Tollwut-Postexpositionsprophylaxe (PEP) | DocMedicus Gesundheitslexikon

Die Tollwut-Postexpositionsprophylaxe (PEP) umfasst die sofortige Wundversorgung sowie eine aktive Immunisierung und, sofern indiziert, die zusätzliche passive Immunisierung nach möglicher Exposition gegenüber Tollwutviren. Sie soll die Virusausbreitung in das Zentralnervensystem (Gehirn und Rückenmark) und damit den Ausbruch der Erkrankung verhindern. Nach Beginn klinischer Symptome (Krankheitszeichen) verläuft Tollwut nahezu ausnahmslos tödlich; eine zuverlässig wirksame kurative (heilende) Behandlung steht nicht zur Verfügung [1, 2].

Tag 0 bezeichnet den Tag der ersten postexpositionellen Impfstoffgabe. Der Expositionstag und Tag 0 können zusammenfallen, müssen dies aber nicht. Sämtliche weiteren Impftermine und die Frist für eine nachträgliche Immunglobulingabe beziehen sich auf die erste Impfung [LL1, FI1, FI2].

Durchführung

Die Indikationsstellung berücksichtigt Expositionsart, Tierart, Expositionsland, epidemiologische Situation, dokumentierte Vorimpfungen und Immunstatus (Zustand der körpereigenen Abwehr). Eine indizierte PEP ist unverzüglich einzuleiten. Untersuchungen des Tieres oder die Beschaffung fehlender Unterlagen dürfen ihren Beginn bei begründetem Tollwutverdacht nicht verzögern [1, LL2].

Expositionsgrade und Immunprophylaxe bei immunkompetenten (abwehrgesunden) Personen

Expositionsgrad	Exposition gegenüber einem potenziell tollwütigen Tier	Nicht oder unzureichend vorgeimpfte Personen	Vollständig vorgeimpfte Personen mit gesicherter Boosterfähigkeit
I	Berühren oder Füttern; Belecken ausschließlich intakter Haut. Voraussetzung ist eine zuverlässige Anamnese (Erhebung der Vorgeschichte) ohne Hautverletzung oder Schleimhautkontakt.	Keine Tollwutimpfung und kein Tollwut-Immunglobulin.	Keine Tollwutimpfung und kein Tollwut-Immunglobulin.
II	Oberflächliche, nicht blutende Kratzer oder Abschürfungen ohne nachgewiesene Speichelkontamination einer Hautläsion (Hautverletzung); oberflächliches Knabbern ohne transdermale (die Haut durchdringende) Verletzung. Bei Fledertierexposition gelten die besonderen Regeln für Grad III.	Sofortiger Beginn einer vollständigen aktiven Impfserie; grundsätzlich kein Immunglobulin. Besonderheiten des verkürzten Essen-Schemas beachten.	Je eine Impfstoffdosis an Tag 0 und 3; kein Immunglobulin.
III	Hautdurchdringende Bisse oder Kratzwunden; Speichelkontakt mit Schleimhäuten oder verletzter Haut, beispielsweise durch Belecken einer offenen Wunde, Abschürfung oder Fissur (Einriss). Eine sichtbare Blutung ist hierfür nicht erforderlich. Ferner relevante Fledertierkontakte, insbesondere wenn Biss, Kratzer oder Schleimhautkontakt nicht sicher ausgeschlossen werden können.	Sofortige aktive Impfserie und einmalig humanes Tollwut-Immunglobulin, möglichst gleichzeitig mit der ersten Impfung.	Je eine Impfstoffdosis an Tag 0 und 3; kein Immunglobulin. Ausnahme: Immundefizienz (Abwehrschwäche).

Die Tabelle verbindet die STIKO-/RKI-Empfehlungen zur Immunprophylaxe mit der eindeutigen WHO-Zuordnung von Speichelkontakt auf verletzter Haut zu Grad III [LL1-LL3].

Speichelkontakt mit verletzter Haut: widersprüchliche Formulierungen vermeiden

Die STIKO-/RKI-Tabellen nennen unter Grad II weiterhin „Lecken oder Knabbern an der nicht intakten Haut“, führen jedoch zugleich den Kontakt von Wunden mit Speichel unter Grad III auf. Diese Formulierungen überschneiden sich. Die WHO und die Impfstoff-Fachinformationen ordnen die Kontamination verletzter Haut mit Speichel eindeutig Grad III zu. Für die klinische Entscheidung darf das Belecken einer tatsächlichen Hautläsion deshalb nicht zur Unterlassung einer indizierten passiven Immunisierung führen: Bei nicht ausreichend vorgeimpften Personen sind aktive Impfung und Immunglobulin erforderlich. Bei unklarer Hautintegrität ist umgehend eine fachkundige Risikobewertung vorzunehmen [LL1, LL3, FI1, FI2].

Kontakt mit Tollwut-Impfstoffködern

Berühren eines unbeschädigten Köders oder Kontakt ausschließlich mit intakter Haut: keine Tollwut-Immunprophylaxe; Kontaktstelle reinigen.
Kontakt von Schleimhäuten oder verletzter Haut mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Köders: relevante Exposition gegenüber einem möglichen Rabies-Lebendimpfstoff; sofortige Reinigung und ärztliche Abklärung. Bei nicht ausreichend vorgeimpften Personen sind aktive Impfung und Tollwut-Immunglobulin angezeigt.
Die ursprüngliche pauschale Zuordnung von Impfflüssigkeit auf nicht intakter Haut zu Grad II ist zu vermeiden. Ködertyp und Impfstoff sind nach Möglichkeit mit den zuständigen veterinärmedizinischen Stellen zu klären, ohne notwendige Maßnahmen zu verzögern [FI3].

Impfregime (aktive Immunisierung)

Für die intramuskuläre PEP stehen in Deutschland Rabipur und Verorab zur Verfügung. Pro Impftermin wird die vollständige produktspezifische Dosis verabreicht: Rabipur 1,0 ml, Verorab 0,5 ml. Kinder erhalten dieselbe Impfstoffdosis wie Erwachsene. Die Injektion erfolgt vorzugsweise in den Deltamuskel (Schultermuskel), bei kleinen Kindern in den anterolateralen (vorderen seitlichen) Oberschenkel; eine gluteale (das Gesäß betreffende) Impfstoffinjektion ist zu vermeiden [FI1, FI2].

Schema	Impftermine ab erster Impfstoffgabe	Anwendungsbereich und Besonderheiten
Essen-Schema	Je eine Dosis an Tag 0, 3, 7, 14 und 28.	Vollständige PEP für nicht oder unzureichend vorgeimpfte Personen; bei Immundefizienz produktspezifische Vorgaben beachten.
Zagreb-Schema	Zwei vollständige Dosen an Tag 0 an getrennten Injektionsstellen; je eine Dosis an Tag 7 und 21.	Alternative für immunkompetente Personen; für Rabipur und Verorab zugelassen. An Tag 0 werden zwei Dosen verabreicht, nicht eine Dosis aufgeteilt.
Verkürztes Essen-Schema	Je eine Dosis an Tag 0, 3, 7 und 14.	Für Rabipur bei gesunden, immunkompetenten Personen zugelassen. Die Fachinformation verlangt zusätzlich Immunglobulin sowohl bei Grad II als auch bei Grad III. Die Anwendung bei Grad II ohne Immunglobulin entspricht der WHO-orientierten STIKO-Empfehlung, weicht aber von dieser Fachinformationsvorgabe ab.
PEP bei gesicherter vollständiger Vorimmunisierung	Je eine Dosis an Tag 0 und 3.	Bei immunkompetenten Personen ab Grad II; grundsätzlich ohne Immunglobulin. Die Eignung des verkürzten Vorgehens muss anhand des dokumentierten PrEP-Schemas geprüft werden.

Die Auswahl erfolgt anhand der aktuellen STIKO-Empfehlungen und der Fachinformation des tatsächlich verwendeten Impfstoffs [LL1, LL2, FI1, FI2].

Vorimpfungen differenziert bewerten

Nach einer dokumentierten Grundimmunisierung mit drei Impfstoffdosen geht die STIKO von einer ausreichenden Boosterfähigkeit aus. Nach einer PrEP mit nur zwei Dosen ist die pauschale Aussage „immer nur Tag 0 und 3“ dagegen unzureichend: Impfstoff, Zeitabstand seit der PrEP und zwischenzeitliche Auffrischungen sind zu berücksichtigen. Insbesondere bei länger als einem Jahr zurückliegender Zweidosen-PrEP ohne weitere Dosis muss der erforderliche Umfang der aktiven PEP fachkundig festgelegt werden. Bei immunkompetenten Personen entfällt nach STIKO die Immunglobulingabe grundsätzlich, wenn eine PrEP mit mindestens zwei Impfstoffdosen durchgeführt wurde; bei Immundefizienz gilt diese Ausnahme nicht [LL1, LL2].

Passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin

Indikation: Grad III bei nicht ausreichend vorgeimpften Personen; bei Immundefizienz bereits ab Grad II, auch nach abgeschlossener PrEP.
Dosis: einmalig 20 IE humanes Tollwut-Immunglobulin pro kg Körpergewicht, auch bei Kindern.
Zeitpunkt: möglichst gleichzeitig mit der ersten Impfung. Bei fehlender Verfügbarkeit die aktive Impfung sofort beginnen; Immunglobulin kann bis spätestens sieben Tage nach der ersten Impfstoffdosis nachgeholt werden. Maßgeblich ist der Impfbeginn, nicht der Expositionstag.
Lokale Anwendung: möglichst viel der berechneten Dosis anatomisch sicher in und um sämtliche identifizierten Wunden infiltrieren. Insbesondere an Fingern und anderen engen anatomischen Räumen übermäßigen Gewebedruck vermeiden.
Restmenge: nach deutscher RKI-Empfehlung und Berirab-Fachinformation intramuskulär an einer vom Impfstoffinjektionsort weit entfernten Stelle verabreichen.
Trennung: Immunglobulin und Impfstoff niemals in derselben Spritze oder an derselben Injektionsstelle verabreichen.
Keine Überdosierung oder Wiederholung: Eine überhöhte oder wiederholte Gabe kann die aktive Antikörperbildung beeinträchtigen [1, LL1, FI3].

Internationale Abweichung: Die WHO empfiehlt die lokale Wundinfiltration und keine routinemäßige intramuskuläre Gabe einer verbleibenden Restmenge. Für die Anwendung in Deutschland sind die nationale Empfehlung und die jeweilige Fachinformation zu berücksichtigen [LL3, FI3].

Zusätzliche Maßnahmen

Sofortige Wundreinigung: alle Wunden mindestens 15 Minuten gründlich mit reichlich Wasser und Seife oder Detergens auswaschen und spülen. Auch bei verzögerter Vorstellung nachholen.
Antiseptik: anschließend ein geeignetes viruzides (Viren unschädlich machendes) Antiseptikum, beispielsweise Povidon-Iod, anwenden. Alkoholische Präparate sind entsprechend Lokalisation und Gewebeverträglichkeit einzusetzen; Schleimhäute ausgiebig mit Wasser spülen.
Wundverschluss: primäre Nähte möglichst vermeiden. Ist ein Verschluss erforderlich, zunächst reinigen und indiziertes Immunglobulin infiltrieren; anschließend möglichst sparsam und locker adaptieren.
Antibiotika: nach üblicher Bisswunden-Risikobewertung erwägen, insbesondere bei tiefen Verletzungen, Handbissen oder erhöhtem Infektionsrisiko. Sie verhindern keine Tollwut und ersetzen keine PEP.
Tetanusschutz (Schutz vor Wundstarrkrampf): Impfstatus prüfen und erforderliche aktive beziehungsweise passive Prophylaxe durchführen [2, LL2, LL3].

Besondere Hinweise

Fledertiere

Fledertiere können auch in Deutschland Lyssaviren übertragen. Kleine Bisse oder Kratzer bleiben möglicherweise unbemerkt. Bei direktem Kontakt ist eine PEP nach Grad III angezeigt, wenn eine Verletzung oder Schleimhautexposition nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Die bloße Anwesenheit eines Fledertieres ohne möglichen relevanten Kontakt begründet dagegen nicht automatisch eine Exposition [1, FI1].

Immundefizienz

Ab Grad II sind eine vollständige aktive Impfserie und gleichzeitig Immunglobulin erforderlich, auch bei zuvor vollständig geimpften Personen. Zwei bis vier Wochen nach der letzten Impfstoffdosis ist der Impferfolg serologisch zu kontrollieren; bei unzureichender Antikörperantwort sind zusätzliche Impfstoffgaben fachkundig festzulegen. Ein neutralisierender Antikörpertiter von mindestens 0,5 IE/ml dient als maßgeblicher serologischer Orientierungswert [1, LL1, FI1, FI2].

Schwangerschaft, Stillzeit und Kindesalter

Eine indizierte PEP darf wegen Schwangerschaft, Stillzeit oder jungen Lebensalters nicht unterlassen werden. Bei Allergien gegen Impfstoffbestandteile sind geeignete Präparate und eine überwachte Durchführung zu organisieren [LL3, FI1, FI2].

Verspätete Vorstellung

Die Inkubationszeit (Zeit zwischen Ansteckung und Krankheitsbeginn) beträgt häufig zwei bis drei Monate, kann aber erheblich kürzer oder länger sein. Bei fortbestehender Indikation ist die PEP auch Wochen oder Monate nach der Exposition unverzüglich nachzuholen, solange keine klinische Tollwutmanifestation vorliegt. Bereits verstrichene Zeit rechtfertigt kein weiteres Abwarten [1, 2].

Red Flags

Bisse an Kopf, Hals oder Händen sowie multiple oder tiefe Verletzungen.
Speichelkontakt mit Auge, Mund oder einer Hautläsion.
Fledertierkontakt mit nicht sicher auszuschließender Verletzung.
Immundefizienz oder unklarer Impfstatus nach relevanter Exposition.
Fehlende lokale Immunglobulininfiltration trotz Indikation oder drohendes Überschreiten der siebentägigen Nachholfrist.

Diese Situationen erfordern eine unverzügliche, gegebenenfalls spezialisierte Versorgung [1, LL1, FI1].

Therapieüberwachung und Dokumentation

Zu dokumentieren sind Expositionsdatum, Land, Tierart, Kontaktart, Hautbefund, Expositionsgrad, Vorimpfungen, Immunstatus und Wundversorgung. Für Impfstoff und Immunglobulin sind Präparat, Charge, Dosis, Zeitpunkt und Applikationsstellen festzuhalten. Die weiteren Impftermine werden ausgehend vom tatsächlichen Tag 0 verbindlich geplant. Bei immunkompetenten Personen ist nach regelgerecht durchgeführter PEP üblicherweise keine routinemäßige Antikörperkontrolle erforderlich [1, FI1, FI2].

Abkürzungsverzeichnis

PEP: Postexpositionsprophylaxe; vorbeugende Versorgung nach einem möglichen Kontakt mit dem Erreger.
PrEP: Präexpositionsprophylaxe; vorbeugende Impfung vor einem möglichen Kontakt mit dem Erreger.
IE: Internationale Einheiten; Maßeinheit für die biologische Wirksamkeit.
STIKO: Ständige Impfkommission.
RKI: Robert Koch-Institut.
WHO: Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

Robert Koch-Institut: Tollwut. RKI-Ratgeber. Stand: 05.02.2026. Ratgeber.
World Health Organization: Rabies. Fact sheet. 17.09.2026. Volltext.

Leitlinien und Empfehlungen

Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut 2026. Epidemiologisches Bulletin. 2026;4. Kapitel zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe, Tabelle 10. Volltext [LL1]
Ständige Impfkommission; Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit: Empfehlungen zu Reiseimpfungen. Epidemiologisches Bulletin. 2026;27. Abschnitt 5.12: Tollwut. Volltext [LL2]
World Health Organization: Rabies vaccines: WHO position paper - April 2018. Weekly Epidemiological Record. 2018;93(16):201-220. Positionspapier [LL3]

Fachinformationen

Bavarian Nordic: Rabipur. Fachinformation. Stand: März 2026. Fachinformation [FI1]
Sanofi: Verorab. Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionssuspension. Fachinformation [FI2]
CSL Behring: Berirab. Gebrauchs- und Fachinformation. Stand: Oktober 2024. Fachinformation [FI3]

Redaktioneller Status: Finale Fachversion. Stand: 30.10.2026.