Wassereinlagerungen (Ödeme) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Rückbildung der Ödeme (Wassereinlagerungen im Gewebe), Linderung der stauungsbedingten Beschwerden und Wiederherstellung eines ausgeglichenen Volumenstatus bei gleichzeitiger Behandlung der Grunderkrankung. Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts), Hypovolämie (vermindertes zirkulierendes Blutvolumen) und eine Verschlechterung der Nierenfunktion sollen vermieden werden.

Therapieempfehlungen

• Ursachenbezogene Diuretikawahl: Die Auswahl des Diuretikums richtet sich nach der Ursache der Flüssigkeitsretention (Zurückhaltung von Flüssigkeit im Körper), dem Ausmaß der Stauung, der Nierenfunktion, den Elektrolyten und dem bisherigen Therapieansprechen. Schleifendiuretika werden sowohl bei akut auftretenden als auch bei chronisch bestehenden kardialen (herzbedingten) und renalen (nierenbedingten) Ödemen eingesetzt. Die Behandlungsdauer allein entscheidet nicht über die Wirkstoffgruppe [LL1, LL2, LL5].
• Kardiale Ödeme: Bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche) mit Flüssigkeitsretention werden Schleifendiuretika zur Entstauung eingesetzt. Nach Erreichen der Euvolämie (ausgeglichenen Flüssigkeitsmenge im Kreislauf) wird die niedrigste wirksame Erhaltungsdosis gewählt. Bei ausgeprägter Dekompensation (akuter Verschlechterung der Herzleistung) oder unzureichender oraler Wirkung ist eine intravenöse Behandlung erforderlich. Parallel wird die krankheitsspezifische Herzinsuffizienztherapie optimiert; siehe unter „Herzinsuffizienz/Pharmakotherapie“ [LL1, LL5].
• Hepatische (leberbedingte) Ödeme und zirrhotischer Aszites (Bauchwasser infolge einer Leberzirrhose): Bei Leberzirrhose (fortgeschrittener Vernarbung der Leber) mit Aszites ist Spironolacton aufgrund des sekundären Hyperaldosteronismus (krankheitsbedingt gesteigerter Wirkung des Hormons Aldosteron) ein zentraler Bestandteil der Diuretikatherapie. Bei erstmaligem mäßigem Aszites kann zunächst eine Monotherapie erfolgen. Bei rezidivierendem oder ausgeprägtem Aszites bzw. erforderlicher rascherer Entwässerung wird Spironolacton mit Furosemid kombiniert. Die Dosierung wird nach Gewichtsverlauf, Nierenfunktion und Elektrolyten angepasst [LL3].
• Renale Ödeme: Bei chronischer Nierenerkrankung mit relevanter Volumenüberlastung und beim nephrotischen Syndrom (Nierenerkrankung mit starkem Eiweißverlust über den Urin und häufig Wassereinlagerungen) sind Schleifendiuretika die wichtigste diuretische Wirkstoffgruppe. Bei eingeschränkter Nierenfunktion oder ausgeprägter Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin) können höhere Dosen erforderlich sein. Vor einer Intensivierung wird insbesondere beim nephrotischen Syndrom geprüft, ob trotz der Ödeme ein intravasaler Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel innerhalb der Blutgefäße) besteht [1, LL2].
• Thiazide und Thiazidanaloga: Sie kommen bei geeigneter Nierenfunktion und leichterer Flüssigkeitsretention bzw. begleitender arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) in Betracht. Bei unzureichender Wirkung eines ausreichend dosierten Schleifendiuretikums können sie zur sequentiellen Nephronblockade ergänzt werden. Diese Kombination erfordert besonders engmaschige Kontrollen von Natrium, Kalium und Nierenfunktion [LL1, LL5].
• Kaliumsparende Diuretika: Amilorid und Triamteren werden vor allem als Kombinationspartner zur Begrenzung diuretisch bedingter Kaliumverluste eingesetzt. Auswahl und Dosierung müssen die Nierenfunktion und das Hyperkaliämierisiko (Risiko eines erhöhten Kaliumgehalts im Blut) berücksichtigen. Die zugelassenen Indikationen unterscheiden sich zwischen den Präparaten [FI5, FI6].
• Lymphödem (Schwellung durch gestörten Lymphabfluss): Im Vordergrund steht die lymphologische Entstauungsbehandlung. Eine Diuretikatherapie ist auf zusätzliche Erkrankungen mit eigenständiger diuretischer Indikation bzw. ausgewählte Komplikationen zu beschränken [LL4].
• Idiopathisches zyklisches Ödem (wiederkehrende Wassereinlagerung ohne nachweisbare organische Ursache): Vor einer medikamentösen Behandlung sind organische Ursachen, auslösende Arzneimittel und eine durch Diuretika unterhaltene Ödembildung abzuklären. Die Behandlung wird individuell festgelegt; eine zyklusabhängige Beschwerdekonstellation wird zusätzlich im Rahmen des prämenstruellen Syndroms (Beschwerden vor der Monatsblutung) beurteilt.

Weitere Hinweise

• Wirkort und Dosisansprechen: Schleifendiuretika und Thiazide erreichen ihren luminalen Wirkort wesentlich durch aktive Sekretion im proximalen Tubulus. Bei chronischer Nierenerkrankung kann ihre tubuläre Bereitstellung vermindert sein. Die Dosierung muss eine ausreichende Wirkschwelle erreichen; oberhalb des maximalen Einzeldosiseffekts können eine angepasste Einnahmehäufigkeit oder ein zusätzlicher Wirkstoff mit anderem Wirkort sinnvoll sein [1].
• Unzureichendes Ansprechen: Zunächst werden Einnahmetreue, Natriumzufuhr, Dosierung, Einnahmeintervall, enterale Resorption und Begleitmedikation überprüft. Bei fortbestehender Stauung werden die Schleifendiuretikadosis und ggf. der Applikationsweg angepasst. Anschließend kann eine überwachte sequentielle Nephronblockade erfolgen [LL1, LL2, LL5].
• Begleitmedikation: Nichtsteroidale Antirheumatika können die diuretische Wirkung vermindern und das Risiko einer Nierenfunktionsverschlechterung erhöhen. Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (ACE-Hemmer) und Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptorblocker (AT1-Rezeptorblocker) werden nach ihrer krankheitsspezifischen Indikation eingesetzt. Bei Kombination mit kaliumsparenden Diuretika ist das Hyperkaliämierisiko besonders zu beachten [FI1, FI4-FI6].
• Kontrollen: Vor Behandlungsbeginn und nach relevanten Dosisänderungen werden Körpergewicht, Blutdruck, Volumenstatus, Natrium, Kalium und Kreatinin bzw. die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) kontrolliert. Je nach Wirkstoff und klinischer Situation werden Magnesium, Calcium, Harnstoff, Harnsäure, Glucose und der Säure-Basen-Status einbezogen. Bei stationärer intravenöser Entstauung oder Kombination mehrerer Diuretika sind häufig tägliche, bei instabilen Patienten häufigere Kontrollen erforderlich [LL1, FI1-FI7].
• Gewichtsverlauf bei zirrhotischem Aszites: Der angestrebte Gewichtsverlust soll bei fehlenden peripheren Ödemen (Wassereinlagerungen insbesondere an Armen und Beinen) höchstens 0,5 kg täglich und bei vorhandenen peripheren Ödemen höchstens 1 kg täglich betragen [LL3].
• Elektrolytstörungen und Volumenmangel: Bei relevanter Hypokaliämie (erniedrigtem Kaliumgehalt im Blut), Hyperkaliämie (erhöhtem Kaliumgehalt im Blut), Hyponatriämie (erniedrigtem Natriumgehalt im Blut), Hypovolämie oder klinisch bedeutsamer Nierenfunktionsverschlechterung werden Ursache, Begleitmedikation und Diuretikadosierung zeitnah überprüft. Eine Dosisreduktion oder vorübergehende Unterbrechung kann erforderlich sein [FI1-FI7].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene. Sie sind Orientierungswerte und müssen an Ursache, Volumenstatus, Nierenfunktion und Therapieansprechen angepasst werden. Präparatespezifische Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungsgrenzen sind zu beachten.

Schleifendiuretika

• Wirkweise: Hemmung des Natrium-Kalium-2-Chlorid-Kotransporters im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife; ausgeprägte Natriurese und Diurese.
• Indikationen: Flüssigkeitsretention mit kardialen oder renalen Ödemen; Furosemid zusätzlich bei hepatischen Ödemen, insbesondere als Kombinationspartner bei zirrhotischem Aszites. Die Anwendung richtet sich nach der jeweiligen Fachinformation [FI1, FI2, LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Hypovolämie bzw. Dehydratation (Austrocknung) und relevante unkorrigierte Elektrolytstörungen. Furosemid ist u. a. bei auf Furosemid nicht ansprechendem Nierenversagen mit Anurie (fehlender Harnausscheidung) sowie bei hepatischem Präkoma (Vorstadium eines leberbedingten Komas) oder Koma kontraindiziert. Torasemid ist bei Nierenversagen mit Anurie kontraindiziert [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie (erniedrigter Magnesiumgehalt im Blut), Hypocalcämie (erniedrigter Calciumgehalt im Blut), Hypovolämie, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Hyperurikämie (erhöhter Harnsäuregehalt im Blut), metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts zur alkalischen Seite) und Nierenfunktionsverschlechterung; gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden). Ototoxizität (schädigende Wirkung auf das Gehör) insbesondere bei hoher bzw. rascher intravenöser Furosemidgabe und ototoxischer Begleitmedikation [FI1, FI2].

Thiaziddiuretika und Thiazidanaloga

• Wirkweise: Hemmung des Natrium-Chlorid-Kotransporters im distalen Tubulus; vermehrte Natrium- und Wasserausscheidung.
• Indikationen: Ausgewählte Ödemzustände und arterielle Hypertonie; zusätzlich sequentielle Nephronblockade bei unzureichendem Ansprechen auf Schleifendiuretika unter Beachtung der präparatespezifischen Zulassung [LL1, LL5, FI3, FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, schwere Nierenfunktionsstörung entsprechend der jeweiligen Fachinformation, Hypovolämie, relevante Hyponatriämie, Hypokaliämie und Hypercalcämie (erhöhter Calciumgehalt im Blut); weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypercalcämie, Hyperurikämie, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Hypotonie und Nierenfunktionsverschlechterung. Unter HCT zusätzlich Photosensibilität (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) und erhöhtes Risiko für nichtmelanozytären Hautkrebs (weißen Hautkrebs) bei hoher kumulativer Exposition; Sonnenschutz und Beurteilung verdächtiger Hautveränderungen sind erforderlich [FI3, FI4].

Kaliumsparende Diuretika – epitheliale Natriumkanalblocker

• Wirkweise: Blockade epithelialer Natriumkanäle im spätdistalen Tubulus und Sammelrohr; Verminderung der Natriumrückresorption und der Kaliumausscheidung.
• Indikationen: Ergänzende Behandlung geeigneter Ödemzustände bei erforderlicher Begrenzung diuretisch bedingter Kaliumverluste; zugelassene Indikationen der jeweiligen Fixkombination beachten [FI5, FI6].
• Kontraindikationen: Hyperkaliämie, schwere Nierenfunktionsstörung, Oligurie (verminderte Harnausscheidung) bzw. Anurie und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen. Eine zusätzliche Gabe anderer kaliumsparender Diuretika oder von Kalium ist bei den hier genannten Kombinationen zu vermeiden bzw. entsprechend der Fachinformation kontraindiziert [FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes), Nierenfunktionsverschlechterung und gastrointestinale Beschwerden; bei Triamteren zusätzlich Nephrolithiasis (Nierensteinbildung). Die Nebenwirkungen des HCT-Anteils sind ebenfalls zu berücksichtigen [FI5, FI6].

Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

• Wirkweise: Antagonisierung des Mineralokortikoidrezeptors; Verminderung der aldosteronabhängigen Natriumrückresorption und Kaliumausscheidung im distalen Nephron.
• Indikationen: Ödeme bzw. Aszites bei sekundärem Hyperaldosteronismus, insbesondere bei Leberzirrhose; weitere Anwendung nach Grunderkrankung und präparatespezifischer Zulassung [LL3, FI7].
• Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Anurie, akutes Nierenversagen, schwere Niereninsuffizienz (schwere Einschränkung der Nierenfunktion) entsprechend der Fachinformation, Hyponatriämie, Schwangerschaft und Stillzeit [FI7].
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Nierenfunktionsverschlechterung, Hypotonie, gastrointestinale Beschwerden, Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse), Brustschmerzen, Menstruationsstörungen (Störungen der Monatsblutung) und sexuelle Funktionsstörungen [FI7].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Carboanhydrasehemmer – ergänzende stationäre Entstauung bei dekompensierter Herzinsuffizienz

• Wirkweise: Hemmung der Carboanhydrase im proximalen Tubulus; vermehrte Ausscheidung von Natrium und Bicarbonat [FI8].
• Indikationen: Zeitlich begrenzte Ergänzung der Schleifendiuretikatherapie zur stationären Entstauung bei ausgewählten Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz. In der ADVOR-Studie wurde häufiger eine erfolgreiche Entstauung erreicht [3, LL1].
• Kontraindikationen: Relevante Hypokaliämie oder Hyponatriämie, hyperchlorämische Azidose (Übersäuerung des Blutes mit erhöhtem Chloridgehalt), ausgeprägte Nieren- oder Leberfunktionsstörung, Nebenniereninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennieren) und Überempfindlichkeit. Die präparatespezifische Fachinformation ist maßgeblich [FI8].
• Nebenwirkungen: Metabolische Azidose, Elektrolytstörungen, Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln), gastrointestinale Beschwerden und Nierensteine [FI8].

Diuretikatherapie bei eingeschränkter Nierenfunktion

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzyme.
• AT1: Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor.
• ADVOR: Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload; Name der genannten klinischen Studie.
• eGFR: Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate.
• HCT: Hydrochlorothiazid.
• ESC: European Society of Cardiology.
• KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
• AHA: American Heart Association.
• ACC: American College of Cardiology.
• HFSA: Heart Failure Society of America.

Literatur

1. Wilcox CS: New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2002;13(3):798-805. doi: 10.1681/ASN.V133798.
2. Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE et al.: Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2021;385(27):2507-2519. doi: 10.1056/NEJMoa2110730.
3. Mullens W, Dauw J, Martens P et al.: Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022;387(13):1185-1195. doi: 10.1056/NEJMoa2203094.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al.: 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2026;47(38):5346-5457. doi: 10.1093/eurheartj/ehag100. [LL1]
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4 Suppl):S1-S276. Für die Ödemtherapie: Kapitel 1, allgemeine Behandlungsprinzipien. Leitlinie und kapitelweise Aktualisierungen. [LL2]
3. Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al.: Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. British Society of Gastroenterology/British Association for the Study of the Liver. Gut. 2021;70(1):9-29. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321790. [LL3]
4. International Society of Lymphology: The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2023 Consensus Document of The International Society of Lymphology. Lymphology. 2023;56:133-151. Volltext. [LL4]
5. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al.: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145:e895-e1032. doi: 10.1161/CIR.0000000000001063. [LL5]

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: Furosemid-ratiopharm 20 mg Tabletten. Fachinformation über die Herstellerseite. [FI1]
2. ratiopharm GmbH: Torasemid-ratiopharm Tabletten. Fachinformation. [FI2]
3. ratiopharm GmbH: HCT-ratiopharm 25 mg Tabletten. Fachinformation. [FI3]
4. Trommsdorff GmbH & Co. KG: Hygroton 25 mg/Hygroton 50 mg. Fachinformation. [FI4]
5. ratiopharm GmbH: Amilorid comp.-ratiopharm 5 mg/50 mg Tabletten. Fachinformation über die Herstellerseite. [FI5]
6. Dytide H 50 mg/25 mg. Fachinformation. [FI6]
7. ratiopharm GmbH: Spironolacton-ratiopharm 50 mg/100 mg Tabletten. Stand Juni 2026. Fachinformation über die Herstellerseite. [FI7]
8. Acetazolamide 500 mg Powder for solution for injection. Britische Fachinformation. Summary of Product Characteristics. [FI8]