Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

Die Deutsche Hochdruckliga e. V. (DHL) empfiehlt ein Blutdruckziel von < 140/90 mmHg; für alle kardiovaskulären Risikopatienten (Herz-Kreislauf-Risikopatienten) ein Ziel von < 135/85 mmHg (Zielkorridor: systolischer Blutdruck 125-134 mmHg).

Zu den kardiovaskulären Risikopatienten zählen:

• Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung) (ausgenommen Apoplex-Patienten (Schlaganfallpatienten))
• Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (dauerhafte Einschränkung der Nierenfunktion) ab Stadium 3 (glomeruläre Filtrationsrate (GFR; Maß für die Nierenleistung) < 60 ml/min/1,73 m²)
• Patienten > 75 Jahre

Blutdruck in Abhängigkeit von Erkrankungen

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

• diastolischer Druck < 85 mmHg (80-85 mmHg)
• systolischer Druck < 120 mmHg [44]

Chronische Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion)

• Stadium 3 (GFR 30-59 ml/min; ohne Demenz, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder Sturzanamnese (Sturzvorgeschichte)): systolischer Blutdruck 125-134 mmHg; steht im Widerspruch zu [10], wonach bei chronischen Nierenerkrankungen der optimale Blutdruck bei 130-159/70-89 mmHg liegt.
• diastolischer Blutdruck < 85 mmHg
• KDIGO 2021 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): systolischer Blutdruck < 120 mmHg für alle Patienten, unabhängig von Alter oder Diabetesstatus, sofern toleriert [33].
• Europäische Leitlinien: systolisch 130-140 mmHg.
• Patienten ohne Dialyse (Nierenersatzverfahren) (mit oder ohne Diabetes): Senkung des systolischen Blutdrucks < 120 mmHg zur Verlangsamung der Nierenfunktionsverschlechterung und Verbesserung des Outcomes (Behandlungsergebnisses) [33].
• Nierentransplantierte Erwachsene (Empfänger einer Spenderniere): systolisch < 130 mmHg.
• Chinesische Metaanalyse (Zusammenfassung mehrerer Studien): striktere Blutdruckeinstellung → Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (Herz-Kreislauf-bedingte Sterblichkeit) um 31 % und der Gesamtmortalität (Gesamtsterblichkeit) um 23 % [38].

Blutdruckziele in Abhängigkeit vom Alter

(aktuelle Leitlinien der European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC))

„Jeder Patient sollte auf einen Wert unter 140/90 mmHg eingestellt werden. Allein damit können die blutdruckbedingte Mortalität (Sterblichkeit) und Morbidität (Krankheitshäufigkeit) signifikant gesenkt werden. Eine Senkung auf Werte unter 130/70 mmHg ist zwar mit einem besseren Therapieergebnis verbunden, sollte aber nur erfolgen, wenn die Patienten unter einer intensiveren Therapie keine Nebenwirkungen entwickeln, die sie nicht tolerieren können“ [ESH 2023-2025].

Blutdruckzielwerte nach Altersgruppen (Stand 2025; gemäß ESH 2023, ESC und DHL 2024–2025):

Legende

• DHL = Deutsche Hochdruckliga
• ESH = European Society of Hypertension
• ESC = European Society of Cardiology

Weitere Hinweise

• Senioren (≥ 80 Jahre) und gebrechliche Patienten: systolische Werte 140-150 mmHg ausreichend; ESH/EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) empfiehlt 150-130 mmHg [23].
• Nach neuerer Evidenz (Beweislage) sollen selbst bei Hochrisikogruppen keine Blutdruckwerte < 140/70 mmHg angestrebt werden [3].
• ACCORD-Studie (Aktionsprogramm zur Zuckerkrankheitskontrolle): Bei Diabetes kein Vorteil für < 120 mmHg gegenüber < 140 mmHg [2].
• Metaanalyse (Zusammenfassung mehrerer Studien) bestätigt: Diabetiker sollten weniger aggressiv behandelt werden – Ziel < 140/85 mmHg [21].
• Koreanische NHIS-Kohorte (National Health Insurance Service) (2 262 725 Typ-2-Diabetiker, 6,5 Jahre Follow-up): optimal 130/80 mmHg [30].
• SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [19]: Intensivtherapie (< 120 mmHg) vs. Standard (< 140 mmHg): geringere Rate kardiovaskulärer Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall u. a.) (1,65 % pro Jahr vs. 2,19 % pro Jahr); jedoch mehr GFR-Abfälle (Nierenfunktionsrückgänge) (1,2 % vs. 0,35 % pro Jahr).
• SPRINT-MIND [40]: keine verminderte zerebrale Durchblutung (Hirndurchblutung) bei intensiver Blutdrucksenkung; eher gesteigert, besonders bei kardiovaskulärer Vorerkrankung.
• Niedriger diastolischer Blutdruck (< 60 mmHg): unter Therapie mit erhöhtem Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE = major adverse cardiovascular events) assoziiert; isolierte diastolische Hypertonie (diastolischer Bluthochdruck) dagegen ohne MACE-Zunahme [43].
• Chinesische RCT (randomisierte kontrollierte Studie) [37]: 60-80-Jährige → Ziel 110-
• KHK (koronare Herzkrankheit) [28]: niedrigste Mortalität bei SBP (systolischer Blutdruck) 120-130 mmHg und DBP (diastolischer Blutdruck) ≥ 85 mmHg.
• ARIC-Studie (Atherosclerosis Risk In Communities) [24]: DBP < 60 mmHg assoziiert mit subklinischem Myokardschaden (Herzmuskelschaden) (2,24 [95 % KI 1,22-4,10; p = 0,01]) sowie höherer KHK-Inzidenz (1,49 [95 % KI 1,20-1,85; p < 0,001]) und Gesamtmortalität (Gesamtsterblichkeit) (1,32 [95 % KI 1,13-1,55; p < 0,001]).

Definition der therapierefraktären arteriellen Hypertonie (behandlungsresistenter Bluthochdruck)

Eine therapierefraktäre arterielle Hypertonie liegt vor, wenn trotz leitliniengerechter Therapie folgende Werte bestehen:

• > 140/90 mmHg (allgemein)
• > 130-139/80-85 mmHg bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• > 130/80 mmHg bei chronischer Nierenerkrankung (eingeschränkter Nierenfunktion) (s. Widerspruch zu [10])

Therapieempfehlungen

Therapieempfehlungen

Grundprinzipien

• Die Therapie richtet sich nach Schweregrad der Hypertonie (Bluthochdruck), Risikoprofil (Gesamtrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und Begleit-/Folgeerkrankungen (zusätzliche Krankheiten oder Komplikationen).
• Aktuelle Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (European Society of Hypertension, ESH) und Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC) (Barcelona, 2018): initial bevorzugt Zweifachkombination (Kombination von zwei Wirkstoffen); Details siehe Kombinationstherapie in Stufen.
• Therapiebeginn:
  • 18-79 Jahre: ≥ 140/90 mmHg
  • ≥ 80 Jahre: ≥ 160 mmHg
• Hinweise zur Therapie:
  • Hochnormal 135-139/85-89 mmHg: bei sehr hohem kardiovaskulären Risiko (Herz-Kreislauf-Risiko) (insbesondere koronare Herzkrankheit (KHK; Erkrankung der Herzkranzgefäße)) kann medikamentös begonnen werden.
  • Grad 1 (140-159/90-99): zunächst Lebensstilmaßnahmen (z. B. Ernährung, Bewegung) über mehrere Monate erwägen.
  • Grad 2-3 (≥ 160/≥ 100): sofort medikamentös beginnen.
  • ≥ 80 Jahre: Neueinstellung häufig erst ab ≥ 160 mmHg systolisch (oberer Blutdruckwert).
  • Wirkbeginn von Antihypertensiva (blutdrucksenkenden Medikamenten): volle Wirkung typischerweise 2-6 Wochen.
  • Pragmatisch: 24-Stunden-Wirksamkeit und 1-mal-tägliche Gabe bevorzugen; Begleiterkrankungen, Nebenwirkungen, Verträglichkeit und Kosten berücksichtigen.

Therapie nach Begleiterkrankungen (Auswahl)

• Albuminurie (Eiweißausscheidung im Urin) ≥ 300 mg/Tag oder ≥ 300 mg/g Kreatinin: ACE-Hemmer (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitoren); bei Unverträglichkeit → ARB (Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten; Angiotensin-Rezeptorblocker).
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche): ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptor-Antagonisten (Angiotensin-Rezeptorblocker) – Überlebensvorteil, günstig bei diabetischer Nierenschädigung (Nephropathie); zudem Reduktion des Diabetes-Risikos möglich.
• Schwangerschaft: Dihydralazin und Alpha-Methyldopa; Betablocker (z. B. Bisoprolol) und retardiertes Nifedipin.
  • Achtung: ACE-Hemmer und AT1-Rezeptor-Antagonisten kontraindiziert (verboten in der Schwangerschaft).
• Weitere Komorbiditäten siehe Auswahl der Antihypertensiva (blutdrucksenkenden Medikamente) nach Begleiterkrankungen (Quelle: ESH/ESC-Leitlinie).

Kombinationstherapie in Stufen (fixe Kombinationen bevorzugen)

• Stufe 1 – Zweifach: ACE-Hemmer (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) oder ARB (Angiotensin-II-Rezeptorantagonist) + Calciumantagonist (Calciumkanalblocker) oder Diuretikum (Entwässerungsmittel)
• Stufe 2 – Dreifach: ACE-Hemmer oder ARB + Calciumantagonist + Diuretikum
• Stufe 3 – Resistente Hypertonie (therapieunempfindlicher Bluthochdruck): Dreifachschema + Spironolacton (Aldosteronantagonist) oder anderes Diuretikum (z. B. Chlortalidon), α-Blocker (Alpha-Rezeptorenblocker) oder Betablocker (Beta-Rezeptorenblocker)

Betablocker gezielt einsetzen

• Bei Angina pectoris (Brustenge durch Herzkranzgefäßverengung), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Post-Myokardinfarkt (nach Herzinfarkt), Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung) oder jüngeren Frauen mit (geplanter) Schwangerschaft.

Hypertensive Krise/Notfall – Grundsätze

• Ziel individuell: meist systolisch um 30-60 mmHg in den ersten 30 Minuten senken; innerhalb 48 Stunden häufig 160-180 mmHg ausreichend.
• Therapie nach Differenzialdiagnose (möglicher Ursache):
  • Akutes Linksherzversagen (akute Herzschwäche)/Myokardischämie (Herzmuskelminderdurchblutung): Nitroglyzerin, (Nitrendipin), (Nitroprussid)
  • Aortendissektion (Riss der Hauptschlagader): Betablocker, (Nitroprussid)
  • Eklampsie (Schwangerschaftskrampfanfälle): Urapidil, Dihydralazin (nicht in der Frühschwangerschaft)
  • Hypertensive Enzephalopathie (Bluthochdruck-bedingte Hirnschädigung): Urapidil, Nitroglycerin, (Nitroprussid), (Nitrendipin)
  • Instabile Angina pectoris (akute Herzkranzgefäßverengung)/Myokardinfarkt (Herzinfarkt)/Lungenödem (Wasser in der Lunge): Nitroglycerin 1,2 mg (Spray/Kapsel) + Furosemid 20-40 mg i. v. (Infusion); anschließend abgestufte Senkung (diastolisch 100-110 mmHg in 2 Stunden) zur Vermeidung zerebraler Minderperfusion (verminderte Gehirndurchblutung)
  • Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion): Dihydropyridin-Calciumantagonisten, Furosemid, ggf. Hämofiltration (Blutreinigung)
  • Phäochromozytom (Nebennierentumor mit Adrenalinüberproduktion): Urapidil
  • Zerebrovaskuläres Ereignis (Schlaganfall): Therapie nur bei sehr hohen Blutdruckwerten, z. B. Urapidil

Weitere Hinweise

• Abendliche Einnahme von Antihypertensiva (blutdrucksenkenden Medikamenten):
  • Bei Non-Dippern (fehlendem nächtlichem Blutdruckabfall) bzw. schwerer Hypertonie (starkem Bluthochdruck) → kardiovaskuläres Risiko (Herz-Kreislauf-Risiko) ↓ [1].
  • Bei nächtlicher Hypertonie (Bluthochdruck in der Nacht) (diastolischer Blutdruck ≥ 70 mmHg und/oder systolischer Blutdruck ≥ 120 mmHg) → Förderung der Progression einer chronischen Nierenerkrankung (chronische Niereninsuffizienz) [35].
  • Tendenziell bessere Mittelwerte bei abendlicher Gabe vor dem Schlafengehen [32]; HYGIA-Studie bleibt mit Vorsicht zu interpretieren (Überprüfung seit 2020) [32].
  • Diabetesrisiko (Zuckerkrankheitsrisiko) ↓ bei abendlicher Einnahme (insbes. ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Betablocker) [18].
  • Nächtlich erhöhter Blutdruck ist stärker mit kardiovaskulären Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzschwäche) assoziiert → abendliche Gabe sinnvoll [27].
• Diastolische Blutdrucksteigerungen (Erhöhung des unteren Blutdruckwerts) bei Jüngeren sind relevant (Mortalität ↑) [9].
• First-Line-Vergleich (Therapie der ersten Wahl): RAS-Hemmer (ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten) waren bzgl. kardiovaskulärer Morbidität (Erkrankungshäufigkeit) schlechter als Thiaziddiuretika (harntreibende Mittel), aber besser als Calciumantagonisten und Betablocker; keine Mortalitätsunterschiede (Sterblichkeit) [29].
• Vierfach-Kombination in niedriger Dosierung (Low-Dose-Quadruple-Therapie) (Irbesartan 37,5 mg + Amlodipin 1,25 mg + Indapamid 0,625 mg + Bisoprolol 2,5 mg) wirksamer als Monotherapie (Einzelsubstanz) (Irbesartan 150 mg/Tag) [39].

Wichtige Sicherheits- und Kombinationsregeln:

• Keine doppelte RAS-Blockade (gleichzeitige Gabe von ACE-Hemmer und ARB oder Aliskiren) wegen erhöhten Risikos für Nierenschäden (Nierenfunktionsstörungen), besonders bei Diabetikern mit vorgeschädigter Niere [5, 6, 7].
• ACE-Hemmer/Calciumantagonisten: neutral bzgl. Erektionsfunktion (sexueller Funktionsfähigkeit).
• Sartane (Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten) in Monotherapie besser verträglich als ACE-Hemmer [36].

Praxis-Reminder (Hinweis für die Praxis)

• Koronare Herzkrankheit (KHK): ab Stufe 1 Betablocker als Teil der Kombination erwägen.
• Chronische Nierenerkrankung (CKD; eingeschränkte Nierenfunktion) (glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1,72 m², ± Eiweißausscheidung im Urin): zu Thiazid-Diuretika ggf. Schleifendiuretikum (Furosemid) ergänzen; bei Risiko für Hyperkaliämie (erhöhtes Kalium im Blut) auf Spironolacton (Aldosteronantagonist) hinweisen.
• Zielwerte stets individuell festlegen (abhängig von Verträglichkeit, Gebrechlichkeit, Begleiterkrankungen).

Praxiszieldruckwerte (ESH 2023 / ESC 2024)

Legende

• CKD = chronische Nierenerkrankung
• KHK = koronare Herzkrankheit
• SBP = systolischer Blutdruck
• DBP = diastolischer Blutdruck
• TIA = transitorisch ischämische Attacke
• ESH = European Society of Hypertension
• ESC = European Society of Cardiology

Quelle der Zielkorridore: ESC 2024 Hypertonie-Leitlinie und ESH 2023 (alters- und verträglichkeitsabhängige SBP-Spannen, DBP 70-79 mmHg).

Aktuelle ESH/ESC-Leitlinie (Europäische Gesellschaft für Hypertonie (ESH)/Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC); Stand 2025)

Medikamentöse Hypertoniebehandlung (Behandlung des Bluthochdrucks):
Die aktuellen Leitlinien der ESH (2023) und ESC (2024) betonen, dass die konsequente Blutdrucksenkung – unabhängig von der gewählten Substanzklasse (Wirkstoffgruppe) – der entscheidende Faktor zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) ist [8].
Der Therapiebeginn richtet sich nach Blutdruckhöhe, Alter, Risikoprofil und Begleiterkrankungen.

• Therapiebeginn:
  • 18-79 Jahre: ab ≥ 140/90 mmHg [5]
  • ≥ 80 Jahre: ab ≥ 160 mmHg systolisch (oberer Blutdruckwert) [5]
• Hochnormaler Blutdruck (135-139/85–89 mmHg):
  medikamentöse Therapie bei sehr hohem kardiovaskulären Risiko (z. B. koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße)) [8].

Initialtherapie (Behandlungsbeginn):

• Standard ist die fixe Zweifachkombination aus zwei Substanzklassen [15].
• Monotherapie (Behandlung mit einem Medikament) wird nur empfohlen bei:
  • Grad-1-Hypertonie (140-159/90-99 mmHg) mit niedrigem Gesamtrisiko,
  • Patienten ≥ 80 Jahren oder gebrechlichen Patienten [8].
• Die Auswahl der Präparate erfolgt abhängig von Begleiterkrankungen, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Verträglichkeit [27].

Besondere Patientengruppen:

• Koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße, KHK): Kombination ab erster Stufe mit Betablocker (Medikament zur Herzfrequenzsenkung) [5].
• Chronische Nierenkrankheit (dauerhafte Nierenschwäche):
  • GFR (glomeruläre Filtrationsrate – Maß für die Nierenfunktion) < 60 ml/min/1,73 m² (mit/ohne Eiweißausscheidung im Urin): zusätzlich zu Thiazid-Diuretika (harntreibende Medikamente) ggf. Schleifendiuretikum (stärker harntreibendes Mittel) [15,16].
  • Bei Gefahr einer Hyperkaliämie (erhöhtem Kaliumspiegel im Blut): Vorsicht mit Spironolacton (Aldosteronhemmer).
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche): Kombination aus ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) oder ARB (Angiotensin-II-Rezeptorantagonist) + Betablocker, ggf. Spironolacton (Aldosteronhemmer) [17].

Kardiovaskuläres Gesamtrisiko (Herz-Kreislauf-Gesamtrisiko) und Zielwerte (aktualisiert 2025)

Grundlage: Das individuelle Gesamtrisiko (Gesamtrisiko des Herz-Kreislauf-Systems) bestimmt Intensität und Zielwerte der Therapie; entscheidend ist die konsequente Blutdrucksenkung (Senkung des arteriellen Drucks) – unabhängig von der Substanzklasse. [8] 

Klassifikation des Praxis-Blutdrucks (Europäische Gesellschaft für Kardiologie – ESC 2024)

• Nicht erhöht: < 120/70 mmHg
• Erhöht: 120-139/70-89 mmHg
• Hypertonie (Bluthochdruck): ≥ 140/90 mmHg (OUP Academic)

Therapiebeginn (Europäische Gesellschaft für Hypertonie – ESH 2023 / ESC 2024):

• 18-79 Jahre: ab ≥ 140/90 mmHg
• ≥ 80 Jahre: ab ≥160 mmHg systolisch (oberer Blutdruckwert)
• Hochnormal 135-139/85-89 mmHg: medikamentös bei sehr hohem Risiko (z. B. Koronare Herzkrankheit (KHK)) erwägen. 

Bevorzugte Initialtherapie (Erstbehandlung):

• Fixe Zweifachkombination: ACE-H (ACE-Hemmer – Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) oder ARB (Angiotensin-II-Rezeptorblocker (Sartane)) + Calciumantagonist (Calciumkanalblocker) oder Thiazid/Thiazid-ähnliches Diuretikum (harntreibendes Mittel) (Single-Pill bevorzugen).
• Monotherapie (Einzelsubstanztherapie) nur bei Grad-1 mit niedrigem Risiko sowie ≥ 80 Jahre/gebrechlich. 

Praxis-Zielbereiche (wenn vertragen)

• 18-69 Jahre: systolischer Blutdruck (SBP) 120-129 mmHg, diastolischer Blutdruck (DBP) 70-79 mmHg (nicht < 120/70)
• ≥70 Jahre: SBP 130-139 mmHg, DBP 70-79 mmHg
• ≥80 Jahre: SBP 130-139 mmHg, DBP 70-79 mmHg
• Hinweis: Anpassung nach Gebrechlichkeit/Komorbidität (Begleiterkrankungen). 

Risikostratifikation (Risikoeinstufung; Schema nach ESC/ESH – inhaltlich unverändert, Begriffe aktualisiert)

• Keine Risikofaktoren: Risiko steigt stufenabhängig von niedrig → moderat → hoch.
• 1-2 Risikofaktoren: moderat → moderat bis hoch → hoch.
• > 2 Risikofaktoren oder Organschaden (Schädigung eines Organs)/chronische Nierenerkrankung (CKD)/Diabetes (Zuckerkrankheit): mindestens hohes Risiko, bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung (CVD) sehr hoch.

Typische Risikofaktoren:
Alter (Männer > 55 Jahre, Frauen > 65 Jahre), Rauchen, positive Familienanamnese (familiäre Vorbelastung) für CVD, Adipositas (Fettleibigkeit; BMI ≥ 30 kg/m²), zentraler Adipositas-Cut-off (Bauchumfanggrenze), Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), Glukosestörung/Diabetes (Zuckerkrankheit), CKD (chronische Nierenerkrankung).

Organschäden: Linksventrikuläre Hypertrophie (Verdickung der linken Herzkammerwand), Atherosklerose (Gefäßverkalkung), beginnende Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion).

Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD-Beispiele): Apoplex (Schlaganfall), Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK – Durchblutungsstörung der Beine), Retinopathie (Netzhauterkrankung).

(Struktur beibehalten; Definitionen konsistent mit ESH 2023.) 

Therapie nach Begleiterkrankungen (Merksätze)

• CKD (chronische Nierenerkrankung)/Albuminurie (Eiweißausscheidung im Urin), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Diabetes (Zuckerkrankheit): RAAS-Blockade (Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems) durch ACE-H/ARB bleibt Grundpfeiler.
• Ältere/isolierte systolische Hypertonie (nur erhöhter oberer Blutdruckwert): Calciumantagonisten (Calciumkanalblocker) bevorzugt.
• Resistente Hypertonie (schwer einstellbarer Bluthochdruck): Dreifachschema + Spironolacton (Aldosteronantagonist) oder alternatives Diuretikum (harntreibendes Mittel) erwägen. (hochdruckliga.de)

Kombinationsstufen (Kurzüberblick)

• Stufe 1: ACE-H oder ARB + Calciumantagonist oder Diuretikum (harntreibendes Mittel)
• Stufe 2: ACE-H oder ARB + Calciumantagonist + Diuretikum
• Stufe 3 (resistent): Dreifachschema + Spironolacton (Aldosteronantagonist) oder anderes Diuretikum/Alpha-Blocker/Beta-Blocker (hochdruckliga.de)

Kombinationstherapie in Stufen (Stand 2025)

Legende

• ACE-H = ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor)
• ARB = Angiotensin-II-Rezeptorantagonist (Angiotensin-Rezeptorblocker)
• CA = Calciumantagonist (Calciumkanalblocker)

Fünf Substanzgruppen für die Monotherapie der 1. Wahl

1. ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) – Ramipril, Lisinopril, Perindopril
   → Basistherapie, insbesondere bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und diabetischer Nephropathie (Nierenschädigung durch Diabetes) [17].
2. Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB) – Candesartan, Losartan, Valsartan
   → Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit; gleichwertige Wirksamkeit [8, 15].
3. Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten) – Amlodipin, Felodipin, Lercanidipin
   → Besonders geeignet bei älteren Patienten und isolierter systolischer Hypertonie (nur erhöhter oberer Blutdruckwert) [12].
4. Thiazid-/Thiazid-ähnliche Diuretika (harntreibende Mittel) – Hydrochlorothiazid, Chlortalidon, Indapamid
   → Hocheffektive Blutdrucksenkung; PATHWAY-3 zeigte günstige Stoffwechselwirkung [15].
5. Betablocker (Herzfrequenzsenker) – Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol
   → Keine Erstlinientherapie, jedoch essenziell bei KHK (Erkrankung der Herzkranzgefäße), Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung) oder Postinfarkt (nach Herzinfarkt) [11, 27, 36].

Weitere Substanzklassen (nicht Erstlinie)

• Sympatholytika (Medikamente zur Dämpfung des sympathischen Nervensystems) – zentral wirksame Substanzen (z. B. Moxonidin, Clonidin); Alpha-/Beta-Rezeptorenblocker bei spezifischer Indikation [32].
• Kaliumsparende Diuretika / Aldosteronantagonisten (harntreibende Mittel mit Kaliumerhalt) – Spironolacton, Eplerenon; bevorzugt bei resistenter Hypertonie [15, 39].
• Vasodilatatoren (gefäßerweiternde Medikamente) – Hydralazin, Minoxidil; nur bei therapierefraktärer Hypertonie (nicht beherrschbarem Bluthochdruck) [29].

Leitlinienkontext und Risikobewertung (Bewertung des Gesamtrisikos)

Das Gesamtrisiko des Patienten wird weiterhin anhand der ESC/ESH-Klassifikation beurteilt [8].
Dazu zählen:

• Alter, Geschlecht, familiäre Belastung (Erbfaktoren)
• Vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Metabolisches Syndrom (Stoffwechselstörung), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), chronische Nierenerkrankung
• Rauchen, Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie), Bewegungsmangel

Das Prinzip der individuellen Risikoanpassung (Therapie nach Gesamtzustand) bleibt zentral:
Ziel ist die maximale Blutdrucksenkung bei optimaler Verträglichkeit und Vermeidung unerwünschter Wirkungen.

Auswahl der Antihypertensiva nach Begleiterkrankungen (Stand: 2025; basierend auf ESH 2023/ESC 2024)

Erläuterungen (aktualisierte Kernaussagen 2025):

• RAAS-Blockade (ACE-Hemmer / ARB) bleibt Grundpfeiler bei CKD (chronischer Nierenerkrankung), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Herzinsuffizienz (Herzschwäche) [6-8, 15, 22].
• Spironolacton (Aldosteronantagonist) weiterhin Standard bei resistenter Hypertonie (schwer einstellbarem Bluthochdruck) (PATHWAY-2 [15]).
• Thiazid-ähnliche Diuretika (Chlortalidon, Indapamid) bevorzugt gegenüber Hydrochlorothiazid [31].
• Betablocker (Blocker der Beta-Rezeptoren) selektiv bei KHK (koronarer Herzkrankheit), Post-Myokardinfarkt (nach Herzinfarkt), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Aortenaneurysma (Aussackung der Hauptschlagader), Tachyarrhythmie (Herzrasen) [11, 12, 36].
• Calciumantagonisten (Calciumkanalblocker) bevorzugt bei Älteren, pAVK (Durchblutungsstörung der Beine), isolierter systolischer Hypertonie (nur erhöhter oberer Blutdruckwert) [12, 29].
• SGLT2-Hemmer (moderne Diabetes- und Herzmedikamente wie Empagliflozin, Dapagliflozin) wirken zusätzlich blutdrucksenkend und sind empfohlen bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und CKD (chronischer Nierenerkrankung) [43].

Weitere Hinweise

• Betablocker (Blocker der Beta-Rezeptoren): Nicht bevorzugt für die initiale Monotherapie bei unkomplizierter Hypertonie (Bluthochdruck); unter Calciumantagonisten (Calciumkanalblockern) und RAS-Hemmern (Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems) treten seltener kardiovaskuläre Komplikationen (Herz-Kreislauf-Komplikationen) auf [11]. Einsatz vor allem bei KHK (koronarer Herzkrankheit), Postinfarkt (nach Herzinfarkt), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Tachyarrhythmien (Herzrhythmusstörungen mit Herzrasen) oder in der Schwangerschaft.
• Calciumantagonisten (Calciumkanalblocker): Als initiale Therapie der Prävention von Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und Apoplex (Schlaganfall) Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB; Sartane) überlegen [12].
• RAS-Blocker (ACE-Hemmer / ARB (Sartane)): Indiziert bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche), milder bis moderater Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit); gelten weiterhin als First-line (Therapie erster Wahl) bei Hypertonie (Bluthochdruck) mit Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) [22]. In der Monotherapie insgesamt besser verträgliche ARB (Sartane) im Vergleich zu ACE-Hemmern (Hemmern des Angiotensin-konvertierenden Enzyms) [36].
• Dualblockade vermeiden: Keine Kombination aus ACE-Hemmer, ARB (Sartane) und Aliskiren (direkter Renin-Inhibitor) wegen erhöhter Rate an Nierenfunktionsstörungen (eingeschränkter Nierenleistung), besonders bei Diabetikern (Patienten mit Zuckerkrankheit) mit Nephropathie (Nierenschädigung) [5, 6, 7, 22].
• Sexuelle Funktion: ACE-Hemmer (Hemmer des Angiotensin-konvertierenden Enzyms) und Calciumantagonisten (Calciumkanalblocker) verhalten sich hinsichtlich der Erektionsfunktion (Erektionsfähigkeit) neutral.
• Kinder / Jugendliche: Siehe am Kapitelende Wirkstoffe bei Hypertonie (Bluthochdruck) im Kindesalter [4].
• Präzisierungen 2025:
  • Erstlinienwahl: RAS-Blocker (ACE-Hemmer / ARB (Sartane)), Calciumantagonisten (Calciumkanalblocker) oder Thiazid(-ähnliche) Diuretika (harntreibende Mittel); Betablocker (Blocker der Beta-Rezeptoren) nicht als First-line bei unkomplizierter Hypertonie (Bluthochdruck) (Begründung s. oben) [11, 12, 22, 36].
  • Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) / CKD (chronische Nierenerkrankung): RAS-Blocker (ACE-Hemmer / ARB (Sartane)) bevorzugt; Aliskiren (direkter Renin-Inhibitor) nicht mit ACE-Hemmer (Hemmer des Angiotensin-konvertierenden Enzyms) / ARB (Sartanen) kombinieren [5, 6, 7, 22].
  • Ältere / ethnische Aspekte: Calciumantagonisten (Calciumkanalblocker) bei Älteren (Senioren) und schwarzer Ethnie (Menschen afrikanischer Abstammung) besonders wirksam [11, 12].

Wirkstoffe (Hauptindikation) – Antihypertensiva

ACE-Hemmer

Wirkweise

• Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) (Enzym, das Angiotensin I in Angiotensin II umwandelt) → verminderte Bildung von Angiotensin II (gefäßverengender Botenstoff) und Aldosteron (hormonell gesteuerte Salz- und Wasserretention) → Vasodilatation (Gefäßerweiterung), Abnahme der Nachlast (Auswurfwiderstand des Herzens), Hemmung des kardialen und renalen Remodelings (Umbauvorgänge an Herz und Niere).

Indikationen

• Hypertonie (Bluthochdruck), insbesondere bei KHK (koronarer Herzkrankheit = Erkrankung der Herzkranzgefäße) und gleichzeitiger linksventrikulärer Dysfunktion (Schwäche der linken Herzkammer; erniedrigte Ejektionsfraktion = verminderte Auswurfleistung)
• Chronische Nierenerkrankung (auch diabetische Nephropathie = diabetische Nierenschädigung)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche; systolisch)
• Postinfarktprophylaxe (Vorbeugung nach Herzinfarkt)

Dosierungshinweise

• Einschleichend dosieren – Dosissteigerung frühestens nach zwei Wochen
• Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion erforderlich
• Länger wirksame Substanzen (z. B. Ramipril, Trandolapril) bevorzugen

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Absolute Kontraindikationen:
  • Schwangerschaft (v. a. 2.-3. Trimenon) – fetotoxisch (schädigend für den Fetus) mit Risiko für Oligohydramnion (zu wenig Fruchtwasser), fetale Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion beim Ungeborenen), Gelenkkontrakturen (Gelenkversteifungen), Lungen-/Schädelhypoplasie (Unterentwicklung von Lunge und Schädel), Hohlvenenthrombosen (Thrombosen der großen Venen)
  • Hyperkaliämie (erhöhte Kaliumwerte im Blut)
  • Bilaterale Nierenarterienstenose (beidseitige Verengung der Nierenarterien)
• Relative Kontraindikationen:
  • Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere Kontrazeption (Empfängnisverhütung)

Nebenwirkungen

• Hypotonie (niedriger Blutdruck)
• Hyperkaliämie (erhöhte Kaliumwerte im Blut)
• Reversible Nierenfunktionsstörung (vorübergehend eingeschränkte Nierenfunktion)
• Trockener Reizhusten (bradykininbedingt)
• Angioneurotisches Ödem (plötzliche Schwellung von Haut und Schleimhäuten)
• Allergische Reaktionen
• Selten: Proteinurie (Eiweiß im Urin), Knochenmarkdepression (Störung der Blutbildung)

Beachte

• Unter Thiazid-Diuretika (harntreibende Medikamente) als Erstlinientherapie erleiden Hypertonie-Patienten seltener kardiovaskuläre Komplikationen als unter ACE-Hemmern (15 % weniger Myokardinfarkte = Herzinfarkte, Apoplexe = Schlaganfälle und Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz = Herzschwäche) [31].
• In der Monotherapie waren Sartane (Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten) besser verträglich als ACE-Hemmer [36].
• Nachauswertung der ALLHAT-Studie: ACE-Hemmer-Therapie gegenüber Diuretikum möglicherweise mit langfristig höherem Schlaganfallrisiko assoziiert [42].
• ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (Sartane) dürfen nicht kombiniert werden (erhöhtes Risiko für Nierenfunktionsstörungen = eingeschränkte Nierenleistung) [5, 6, 7].

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT1-Rezeptorantagonisten; Sartane)

(Synonyme: AT-II-RB, ARB, Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten, AT1-Rezeptorblocker, AT1-Antagonisten, Angiotensin-Rezeptorblocker, Sartane)

Wirkweise

• Blockade der Effekte von Angiotensin II am AT1-Rezeptor (Bindungsstelle für das Hormon Angiotensin II) → Hemmung der Gefäßverengung, verminderte Aldosteronfreisetzung (Hormon zur Salz- und Wasserretention), reduzierte Natrium- und Wasserretention → Senkung des Gefäßwiderstands und Blutdrucks.
• Elimination (Ausscheidung) erfolgt über Niere und Leber (nur Telmisartan rein hepatisch).

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche, systolische Form) – Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit
• Diabetische und nicht-diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung)
• Postinfarktprophylaxe (Vorbeugung nach Herzinfarkt) bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit
• Hypertonie (Bluthochdruck) mit Hyperurikämie (erhöhte Harnsäurewerte im Blut, vorzugsweise Losartan)

Dosierungshinweise

• Dosis langsam steigern
• Länger wirksame Substanzen (Telmisartan, Irbesartan) bevorzugen
• Fixkombinationen mit Thiazid- oder Calciumantagonisten (z. B. Valsartan/Amlodipin, Olmesartan/HCT) erleichtern die Einnahmetreue

Cave! (Vorsicht!)
ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten dürfen nicht kombiniert werden,
da vermehrt Nierenfunktionsstörungen (Einschränkungen der Nierenleistung) – insbesondere bei Diabetikern (Zuckerkranken) mit vorgeschädigter Niere – auftraten [5, 6, 7].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwangerschaft (besonders 2.-3. Trimenon) – Risiko schwerwiegender bis tödlicher Fetopathien (Schädigungen des Feten) wie Oligohydramnion (vermindertes Fruchtwasser), fetale Nierenfunktionsstörungen, Gelenkkontrakturen, Lungen- oder Schädelhypoplasie (Unterentwicklung) und Hohlvenenthrombosen
• Schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz
• Hyperkaliämie (erhöhte Kaliumkonzentration im Blut)
• Bilaterale Nierenarterienstenose (Verengung beider Nierenarterien)

Nebenwirkungen

• Hypotonie (niedriger Blutdruck)
• Hyperkaliämie (erhöhtes Kalium im Blut)
• Vertigo (Schwindel)
• Erhöhte Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff)
• Trockener Husten (seltener als bei ACE-Hemmern)
• Angioneurotisches Ödem (Schwellung durch Flüssigkeitsaustritt aus Gefäßen)

Beachte

• Eine Metaanalyse (statistische Auswertung mehrerer Studien) zeigt, dass eine anfängliche Therapie mit einem Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten) bei der Prävention von Herzinfarkt (Myokardinfarkt) und Schlaganfall (Apoplex) bessere Ergebnisse erzielt als eine Therapie mit einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker [12].
• Losartan ist das einzige Sartan mit nachgewiesener urikosurischer Wirkung (harnsäuresenkend) [13].
• Telmisartan zeichnet sich durch die längste Halbwertszeit (> 20 h) aus und eignet sich besonders zur Abendgabe bei Non-Dipper-Hypertonikern (Patienten ohne nächtlichen Blutdruckabfall).
• Azilsartan zeigt die stärkste blutdrucksenkende Wirkung unter den Sartanen bei vergleichbarer Verträglichkeit.
• Bei Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) regelmäßige Kontrolle von Kreatinin und Kalium empfohlen.

Betablocker

Wirkweise Betablocker

• Kompetitive Hemmung adrenerger Substanzen (Adrenalin, Noradrenalin) an β-Rezeptoren (Bindungsstellen im Herzen und in den Gefäßen) → Senkung der Herzfrequenz (Pulsrate), des Schlagvolumens und der Reninfreisetzung → Blutdrucksenkung und kardiale Entlastung (Herzentlastung).

Wirkweise Carvedilol

• α-Blockade → Vasodilatation (Gefäßerweiterung, Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes)
• β-Blockade → Verminderung der Plasma-Renin-Aktivität

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt) – Sekundärprophylaxe
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche) – systolische Form
• Koronare Herzkrankheit (KHK)
• Tachykarde Herzrhythmusstörungen (zu schneller Herzschlag, z. B. Vorhofflimmern)
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit KHK

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Absolute: Asthma bronchiale (Asthma), AV-Block Grad 2-3 (Störung der Erregungsleitung am Herzen)
• Relative: Metabolisches Syndrom (Stoffwechselstörung mit Übergewicht und Blutfettveränderung), chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) (außer für vasodilatatorische Betablocker), Glukoseintoleranz (gestörte Zuckeraufnahme), Leistungssport (verminderte Belastungstoleranz)

Dosierungshinweise
Erzielte Blutdruckwerte im Mittel besser bei abendlicher Einnahme vor dem Schlafengehen [32].
Dosis langsam steigern; abruptes Absetzen vermeiden (Rebound-Hypertonie (plötzlicher Blutdruckanstieg), Tachykardie (Herzrasen)).

Bewertung gemäß aktueller Leitlinien (ESC/ESH 2024):
Betablocker sind nicht die bevorzugte Erstlinientherapie bei unkomplizierter Hypertonie (Bluthochdruck),
bleiben jedoch Mittel der Wahl bei:

• Koronarer Herzkrankheit (KHK)
• Zustand nach Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• Tachykarden Rhythmusstörungen (Herzrhythmusstörungen mit zu hoher Herzfrequenz)
• Schwangerschaftshypertonie (Bluthochdruck in der Schwangerschaft) → Labetalol

Betablocker werden in den europäischen Leitlinien (ESC/ESH 2024) weiterhin als First-line-Therapie (Therapie der ersten Wahl) in spezifischen Indikationen geführt,
im Gegensatz zu den britischen NICE/BHS-Leitlinien, die Betablocker nicht mehr als Erstlinie empfehlen.

Unter Calciumantagonisten (Calciumkanalblockern) und Renin-Angiotensin-System (RAS)-Hemmern erleiden Patienten seltener kardiovaskuläre Komplikationen (Herz-Kreislauf-Komplikationen) [11].

Nebenwirkungen

• Bradykardie (langsamer Herzschlag), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Bronchokonstriktion (Verengung der Atemwege, besonders bei COPD oder Asthma), Hypoglykämie (niedriger Blutzucker, besonders bei Diabetes mellitus), Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel, Albträume, sexuelle Funktionsstörungen (z. B. Erektionsstörung, Libidoverlust).

Beachte: Ältere Patienten haben durch die Einnahme von Betablockern im Vergleich zu anderen blutdrucksenkenden Medikamenten ein höheres Schlaganfallrisiko.
Bei Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) sind regelmäßige Kontrollen von Kreatinin (Nierenwert) und Kalium (Blutsalz) erforderlich.

Calciumkanalblocker (Synonym: Calciumantagonisten)

Wirkweise

• Blockade des Calciumeinstroms in die glatte Gefäß- und Herzmuskulatur (Muskelzellen der Blutgefäße und des Herzens) → Vasodilatation (Gefäßerweiterung), Senkung des peripheren Widerstands, negative Inotropie (verminderte Kontraktionskraft des Herzens), negativ chronotrop (verlangsamte Herzfrequenz, v. a. bei Verapamil/Diltiazem).

Indikationen

• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
• Angina pectoris (Brustenge)
• Supraventrikuläre Tachykardien (schnelle Herzrhythmusstörungen der Vorhöfe; bei Diltiazem, Verapamil)
• Raynaud-Syndrom (anfallsartige Durchblutungsstörung an Fingern/Zehen)
• Hypertensive Krise (plötzlich stark ansteigender Blutdruck; Nicardipin, Nifedipin i. v.)

Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen (Verapamil, Diltiazem):

• AV-Block Grad 2 oder 3 (Überleitungsstörung zwischen Vorhof und Kammer)
• Trifaszikulärer Block (Blockade aller drei Leitungsbahnen im Herzen)
• Hochgradige linksventrikuläre Dysfunktion (eingeschränkte Pumpfunktion der linken Herzkammer)
• Akute Herzinsuffizienz (akute Herzschwäche)

Relative Kontraindikationen (Dihydropyridine):

• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• Tachyarrhythmien (schnelle Herzrhythmusstörungen)

Nebenwirkungen

• Benzothiazepine (Diltiazem): Bradykardie (langsamer Herzschlag), Kopfschmerzen, Flush (Gesichtsröte), Herzrhythmusstörungen (AV-Block)
• Dihydropyridine: Tachykardie (schneller Herzschlag → Risiko der Angina pectoris = Brustenge), Kopfschmerzen, Flush (Gesichtsröte), Knöchelödeme (Wassereinlagerungen)
• Phenylalkylamine (Verapamil): Bradykardie, Obstipation (Verstopfung), AV-Block (Überleitungsstörung), Schwindel

Pharmakokinetik / Interaktionen

• Starker First-pass-Metabolismus über CYP3A4 (Abbau über Leberenzyme)
• Interaktionen mit Grapefruitsaft, Makrolidantibiotika, Azolantimykotika, Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus)
• Kombination mit Betablockern (v. a. Verapamil, Diltiazem) kann zu schwerer Bradykardie oder AV-Block führen

Evidenz und Bewertung
Eine Metaanalyse zeigt, dass eine anfängliche Therapie mit Calciumkanalblockern (Calciumantagonisten) bei der Prävention von Myokardinfarkten (Herzinfarkt) und Apoplexen (Schlaganfall) bessere Ergebnisse erzielt als eine Behandlung mit Angiotensin-II-Rezeptorblockern (Sartane) [12].
Dihydropyridine (z. B. Amlodipin, Lercanidipin) gelten als bevorzugte Substanzen bei älteren Patienten und bei isolierter systolischer Hypertonie (nur erhöhter oberer Blutdruckwert).

Aktueller Stellenwert (ESC/ESH 2024)
Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten) sind weiterhin Kernbestandteil der First-line-Therapie (Therapie der ersten Wahl; gemeinsam mit ACE-Hemmern, AT1-Rezeptorblockern, Thiaziddiuretika und Betablockern bei speziellen Indikationen).
Besonders empfohlen bei:

• Älteren Patienten
• Isolierter systolischer Hypertonie
• Afrokaribischer Abstammung
• Schwangerschaft (Retardiertes Nifedipin)

Beachte
Langwirksame Dihydropyridine sind kurz wirksamen vorzuziehen, um Blutdruckspitzen und Reflex-Tachykardien (Gegenregulation durch schnellen Herzschlag) zu vermeiden.
Verapamil und Diltiazem dürfen nicht mit Betablockern kombiniert werden (Risiko schwerer AV-Blockaden = Überleitungsstörungen im Herzen).

Weitere Therapeutika

(außerhalb der fünf Haupt-Substanzgruppen der Erstlinientherapie: ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer), AT1-Rezeptorblocker (Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Sartane), Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten), Thiaziddiuretika (harntreibende Medikamente) und Betablocker (β-Rezeptorenblocker))

Zusammenfassend:

• Diese Präparate sind keine blutdrucksenkenden Medikamente der ersten Wahl.
• Sie kommen nur bei Therapie-Resistenz (schwer behandelbarem Bluthochdruck), Kombinationstherapie oder spezifischen Begleiterkrankungen (z. B. Schwangerschaft, Prostatavergrößerung) zum Einsatz.
• Methyldopa bleibt die empfohlene Substanz in der Schwangerschaft.
• Clonidin sollte nicht als Einzeltherapie verwendet werden (bestätigt in ESH 2023).
• Aliskiren wird nicht mehr routinemäßig eingesetzt – Einschränkung durch ESC 2024 ausdrücklich bekräftigt.

Endothelin-Rezeptorantagonist (Gefäßrezeptorblocker)

Wirkweise

• Blockade der Endothelin-A- und Endothelin-B-Rezeptoren (Gefäßrezeptoren) → Hemmung der vasokonstriktorischen Wirkung (Gefäßverengung) von Endothelin-1 (Gefäßbotenstoff) → Vasodilatation (Gefäßerweiterung) und Senkung des peripheren Widerstands (Gefäßwiderstands).

Indikation

• Therapieresistente arterielle Hypertonie (schwer behandelbarer Bluthochdruck) – persistierend erhöhter Blutdruck trotz leitliniengerechter Dreifachkombination einschließlich Diuretikum.

Evidenz
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Aprocitentan wurde in der PRECISION-HTN-Studie (Lancet 2023) nachgewiesen: signifikante systolische Blutdruckreduktion im 24-Stunden-Monitoring (im Mittel -3,8 mmHg gegenüber Placebo; p < 0,001) bei guter Verträglichkeit.
Wirkung unabhängig von Geschlecht, Alter und vorbestehender antihypertensiver Therapie (blutdrucksenkender Behandlung).

Nebenwirkungen

• Ödeme (Wassereinlagerungen, v. a. an den Beinen)
• Leichte Gewichtszunahme (durch Flüssigkeitsretention)
• Kopfschmerzen, Flush (Gesichtsrötung)
• Selten: Anämie (Blutarmut), erhöhter Kreatininwert (Nierenfunktionswert) – ärztliche Kontrolle erforderlich

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere Leberinsuffizienz (Leberfunktionsstörung)
• Schwangerschaft (fetotoxisches Risiko = Schädigungsgefahr für das ungeborene Kind)
• Gleichzeitige Anwendung mit starken CYP3A4-Inhibitoren (bestimmte Arzneimittel, die den Abbau hemmen, z. B. Ketoconazol, Clarithromycin)

Aktueller Zulassungsstatus (Stand: November 2025)
Aprocitentan erhielt im Jahr 2024 die EU-Zulassung zur Behandlung der therapieresistenten Hypertonie (schwer behandelbaren Bluthochdrucks) bei Erwachsenen.
Die Einführung in Deutschland ist für 2025 vorgesehen.

Klinischer Stellenwert

• Ergänzung der bestehenden Stufentherapie (mehrstufigen Behandlung) nach ESC 2024 für Patienten mit persistierendem Bluthochdruck trotz Dreifachkombination.
• Alternative oder Ergänzung bei Unverträglichkeit bzw. eingeschränkter Wirksamkeit anderer viertlinientherapeutischer Optionen (z. B. Spironolacton).
• Regelmäßige Kontrolle von Körpergewicht, Kreatinin und Elektrolyten (Nieren- und Salzhaushalt) empfohlen.

Wirkstoffe (Hauptindikation) – Diuretika

Thiazid- und Thiazid-ähnliche Diuretika (zu bevorzugen)

Wirkweise

• Hemmung des Natrium-Chlorid-Kotransporters (Salzkanals) im distalen Tubulus (Abschnitt der Niere) → vermehrte Natrium- und Wasserausscheidung (Diurese) bis max. ca. 15 %.
• Langfristig Senkung des peripheren Widerstands (Gefäßwiderstands) und Verbesserung der Gefäßelastizität.

Indikationen

• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck; insbesondere isolierte systolische Hypertonie und bei Patienten afrikanischer Abstammung)
• Kombinationstherapie bei Hypertonie mit ACE-Hemmern (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern), AT1-Rezeptorantagonisten (Sartanen) oder Calciumantagonisten (Calciumkanalblockern)
• Chronische Herzinsuffizienz (Herzschwäche; zur Volumenreduktion)
• Ödeme (Wassereinlagerungen) kardialer, renaler oder hepatischer Ursache

Dosierungshinweise

• Dosis langsam steigern, um Elektrolytverschiebungen zu vermeiden
• Kombination mit Kalium-sparenden Diuretika (z. B. Amilorid, Spironolacton) kann Hypokaliämien (niedrige Kaliumwerte im Blut) ausgleichen
• Kombination Amilorid/HCT (jeweils halbe Dosis: 5-10 mg/12,5-25 mg) zeigte in der PATHWAY-3-Studie keine Verschlechterung der Glukosetoleranz (Zuckerverwertung) [16]

Evidenz und klinische Bewertung

• In einer doppelblinden, randomisierten Studie (Pareek et al., JACC 2016) bei Patienten mit Grad-1-Hypertonie schnitt Chlortalidon besser ab als Hydrochlorothiazid (HCT):
  • Reduktion des systolischen/diastolischen Blutdrucks nach 12 Wochen: CTD -11,1/-7,8 mmHg, HCT -6,0/-4,2 mmHg
  • Nächtlicher systolischer Blutdruck unter CTD -10,2 mmHg versus HCT -4,9 mmHg – bedingt durch die längere Wirkdauer [20]
• Nachfolgende Kohortenanalysen (Hripcsak et al., JAMA Intern Med 2020) zeigten:
  • Höheres Risiko unter CTD für Hypokaliämie (+172 %), Hyponatriämie (+31 %), akutes Nierenversagen (+37 %), chronische Nierenerkrankung (+24 %) und Diabetes mellitus Typ 2 (+21 %)
  • Geringeres Risiko für Gewichtszunahme (-27 %) durch stärkere Diurese [33]
• Unter Thiazid-Diuretika als Erstlinientherapie erleiden Hypertoniker (Bluthochdruckpatienten) seltener kardiovaskuläre Komplikationen als unter ACE-Hemmern (15 % weniger Myokardinfarkte = Herzinfarkte, Apoplexe = Schlaganfälle und Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz = Herzschwäche) [31].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Absolute: Gicht (Harnsäurestoffwechselstörung)
• Relative: Metabolisches Syndrom, Glukoseintoleranz (eingeschränkte Zuckerverwertung), Hypercalcämie (erhöhte Calciumwerte im Blut), Hypokaliämie (niedrige Kaliumwerte), Schwangerschaft

Nebenwirkungen

• Hypokaliämie (niedrige Kaliumwerte), Hypomagnesiämie (niedrige Magnesiumwerte), Hyponatriämie (niedrige Natriumwerte)
• Calciumretention (Calciumrückhalt; Gefahr der Hypercalcämie)
• Hyperurikämie (erhöhte Harnsäure), Hypertriglyzeridämie (erhöhte Blutfette)
• Risikoerhöhung für Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit; direkt diabetogen)
• Orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen, v. a. bei älteren Patienten)

Monitoring (ärztliche Kontrolle)
Regelmäßige Laborkontrollen von Kalium, Natrium, Magnesium, Harnsäure und Kreatinin (Nierenwert) erforderlich.

Beachte

• Chlortalidon wird in den ESC 2024-Leitlinien als bevorzugtes Thiazid-ähnliches Diuretikum in der Kombinationstherapie empfohlen [20, 38].
• Xipamid bleibt eine zugelassene und praktikable Alternative in Deutschland, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion [31].
• Indapamid wird bei metabolisch empfindlichen Patienten (z. B. Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung) bevorzugt [39].
• Hydrochlorothiazid wird zunehmend durch Chlortalidon oder Indapamid ersetzt, da die 24-Stunden-Blutdruckkontrolle zuverlässiger ist [20, 38]..

Schleifendiuretika (harntreibende Medikamente mit starker Wirkung)

Wirkweise

• Hemmung des Natrium-Kalium-Chlorid-Kotransporters (Salztransporters) in der Henle-Schleife (Nierenabschnitt) → starke Natriurese (Ausscheidung von Natrium) und Diurese (Harnausscheidung) bis ca. 40 % sowie venöse Vasodilatation (Erweiterung der Venen).

Indikationen

• Fortgeschrittene oder terminale Niereninsuffizienz (Nierenversagen im Endstadium)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche) mit Flüssigkeitsüberlastung
• Ödeme (Wassereinlagerungen) kardialer, renaler oder hepatischer Genese (bedingt durch Herz, Niere oder Leber)
• Hypertensive Krise (stark erhöhter Blutdruck mit Organschäden)

Nebenwirkungen

• Hypokaliämie (niedrige Kaliumwerte), Hypocalcämie (niedrige Calciumwerte), Hypomagnesiämie (niedrige Magnesiumwerte), Hyperurikämie (erhöhte Harnsäure), Hypertriglyzeridämie (erhöhte Blutfette), orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Durchfall), allergische Reaktionen, Ototoxizität (Hörschädigung).

Monitoring (ärztliche Kontrolle): Regelmäßige Kontrolle der Elektrolyte (Kalium, Natrium, Magnesium, Calcium) und der Nierenfunktion (Kreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate – eGFR).

Kalium-sparende Diuretika (harntreibende Medikamente, die Kalium im Körper halten)

Wirkweise

• Blockade epithelialer Natriumkanäle (ENaC – Natriumkanäle der Nierenzellen) im distalen Tubulus (Nierenabschnitt) und Sammelrohr (Nierenabschnitt) → verminderte Natriumaufnahme, geringere Kaliumausscheidung → Diurese (Harnausscheidung) bis ca. 4 %.

Indikationen

• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), insbesondere isolierte systolische Hypertonie (nur systolischer Druck erhöht)
• Kombinationstherapie mit Thiazid-Diuretika (harntreibenden Mitteln) zur Vermeidung von Hypokaliämien (niedrigen Kaliumwerten)
• Kombination Amilorid/HCT zeigte in der oGTT-Analyse (oraler Glukosetoleranztest – Zuckerbelastungstest) keine Veränderung der Glukosetoleranz [16]
• Resistente Hypertonie (therapieresistenter Bluthochdruck): Amilorid und Spironolacton (Aldosteronantagonist – Gegenspieler des Hormons Aldosteron) senken nachweislich den Blutdruck [26]

Nebenwirkungen

• Hyperkaliämie (erhöhte Kaliumwerte), gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Durchfall).

Monitoring: Regelmäßige Kontrolle der Elektrolyte (insbesondere Kalium) und der Nierenfunktion (Kreatinin, eGFR).

Aldosteronantagonisten (Gegenspieler des Hormons Aldosteron) – bei therapierefraktärer Hypertonie [15]

Wirkweise

• Blockade der Aldosteronrezeptoren (Hormonrezeptoren) im distalen Tubulus (Nierenabschnitt) und Sammelrohr (Nierenabschnitt) → verringerte Natriumaufnahme, verminderte Kaliumausscheidung → Diurese (Harnausscheidung) bis ca. 3 %.

Indikationen

• Herzinsuffizienz (Herzschwäche) mit reduzierter Ejektionsfraktion (verminderter Auswurfleistung)
• Sekundärer Hyperaldosteronismus (übermäßige Aldosteronproduktion)
• Resistente Hypertonie: Bei etwa 60 % der therapierefraktären Patienten ließ sich der Blutdruck mit Spironolacton oder Eplerenon kontrollieren [15]
• In einer Vergleichsstudie senkte Spironolacton (Aldosteronantagonist) den Blutdruck stärker als Doxazosin (Alpha-Blocker – gefäßerweiternder Wirkstoff) oder Bisoprolol (Betablocker – Herzfrequenzsenker) [17]

Nebenwirkungen

• Hyperkaliämie (erhöhte Kaliumwerte), gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Durchfall, Magengeschwüre – Ulzera); unter Spironolacton zusätzlich hormonelle Störungen (z. B. Gynäkomastie – Brustdrüsenvergrößerung beim Mann, Zyklusstörungen – unregelmäßige Monatsblutung).

Monitoring: Regelmäßige Kontrolle der Elektrolyte (Kalium, Natrium) und der Nierenfunktion (Kreatinin). Eine Kaliumsubstitution (Kaliumgabe) ist nur bei dauerhaft niedrigen Werten (< 4 mmol/l) erforderlich.

Zusammenfassung – klinischer Stellenwert 2025:

• Schleifendiuretika: Reserve bei Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) oder Flüssigkeitsüberladung; Einsatz auch in Akutsituationen (intravenöse Gabe).
• Thiazid-ähnliche Diuretika: Bevorzugte Mittel der ersten Wahl in Kombinationstherapien.
• Kalium-sparende Diuretika: Ergänzend zur Vermeidung niedriger Kaliumwerte.
• Aldosteronantagonisten: Wichtigste Zusatztherapie bei resistenter Hypertonie (Spironolacton, Eplerenon). 

Wirkstoffe bei Hypertonie (Bluthochdruck) im Kindes- und Jugendalter [4]

Therapiegrundsätze (Indikationsrahmen)

• Primäre Hypertonie (Bluthochdruck ohne erkennbare Ursache): ACE-Hemmer (Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms), Betablocker (β-Rezeptorenblocker)
• Renale Erkrankungen (Nierenerkrankungen): ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation → Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB, auch Sartane genannt))
• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion): Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten; Dihydropyridine bevorzugt)
• Zustand nach Isthmusstenose (Einengung der Aorta): ACE-Hemmer, Betablocker
• Cortisoninduzierte Hypertonie (durch Kortison verursachter Bluthochdruck): Diuretika (harntreibende Mittel)

Hinweis: Bei Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) sind regelmäßige Kontrollen von Kreatinin (Nierenfunktionswert) und Kalium (Blutsalz) erforderlich, insbesondere bei ACE-Hemmern, ARB und kalium-sparenden Diuretika.

ACE-Hemmer (Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms)

Hinweis: ACE-Hemmer sind bei Kindern und Jugendlichen mit Nierenerkrankungen oder Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie) Mittel der ersten Wahl.

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB, Sartane)

Hinweis: ARB sind für Kinder ab 6 Jahren zugelassen und gelten als gleichwertige Alternativen zu ACE-Hemmern bei Unverträglichkeit oder Husten.

Betablocker (β-Rezeptorenblocker)

Hinweis: Betablocker werden bevorzugt bei Zustand nach Isthmusstenose (Aortenverengung), Tachyarrhythmien (schnellen Herzrhythmusstörungen) oder KHK-Konstellationen (Koronarer Herzkrankheit) eingesetzt.

Calciumkanalblocker (Synonym: Calciumantagonisten)

Hinweis:
Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten) sind insbesondere bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) indiziert, wenn ACE-Hemmer oder ARB nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden.

Diuretika (harntreibende Mittel)

Hinweis: Bei Kindern mit cortisoninduzierter Hypertonie (durch Kortison verursachtem Bluthochdruck) oder Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) sind Diuretika (harntreibende Medikamente) Mittel der Wahl.

Zusätzliche evidenzbasierte Hinweise (Stand 2025)

• ARB (Losartan, Valsartan): zugelassen ab 6 Jahren; gleichwertige Blutdrucksenkung zu ACE-Hemmern; geringeres Risiko für Husten und Angioödeme (Schwellungen durch vermehrte Gefäßdurchlässigkeit).
• Thiazide vs. Schleifendiuretika: Bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (stark eingeschränkter Nierenfunktion) wird Furosemid (Schleifendiuretikum) bevorzugt.
• Betablocker: keine generelle Erstlinientherapie, aber wichtig bei angeborenen Herzfehlern, Zustand nach Aortenisthmusstenose oder Herzrhythmusstörungen.
• Therapieziele:

  • Systolischer/diastolischer Blutdruck (oberer/unterer Blutdruckwert) < 90. Perzentile für Alter, Geschlecht und Körpergröße

  • < 75. Perzentile bei sekundärer Hypertonie oder Organschäden

Zusammenfassung (klinischer Stellenwert 2025)

• ACE-Hemmer und ARB: Mittel der ersten Wahl bei Nierenhochdruck (renaler Hypertonie) und Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie)
• Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten): bevorzugt bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder ACE-Hemmer-Unverträglichkeit
• Betablocker: reserviert für spezielle Indikationen (z. B. Aortenisthmusstenose, Herzrhythmusstörungen)
• Diuretika: sinnvoll bei Flüssigkeitsüberladung (Volumenüberladung) oder durch Kortison ausgelöstem Bluthochdruck

Therapie der hypertensiven Krise (akuten Bluthochdruckkrise)

Definition: Akuter, rascher Blutdruckanstieg (meist systolisch ≥ 180 mmHg und/oder diastolisch ≥ 120 mmHg) ohne akute Organschädigung (keine Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns), kein Lungenödem (Wasser in der Lunge), keine Aortendissektion (Einriss der Hauptschlagader)).
→ Ziel: Blutdrucksenkung um maximal 20-25 % des Ausgangswertes innerhalb von 1–2 Stunden.

Initial zur Akuttherapie

Bei Persistenz (nach unzureichender Wirkung der oralen Akuttherapie)

Bei Therapierefraktion (fehlendes Ansprechen auf i.v.-Medikation)

Ergänzende Hinweise (2025)

• Orale Monotherapie nur bei hypertensiver Krise ohne Organschaden; bei Notfall mit Endorganschädigung → sofortige i.v.-Therapie (intravenöse Behandlung) und Intensivüberwachung.
• Nifedipin sublingual ist nicht mehr empfohlen (Risiko starker Blutdruckabfälle, Schlaganfallgefahr).
• Urapidil bleibt Standardpräparat der intravenösen Therapie in Deutschland.
• Nitroprussidnatrium gilt als Reservemedikament, wenn andere Maßnahmen versagen.
• Ziel: langsame, kontrollierte Senkung — kein abruptes Absinken (Gefahr von Ischämien (Minderdurchblutungen)).

Evidenz- und Leitlinienlage (Stand 2025)

• ESC/ESH 2024: Urapidil, Clonidin, Dihydralazin, Nitroprussidnatrium gelten als etablierte intravenöse Optionen.
• DHL 2023: Orale Therapie nur bei moderaten Krisen ohne Organschaden; ansonsten stationär.
• AWMF 2024 (Hypertensive Notfälle): Captopril und Urapidil bleiben Mittel der ersten Wahl für die Notfallpraxis.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium- und Kaliumcitrat), probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

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Leitlinien

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8. Yamal JM et al.: Mortality and Morbidity Among Individuals With Hypertension Receiving a Diuretic, ACE Inhibitor, or Calcium Channel Blocker: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2023;6(12):e2344998. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.44998
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