Hitzschlag und Sonnenstich – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Sonnenstich (Reizung der Hirnhäute durch starke Sonneneinstrahlung auf Kopf und Nacken): rasche Beendigung der solaren Exposition (Sonneneinwirkung), Symptomlinderung, Vermeidung einer Progression (eines Fortschreitens) zu hitzebedingten Notfallbildern (durch Hitze ausgelösten akuten Gesundheitsstörungen) sowie frühzeitiges Erkennen von Warnzeichen.
• Hitzeerschöpfung (hitzebedingter Flüssigkeits- und Salzverlust mit Schwäche und Kreislaufbelastung) bzw. Hitzekollaps (kurzzeitige Kreislaufschwäche durch Hitze): Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten (Salzverlusten), Kreislaufstabilisierung (Stabilisierung von Blutdruck und Durchblutung) und Verhinderung einer Progression zum Hitzschlag.
• Hitzschlag (lebensbedrohliche Überwärmung des Körpers mit Organ- und Bewusstseinsstörungen): sofortige Senkung der Körperkerntemperatur (Temperatur im Körperinneren) durch aktive physikalische Kühlung (äußere Kühlung ohne Arzneimittel); Ziel ist eine Körperkerntemperatur von etwa 38,3-38,8 °C bzw. < 39,0 °C, wobei die Zieltemperatur möglichst innerhalb von 30 Minuten nach Erkennen des Hitzschlags erreicht werden soll [LL2-3].
• Supportive Pharmakotherapie (unterstützende Arzneimittelbehandlung): Ausgleich von Hypovolämie (vermindertem Blut- bzw. Flüssigkeitsvolumen im Kreislauf) und Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts), Behandlung von Krampfanfällen (epileptischen Anfällen), schwerer Agitation (starker Unruhe), Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen) und Organfunktionsstörungen (eingeschränkter Funktion innerer Organe); eine spezifische medikamentöse Temperatursenkung existiert nicht [LL2-3].

Therapieempfehlungen

• Sonnenstich
  • Aufenthalt an einem kühlen, schattigen Ort, Oberkörper leicht erhöht lagern und direkte Sonnenexposition beenden.
  • Kühlung des Kopfes und Nackens durch feuchte Tücher oder Kühlpackungen; Kühlpackungen nicht direkt auf die Haut auflegen.
  • Bei erhaltener Vigilanz (Wachheit) und fehlendem Erbrechen orale (über den Mund erfolgende) Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr.
  • Bei Kopfschmerzen ggf. symptomatische Analgesie (Schmerzbehandlung), bevorzugt Paracetamol; nichtsteroidale Antirheumatika nur zurückhaltend und nicht bei Dehydratation (Austrocknung), Nierenfunktionsstörung (eingeschränkter Nierenfunktion), gastrointestinalem Blutungsrisiko (Blutungsrisiko im Magen-Darm-Trakt) oder Verdacht auf Hitzschlag.
  • Bei Bewusstseinsstörung (Störung von Wachheit und Orientierung), Verwirrtheit, Krampfanfällen, persistierendem Erbrechen, hohem Fieber, Nackensteifigkeit oder Zeichen einer Hyperthermie (Überwärmung): Notfallbehandlung wie bei Hitzschlag bzw. Abklärung anderer neurologischer (das Nervensystem betreffender) oder infektiologischer Ursachen (infektionsbedingter Ursachen).
• Hitzeerschöpfung bzw. Hitzekollaps
  • Kühler Ort, Entkleiden, aktive Oberflächenkühlung (Kühlung der Körperoberfläche) und orale Rehydrierung (Wiederzufuhr von Flüssigkeit) mit Elektrolytlösung, sofern keine Bewusstseinsstörung und keine Aspirationsgefährdung (Gefahr des Einatmens von Flüssigkeit oder Erbrochenem) besteht.
  • Bei relevanter Hypotonie (niedrigem Blutdruck), ausgeprägter Dehydratation, persistierendem Erbrechen oder fehlender oraler Zufuhr: i.v. (intravenös; Gabe über die Vene) isotone kristalloide Lösung (Infusionslösung mit annähernd gleichem Salzgehalt wie Blutplasma).
  • Gekühlte Infusionslösungen können als Volumenersatz verwendet werden, sind jedoch keine primäre Kühlmethode und dürfen aktive Kühlmaßnahmen nicht verzögern [LL1-3].
• Hitzschlag – absoluter Notfall
  • Sofortige Sicherung der Vitalfunktionen (lebenswichtigen Körperfunktionen): Atemweg, Atmung, Kreislauf, neurologischer Status (Untersuchungsbefund des Nervensystems) und Entkleiden bzw. Expositionskontrolle (Beendigung der Hitzeeinwirkung); ggf. Sauerstoffgabe, Atemwegssicherung, Intubation (Einführen eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre) und Beatmung.
  • Rektale Körperkerntemperaturmessung (Temperaturmessung im Enddarm); tympanale (im Ohr gemessene), orale und kontaktlose Hauttemperaturmessungen sind bei Verdacht auf Hitzschlag nicht ausreichend zuverlässig [LL3].
  • Aktive Kühlung sofort beginnen; Kühlung nicht durch Transport oder fehlende Temperaturmessung verzögern, wenn der klinische Verdacht auf Hitzschlag besteht [LL2-3].
  • Bei belastungsassoziiertem Hitzschlag (durch körperliche Belastung ausgelöstem Hitzschlag): Kalt-/Eiswasserbad als bevorzugte Methode, sofern durchführbar; alternativ Ganzkörperkühlung (Kühlung des gesamten Körpers) mit Wasser, Ventilation (Luftzufuhr) und Eisauflage.
  • Bei nicht belastungsassoziiertem Hitzschlag, insbesondere bei älteren oder multimorbiden Patienten (Patienten mit mehreren gleichzeitig bestehenden Erkrankungen): Verdunstungs-/Konvektionskühlung (Kühlung durch Verdunstung und Luftbewegung) mit Wasserbesprühung und Ventilation; ein Kalt-/Eiswasserbad kann bei geeigneter Überwachung und Logistik ebenfalls eingesetzt werden.
  • Kühlmaßnahmen bei Erreichen von etwa 38,3-38,8 °C bzw. < 39,0 °C pausieren, um eine überschießende Hypothermie (Unterkühlung) zu vermeiden [LL2-3].
  • Volumentherapie (Flüssigkeitsgabe zur Stabilisierung des Kreislaufs) mit isotoner kristalloider Lösung bei Hypovolämie, Hypotonie oder Schockzeichen; die Infusion dient der Kreislaufstabilisierung, nicht der primären Temperaturkontrolle [LL2-3].
  • Bei Krampfanfällen, schwerer Agitation oder kühlungsbehinderndem Zittern: kurz wirksames Benzodiazepin; keine prophylaktische (vorbeugende) antikonvulsive Dauertherapie (dauerhafte Behandlung gegen Krampfanfälle) ohne Krampfanfall [LL2-3].
  • Bei persistierendem Schock trotz adäquater Volumentherapie: Vasopressorentherapie (blutdrucksteigernde Arzneimitteltherapie), bevorzugt Noradrenalin, unter intensivmedizinischer Überwachung (Überwachung auf einer Intensivstation).
  • Bei Verdacht auf Multiorganversagen (Versagen mehrerer Organe): intensivmedizinische Behandlung analog Schock-/Sepsismanagement (Behandlung einer Blutvergiftung); Antibiotika nur bei begründetem Infektionsverdacht (Verdacht auf Infektion), nicht prophylaktisch.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nicht empfohlene Pharmakotherapie zur Temperatursenkung beim Hitzschlag

Begleitende hitzebedingte Störungen

• Hitzeausschlag (Miliaria) (Schweißdrüsenstau mit kleinen Hautbläschen): Kühlung, trockene Haut, leichte Kleidung; ggf. Zinkoxidschüttelmixtur lokal. Antiseptika nur bei sekundärer bakterieller Superinfektion (zusätzlicher bakterieller Infektion); topische Glukokortikoide nur kurzzeitig bei ausgeprägtem entzündlichem Juckreiz.
• Hitzeödeme (hitzebedingte Wassereinlagerungen): keine spezifische Pharmakotherapie; Beine hochlagern, Kühlung, ggf. Kompression. Diuretika sind im Regelfall nicht indiziert.
• Hitzesynkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit durch hitzebedingte Kreislaufregulation): kühler Ort, flache Lagerung mit erhöhten Beinen, orale oder i.v. Rehydrierung. Atropin ist keine Standardtherapie und nur bei klinisch relevanter symptomatischer Bradykardie (zu langsamem Herzschlag) nach allgemeinen Notfallalgorithmen zu erwägen.
• Hitzekrämpfe (Muskelkrämpfe durch hitzebedingte Verluste von Flüssigkeit und Salzen): Ruhe, Kühlung, Dehnung, orale Elektrolytzufuhr; i.v. Elektrolytlösung bei schwerer Dehydratation oder fehlender oraler Zufuhr.

Wirkweise

• Kühlung: Die entscheidende Behandlung des Hitzschlags ist die physikalische Wärmeabgabe durch Wärmeleitung, Wärmeströmung und Verdunstung; Arzneimittel ersetzen diese Maßnahme nicht [LL2-3].
• Kristalloide Infusionslösungen: Sie korrigieren Hypovolämie und verbessern Organperfusion, sind jedoch nicht die primäre Kühlmethode.
• Benzodiazepine: Sie reduzieren neuronale Erregbarkeit (Reizbarkeit von Nervenzellen), behandeln Krampfanfälle und können Agitation oder Zittern reduzieren, wodurch aktive Kühlung erleichtert wird.
• Noradrenalin: Es erhöht den systemischen Gefäßwiderstand (Widerstand in den Körpergefäßen) und stabilisiert bei vasoplegischem (durch Gefäßweitstellung bedingtem) oder distributivem Schock (durch Fehlverteilung des Blutvolumens bedingtem Schock) den mittleren arteriellen Druck.
• Paracetamol beim Sonnenstich: Einsatz ausschließlich zur Analgesie, nicht zur Behandlung einer hitzebedingten Hyperthermie.

Indikationen

• Orale Elektrolytlösungen: Sonnenstich oder Hitzeerschöpfung ohne Bewusstseinsstörung, ohne persistierendes Erbrechen und ohne Aspirationsrisiko.
• Isotone kristalloide Lösungen i.v.: Hypovolämie, Hypotonie, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Kreislaufinstabilität, fehlende orale Flüssigkeitsaufnahme oder Schockzeichen.
• Hypertones Natriumchlorid 3 %: schwere symptomatische belastungsassoziierte Hyponatriämie, insbesondere bei Krampfanfällen, Koma oder schwerer neurologischer Symptomatik.
• Benzodiazepine: Krampfanfälle, schwere Agitation, kühlungsbehinderndes Zittern.
• Noradrenalin: persistierende Hypotonie bzw. Schock trotz adäquater Volumentherapie.
• Paracetamol: Kopfschmerz beim unkomplizierten Sonnenstich, wenn keine Hinweise auf Hitzschlag oder schwere Dehydratation bestehen.

Nebenwirkungen

• Kristalloide Infusionslösungen: Hypervolämie (zu viel Flüssigkeit im Kreislauf), Lungenödem (Wasseransammlung in der Lunge), Elektrolytverschiebungen; Risiko erhöht bei Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz.
• Hypertones Natriumchlorid 3 %: Hypernatriämie (zu hoher Natriumwert im Blut), osmotische Demyelinisierung (schwere Nervenschädigung durch zu schnelle Natriumkorrektur), Volumenbelastung; engmaschige Natriumkontrolle erforderlich.
• Benzodiazepine: Sedierung, Atemdepression, Hypotonie, paradoxe Reaktionen (unerwartet gegenteilige Reaktionen), Delirrisiko (Risiko akuter Verwirrtheit).
• Noradrenalin: Tachyarrhythmien (schnelle Herzrhythmusstörungen), periphere Ischämien (Durchblutungsmangel in äußeren Körperregionen), Extravasationsschäden (Gewebeschäden durch Austritt des Arzneimittels aus der Vene).
• Paracetamol: Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung, Alkoholabusus (schädlichem Alkoholkonsum) oder Lebererkrankung.
• Nichtsteroidale Antirheumatika: Nierenfunktionsverschlechterung, gastrointestinale Blutungen, Thrombozytenfunktionshemmung (verminderte Funktion der Blutplättchen); beim Hitzschlag nicht zur Temperatursenkung einsetzen.

Beachte

• Hitzschlag ist keine Fieberreaktion: Antipyretika senken die Körperkerntemperatur beim Hitzschlag nicht ausreichend und können Organfunktionsstörungen verschlechtern [LL2-3].
• Dantrolen ist nicht Standard: Im Gegensatz zur malignen Hyperthermie (seltenen lebensbedrohlichen Narkosekomplikation mit Überwärmung) besteht beim Hitzschlag keine evidenzbasierte Indikation für Dantrolen [LL2-3].
• Gekühlte Infusionen sind kein Ersatz für aktive Kühlung: Sie können zur Volumentherapie eingesetzt werden, sollen aber ein Kalt-/Eiswasserbad oder Verdunstungs-/Konvektionskühlung nicht verzögern.
• Belastungsassoziierte Hyponatriämie abgrenzen: Bei neurologischer Symptomatik nach Ausdauerbelastung ohne deutliche Hyperthermie muss eine schwere Hyponatriämie bedacht werden; dann ist hypertones Natriumchlorid 3 % indiziert.
• Nach Hitzschlag stationäre Überwachung: Auch nach klinischer Besserung besteht Risiko für Rhabdomyolyse (Zerfall von Skelettmuskulatur), akute Nierenschädigung, Leberzellschädigung, disseminierte intravasale Gerinnung (krankhafte Gerinnungsaktivierung in den Blutgefäßen), Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) und Multiorganversagen.

Literatur

1. Epstein Y, Yanovich R: Heatstroke. N Engl J Med. 2019;380(25):2449-2459. doi: 10.1056/NEJMra1810762
2. Bouchama A, Knochel JP: Heat stroke. N Engl J Med. 2002;346(25):1978-1988. doi: 10.1056/NEJMra011089
3. Bouchama A, Dehbi M, Chaves-Carballo E: Cooling and hemodynamic management in heatstroke: practical recommendations. Crit Care. 2007;11:R54. doi: 10.1186/cc5910
4. Hadad E, Rav-Acha M, Heled Y et al.: Heat stroke: a review of cooling methods. Sports Med. 2004;34(8):501-511. doi: 10.2165/00007256-200434080-00002
5. Hemingway R, Stourton F, Leckie T et al.: Faculty of prehospital care: consensus statement on the prehospital management of exertional heat illness. Emerg Med J. 2025;42(6):390-395. doi: 10.1136/emermed-2024-214795

Leitlinien

1. S1-Handlungsempfehlung: Hitzebedingte Gesundheitsstörungen in der hausärztlichen Praxis (AWMF-Register-Nr. 053-052) Stand 30.06.2020; gültig bis 29.06.2025; Status: in S2k-Überarbeitung. Langfassung
2. Leitlinie: Barletta JF, Palmieri TL, Toomey SA et al.: Society of Critical Care Medicine Guidelines for the Treatment of Heat Stroke. Crit Care Med. 2025;53(2):e490-e500. doi: 10.1097/CCM.0000000000006551
3. Leitlinie: Eifling KP, Gaudio FG, Dumke C et al.: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(1_suppl):112S-127S. doi: 10.1177/10806032241227924