Subduralhämatom (SDH) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Begrenzung der Hämatomprogression (Zunahme des Blutergusses) und Vermeidung einer erneuten Blutung.
• Rasche Korrektur einer klinisch relevanten Gerinnungsstörung (Störung der Blutgerinnung).
• Erhalt der Hirnperfusion (Durchblutung des Gehirns) und Behandlung einer intrakraniellen Drucksteigerung (Druckerhöhung innerhalb des Schädels).
• Behandlung epileptischer Anfälle (Krampfanfälle durch gestörte elektrische Aktivität im Gehirn); selektive, zeitlich begrenzte Anfallsprophylaxe (Vorbeugung von Krampfanfällen) bei entsprechender Risikokonstellation.
• Vermeidung bleibender neurologischer Schäden (Schäden am Nervensystem) und weiterer Komplikationen.

Therapieempfehlungen

Die Behandlung richtet sich nach akutem bzw. chronischem Subduralhämatom (frischer bzw. länger bestehender Blutansammlung zwischen harter Hirnhaut und Spinngewebshaut), neurologischem Zustand, bildgebender Entwicklung und antithrombotischer Vorbehandlung. Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Eine medikamentöse Behandlung ersetzt keine erforderliche neurochirurgische Hämatomentlastung (operative Entfernung oder Ableitung der Blutansammlung durch einen Spezialisten für Eingriffe am Nervensystem) [LL1, LL3, LL4].

• Neurochirurgische Beurteilung und Verlaufskontrolle
  • Ein konservatives Vorgehen kommt bei ausgewählten klinisch stabilen Patienten unter festgelegter klinischer und bildgebender Kontrolle infrage. Die Hämatomdicke allein entscheidet nicht über die Behandlungsstrategie [LL1].
  • Bei neurologischer Verschlechterung, zunehmender Raumforderung (Verdrängung benachbarten Gewebes) oder Zeichen einer Einklemmung (gefährliche Verlagerung und Quetschung von Hirngewebe) sind unverzügliche Bildgebung und neurochirurgische Entscheidung erforderlich. Gerinnungsreversion und Operationsvorbereitung erfolgen parallel.
• Dexamethason beim chronischen Subduralhämatom
  • Dexamethason soll nicht routinemäßig zur Hämatomverkleinerung eingesetzt werden; dies gilt sowohl für die alleinige Behandlung als auch für die regelhafte zusätzliche Gabe zur Operation [2, 3, LL1].
  • In der randomisierten Dex-CSDH-Studie war ein günstiges funktionelles Ergebnis nach sechs Monaten unter Dexamethason seltener als unter Placebo: 83,9 % gegenüber 90,3 %. Trotz weniger erneuter Operationen traten mehr unerwünschte Ereignisse auf [3].
  • In der randomisierten DECSA-Studie war Dexamethason einer operativen Drainage nicht gleichwertig; Komplikationen und nachträglich erforderliche Operationen waren häufiger [2].
  • Ein kleines Hämatom mit milder Symptomatik begründet keine etablierte Dexamethason-Indikation. Für eine niedrig dosierte Behandlung ist ebenfalls kein ausreichend gesicherter patientenrelevanter Nutzen als Standardtherapie belegt [2, 3, LL1].
• Tranexamsäure nach klinischer Situation unterscheiden
  • Beim chronischen Subduralhämatom ist Tranexamsäure keine etablierte Standardtherapie. Die Evidenz reicht für eine routinemäßige orale Behandlung zur Hämatomverkleinerung oder Rezidivvermeidung (Vermeidung eines erneuten Auftretens) nicht aus. Ein Einsatz sollte vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien erfolgen; außerhalb davon handelt es sich um einen individuell zu begründenden Off-Label-Use [6, LL1].
  • Eine kleine randomisierte postoperative Studie zeigte keinen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Rezidivrate. Eine allgemeine Empfehlung für 750 mg täglich lässt sich daraus nicht ableiten [6].
  • Beim akuten Schädel-Hirn-Trauma (frische Verletzung des Schädels und Gehirns) mit intrakranieller Blutung (Blutung innerhalb des Schädels) kann eine frühe intravenöse Gabe innerhalb von drei Stunden nach dem Trauma erwogen werden. Die CRASH-3-Studie zeigte einen Nutzen vor allem bei leichter bis mittelschwerer Hirnverletzung; daraus ergibt sich keine Empfehlung zur späteren Behandlung eines chronischen Subduralhämatoms [4].
  • Bei zusätzlicher relevanter traumatischer Blutung bzw. entsprechendem Blutungsrisiko erfolgt die frühe Gabe nach dem Traumaalgorithmus. Tranexamsäure ersetzt weder eine spezifische Antikoagulanzienreversion noch eine erforderliche Operation [LL5].
• Anfallsprophylaxe individuell entscheiden
  • Beim chronischen Subduralhämatom ohne vorausgegangenen epileptischen Anfall ist eine generelle medikamentöse Anfallsprophylaxe nicht ausreichend belegt. Carbamazepin ist hierfür keine Standardempfehlung [7].
  • Bei hospitalisierten Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma sind nach der Leitlinie der Neurocritical Care Society sowohl eine Prophylaxe als auch ein Vorgehen ohne Prophylaxe vertretbar. Wird eine Prophylaxe gewählt, wird Levetiracetam gegenüber Phenytoin bzw. Fosphenytoin und einer kurzen Dauer von höchstens sieben Tagen bevorzugt; die Empfehlungen sind schwach und beruhen auf begrenzter Evidenz [LL2].
  • Auch nach supratentorieller neurochirurgischer Operation ist die Entscheidung individuell zu treffen. Bei gewählter Prophylaxe werden Levetiracetam und eine kurze Behandlungsdauer bevorzugt. Diese Empfehlung begründet keine pauschale Prophylaxe nach jeder Drainage eines chronischen Subduralhämatoms [LL6].
  • Ein aufgetretener klinischer oder elektrographischer Anfall erfordert eine therapeutische Behandlung. Die Begrenzung einer reinen Prophylaxe auf sieben Tage gilt dann nicht automatisch [LL2, LL6].
• Gerinnungsreversion ursachenbezogen durchführen
  • Bei akuter klinisch relevanter Blutung unter Antikoagulanzien die weitere Gabe unterbrechen und eine rasche Reversion prüfen. Wirkstoff, letzte Einnahme, Nierenfunktion und verfügbare Gerinnungsbefunde berücksichtigen; eine erforderliche Notfallbehandlung nicht durch vermeidbare diagnostische Verzögerungen aufschieben [LL3, LL4].
  • Vitamin-K-Antagonisten: Vierfaktor-Prothrombinkomplexkonzentrat (4F-PCC) zusammen mit intravenösem Vitamin K. Vitamin K allein wirkt für die initiale Notfallreversion zu langsam [LL3, LL5].
  • Dabigatran: Idarucizumab bei lebensbedrohlicher bzw. unkontrollierter Blutung oder erforderlicher dringlicher Operation [FI2].
  • Apixaban, Rivaroxaban bzw. Edoxaban: Die Leitlinienaktualisierung der Neurocritical Care Society und der Society of Critical Care Medicine vom September 2026 bevorzugt bei akuten intrakraniellen Blutungen bedingt 4F-PCC gegenüber Andexanet alfa; bei traumatischen Blutungen ist die Evidenzsicherheit sehr niedrig. Die Auswahl erfolgt nach klinischer Situation und lokalem Notfallprotokoll [LL4].
  • Andexanet alfa ist in der Europäischen Union zur Reversion von Apixaban oder Rivaroxaban bei lebensbedrohlicher bzw. unkontrollierter Blutung zugelassen. Es ist kein reguläres Antidot für Edoxaban und nicht zur alleinigen Vorbereitung einer dringlichen Operation ohne entsprechende Blutungsindikation vorgesehen [FI3].
  • Unfraktioniertes Heparin: Protamin. Niedermolekulare Heparine: Protamin kann insbesondere bei kürzlich erfolgter Gabe eingesetzt werden, antagonisiert die Anti-Xa-Wirkung jedoch nur teilweise [FI4, FI5].
• Blutprodukte und weitere hämostatische Maßnahmen gezielt einsetzen
  • Gefrorenes Frischplasma ist bei Vitamin-K-Antagonisten keine bevorzugte Alternative zu unmittelbar verfügbarem 4F-PCC. Es kommt insbesondere bei fehlender Verfügbarkeit des Konzentrats oder bei einer anderweitig begründeten Substitution mehrerer Gerinnungsfaktoren infrage [LL3, LL5].
  • Rekombinanter aktivierter Faktor VII ist keine Standardtherapie zur Reversion von Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien [LL3].
  • Bei traumatischem Subduralhämatom unter Thrombozytenaggregationshemmern ist eine automatische Thrombozytentransfusion allein wegen der Vormedikation nicht begründet. Eine Entscheidung berücksichtigt insbesondere Operationsbedarf, Thrombozytenzahl und weitere Hämostasebefunde. Die Leitlinienaktualisierung von 2026 konnte für die Reversion der Thrombozytenhemmung bei traumatischen intrakraniellen Blutungen keine Empfehlung für oder gegen eine Transfusion abgeben [LL4].
  • Auch für Desmopressin zur Reversion einer medikamentösen Thrombozytenhemmung besteht nach dieser Aktualisierung keine ausreichende Grundlage für eine allgemeine Empfehlung [LL4].
• Acetylsalicylsäure und Wiederaufnahme antithrombotischer Therapie
  • Eine Beobachtungsstudie von 2017 fand keinen statistisch signifikanten Anstieg intrakranieller Blutungen unter niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS). Eine spätere Metaanalyse randomisierter Studien zeigte jedoch ein erhöhtes relatives Risiko für Subduralhämatome bei insgesamt geringem absolutem Zusatzrisiko [1, 5].
  • Bei bestehendem Subduralhämatom werden Unterbrechung und Wiederaufnahme von ASS bzw. Antikoagulanzien individuell nach Blutungsverlauf, Operationsstatus und thromboembolischem Risiko (Risiko für Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) entschieden. Ein allgemeingültiger Wiederbeginn für alle Patienten besteht nicht [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Hauptindikationen der nachfolgenden Arzneimittel sind die Korrektur einer relevanten antithrombotisch bedingten Gerinnungsstörung bei Blutung bzw. dringlichem Eingriff. Eine prophylaktische Gabe ohne entsprechende Indikation ist daraus nicht abzuleiten.

Gerinnungsfaktorkonzentrate und Vitamin K

• Wirkweise: 4F-PCC ersetzt die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X; Vitamin K ermöglicht deren erneute hepatische Synthese [LL3, FI1].
• Indikationen: Rasche Reversion einer relevanten Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten bei intrakranieller Blutung bzw. dringlichem Eingriff; 4F-PCC zusätzlich als unspezifische hämostatische Behandlung bei relevanter Wirkung direkter Faktor-Xa-Hemmer nach individueller Entscheidung [LL3-LL5].
• Kontraindikationen: Präparatabhängig, insbesondere Überempfindlichkeit; bei heparinhaltigem 4F-PCC anamnestische heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (durch Heparin ausgelöste Immunreaktion mit Abfall der Blutplättchenzahl und erhöhtem Thromboserisiko). Bei Verbrauchskoagulopathie (Gerinnungsstörung durch übermäßigen Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen) ist eine spezialisierte Beurteilung erforderlich [FI1].
• Nebenwirkungen: 4F-PCC: thromboembolische Ereignisse und Überempfindlichkeitsreaktionen; intravenöses Vitamin K: insbesondere bei zu rascher Gabe schwere Überempfindlichkeitsreaktionen [LL3, FI1].

Spezifische Antidote direkter oraler Antikoagulanzien

• Wirkweise: Idarucizumab bindet Dabigatran mit hoher Affinität. Andexanet alfa bindet direkte Faktor-Xa-Hemmer als modifiziertes Faktor-Xa-Protein [FI2, FI3].
• Indikationen: Idarucizumab: dringliche Reversion von Dabigatran bei entsprechender Blutung oder Notfalloperation. Andexanet alfa: lebensbedrohliche bzw. unkontrollierte Blutung unter Apixaban oder Rivaroxaban [FI2, FI3].
• Kontraindikationen: Für Idarucizumab sind keine absoluten Kontraindikationen angegeben; bei Überempfindlichkeit oder hereditärer Fructoseintoleranz (erblich bedingter Störung des Fruchtzuckerabbaus) ist eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Andexanet alfa: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile oder bekannte allergische Reaktion auf Hamsterproteine [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Bei beiden Verfahren ist das thromboembolische Risiko nach Aufhebung der Antikoagulation zu beachten. Andexanet alfa ist insbesondere mit thromboembolischen Ereignissen und Infusionsreaktionen verbunden; außerdem kann es eine Heparinresistenz verursachen [FI2, FI3].

Heparinantagonist

• Wirkweise: Bildung eines Komplexes mit Heparin und Neutralisation seiner gerinnungshemmenden Wirkung [FI4].
• Indikationen: Klinisch relevante Blutung bzw. dringliche Reversion nach unfraktioniertem Heparin; partielle Reversion niedermolekularer Heparine [FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Präparatbezogene Fachinformation beachten; bei bekanntem erhöhtem Risiko einer Protaminreaktion besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und Überwachung [FI4].
• Nebenwirkungen: Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und schwere Überempfindlichkeitsreaktionen; bei Überdosierung zusätzliche gerinnungshemmende Wirkung [FI4].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Antikonvulsiva bei selektiver Anfallsprophylaxe

• Wirkweise: Bindung an das synaptische Vesikelprotein 2A und Modulation der Neurotransmitterfreisetzung [FI6].
• Indikationen: Selektive kurzzeitige Prophylaxe nach mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma bzw. ausgewählten neurochirurgischen Eingriffen; Behandlung epileptischer Anfälle nach gesondertem Behandlungsschema [LL2, LL6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Levetiracetam, andere Pyrrolidonderivate oder Präparatbestandteile; Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion [FI6].
• Nebenwirkungen: Somnolenz (ausgeprägte Schläfrigkeit), Schwindel, Müdigkeit, Reizbarkeit und Verhaltensänderungen; selten schwere Hautreaktionen oder Blutbildveränderungen [FI6].

Antifibrinolytikum bei früher traumatischer Blutung

• Wirkweise: Hemmung der Bindung von Plasminogen bzw. Plasmin an Fibrin und dadurch Hemmung der Fibrinolyse [FI7].
• Indikationen: Frühbehandlung relevanter traumatischer Blutungen; bei akutem Schädel-Hirn-Trauma mit intrakranieller Blutung ausgewählte Anwendung entsprechend klinischem Protokoll. Chronisches Subduralhämatom: keine routinemäßige Standardindikation [4, LL1, LL5].
• Kontraindikationen: Präparatabhängig insbesondere akute venöse oder arterielle Thrombose (Verschluss einer Vene oder Arterie durch ein Blutgerinnsel), schwere Niereninsuffizienz, Krampfanfälle in der Anamnese und Überempfindlichkeit. Intrathekale, epidurale, intraventrikuläre oder intrazerebrale Anwendung ist kontraindiziert [FI7].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe (Durchfall), Überempfindlichkeitsreaktionen, Sehstörungen und Krampfanfälle; thromboembolische Ereignisse sind möglich. Zu schnelle intravenöse Gabe kann Hypotonie verursachen [FI7].

Beachte

• Gerinnung und Blutungsverlauf gemeinsam beurteilen. Nach Reversion des klinischen Zustands, Bildgebung und geeignete Gerinnungsparameter kontrollieren. INR dient zur Beurteilung von Vitamin-K-Antagonisten, nicht zur zuverlässigen Quantifizierung direkter oraler Antikoagulanzien. Bei Faktor-Xa-Hemmern sind entsprechend kalibrierte Anti-Xa-Tests, bei Dabigatran geeignete thrombinbasierte Tests hilfreich, soweit zeitnah verfügbar [LL3, LL5].
• Keine ungezielte Kombination hämostatischer Arzneimittel. Wiederholte oder kombinierte Reversionsbehandlungen erfordern eine spezialisierte Entscheidung unter Berücksichtigung von Restwirkung, Blutungsverlauf und Thromboserisiko [LL3, LL4].
• Eine intrakranielle Drucksteigerung erfordert überwachte Behandlung. Eine gegebenenfalls erforderliche intensivmedizinische Überbrückung darf die definitive Behandlung einer raumfordernden Blutung nicht verzögern.

Red Flags (Warnzeichen) bei Subduralhämatom

• Neu auftretende oder zunehmende Bewusstseinsstörung.
• Neue fokalneurologische Ausfälle (Ausfälle einzelner Funktionen des Nervensystems), insbesondere Hemiparese (Lähmung einer Körperhälfte) oder Sprachstörung.
• Anisokorie (unterschiedlich große Pupillen) oder neue Pupillenreaktionsstörung.
• Epileptischer Anfall oder Status epilepticus (anhaltender oder wiederholt auftretender epileptischer Anfall ohne ausreichende Erholung dazwischen).
• Rasch zunehmende Kopfschmerzen mit wiederholtem Erbrechen.
• Neurologische Verschlechterung unter Antikoagulation oder nach zunächst unauffälligem Verlauf.

Diese Befunde erfordern eine unverzügliche notfallmedizinische und neurochirurgische Beurteilung.

Abkürzungen

• 4F-PCC: Vierfaktor-Prothrombinkomplexkonzentrat.
• ASS: Acetylsalicylsäure.
• CRASH-3: Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Head Injury, Studie zur frühen Tranexamsäuregabe bei Schädel-Hirn-Trauma.
• DECSA: Dexamethasone Therapy Versus Surgery for Chronic Subdural Haematoma, Studie zum Vergleich von Dexamethason und Operation.
• Dex-CSDH: Dexamethasone for Chronic Subdural Haematoma, Studie zu Dexamethason beim chronischen Subduralhämatom.
• EU: Europäische Union.
• FI: Fachinformation.
• INR: International Normalized Ratio.
• LL: Leitlinie.

Literatur

1. Cea Soriano L, Gaist D, Soriano-Gabarró M et al.: Low-dose aspirin and risk of intracranial bleeds: An observational study in UK general practice. Neurology. 2017;89(22):2280-2287. doi: 10.1212/WNL.0000000000004694.
2. Miah IP, Moudrous W, van der Naalt J et al.: Dexamethasone versus Surgery for Chronic Subdural Hematoma. N Engl J Med. 2023;388:2230-2240. doi: 10.1056/NEJMoa2216767.
3. Hutchinson PJ, Edlmann E, Bulters D et al.: Trial of Dexamethasone for Chronic Subdural Hematoma. N Engl J Med. 2020;383:2616-2627. doi: 10.1056/NEJMoa2020473.
4. CRASH-3 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394:1713-1723. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0.
5. Hart RG, Pearce LA, Gorelick PB et al.: Aspirin Use and Risk of Subdural Hematoma: Updated Meta-Analysis of Randomized Trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(8):105911. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105911.
6. de Paula MVCT, Ribeiro BDC, Melo MM et al.: Effect of postoperative tranexamic acid on recurrence rate and complications in chronic subdural hematomas patients: preliminary results of a randomized controlled clinical trial. Neurosurg Rev. 2023;46:90. doi: 10.1007/s10143-023-01991-9.
7. Ratilal BO, Pappamikail L, Costa J et al.: Anticonvulsants for preventing seizures in patients with chronic subdural haematoma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD004893. doi: 10.1002/14651858.CD004893.pub3.

Leitlinien

1. Stubbs DJ, Davies BM, Edlmann E et al.: Clinical practice guidelines for the care of patients with a chronic subdural haematoma: multidisciplinary recommendations from presentation to recovery. Br J Neurosurg. Online veröffentlicht November 2024. doi: 10.1080/02688697.2024.2413445. [LL1]
2. Frontera JA, Gilmore EJ, Johnson EL et al.: Guidelines for Seizure Prophylaxis in Adults Hospitalized with Moderate-Severe Traumatic Brain Injury: A Clinical Practice Guideline for Health Care Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2024;40:819-844. doi: 10.1007/s12028-023-01907-x. [LL2]
3. Frontera JA, Lewin JJ, Rabinstein AA et al.: Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24:6-46. doi: 10.1007/s12028-015-0222-x. [LL3]
4. Vallejo MC, Kennedy LS, Dengler B et al.: Treatment of Antithrombotic-Associated Intracranial Hemorrhage in Adults: A Focused Guideline Update from the Neurocritical Care Society and the Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. Online veröffentlicht 24. September 2026. doi: 10.1007/s12028-026-02601-4. [LL4]
5. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27:80. doi: 10.1186/s13054-023-04327-7. [LL5]
6. Rowe AS, Ullman J, Johnson EL et al.: Guidelines for Seizure Prophylaxis in Patients Undergoing Supratentorial Neurosurgery: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. Online veröffentlicht Mai 2026. doi: 10.1007/s12028-026-02522-2. [LL6]

Fachinformationen

1. CSL Behring: Beriplex P/N 250/500/1000. Fachinformation, März 2024. [FI1]
2. Boehringer Ingelheim: Praxbind 2,5 g/50 ml, Idarucizumab. Summary of Product Characteristics, Januar 2025. [FI2]
3. Europäische Arzneimittel-Agentur: Ondexxya, Andexanet alfa. EU-Produktinformation. [FI3]
4. Prosulf 10 mg/ml, Protaminsulfat. Summary of Product Characteristics. [FI4]
5. Sanofi: Clexane Multidose Vial, Enoxaparin. Summary of Product Characteristics. [FI5]
6. Europäische Arzneimittel-Agentur: Keppra, Levetiracetam. EU-Produktinformation. [FI6]
7. Pfizer: Cyklokapron 100 mg/ml, Tranexamsäure. Summary of Product Characteristics. [FI7]