prolongierte Gabe. BLING III allein zeigte für den primären Endpunkt der 90-Tage-Mortalität keinen statistisch signifikanten Unterschied, jedoch Vorteile bei der klinischen Heilung. Die Gesamtevidenz begründet die aktuelle Leitlinienempfehlung [4, 8, 11].
• Early-Goal-Directed-Therapie: Die PRISM-Analyse zeigte keinen Überlebensvorteil einer starren protokollierten Behandlung mit zentralem Venendruck und zentralvenöser Sauerstoffsättigung als festen Zielgrößen gegenüber zeitgemäßer Standardversorgung [5].
• Hydrocortison: ADRENAL zeigte eine schnellere Schockauflösung ohne signifikante Verringerung der 90-Tage-Mortalität. APROCCHSS zeigte unter Hydrocortison plus Fludrocortison eine niedrigere 90-Tage-Mortalität. Diese Unterschiede sind bei der Einordnung der Steroidtherapie zu berücksichtigen [6, 10].
• Procalcitonin: ADAPT-Sepsis zeigte eine Verkürzung der Antibiotikatherapie durch ein Procalcitoninprotokoll bei Einhaltung der vorgegebenen Nichtunterlegenheitsgrenze für die 28-Tage-Mortalität. Der Biomarker ergänzt die klinische Entscheidung und ersetzt sie nicht [9].
• Intravenöses Vitamin C: Die günstigen explorativen Mortalitätsbefunde aus CITRIS-ALI begründen keine Therapieempfehlung. LOVIT zeigte unter hochdosiertem intravenösem Vitamin C häufiger Tod oder persistierende Organdysfunktion. Ein solcher Einsatz zur Sepsisbehandlung wird nicht empfohlen [7, 12, LL1, LL2].
• Stressulkusprophylaxe: REVISE zeigte unter Pantoprazol weniger klinisch relevante obere gastrointestinale Blutungen bei invasiv beatmeten Patienten, jedoch keinen signifikanten Vorteil für die Mortalität [13].

Abkürzungsverzeichnis

• ADAPT-Sepsis: Antibiotic Duration And Procalcitonin Testing in Sepsis – Studie zur biomarkergestützten Steuerung der Antibiotikadauer bei Sepsis.
• ADRENAL: Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock – Studie zur ergänzenden Hydrocortisonbehandlung bei septischem Schock.
• APROCCHSS: Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock – Studie zu ergänzenden Behandlungen bei septischem Schock.
• ATPase: Adenosintriphosphatase – Enzym, das Adenosintriphosphat spaltet.
• AUC: Area Under the Curve – Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve eines Wirkstoffs.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BLING III: Beta-Lactam Infusion Group III – Studie zur kontinuierlichen gegenüber intermittierenden Gabe von Beta-Laktam-Antibiotika.
• CIRCI: Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency – mit schwerer Erkrankung verbundene unzureichende Corticosteroidwirkung.
• CITRIS-ALI: Vitamin C Infusion for Treatment in Sepsis Induced Acute Lung Injury – Studie zur Vitamin-C-Infusion bei sepsisbedingter akuter Lungenschädigung.
• cmH2O: Zentimeter Wassersäule – Einheit des Drucks.
• dl: Deziliter.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure – Träger der Erbinformation.
• doi: Digital Object Identifier – dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• ESBL: Extended-Spectrum-Beta-Laktamasen – bakterielle Enzyme, die bestimmte Beta-Laktam-Antibiotika unwirksam machen.
• ESICM: European Society of Intensive Care Medicine – Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin.
• et al.: et alii – und weitere Autoren.
• EU: Europäische Union.
• F: Fachinformation.
• g: Gramm.
• GPIU: Global Prevalence of Infections in Urology – internationale Untersuchung zur Häufigkeit und Resistenzlage urologischer Infektionen.
• h: Stunde.
• H+: Wasserstoffion.
• IgM: Immunglobulin M.
• K+: Kaliumion.
• kg: Kilogramm.
• l: Liter.
• LL: Leitlinie.
• LOVIT: Lessening Organ Dysfunction with Vitamin C – Studie zur intravenösen Vitamin-C-Behandlung bei Sepsis.
• mg: Milligramm.
• min: Minute.
• ml: Milliliter.
• mmHg: Millimeter Quecksilbersäule – Einheit des Drucks.
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.
• MSSA: Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus.
• pH: Maß für den Säuregrad.
• PRISM: Protocolized Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis – gemeinsame Auswertung von Studien zur protokollierten Kreislaufbehandlung bei Sepsis.
• QT: Zeitabschnitt zwischen Beginn der Q-Zacke und Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm.
• REVISE: Reevaluating the Inhibition of Stress Erosions – Studie zur Stressulkusprophylaxe bei invasiv beatmeten Patienten.
• RNA: Ribonukleinsäure.
• S: Svedberg-Einheit – Einheit des Sedimentationskoeffizienten, hier zur Bezeichnung ribosomaler Untereinheiten.
• S3: Leitlinienklasse mit systematischer Evidenzbewertung und strukturierter Konsensfindung.
• SCCM: Society of Critical Care Medicine – Fachgesellschaft für Intensivmedizin.
• STOP-IT: Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy – Studie zur Antibiotikadauer nach Herdsanierung intraabdomineller Infektionen.
• V1: Vasopressin-Rezeptor vom Typ 1.
• ZNS: Zentrales Nervensystem – Gehirn und Rückenmark.
• µg: Mikrogramm.

Literatur

1. Rossi F, Diaz L, Wollam A, Panesso D, Zhou Y, Rincon S et al.: Transferable vancomycin resistance in a community-associated MRSA lineage. N Engl J Med. 2014;370(16):1524-1531. doi: 10.1056/NEJMoa1303359.
2. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, Duane TM, Evans HL et al.: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015;372(21):1996-2005. doi: 10.1056/NEJMoa1411162.
3. Tandogdu Z, Bartoletti R, Cai T, Cek M, Grabe M, Kulchavenya E et al.: Antimicrobial resistance in urosepsis: outcomes from the multinational, multicenter global prevalence of infections in urology (GPIU) study 2003-2013. World J Urol. 2016;34(8):1193-1200. doi: 10.1007/s00345-015-1722-1.
4. Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Davis JS, Dulhunty JM, Cotta MO, Myburgh J et al.: Continuous versus intermittent beta-lactam infusion in severe sepsis: a meta-analysis of individual patient data from randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(6):681-691. doi: 10.1164/rccm.201601-0024OC.
5. PRISM Investigators. Early, goal-directed therapy for septic shock: a patient-level meta-analysis. N Engl J Med. 2017;376(23):2223-2234. doi: 10.1056/NEJMoa1701380.
6. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R et al.: Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):797-808. doi: 10.1056/NEJMoa1705835.
7. Fowler AA III, Truwit JD, Hite RD, Morris PE, DeWilde C, Priday A et al.: Effect of vitamin C infusion on organ failure and biomarkers of inflammation and vascular injury in patients with sepsis and severe acute respiratory failure: the CITRIS-ALI randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(13):1261-1270. doi: 10.1001/jama.2019.11825.
8. Abdul-Aziz MH, Hammond NE, Brett SJ, Cotta MO, De Waele JJ, Devaux A et al.: Prolonged vs intermittent infusions of β-lactam antibiotics in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2024;332(8):638-648. doi: 10.1001/jama.2024.9803.
9. Dark P, Hossain A, McAuley DF, Brealey D, Carlson G, Clayton JC et al.: Biomarker-guided antibiotic duration for hospitalized patients with suspected sepsis: the ADAPT-Sepsis randomized clinical trial. JAMA. 2025;333(8):682-693. doi: 10.1001/jama.2024.26458.
10. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S et al.: Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):809-818. doi: 10.1056/NEJMoa1705716.
11. Dulhunty JM, Brett SJ, De Waele JJ, Rajbhandari D, Billot L, Cotta MO et al.: Continuous vs intermittent β-lactam antibiotic infusions in critically ill patients with sepsis: the BLING III randomized clinical trial. JAMA. 2024;332(8):629-637. doi: 10.1001/jama.2024.9779.
12. Lamontagne F, Masse MH, Menard J, Sprague S, Pinto R, Heyland DK et al.: Intravenous vitamin C in adults with sepsis in the intensive care unit. N Engl J Med. 2022;386(25):2387-2398. doi: 10.1056/NEJMoa2200644.
13. Cook D, Deane A, Lauzier F, Zytaruk N, Guyatt G, Saunders L et al.: Stress ulcer prophylaxis during invasive mechanical ventilation. N Engl J Med. 2024;391(1):9-20. doi: 10.1056/NEJMoa2404245.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge – Update 2025. (AWMF-Registernummer: 079 - 001), April 2025 Langfassung [LL1]
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Crit Care Med. 2026. doi: 10.1097/CCM.0000000000007075. [LL2]
3. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, Levine DP, Bradley JS, Liu C et al.: Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835-864. doi: 10.1093/ajhp/zxaa036. [LL3]
4. Historische Referenzleitlinie: Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. Durch das Update 2026 abgelöst. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. [LL4]
5. Historische ergänzende Leitlinie: Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt W, Balk RA, Beishuizen A et al.: Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med. 2017;45(12):2078-2088. Für die aktuelle Sepsistherapie sind die neueren sepsisspezifischen Empfehlungen maßgeblich. doi: 10.1097/CCM.0000000000002737. [LL5]

Fachinformationen

1. Piperacillin/Tazobactam-Teva 4 g/0,5 g Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation. [F1]
2. Flucloxacillin Ibisqus. Fachinformation. [F2]
3. Cefepim PANPHARMA 2 g. Fachinformation. [F3]
4. Meronem. Fachinformation. [F4]
5. Imipenem/Cilastatin Eberth. Fachinformation. [F5]
6. Ciprobay 400 mg Infusionslösung. Fachinformation. [F6]
7. Levofloxacin-ratiopharm. Fachinformation. Die intravenöse Anwendung erfolgt mit einer dafür zugelassenen Infusionsformulierung. [F7]
8. Metronidazol B. Braun 5 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation. [F8]
9. Clindamycin Kabi. Fachinformation. [F9]
10. Gentamicin-ratiopharm SF. Fachinformation. [F10]
11. Linezolid, Zyvox 600 mg. Summary of Product Characteristics. Für die intravenöse Anwendung ist die entsprechende Infusionsformulierung erforderlich. [F11]
12. Cubicin, Daptomycin. EU-Produktinformation. [F12]
13. Eremfat, Rifampicin. Fachinformation. [F13]
14. Ecalta, Anidulafungin. EU-Produktinformation. [F14]
15. Empressin, Argipressin. Fachinformation. [F15]
16. Giapreza, Angiotensin II. EU-Produktinformation. [F16]
17. Clexane, Enoxaparin. Fachinformation. [F17]