Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Die Blutdruckziele (Werte, auf die der Blutdruck eingestellt werden soll) müssen unter Berücksichtigung der verwendeten Leitlinie (medizinische Handlungsempfehlung), der Messmethode (Art der Blutdruckmessung), des kardiovaskulären Risikos (Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und der Verträglichkeit festgelegt werden.
• Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Hypertonie 2023 nennt < 140/90 mmHg als grundsätzlich anzustrebenden Praxisblutdruck und empfiehlt eine individuelle Zielvereinbarung.
• Die ESC-Leitlinie 2024 empfiehlt für die meisten medikamentös behandelten Erwachsenen einen systolischen Zielbereich (Zielbereich für den oberen Blutdruckwert) von 120-129 mmHg, sofern dieser gut vertragen wird; ein diastolischer Zielbereich (Zielbereich für den unteren Blutdruckwert) von 70-79 mmHg kann angestrebt werden.
• Die ESH-Leitlinie 2023 verwendet teilweise andere, altersabhängige Zielbereiche. Eine pauschale aktuelle DHL-Empfehlung von < 135/85 mmHg für sämtliche Risikopatienten wird deshalb hier nicht zugrunde gelegt. [LL1, LL2, LL7]

Zu den Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko zählen insbesondere:

• Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung, einschließlich Zustand nach Apoplex (Schlaganfall) oder TIA (vorübergehende Durchblutungsstörung im Gehirn); für die Akutphase eines Schlaganfalls gelten gesonderte Empfehlungen.
• Patienten mit chronischer Nierenerkrankung; die Risikoeinstufung berücksichtigt sowohl die eGFR (geschätzte Filterleistung der Nieren) als auch die Albuminurie (Eiweißausscheidung im Urin).
• Ältere Patienten; das Risiko und die Behandlungsziele werden zusätzlich anhand von Begleiterkrankungen, Gebrechlichkeit, Orthostase (Blutdruckabfall beim Aufstehen) und Lebenserwartung beurteilt.

Blutdruck in Abhängigkeit von Erkrankungen

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

• Nach ESC 2024 kann bei guter Verträglichkeit ein diastolischer Zielbereich von 70-79 mmHg angestrebt werden. [LL1]
• Nach ESC 2024 beträgt der systolische Zielbereich grundsätzlich 120-129 mmHg. BPROAD zeigte bei ausgewählten Patienten mit Typ-2-Diabetes und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko einen Vorteil einer Strategie mit Ziel-SBP (Ziel für den oberen Blutdruckwert) < 120 mmHg gegenüber < 140 mmHg. Dies ist eine studienspezifische Strategie und keine undifferenzierte Zielvorgabe für alle Diabetiker. [44, LL1]

Chronische Niereninsuffizienz (langandauernde Einschränkung der Nierenfunktion)

• Stadium G3: eGFR 30-59 ml/min/1,73 m². Nach ESC 2024 wird bei guter Verträglichkeit grundsätzlich ein systolischer Zielbereich von 120-129 mmHg angestrebt. Die Beobachtungsstudie [10] beschreibt einen Zusammenhang zwischen Blutdruck und Sterblichkeit; daraus lässt sich kein therapeutischer Zielbereich von 130-159 mmHg ableiten. [10, LL1]
• Ein diastolischer Zielbereich von 70-79 mmHg kann nach ESC 2024 angestrebt werden; bei sehr niedrigem DBP (unterer Blutdruckwert), Orthostase oder Ischämiesymptomen (Anzeichen für unzureichende Durchblutung) ist eine individuelle Beurteilung erforderlich. [LL1]
• KDIGO 2021 empfiehlt für Erwachsene mit Hypertonie und CKD ohne Dialyse (Blutwäsche) einen systolischen Blutdruck < 120 mmHg, sofern toleriert und mit standardisierter Praxismessung bestimmt. Die Empfehlung gilt nicht unverändert für Dialysepatienten oder Nierentransplantierte. [LL3]
• Europäische Leitlinien unterscheiden sich: ESC 2024 empfiehlt grundsätzlich 120-129 mmHg systolisch bei Verträglichkeit; ESH 2023 berücksichtigt Alter, Nierenfunktion und Verträglichkeit stärker in unterschiedlichen Zielbereichen. [LL1, LL2]
• Die intensive Senkung bei CKD dient insbesondere der Verringerung des Herz-Kreislauf-Risikos. Eine generelle Verlangsamung der Verschlechterung der Nierenfunktion durch ein Ziel < 120 mmHg ist nicht für sämtliche CKD-Patienten nachgewiesen; akute Nierenfunktionsverschlechterungen können häufiger auftreten. [19, LL3]
• Nierentransplantierte Erwachsene: KDIGO empfiehlt < 130/80 mmHg bei standardisierter Praxismessung. [LL3]
• Die Metaanalyse [38] fand unter intensiverer Blutdruckkontrolle eine geringere Herz-Kreislauf-Sterblichkeit und Gesamtsterblichkeit. Die relativen Effekte sind im Zusammenhang mit den eingeschlossenen Studien, deren Messmethoden und Patientengruppen zu interpretieren und begründen keinen universellen Zielwert. [38]

Blutdruckziele in Abhängigkeit vom Alter

Die Empfehlungen der European Society of Hypertension (ESH) 2023 und der European Society of Cardiology (ESC) 2024 stammen aus getrennten Leitlinien und dürfen nicht als einheitliche „ESH/ESC-Leitlinie 2024“ dargestellt werden.

Grundsätzlich soll ein erhöhter Blutdruck wirksam gesenkt werden. Nach ESC 2024 wird bei den meisten behandelten Erwachsenen ein systolischer Zielbereich von 120-129 mmHg empfohlen, wenn dieser vertragen wird. Bei Patienten ab 85 Jahren, relevanter Gebrechlichkeit, symptomatischer Orthostase oder begrenzter Lebenserwartung werden individuelle, gegebenenfalls weniger intensive Ziele festgelegt. Das im Ausgangstext enthaltene wörtliche Zitat war keiner eindeutigen Leitlinienpassage zugeordnet und wurde durch diese sachliche Zusammenfassung ersetzt. [LL1]

Blutdruckzielwerte nach Altersgruppen: ESC 2024; Unterschiede zur ESH 2023 in der Bemerkung

Quellen: [LL1, LL2]. Die Evidenz für den systolischen ESC-Zielbereich ist stärker als für einen eigenständigen diastolischen Zielbereich.

Legende

• DHL = Deutsche Hochdruckliga
• ESH = European Society of Hypertension
• ESC = European Society of Cardiology

Weitere Hinweise

• Senioren und gebrechliche Patienten: Die Expertenempfehlung von ESH/EUGMS 2016 ist als historische Empfehlung einzuordnen. Aktuelle Ziele werden nach Funktionsstatus, Orthostase und Verträglichkeit vereinbart; 140-150 mmHg können bei bestimmten älteren oder gebrechlichen Patienten angemessen sein. [23, LL1, LL2]
• Untere Zielgrenzen: Die Aussage, selbst bei Hochrisikopatienten dürften keine Werte < 140/70 mmHg angestrebt werden, entspricht nicht der ESC-Leitlinie 2024. Die ursprüngliche Quelle [3] ist bibliografisch nicht ausreichend identifiziert und wird dafür nicht verwendet. [LL1]
• ACCORD: Für den primären kombinierten Herz-Kreislauf-Endpunkt ergab sich kein statistisch signifikanter Vorteil der Strategie < 120 gegenüber < 140 mmHg; Schlaganfälle waren unter intensiver Behandlung seltener. „Kein Vorteil“ für sämtliche Endpunkte wäre daher zu pauschal. [2]
• Diabetes-Metaanalyse: Die Ergebnisse von 2016 sind im Kontext der damaligen Studienlage zu betrachten. Eine allgemeine aktuelle Empfehlung „Diabetiker weniger aggressiv behandeln“ lässt sich daraus angesichts neuerer randomisierter Daten nicht ableiten. [21, 44]
• Koreanische NHIS-Kohorte: Die beobachteten günstigen Blutdruckbereiche sind Zusammenhänge und kein randomisierter Nachweis eines optimalen therapeutischen Zielwerts. [30]
• SPRINT: Intensivtherapie mit Ziel-SBP < 120 mmHg gegenüber < 140 mmHg verringerte den primären Herz-Kreislauf-Endpunkt, führte aber häufiger zu bestimmten unerwünschten Ereignissen und Veränderungen der Nierenfunktion. Patienten mit Diabetes oder vorausgegangenem Schlaganfall waren ausgeschlossen; die Messmethode ist bei der Übertragung auf Praxiswerte zu beachten. [19]
• SPRINT-MIND: In der untersuchten Teilgruppe zeigte sich unter intensiver Behandlung keine Verminderung der zerebralen Durchblutung (Durchblutung des Gehirns). Die zusätzliche Auswertung belegt keine generelle Überlegenheit für sämtliche neurologischen Endpunkte. [40]
• Niedriger diastolischer Blutdruck: DBP < 60 mmHg war in der untersuchten Gruppe mit erhöhtem MACE-Risiko (Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse) verbunden. Eine Schädigung allein durch die Behandlung ist damit nicht bewiesen. [43]
• STEP: Bei 60-80-Jährigen wurde ein systolischer Zielbereich von 110 bis < 130 mmHg mit 130 bis < 150 mmHg verglichen. Die intensive Strategie verringerte den kombinierten Herz-Kreislauf-Endpunkt; Hypotonien (zu niedriger Blutdruck) traten häufiger auf. [37]
• KHK beziehungsweise ischämische Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung wegen unzureichender Durchblutung): Die STICH-Auswertung untersuchte Patienten mit ischämischer linksventrikulärer Dysfunktion (eingeschränkter Pumpfunktion der linken Herzkammer). Ihre Zusammenhänge rechtfertigen kein allgemeines KHK-Ziel mit DBP ≥ 85 mmHg. [28]
• ARIC: Ein DBP < 60 mmHg war mit Schäden am Herzmuskel, erhöhter Häufigkeit der koronaren Herzkrankheit und Gesamtsterblichkeit verbunden. Beobachtungsdaten begründen Aufmerksamkeit für sehr niedrige Werte, aber keine universelle untere Behandlungsgrenze. [24]
• BPROAD: Die 2025 veröffentlichte Studie erweitert die Evidenz zur intensiven Blutdrucksenkung bei ausgewählten Patienten mit Typ-2-Diabetes und erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko. Sie ersetzt den unspezifischen Kongressverweis von 2024 als Primärbeleg. [44]

Definition der therapierefraktären arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck)

Therapieresistente und therapierefraktäre Hypertonie sind zu unterscheiden. Eine resistente Hypertonie liegt vor, wenn der Praxisblutdruck trotz einer geeigneten, maximal verträglichen Dreifachtherapie aus ACE-Hemmer oder ARB, Calciumantagonist und Diuretikum nicht unter 140/90 mmHg gesenkt werden kann. Fehlmessung, Weißkitteleffekt (höhere Werte in der Arztpraxis), mangelnde Einnahmetreue, ungeeignete Dosierung und sekundäre Ursachen müssen geprüft werden. [LL1, LL2]

• Die fehlende Kontrolle muss durch ambulante Langzeitmessung oder geeignete Heimmessungen bestätigt werden.
• Für Diabetes und CKD gelten keine eigenständigen niedrigeren Grenzwerte zur Definition einer resistenten Hypertonie; das Verfehlen eines individuellen Zielwerts ist davon zu unterscheiden.
• „Therapierefraktär“ wird überwiegend als Forschungsbegriff für eine fehlende Kontrolle trotz mindestens fünf Wirkstoffen einschließlich eines geeigneten Diuretikums und eines MRA verwendet; der Begriff ist kein Synonym für jede resistente Hypertonie.

Therapieempfehlungen

Grundprinzipien

• Die Therapie richtet sich nach Schweregrad der Hypertonie, Risikoprofil und Begleit-/Folgeerkrankungen.
• Aktuelle ESC- und ESH-Empfehlungen bevorzugen bei vielen Patienten eine anfängliche Kombination aus zwei Wirkstoffen; Details siehe „Kombinationstherapie in Stufen“. Die Empfehlung ist nicht ausschließlich auf den Kongress 2018 zurückzuführen. [LL1, LL2]
• Therapiebeginn:
  • ESC 2024: Bei bestätigter Hypertonie ≥ 140 mmHg systolisch und/oder ≥ 90 mmHg diastolisch medikamentöse Therapie zusätzlich zu Lebensstilmaßnahmen.
  • Bei erhöhtem Blutdruck ≥ 130/80 mmHg und ausreichend hohem Herz-Kreislauf-Risiko kann nach einer Phase mit Lebensstilmaßnahmen eine medikamentöse Behandlung angezeigt sein.
  • Bei sehr hohem Alter, Gebrechlichkeit oder Beschwerden durch Blutdruckabfall beim Aufstehen erfolgen Entscheidung und Dosierung individuell. Die höhere Schwelle von ≥ 160 mmHg bei ≥ 80-Jährigen ist einer älteren beziehungsweise ESH-spezifischen Strategie zuzuordnen, nicht pauschal der ESC 2024.
• Hinweise zur Therapie:
  • Erhöhter Blutdruck: Risiko, Organschäden, CKD, Diabetes und manifeste Herz-Kreislauf-Erkrankungen in die Entscheidung einbeziehen.
  • Grad-1-Hypertonie: Die ESH 2023 lässt bei niedrigem Risiko zunächst Lebensstilmaßnahmen zu. Die ESC 2024 empfiehlt bei bestätigter Hypertonie grundsätzlich auch eine medikamentöse Behandlung.
  • Grad 2-3: Zeitnah medikamentös behandeln; bei Verdacht auf akute Organschädigung Notfalldiagnostik.
  • ≥ 80 Jahre: Kein einheitliches Vorgehen allein nach dem Lebensalter; Funktionsstatus und Verträglichkeit berücksichtigen.
  • Blutdrucksenkende Medikamente wirken teilweise bereits nach Stunden oder Tagen; der volle stabile Effekt beziehungsweise die Beurteilung einer Dosisänderung benötigt häufig mehrere Wochen.
  • 24-Stunden-Wirksamkeit und eine einfache, möglichst einmal tägliche Einnahme bevorzugen; Begleiterkrankungen, Nebenwirkungen, Verträglichkeit und Kosten berücksichtigen.

Therapie nach Begleiterkrankungen (Auswahl)

• Albuminurie: ACE-Hemmer oder ARB sind bei geeigneten Patienten mit CKD und Albuminurie bevorzugt; dies betrifft nicht ausschließlich eine Albuminurie ≥ 300 mg/g. Die Indikation hängt auch vom Diabetesstatus und der Albuminuriekategorie ab. [LL3]
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche): Bei HFrEF (Herzschwäche mit verminderter Pumpfunktion) umfasst die prognoseverbessernde Basistherapie ARNI beziehungsweise ACE-Hemmer/ARB, einen geeigneten Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer, soweit angezeigt und vertragen. Eine mögliche Verminderung neu auftretenden Diabetes ist kein eigenständiger Grund für die Wahl einer Herzinsuffizienztherapie. [LL9]
• Schwangerschaft: Für die orale Behandlung kommen insbesondere Methyldopa, retardiertes Nifedipin und geeignete Betablocker, häufig Labetalol beziehungsweise je nach Verfügbarkeit Metoprolol, infrage. Dihydralazin ist vor allem eine Möglichkeit bei schwerem akutem Bluthochdruck. [LL5, LL6]
  • ACE-Hemmer, ARB und direkte Reninhemmer während der Schwangerschaft vermeiden; im zweiten und dritten Schwangerschaftsdrittel sind ACE-Hemmer und ARB kontraindiziert.
• Weitere Begleiterkrankungen siehe „Auswahl der blutdrucksenkenden Medikamente nach Begleiterkrankungen“.

Kombinationstherapie in Stufen (feste Kombinationen bevorzugen)

• Stufe 1 - Zweifach: ACE-Hemmer oder ARB + Dihydropyridin-Calciumantagonist oder Thiazid-/Thiazid-ähnliches Diuretikum.
• Stufe 2 - Dreifach: ACE-Hemmer oder ARB + Dihydropyridin-Calciumantagonist + geeignetes Diuretikum.
• Stufe 3 - Resistente Hypertonie: Nach Bestätigung der Resistenz und Optimierung der Diuretikatherapie bevorzugt Spironolacton, sofern Nierenfunktion und Kalium dies erlauben; alternativ individuell andere Wirkstoffe. Chlortalidon ersetzt gegebenenfalls ein ungeeignetes Diuretikum und ist nicht automatisch ein zusätzliches viertes Diuretikum. [17, LL1, LL2]

Betablocker gezielt einsetzen

• Bei Angina pectoris (Brustenge), geeigneter Herzinsuffizienzindikation, bestimmten Situationen nach Herzinfarkt oder zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern. Eine Schwangerschaft oder Schwangerschaftsplanung erfordert eine Auswahl des geeigneten Wirkstoffs; sie ist kein Grund, jeden beliebigen Betablocker zu bevorzugen. [LL1, LL5, LL6, LL9]

Hypertensive Krise/Notfall – Grundsätze

• Ziel individuell: Entscheidend ist die akute Organschädigung. Ohne akute Organschädigung erfolgt üblicherweise eine kontrollierte Behandlung über den Mund beziehungsweise Anpassung der Dauertherapie; eine rasche Senkung innerhalb von 30 Minuten ist nicht generell erforderlich. Bei vielen hypertensiven Notfällen wird der mittlere arterielle Druck zunächst um höchstens etwa 20-25 % gesenkt. Für Aortendissektion, Schlaganfall und Schwangerschaft gelten eigene Zeit- und Zielvorgaben. [LL1, 50]
• Therapie nach Differenzialdiagnose (Abklärung möglicher Ursachen):
  • Akutes Linksherzversagen/Herzmuskel-Durchblutungsstörung: genau dosierbare intravenöse Gefäßerweiterung, häufig Nitroglycerin; bei Stauung zusätzlich Diuretikum. Nitrendipin ist keine Standardtherapie des hypertensiven Notfalls.
  • Aortendissektion (Einriss der Hauptschlagader): sofortige Kontrolle von Herzfrequenz und Blutdruck mit intravenösem Betablocker; bei Bedarf zusätzlicher gefäßerweiternder Wirkstoff nach ausreichender Frequenzkontrolle.
  • Eklampsie (Krampfanfälle bei Schwangerschaftsvergiftung): rasche Behandlung des schweren Bluthochdrucks nach geburtshilflichem Behandlungsplan; zusätzlich Magnesiumsulfat zur Behandlung beziehungsweise Vorbeugung von Krampfanfällen.
  • Hypertensive Enzephalopathie (akute Hirnfunktionsstörung durch Bluthochdruck): überwachte, genau dosierbare intravenöse Behandlung, beispielsweise Urapidil oder Nicardipin; Nitroglycerin ist hierfür keine allgemein bevorzugte Möglichkeit.
  • Instabile Angina pectoris/Herzinfarkt/Lungenödem: Behandlung der jeweiligen Akuterkrankung; Nitroglycerin bei geeigneter Kreislaufsituation, Furosemid bei Flüssigkeitsüberlastung. Kein einheitliches Kombinationsschema unabhängig vom Befund.
  • Niereninsuffizienz: Auswahl nach Flüssigkeitsstatus und Organschädigung; bei Überwässerung Schleifendiuretikum, bei entsprechender Indikation Nierenersatztherapie.
  • Phäochromozytom/Katecholaminkrise: geeignete Alpha-Blockade beziehungsweise Gefäßerweiterung; keine alleinige Betablockade vor ausreichender Alpha-Blockade.
  • Schlaganfall: getrennte Behandlungspläne für ischämischen Schlaganfall, Wiederherstellung der Durchblutung und Hirnblutung; keine pauschale Behandlungsschwelle für alle Ereignisse.

Weitere Hinweise

• Abendliche Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten:
  • MAPEC berichtete Vorteile der abendlichen Einnahme; daraus folgt keine allgemeine aktuelle Empfehlung für Non-Dipper oder schwere Hypertonie. [1]
  • Nächtlicher Bluthochdruck ist bei CKD mit dem weiteren Verlauf verbunden. Die Kohortenstudie [35] beweist jedoch keinen Nutzen einer bestimmten Einnahmezeit. [35]
  • HYGIA berichtete einen deutlichen Vorteil, ist wegen methodischer Fragen vorsichtig einzuordnen. TIME und BedMed zeigten keinen allgemeinen Vorteil der abendlichen gegenüber der morgendlichen Einnahme für klinische Endpunkte. [32, 45, 46]
  • Die in [18] beobachtete Verminderung neu auftretenden Diabetes begründet keine routinemäßige Abendgabe von ACE-Hemmern, ARB oder Betablockern. [18]
  • Bei nächtlichem Bluthochdruck können Einnahmezeit und Wirkstoffauswahl anhand der Langzeitmessung individuell angepasst werden. Vorrangig sind zuverlässige 24-Stunden-Wirkung und regelmäßige Einnahme. [27, 45, 46]
• Diastolische Blutdrucksteigerungen bei Jüngeren: Sie können mit dem Krankheitsrisiko verbunden sein; die Kohortenstudie erlaubt keine direkte Aussage zum Nutzen eines bestimmten Medikaments. [9]
• Erstlinienvergleich: Die Unterschiede zwischen RAS-Hemmern, Calciumantagonisten, Diuretika und Betablockern hängen vom jeweiligen Endpunkt ab. Eine pauschale Rangfolge sämtlicher Herz-Kreislauf-Ereignisse wird durch [29] nicht gestützt. [29]
• QUARTET: Die untersuchte Kombination enthielt Irbesartan 37,5 mg, Amlodipin 1,25 mg, Indapamid 0,625 mg und Bisoprolol 0,625 mg. Sie erreichte eine bessere Blutdruckkontrolle als Irbesartan 150 mg; dies ist keine allgemeine Empfehlung für eine anfängliche Vierfachtherapie. [39]

Wichtige Sicherheits- und Kombinationsregeln

• Keine routinemäßige doppelte RAS-Blockade: ACE-Hemmer + ARB vermeiden. Aliskiren zusammen mit ACE-Hemmer oder ARB ist insbesondere bei Diabetes oder eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert beziehungsweise zu vermeiden. [6, 7, LL1, LL3]
• Sexuelle Funktion: ACE-Hemmer und Calciumantagonisten gelten überwiegend als neutral; individuelle Nebenwirkungen bleiben möglich.
• Sartane: Im Vergleich zu ACE-Hemmern ist die Verträglichkeit häufig günstiger, insbesondere weil Husten seltener ist. [36]

Praxis-Reminder

• KHK: Betablocker als Teil der Behandlung bei Angina, geeigneter Situation nach Herzinfarkt, verminderter Pumpfunktion oder Bedarf an Herzfrequenzkontrolle erwägen; keine automatische Dauerindikation bei jeder KHK.
• CKD: Die Einheit lautet ml/min/1,73 m². Ein Schleifendiuretikum wird nach eGFR und Flüssigkeitsstatus eingesetzt, nicht allein wegen einer eGFR < 60. Spironolacton erfordert eine geeignete Nierenfunktion und engmaschige Kaliumkontrollen. [LL1, LL3]

Praxiszieldruckwerte: ESC 2024 mit Einordnung der ESH 2023

Die Tabelle bildet die ESC-Zielstrategie ab. ESH-Ziele sind separat im Abschnitt „Blutdruckziele in Abhängigkeit vom Alter“ beschrieben. Bei nicht ausreichender Verträglichkeit wird ein individuell erreichbares Ziel vereinbart. [LL1, LL2]

Legende

• CKD = chronische Nierenerkrankung
• KHK = koronare Herzkrankheit
• SBP = systolischer Blutdruck
• DBP = diastolischer Blutdruck
• TIA = vorübergehende Durchblutungsstörung im Gehirn
• ESH = European Society of Hypertension
• ESC = European Society of Cardiology

Aktuelle Leitlinien von ESH und ESC

Medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck:
Die ESH-Leitlinie 2023 und die ESC-Leitlinie 2024 sind eigenständige Dokumente. Eine Blutdrucksenkung verringert Herz-Kreislauf-Ereignisse; die Auswahl des Wirkstoffs bleibt bei bestimmten Begleiterkrankungen hinsichtlich Prognose und Sicherheit wichtig. Der Therapiebeginn richtet sich nach Blutdruckhöhe, Risiko, Begleiterkrankungen und Verträglichkeit. Die historische Leitlinienkommentierung [8] ersetzt keine aktuelle Risikobewertung. [LL1, LL2]

• Therapiebeginn:
  • ESC: bestätigte Hypertonie ≥ 140/90 mmHg zusätzlich zu Lebensstilmaßnahmen behandeln.
  • Bei ≥ 130/80 mmHg und ausreichend hohem Risiko kann eine medikamentöse Therapie nach Lebensstilintervention angezeigt sein.
  • Bei sehr hohem Alter, Gebrechlichkeit und Beschwerden durch Blutdruckabfall beim Aufstehen individuell entscheiden; höhere ESH-spezifische Schwellen gesondert berücksichtigen.
• Erhöhter beziehungsweise hochnormaler Blutdruck: Die Kategorien und Behandlungsschwellen unterscheiden sich zwischen ESH und ESC. „135-139/85-89 mmHg“ ist keine allgemeingültige gemeinsame Definition.

Anfangsbehandlung

• Für viele Patienten ist eine niedrig dosierte Zweifachkombination, möglichst als Einzeltablette, bevorzugt. [LL1, LL2]
• Behandlung mit einem einzelnen Medikament:
  • Nach ESH beispielsweise bei leichter Hypertonie mit niedrigem Risiko und nur geringer Überschreitung des Blutdruckziels.
  • Nach ESC insbesondere bei behandelungsbedürftig erhöhtem Blutdruck, sehr hohem Alter, deutlicher Gebrechlichkeit oder Beschwerden durch Blutdruckabfall beim Aufstehen erwägen.
• Die Auswahl erfolgt nach Begleiterkrankungen, Wechselwirkungen und Verträglichkeit; [27] ist keine Leitlinie zur Auswahl von Medikamenten.

Besondere Patientengruppen

• KHK: Betablocker bei zusätzlicher spezifischer Indikation, beispielsweise Angina oder Bedarf an Herzfrequenzkontrolle.
• Chronische Nierenerkrankung:
  • ACE-Hemmer oder ARB besonders bei Albuminurie; Diuretikum nach eGFR und Flüssigkeitsstatus auswählen.
  • Schleifendiuretika vor allem bei fortgeschrittener CKD oder Flüssigkeitsüberlastung; Chlortalidon kann auch bei CKD G4 wirksam sein. [48]
  • Bei Risiko für erhöhte Kaliumwerte besondere Vorsicht mit MRA und anderen kaliumsparenden Wirkstoffen.
• Herzinsuffizienz: Bei HFrEF die vollständige prognoseverbessernde Basistherapie berücksichtigen; PATHWAY-2 [17] ist kein Beleg für die Behandlung der Herzinsuffizienz. [LL9]

Gesamtrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Zielwerte

Grundlage: Das individuelle Risiko beeinflusst die Entscheidung für eine Behandlung und deren Intensität. Wichtig sind wirksame Blutdruckkontrolle, passende Wirkstoffauswahl und Verträglichkeit. [LL1, LL2]

Einteilung des Praxisblutdrucks nach ESC 2024

• Nicht erhöht: SBP < 120 und DBP < 70 mmHg.
• Erhöht: SBP 120-139 und/oder DBP 70-89 mmHg, sofern keine Hypertonie vorliegt.
• Hypertonie: SBP ≥ 140 und/oder DBP ≥ 90 mmHg.

Beginn der Behandlung

• Bei bestätigter Hypertonie grundsätzlich medikamentöse Behandlung zusätzlich zu Änderungen des Lebensstils nach ESC.
• Bei erhöhtem Blutdruck und ausreichend hohem Risiko kann eine Behandlung bereits ab ≥ 130/80 mmHg angezeigt sein.
• Bei sehr hohem Alter, Gebrechlichkeit oder Beschwerden durch Blutdruckabfall beim Aufstehen individuell entscheiden; Unterschiede zur ESH beachten.

Bevorzugte Anfangsbehandlung

• ACE-Hemmer oder ARB + Dihydropyridin-Calciumantagonist oder Thiazid-/Thiazid-ähnliches Diuretikum; Einzeltablette bevorzugen. Behandlung mit einem Medikament bei den oben genannten geeigneten Situationen. [LL1, LL2]

Praxiszielbereiche bei guter Verträglichkeit

• ESC 2024: SBP grundsätzlich 120-129 mmHg für die meisten behandelten Erwachsenen.
• DBP 70-79 mmHg kann angestrebt werden; die Belege sind schwächer als für das systolische Ziel.
• Ab 85 Jahren, bei deutlicher Gebrechlichkeit, Beschwerden durch Blutdruckabfall beim Aufstehen, begrenzter Lebenserwartung oder bestimmten fortgeschrittenen Begleiterkrankungen individuelle Ziele festlegen.

Einstufung des Risikos

• Keine zusätzlichen Risikofaktoren: Das Risiko hängt dennoch von Alter, Blutdruckhöhe und weiteren individuellen Merkmalen ab.
• Ein bis zwei Risikofaktoren: Eine reine Zählung erlaubt keine verlässliche aktuelle Risikokategorie; gegebenenfalls SCORE2 beziehungsweise SCORE2-OP verwenden.
• Mehrere Risikofaktoren, Organschaden, CKD oder Diabetes: Ausprägung und Kombination bestimmen das Risiko; eine manifeste Herz-Kreislauf-Erkrankung begründet in der Regel eine hohe Risikoeinstufung. Typische Risikofaktoren sind Alter, Rauchen, familiäre Belastung, Adipositas, Fettstoffwechselstörungen und Störungen des Zuckerstoffwechsels. Durch Bluthochdruck verursachte Organschäden umfassen beispielsweise LVH (Verdickung der Herzwand) und Nierenschädigung. Eine durch Bluthochdruck verursachte Netzhautschädigung ist ein Organschaden und nicht generell eine manifeste Gefäßverkalkung. [LL1, LL2]

Behandlung nach Begleiterkrankungen (Merksätze)

• CKD mit Albuminurie: ACE-Hemmer oder ARB bevorzugen. Diabetes allein ohne Albuminurie begründet keine allgemeine Überlegenheit gegenüber allen anderen Erstliniengruppen. [22, LL3]
• Ältere Menschen/isolierte systolische Hypertonie: Langwirksame Dihydropyridine und Thiazid-/Thiazid-ähnliche Diuretika sind geeignete Möglichkeiten.
• Resistente Hypertonie: Optimiertes Dreifachschema, anschließend bevorzugt Spironolacton bei geeigneter Nierenfunktion und geeignetem Kaliumwert. [17]

Kombinationsstufen (Kurzüberblick)

• Stufe 1: ACE-Hemmer oder ARB + Calciumantagonist oder geeignetes Diuretikum.
• Stufe 2: ACE-Hemmer oder ARB + Calciumantagonist + Diuretikum.
• Stufe 3: Resistenz bestätigen, Diuretikum optimieren, anschließend MRA oder individuelle Alternative.

Kombinationstherapie in Stufen

Legende

• ACE-H = ACE-Hemmer
• ARB = Angiotensin-II-Rezeptorantagonist/Angiotensin-Rezeptorblocker
• CA = Calciumantagonist/Calciumkanalblocker

Fünf Hauptgruppen blutdrucksenkender Medikamente

• ACE-Hemmer: Ramipril, Lisinopril, Perindopril; besonders bei geeigneter CKD-/Albuminurie- oder Herzinsuffizienzindikation.
• ARB: Candesartan, Losartan, Valsartan; geeignete Erstlinienoption und häufig besser verträglich als ACE-Hemmer. [36]
• Calciumkanalblocker: Amlodipin, Felodipin, Lercanidipin; langwirksame Dihydropyridine besonders bei isolierter systolischer Hypertonie.
• Thiazid-/Thiazid-ähnliche Diuretika: Hydrochlorothiazid, Chlortalidon, Indapamid. PATHWAY-3 untersuchte insbesondere Amilorid, HCT und deren Kombination, nicht eine allgemeine günstige Stoffwechselwirkung sämtlicher Thiazide. [16]
• Betablocker: Bisoprolol, Metoprololsuccinat, Nebivolol, Carvedilol; nach ESC bevorzugt bei besonderer Indikation. ESH 2023 führt Betablocker weiterhin unter den wesentlichen blutdrucksenkenden Gruppen. [LL1, LL2]

Weitere Wirkstoffgruppen (keine allgemeine Erstlinienbehandlung)

• Sympatholytika (Medikamente, die bestimmte Wirkungen des Nervensystems abschwächen): Zentral wirksame Substanzen wie Moxonidin und Clonidin sowie Alpha-Blocker bei geeigneter Zusatzindikation; HYGIA [32] ist kein Beleg für deren allgemeinen Stellenwert.
• Kaliumsparende Diuretika/MRA: Insbesondere Spironolacton bei resistenter Hypertonie; Eplerenon gegebenenfalls als Alternative unter Berücksichtigung der Zulassung. [17, 26]
• Direkte Gefäßerweiterer: Dihydralazin beziehungsweise Minoxidil als Reserve oder bei besonderer Akutindikation.

Leitlinienkontext und Risikobewertung

Die Beurteilung richtet sich nach der jeweils benannten aktuellen Leitlinie. Die historische Kommentierung [8] ersetzt keine aktuelle Risikobewertung. Berücksichtigt werden:

• Alter, Geschlecht und Familiengeschichte
• Bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Diabetes, CKD und durch Bluthochdruck verursachte Organschäden
• Rauchen, Fettstoffwechselstörungen, Adipositas und Bewegungsmangel

Das Ziel ist eine wirksame, für die Gesundheit sinnvolle und gut verträgliche Blutdruckkontrolle. Eine „maximale Blutdrucksenkung“ unabhängig von Verträglichkeit und klinischer Situation ist kein Therapieziel.

Auswahl blutdrucksenkender Medikamente nach Begleiterkrankungen

Die Tabelle beschreibt bevorzugte oder mögliche Anwendungen. „Keine besondere Bevorzugung“ bedeutet nicht, dass ein Medikament verboten ist. Krankheitsform, Pumpfunktion, Nierenfunktion, Kalium und individuelle Zulassung sind zusätzlich zu beachten. [LL1, LL2, LL3, LL5, LL9]

Bei Schwangerschaft ist Methyldopa eine weitere etablierte Möglichkeit. Bei Herzinsuffizienz und CKD sind SGLT2-Hemmer sowie gegebenenfalls weitere krankheitsspezifische Behandlungen zusätzlich zu berücksichtigen.

Erläuterungen

• RAS-Blockade: Besonders bei CKD mit Albuminurie und geeigneter Herzinsuffizienzindikation. Diabetes allein begründet keine allgemeine Überlegenheit. [22, LL3, LL9]
• Spironolacton: Bevorzugte Zusatzmöglichkeit bei bestätigter resistenter Hypertonie und geeigneter Nierenfunktion/Kaliumkonzentration. [17]
• Thiazid-ähnliche Diuretika: Chlortalidon und Indapamid sind gut belegte Möglichkeiten. Eine allgemeine Überlegenheit von Chlortalidon gegenüber HCT für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde in DCP nicht nachgewiesen. [47]
• Betablocker: Nach besonderer Indikation; die Studien [12] und [36] belegen nicht sämtliche genannten Betablocker-Indikationen.
• Calciumantagonisten: Langwirksame Dihydropyridine sind besonders bei isolierter systolischer Hypertonie geeignet.
• SGLT2-Hemmer: Bei geeigneten Herzinsuffizienz- oder CKD-Indikationen zum Schutz von Organen empfohlen; ihre zusätzliche Blutdrucksenkung ist nicht die Hauptindikation. [LL9, LL14]

Weitere Hinweise

• Betablocker: Nach ESC keine bevorzugte allgemeine Erstlinienwahl bei unkompliziertem Bluthochdruck; bei besonderer Indikation weiterhin wichtig. Historische Vergleichsdaten betreffen häufig Atenolol und dürfen nicht uneingeschränkt auf alle Wirkstoffe übertragen werden. [11, LL1]
• Calciumantagonisten: Die Metaanalyse [12] fand Vorteile gegenüber ARB für bestimmte Endpunkte. Daraus folgt keine allgemeine Überlegenheit bei jeder Begleiterkrankung. [12]
• RAS-Blocker: Bei Albuminurie/CKD und bestimmten Herzindikationen bevorzugt; Diabetes ohne Albuminurie erfordert keine zwingende RAS-Blockade. ARB sind häufig besser verträglich als ACE-Hemmer. [22, 36]
• Doppelte RAS-Blockade vermeiden: Keine routinemäßige Kombination aus ACE-Hemmer und ARB; besondere Gegenanzeigen für Aliskiren-Kombinationen beachten. [6, 7]
• Sexuelle Funktion: ACE-Hemmer und Calciumantagonisten überwiegend neutral; individuelle Unterschiede sind möglich.
• Kinder/Jugendliche: Siehe „Wirkstoffe bei Bluthochdruck im Kindes- und Jugendalter“; die Präsentation von 2008 [4] ist keine aktuelle Dosierungsgrundlage.
• Präzisierungen:
  • Erstlinienwahl nach ESC: ACE-Hemmer/ARB, Dihydropyridin-Calciumantagonisten und Thiazid-/Thiazid-ähnliche Diuretika; Betablocker bei zusätzlicher Indikation.
  • Diabetes/CKD: Eiweiß im Urin, eGFR und zusätzliche Organindikationen berücksichtigen.
  • Alter/Abstammung: Dihydropyridine und Diuretika können besonders wirksam sein; die individuelle Auswahl darf nicht ausschließlich anhand einer ethnischen Zuordnung erfolgen.

Wirkstoffe (Hauptindikation) – blutdrucksenkende Medikamente

ACE-Hemmer

Die Tabelle nennt orale Tagesdosen zur Behandlung des Bluthochdrucks bei Erwachsenen. Anfangsdosen können bei vorheriger Diuretika-Einnahme, Flüssigkeitsmangel, eingeschränkter Nierenfunktion oder besonderer Gefahr eines Blutdruckabfalls niedriger sein. Wirkungsdauer und Plasmahalbwertszeit sind nicht dasselbe. Bei mit * gekennzeichneten älteren Wirkstoffen sind die Zahlen aus der Ausgangsfassung als historische Orientierung erhalten; eine aktuelle deutsche Fachinformation wurde hierfür nicht ausreichend überprüft. Sie sind keine freigegebene aktuelle Dosierempfehlung.

Wirkweise

• Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms mit verminderter Bildung von Angiotensin II und Aldosteron; Erweiterung der Blutgefäße und Verminderung der Belastung von Herz und Nieren.

Anwendungsgebiete

• Bluthochdruck
• CKD, besonders bei Albuminurie und geeigneter Indikation
• HFrEF, sofern nicht stattdessen ein ARNI eingesetzt wird
• Bestimmte Situationen nach Herzinfarkt, insbesondere bei eingeschränkter Funktion der linken Herzkammer

Hinweise zur Einnahme

• Dosis nach Blutdruck, Verträglichkeit und Fachinformation steigern; ein fester Mindestabstand von zwei Wochen gilt nicht für jede Situation.
• Nierenfunktion und Kalium vor Beginn und nach Beginn beziehungsweise Dosissteigerung kontrollieren; bei CKD häufig innerhalb von zwei bis vier Wochen, bei hohem Risiko früher. [LL3]
• Für die Dauerbehandlung eine zuverlässige Wirkung über 24 Stunden beziehungsweise passende Einnahmeabstände sicherstellen.

Gegenanzeigen

• Wichtige Gegenanzeigen beziehungsweise Gegenanzeigen je nach Präparat:
  • Ein durch ACE-Hemmer ausgelöstes Angioödem (Schwellung durch Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe) in der Vorgeschichte beziehungsweise bestimmte andere Angioödeme.
  • Zweites und drittes Schwangerschaftsdrittel; im ersten Schwangerschaftsdrittel nicht empfohlen und bei Schwangerschaftsplanung umstellen.
  • Gleichzeitige Anwendung von Sacubitril/Valsartan; beim Wechsel mindestens 36 Stunden Abstand einhalten.
  • Bestimmte Kombinationen mit Aliskiren bei Diabetes oder eingeschränkter Nierenfunktion.
• Besondere Vorsicht:
  • Erhöhte Kaliumwerte, beidseitige bedeutsame Verengung der Nierenarterien beziehungsweise Verengung der Arterie einer einzelnen funktionierenden Niere, Flüssigkeitsmangel und akute Verschlechterung der Nierenfunktion.
  • Frauen mit möglicher Schwangerschaft: Schwangerschaftsplanung und geeignete Alternativen besprechen.

Nebenwirkungen

• Zu niedriger Blutdruck
• Erhöhte Kaliumwerte und Veränderungen der Nierenfunktion
• Trockener Reizhusten
• Angioödem (Schwellung durch Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe)
• Allergische Reaktionen
• Selten Veränderungen des Blutbilds; Hinweise des jeweiligen Präparats beachten

Beachte

• Die Beobachtungsanalyse [31] fand Vorteile von Thiazid-/Thiazid-ähnlichen Diuretika gegenüber ACE-Hemmern für bestimmte Endpunkte. Eine allgemeine ursächliche „15-%-Überlegenheit“ für jeden Patienten lässt sich daraus nicht ableiten. [31]
• ARB waren in der Kohortenanalyse [36] insgesamt besser verträglich. [36]
• Die ALLHAT-Nachauswertung [42] ist im Zusammenhang mit der ursprünglichen zufälligen Zuteilung, der Nachbeobachtung und späteren Therapieänderungen zu interpretieren. [42]
• ACE-Hemmer und ARB nicht routinemäßig kombinieren. [6, 7]

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT1-Rezeptorantagonisten; Sartane)

Synonyme: ARB, AT1-Rezeptorblocker, Angiotensin-Rezeptorblocker, Sartane.

Wirkweise

• Blockade des AT1-Rezeptors mit Verminderung der durch Angiotensin II verursachten Gefäßverengung und Aldosteronfreisetzung.
• Ausscheidung und aktive Abbaustoffe unterscheiden sich je nach Wirkstoff; Telmisartan wird überwiegend über Galle und Stuhl ausgeschieden.

Anwendungsgebiete

• Bluthochdruck
• Geeignete Herzinsuffizienzindikation, insbesondere bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern
• CKD mit Albuminurie bei geeigneter Indikation
• Bestimmte Situationen nach Herzinfarkt
• Bei Bluthochdruck und erhöhter Harnsäure kann Losartan wegen seiner Wirkung auf die Harnsäureausscheidung vorteilhaft sein

Hinweise zur Einnahme

• Nach Wirkung, Verträglichkeit und Fachinformation die Dosis anpassen.
• Eine zuverlässige Wirkung über 24 Stunden sicherstellen; keine allgemeine Verpflichtung zur abendlichen Einnahme.
• Feste Kombinationen mit Calciumantagonisten oder Diuretika können die Einnahme vereinfachen.

Achtung!
ACE-Hemmer und ARB nicht routinemäßig kombinieren. Das Risiko für erhöhte Kaliumwerte und Nierenfunktionsstörungen steigt. [6, 7]

Gegenanzeigen

• Zweites und drittes Schwangerschaftsdrittel; im ersten Schwangerschaftsdrittel nicht empfohlen.
• Bestimmte schwere Leberfunktionsstörungen je nach Wirkstoff; keine pauschale Gegenanzeige bei jeder schweren CKD.
• Aliskiren-Kombination bei Diabetes beziehungsweise eingeschränkter Nierenfunktion gemäß Fachinformation.
• Erhöhte Kaliumwerte, bedeutsame Verengung der Nierenarterie und Flüssigkeitsmangel erfordern besondere Beurteilung und Überwachung.

Nebenwirkungen

• Zu niedriger Blutdruck
• Erhöhte Kaliumwerte
• Schwindel
• Anstieg von Kreatinin beziehungsweise andere Veränderungen der Nierenfunktion
• Husten deutlich seltener als unter ACE-Hemmern
• Selten Angioödem

Beachte

• Die Vergleichsergebnisse von [12] betreffen bestimmte Endpunkte und begründen keine allgemeine Überlegenheit der Calciumantagonisten. [12]
• Losartan hat eine nachgewiesene Wirkung auf die Harnsäureausscheidung. [13]
• Telmisartan kann eine stabile Wirkung über 24 Stunden ermöglichen; die Einnahmezeit richtet sich nach regelmäßiger Einnahme, Verträglichkeit und gegebenenfalls Langzeitmessung.
• Kreatinin/eGFR und Kalium nach Beginn und Dosisänderungen kontrollieren.

Betablocker

Die Angaben zur Wirkung beziehen sich auf die jeweilige Darreichungsform und sind nicht mit der Plasmahalbwertszeit gleichzusetzen. Die ursprüngliche Spalte „Dosierung“ enthält Einnahmehäufigkeiten, keine Milligrammdosen. Selten verwendete ältere Wirkstoffe bleiben zur Vollständigkeit aufgeführt; aktuelle Verfügbarkeit und Fachinformation müssen für das jeweilige Präparat geprüft werden.

Wirkweise von Betablockern

• Blockade adrenerger β-Rezeptoren mit Verminderung von Herzfrequenz, Herzbelastung und Reninfreisetzung; weitere Wirkungen hängen vom jeweiligen Wirkstoff ab.

Wirkweise von Carvedilol

• α1-Blockade mit Erweiterung der Blutgefäße
• β-Blockade mit Wirkungen am Herzen und an den Nieren

Anwendungsgebiete

• Bluthochdruck bei geeigneter zusätzlicher Indikation
• Bestimmte Situationen nach Herzinfarkt
• Stabile HFrEF: dafür bewährte Wirkstoffe
• Angina pectoris
• Herzrasen beziehungsweise geeignete Herzrhythmusstörungen
• Diabetes mit entsprechender zusätzlicher Herzindikation, nicht wegen Diabetes allein

Gegenanzeigen

• Wichtige Gegenanzeigen: ausgeprägter langsamer Herzschlag, höhergradige AV-Blockierung ohne geeigneten Herzschrittmacher, kardiogener Schock (Kreislaufversagen durch Herzschwäche) und bestimmte akute Situationen; Asthma und Bronchospasmus (Verengung der Atemwege) abhängig vom Wirkstoff beurteilen.
• Besondere Vorsicht: COPD (chronische Lungenerkrankung mit verengten Atemwegen) ist keine allgemeine Gegenanzeige für die gesamte Wirkstoffgruppe. Bei notwendiger Herzindikation können β1-selektive Wirkstoffe geeignet sein. Diabetes, Neigung zu Unterzuckerung und eingeschränkte Belastbarkeit berücksichtigen.

Hinweise zur Einnahme

• Keine allgemeine Empfehlung zur abendlichen Einnahme aufgrund von HYGIA; Einnahmezeit individuell festlegen. [45, 46]
• Langsam steigern, besonders bei HFrEF; nicht plötzlich absetzen.

Bewertung nach europäischen Leitlinien:
Nach ESC 2024 sind Betablocker bei unkompliziertem Bluthochdruck keine bevorzugte allgemeine Erstlinienwahl. Bei besonderer Indikation kommen sie frühzeitig zum Einsatz. ESH 2023 gewichtet ihren Stellenwert teilweise anders. [LL1, LL2]

• Angina pectoris
• Geeignete Situation nach Herzinfarkt
• HFrEF mit einem dafür belegten Wirkstoff
• Herzrasen/Herzfrequenzkontrolle
• Bluthochdruck in der Schwangerschaft mit geeignetem Wirkstoff

Ein pauschaler Gegensatz „europäische Leitlinie versus NICE/BHS“ wurde entfernt, da auch andere Leitlinien Betablocker bei besonderen Indikationen vorsehen.

Historische Vergleichsdaten zeigen bei bestimmten Betablocker-Behandlungen eine ungünstigere Schlaganfallvorbeugung als bei anderen Wirkstoffgruppen. Die Ergebnisse gelten nicht gleichermaßen für sämtliche Betablocker. [11]

Nebenwirkungen

• Langsamer Herzschlag
• Zu niedriger Blutdruck
• Verengung der Atemwege, insbesondere bei nicht selektiven Wirkstoffen
• Verdeckung von Warnzeichen einer Unterzuckerung; gegebenenfalls länger anhaltende Unterzuckerungen
• Magen-Darm-Beschwerden
• Müdigkeit, Schwindel, Schlafstörungen beziehungsweise Albträume
• Mögliche sexuelle Funktionsstörungen

Beachte: Nierenfunktion und Kalium werden abhängig von Begleiterkrankungen und Begleitmedikamenten kontrolliert; eine besondere Kaliumkontrollpflicht besteht nicht allein aufgrund jeder Betablocker-Einnahme.

Calciumkanalblocker (Calciumantagonisten)

Halbwertszeit, Wirkungsdauer und Einnahmeabstand sind zu unterscheiden. Bei älteren beziehungsweise selten verwendeten Wirkstoffen mit * wurden nicht ausreichend überprüfte Ausgangsangaben als historische Orientierung gekennzeichnet.

Wirkweise

• Blockade von Calciumkanälen. Dihydropyridine erweitern vor allem Blutgefäße; Verapamil und Diltiazem verlangsamen zusätzlich deutlich den Herzschlag und vermindern die Schlagkraft des Herzens.

Anwendungsgebiete

• Bluthochdruck
• Angina pectoris (Brustenge)
• Bestimmte Herzrasenarten beziehungsweise Kontrolle der Herzfrequenz mit Diltiazem/Verapamil
• Raynaud-Syndrom (anfallsartige Durchblutungsstörung der Finger)
• Bestimmte hypertensive Notfälle mit intravenösem Nicardipin nach Verfügbarkeit; Nifedipin ist keine allgemeine intravenöse Standardmöglichkeit

Gegenanzeigen
Wichtige Gegenanzeigen beziehungsweise Einschränkungen für Verapamil/Diltiazem:

• Höhergradige AV-Blockierung ohne geeigneten Herzschrittmacher
• Schwere Bradykardie beziehungsweise bedeutsame Störung des Sinusknotens ohne Herzschrittmacher
• HFrEF beziehungsweise deutlich eingeschränkte Pumpfunktion
• Bestimmte akute Herzsituationen und wichtige Kombinationen mit anderen Wirkstoffen, die den Herzschlag verlangsamen

Besondere Vorsicht bei Dihydropyridinen:

• Zu niedriger Blutdruck, bedeutsame Verengung der Ausflussbahn des Herzens und bestimmte instabile Herzsituationen
• Reflextachykardie (beschleunigter Herzschlag als Gegenreaktion) vor allem bei kurz wirksamen Präparaten; Herzinsuffizienz ist keine allgemeine Gegenanzeige für Amlodipin

Nebenwirkungen

• Diltiazem: langsamer Herzschlag, Herzblockierung, Kopfschmerzen, Schwellungen.
• Dihydropyridine: Kopfschmerzen, Gesichtsrötung, Knöchelschwellungen; beschleunigter Herzschlag besonders bei kurz wirksamen Formen.
• Verapamil: langsamer Herzschlag, Herzblockierung und Verstopfung.

Verarbeitung im Körper/Wechselwirkungen

• Viele Wirkstoffe werden über CYP3A4 abgebaut; Ausmaß und Bedeutung unterscheiden sich.
• Wechselwirkungen sind beispielsweise mit starken CYP3A4-Hemmern, Wirkstoffen, die den Abbau beschleunigen, und bei bestimmten Präparaten mit Grapefruit möglich; konkrete Fachinformation beachten.
• Verapamil/Diltiazem zusammen mit Betablockern können den Herzschlag stark verlangsamen und eine Herzblockierung verursachen; eine solche Kombination nur bei klarer fachärztlicher Indikation und geeigneter Überwachung einsetzen.

Belege und Bewertung
Die Metaanalyse [12] fand Unterschiede gegenüber ARB bei bestimmten Herz-Kreislauf-Endpunkten. Langwirksame Dihydropyridine bleiben wichtige Erstlinienwirkstoffe, insbesondere bei isolierter systolischer Hypertonie. [12, LL1]

Aktueller Stellenwert

• Langwirksame Dihydropyridine gehören zu den allgemeinen Erstlinienmöglichkeiten.
• Besonders geeignete Situationen:
  • Ältere Patienten
  • Isolierte systolische Hypertonie
  • Patienten mit guter individueller Wirkung und Verträglichkeit; Abstammung nicht als einziges Auswahlkriterium
  • Schwangerschaft: Nifedipin, für die Dauerbehandlung retardiert

Beachte: Für die Dauerbehandlung langwirksame Präparate bevorzugen. Verapamil/Diltiazem sind hinsichtlich Herzfunktion und Kombinationen gesondert zu beurteilen.

Weitere Medikamente

Außerhalb der allgemeinen Erstlinienstrategie; Einsatz nach Zusatzindikation oder bei nicht ausreichender Kontrolle.

Zusammenfassend

• Diese Medikamente sind keine bevorzugte allgemeine Erstlinienwahl.
• Sie werden nach individueller Zusatzindikation, Verträglichkeit oder bei resistentem Bluthochdruck eingesetzt.
• Methyldopa ist eine etablierte Möglichkeit in der Schwangerschaft.
• Clonidin ist wegen Müdigkeit, Mundtrockenheit und Gefahr eines erneuten Blutdruckanstiegs nach Absetzen problematisch; ein allgemeines Verbot als alleinige Behandlung wurde nicht übernommen.
• Aliskiren wird zurückhaltend eingesetzt; Zulassung und konkrete Gegenanzeigen für Kombinationen sind zu unterscheiden.

Endothelin-Rezeptorantagonist

Wirkweise

• Blockade der Endothelin-A- und Endothelin-B-Rezeptoren.

Anwendungsgebiet

• Resistente Hypertonie bei Erwachsenen zusätzlich zu anderen blutdrucksenkenden Medikamenten gemäß EU-Zulassung.

Belege
PRECISION wurde 2022 veröffentlicht. Nach vier Wochen betrug die gegenüber Placebo zusätzliche systolische Senkung bei der automatisierten Praxismessung etwa 3,8 mmHg unter 12,5 mg und 3,7 mmHg unter 25 mg; die 24-Stunden-Messung zeigte ebenfalls eine zusätzliche Senkung. Ein Vorteil für Herz-Kreislauf-Ereignisse oder Sterblichkeit wurde nicht nachgewiesen. [49]

Nebenwirkungen

• Schwellungen, besonders an Armen und Beinen, beziehungsweise Flüssigkeitseinlagerung
• Gewichtszunahme durch Flüssigkeitseinlagerung
• Abnahme des Hämoglobins/Blutarmut
• Mögliche Veränderungen von Leberwerten und Nierenfunktion

Gegenanzeigen

• Schwere Leberfunktionsstörung
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Frauen mit möglicher Schwangerschaft ohne zuverlässige Verhütung sowie Überempfindlichkeit; eine allgemeine Gegenanzeige für starke CYP3A4-Hemmer ist nicht Bestandteil der geprüften Fachinformation

Zulassungsstatus
EU-Zulassung 2024 als Jeraygo. Zulassung und tatsächliche Marktverfügbarkeit in Deutschland sind unterschiedliche Dinge; eine nicht belegte Ankündigung „Einführung 2025“ wird nicht als aktueller Status fortgeführt. [FI10]

Klinischer Stellenwert

• Zusatzmöglichkeit nach Bestätigung resistenter Hypertonie
• Individuelle Auswahl unter Berücksichtigung anderer Zusatzoptionen; keine nachgewiesene allgemeine Überlegenheit gegenüber Spironolacton
• Kontrolle insbesondere von Flüssigkeitsstatus, Hämoglobin und Leberwerten; weitere Kontrollen und Schwangerschaftsvorsorge gemäß Fachinformation

Wirkstoffe (Hauptindikation) – Diuretika

Thiazid- und Thiazid-ähnliche Diuretika

Wirkweise

• Hemmung der Natrium-Chlorid-Rückresorption im distalen Nierenkanälchen mit Ausscheidung von Salz und Wasser.
• Bei Dauerbehandlung Verminderung des Widerstands in den Blutgefäßen. Eine feste Angabe „Diurese bis 15 %“ ist als klinische Wirksamkeitsangabe ungeeignet.

Anwendungsgebiete

• Bluthochdruck, besonders auch isolierte systolische Hypertonie
• Kombination mit ACE-Hemmer/ARB oder Calciumantagonist
• Bei Herzinsuffizienz gegebenenfalls zusätzliche Entwässerung, meist bei unzureichender Wirkung von Schleifendiuretika
• Bestimmte Flüssigkeitseinlagerungen nach individueller Indikation

Hinweise zur Einnahme

• Niedrig beginnen und nach Wirkung, Elektrolyten und Nierenfunktion anpassen.
• Kaliumsparende Kombinationen können niedrige Kaliumwerte vermindern, erhöhen aber das Risiko erhöhter Kaliumwerte.
• PATHWAY-3 untersuchte Amilorid/HCT in abgestuften Dosierungen; die Ergebnisse sind kein allgemeiner Beleg für jede im Handel verfügbare feste Kombination. [16]

Belege und klinische Bewertung

• Pareek et al.:
  • Die kleine randomisierte Studie zeigte unter niedrig dosiertem Chlortalidon eine bessere ambulante Blutdruckkontrolle als unter der untersuchten HCT-Dosis.
  • Die Ergebnisse betreffen Blutdruck-Ersatzwerte und bestimmte Dosierungen; daraus folgt kein Nachweis einer allgemeinen Überlegenheit bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. [20]
• Hripcsak et al.:
  • Die Beobachtungsanalyse fand unter Chlortalidon bestimmte Elektrolyt- und Nierenereignisse häufiger als unter HCT.
  • Die im Ausgangstext genannte geringere „Gewichtszunahme durch stärkere Entwässerung“ wird als nicht belastbar zugeordnete Aussage nicht fortgeführt. Die richtige Referenz ist [34], nicht [33].
• Vergleich mit ACE-Hemmern: Die Beobachtungsanalyse [31] ist kein randomisierter Nachweis einer allgemeinen 15-%-Risikoverringerung.
• DCP: Die randomisierte Studie fand keine deutliche Überlegenheit von Chlortalidon gegenüber HCT für den primären Herz-Kreislauf-Endpunkt; zu niedrige Kaliumwerte waren unter Chlortalidon häufiger. [47]

Gegenanzeigen

• Wichtige Gegenanzeigen: Abhängig vom Präparat insbesondere schwere, nicht korrigierte Elektrolytstörungen und bestimmte schwere Organfunktionsstörungen.
• Besondere Vorsicht: Gicht/erhöhte Harnsäure, Störungen des Zuckerstoffwechsels, erhöhte Calciumwerte, niedrige Kaliumwerte und Schwangerschaft; Gicht ist keine allgemeine absolute Gegenanzeige für die ganze Wirkstoffgruppe.

Nebenwirkungen

• Zu niedrige Kalium-, Magnesium- und Natriumwerte
• Erhöhte Calciumwerte
• Erhöhte Harnsäure beziehungsweise Gichtanfälle
• Verschlechterung der Zuckerverträglichkeit, teilweise abhängig von Dosis und Kalium
• Flüssigkeitsmangel und Blutdruckabfall beim Aufstehen

Kontrollen: Natrium, Kalium und Nierenfunktion vor und nach Beginn beziehungsweise Dosisänderung kontrollieren; Magnesium, Harnsäure und weitere Werte abhängig von der klinischen Situation.

Beachte

• Chlortalidon wirkt lang, ist aber nicht für jeden Patienten nachweislich bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen überlegen.
• Xipamid kann bei geeigneter Indikation eingesetzt werden; maßgeblich ist die jeweilige Fachinformation.
• Indapamid ist eine geeignete Möglichkeit; ein allgemein geringeres Risiko für Elektrolytstörungen darf nicht zugesichert werden.
• HCT bleibt eine verwendbare Möglichkeit. Die Auswahl richtet sich nach Wirkung, Begleiterkrankungen, Verträglichkeit und verfügbarer Kombination.

Schleifendiuretika

Wirkweise

• Hemmung des NKCC2-Kotransporters im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife (Nierenabschnitt); ausgeprägte Ausscheidung von Salz und Wasser. Eine feste Angabe „maximal 40 %“ wird nicht als allgemeine klinische Wirkung fortgeführt.

Anwendungsgebiete

• Fortgeschrittene CKD mit geeigneter Flüssigkeits- beziehungsweise Blutdruckindikation
• Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsstauung
• Flüssigkeitseinlagerungen aufgrund von Herz-, Nieren- oder Lebererkrankungen
• Akutes Lungenödem/Flüssigkeitsüberlastung; kein routinemäßiger Einsatz bei jeder Blutdruckentgleisung

Nebenwirkungen

• Flüssigkeitsmangel, niedriger Blutdruck, Elektrolytverluste, erhöhte Harnsäure, Veränderungen der Nierenfunktion und Magen-Darm-Beschwerden; Gehörschäden insbesondere bei hoher beziehungsweise rascher intravenöser Gabe oder bestimmten Wechselwirkungen.

Kontrollen: Gewicht/Flüssigkeitsstatus, Blutdruck, Elektrolyte und Nierenfunktion; Häufigkeit der Kontrollen nach klinischer Situation.

Kaliumsparende Diuretika

Wirkweise

• Hemmung von Natriumkanälen in einem späteren Abschnitt der Nierenkanälchen mit verminderter Salzrückaufnahme und Kaliumausscheidung.

Anwendungsgebiete

• Geeignete Kombination zur Behandlung von Bluthochdruck
• Verminderung durch Diuretika verursachter niedriger Kaliumwerte
• PATHWAY-3 zeigte günstigere Effekte auf die Zuckerverträglichkeit mit den untersuchten Amilorid-/HCT-Strategien gegenüber HCT allein. [16]
• Amilorid kann bei ausgewählten Patienten mit resistenter Hypertonie eine Alternative sein; Kalium und Nierenfunktion beachten. [26]

Nebenwirkungen

• Erhöhte Kaliumwerte, Veränderungen der Nierenfunktion und Magen-Darm-Beschwerden.

Kontrollen: Insbesondere Kalium und Nierenfunktion; bei Kombination mit ACE-Hemmer/ARB oder MRA engmaschiger kontrollieren.

Aldosteronantagonisten bei resistenter Hypertonie

Wirkweise

• Blockade des Mineralocorticoid-Rezeptors mit verminderter Rückhaltung von Salz und verminderter Kaliumausscheidung.

Anwendungsgebiete

• Geeignete Herzinsuffizienzindikation
• Primärer beziehungsweise sekundärer Hyperaldosteronismus (zu hohe Wirkung des Hormons Aldosteron), abhängig von Wirkstoffzulassung und klinischer Situation
• Resistente Hypertonie: besonders Spironolacton. Die etwa 60-%-Kontrollrate aus PATHWAY-2 darf nicht pauschal auf Eplerenon übertragen werden. [17]
• Spironolacton senkte den Blutdruck in PATHWAY-2 stärker als Doxazosin und Bisoprolol. [17]

Nebenwirkungen

• Erhöhte Kaliumwerte und Verschlechterung der Nierenfunktion; unter Spironolacton zusätzlich Brustdrüsenvergrößerung bei Männern und andere hormonelle Nebenwirkungen.

Kontrollen: Kalium und Nierenfunktion vor Beginn und früh nach Beginn/Dosisänderung, anschließend regelmäßig kontrollieren. Kalium einzunehmen ist nicht routinemäßig nötig. Ein Kaliumwert < 4 mmol/l bedeutet nicht allgemein einen Kaliummangel; dieser liegt üblicherweise bei < 3,5 mmol/l vor.

Zusammenfassung – klinischer Stellenwert

• Schleifendiuretika: vor allem bei Flüssigkeitsüberlastung und bestimmten CKD-Situationen.
• Thiazid-/Thiazid-ähnliche Diuretika: wichtige Bestandteile der allgemeinen Behandlung von Bluthochdruck.
• Kaliumsparende Diuretika: geeignete Zusatzmöglichkeit mit Risiko für erhöhte Kaliumwerte.
• MRA: insbesondere Spironolacton bei bestätigter resistenter Hypertonie; Eplerenon nicht ohne Prüfung von Indikation und Zulassung gleichsetzen.

Wirkstoffe bei Bluthochdruck im Kindes- und Jugendalter

Die Behandlung richtet sich nach der kinderärztlichen S2k-Leitlinie und der konkreten Fachinformation. Leitlinienempfehlung, Studienanwendung und Zulassung in Deutschland sind zu unterscheiden. Die historische Präsentation [4] wird nicht als aktuelle Dosierungsgrundlage verwendet. Die allgemeine ESC-Leitlinie für Erwachsene ist keine Dosierungsleitlinie für Kinder. [LL4]

Grundsätze der Behandlung (Anwendungsrahmen)

• Primärer Bluthochdruck: Geeignete ACE-Hemmer, ARB, langwirksame Calciumantagonisten oder Diuretika; Betablocker nicht automatisch allgemeine Erstlinie.
• Nierenerkrankungen: Besonders bei Eiweiß im Urin ACE-Hemmer oder ARB, wenn geeignet.
• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz: Wirkstoffwahl nach Nierenfunktion, Kalium, Eiweiß im Urin und Flüssigkeitsstatus; Calciumantagonisten sind mögliche Bestandteile.
• Zustand nach Aortenisthmusstenose (angeborene Verengung der Hauptschlagader): individuelle Behandlung nach verbliebener Verengung, Blutfluss und weiteren Befunden.
• Durch Cortison verursachter Bluthochdruck: Ursache, Flüssigkeitsstatus und Begleiterkrankungen berücksichtigen; keine zwingende Behandlung nur mit Diuretikum.

Hinweis: Kreatinin/eGFR und Kalium insbesondere unter ACE-Hemmern, ARB und kaliumsparenden Wirkstoffen kontrollieren.

ACE-Hemmer

Hinweis: Bei CKD mit Eiweiß im Urin sind ACE-Hemmer beziehungsweise ARB häufig bevorzugt; Zulassung und konkrete Auswahl beachten.

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB, Sartane)

Hinweis: Alterszulassung und Dosierung hängen von Wirkstoff und Darreichungsform ab. ACE-Hemmer und ARB nicht kombinieren.

Betablocker

Hinweis: Betablocker bei geeigneter zusätzlicher Indikation einsetzen; die Wahl bei Aortenisthmusstenose oder Herzrhythmusstörungen erfolgt individuell.

Calciumkanalblocker

Hinweis: Langwirksame Calciumantagonisten sind geeignete Behandlungsmöglichkeiten oder Kombinationspartner; ihre Anwendung ist nicht auf fortgeschrittene CKD beschränkt.

Diuretika

Hinweis: Bei Flüssigkeitseinlagerung können Diuretika angezeigt sein; bei durch Cortison verursachtem Bluthochdruck besteht ohne Beurteilung des Flüssigkeitsstatus keine allgemeine zwingende Bevorzugung.

Zusätzliche evidenzbasierte Hinweise

• ARB: Zulassung und Dosierung unterscheiden sich nach Wirkstoff und Darreichungsform; eine pauschale Altersgrenze für die gesamte Wirkstoffgruppe ist unzutreffend.
• Thiazide/Schleifendiuretika: Bei fortgeschrittener CKD die Auswahl nach eGFR, Flüssigkeitsstatus und Wirkung treffen.
• Betablocker: Keine allgemeine erste Wahl für alle Kinder mit primärem Bluthochdruck.
• Behandlungsziele:
  • Grundsätzlich Blutdruck < 90. Perzentile für Alter, Geschlecht und Körpergröße.
  • Bei CKD ohne Eiweiß im Urin nach der kinderärztlichen S2k-Leitlinie < 75. Perzentile, bei CKD mit Eiweiß im Urin < 50. Perzentile; Messmethode und Langzeitwerte berücksichtigen.
  • Keine allgemeine Zielvorgabe < 75. Perzentile für jede sekundäre Hypertonie oder jeden Organschaden. [LL4]

Zusammenfassung

• ACE-Hemmer/ARB: besonders bei Nierenhochdruck mit Eiweiß im Urin.
• Calciumantagonisten: geeignete Erstlinien- oder Kombinationsmöglichkeit je nach individueller Situation.
• Betablocker: bei besonderer Indikation.
• Diuretika: insbesondere abhängig vom Flüssigkeitsstatus; Zulassung und kinderärztliche Dosierungsgrundlage beachten.

Behandlung des hypertensiven Notfalls

Der Begriff „hypertensive Krise“ ist ungenau. Für die Behandlung wird zwischen stark erhöhtem Blutdruck ohne akute Organschädigung und hypertensivem Notfall mit akuter Organschädigung unterschieden. Die nachfolgende Dreiteilung und alle ursprünglichen Wirkstoffzeilen bleiben erhalten; sie stellen jedoch keine automatische Eskalationsleiter von der Einnahme über den Mund zur intravenösen Gabe dar. [LL1, 50]

Definition: Ein stark erhöhter Blutdruck, häufig ≥ 180 mmHg systolisch und/oder ≥ 110-120 mmHg diastolisch, bedeutet allein noch keinen hypertensiven Notfall. Entscheidend sind beispielsweise akute Enzephalopathie (Hirnfunktionsstörung), Lungenödem, Herzmuskel-Durchblutungsstörung, Aortendissektion oder andere akute Organschädigungen.

Ohne akute Organschädigung üblicherweise kontrollierte Behandlung über den Mund und zeitnahe Kontrolle; kein allgemeines Ziel einer Senkung um 20-25 % innerhalb von ein bis zwei Stunden.

Anfangsmaßnahmen zur Akutbeurteilung beziehungsweise Einnahme über den Mund ohne akute Organschädigung

Bei anhaltend hohem Blutdruck: erneute Beurteilung; intravenöse Möglichkeiten nur bei passender Notfallsituation

Bei unzureichender Kontrolle unter intravenöser Behandlung: Anpassung nach Organschädigung

Ergänzende Hinweise

• Ohne akute Organschädigung häufig Behandlung über den Mund beziehungsweise Anpassung der Dauertherapie; Kombinationen hängen von der bisherigen Behandlung ab.
• Kurz wirksames beziehungsweise unter die Zunge gelegtes Nifedipin nicht routinemäßig zur Behandlung einer Blutdruckentgleisung bei nicht schwangeren Erwachsenen einsetzen.
• Urapidil ist eine in Deutschland gebräuchliche intravenöse Möglichkeit; die Auswahl hängt von der Organschädigung ab.
• Nitroprussidnatrium erfordert besondere Überwachung und ist keine allgemeine Standardeskalation.
• Bei vielen hypertensiven Notfällen zunächst höchstens etwa 20-25 % Senkung des mittleren arteriellen Drucks; Ausnahmen mit eigenen Zielvorgaben beachten. [50]

Belege und Leitlinien

• ESC 2024: Diagnose und Behandlung abhängig von der betroffenen Organschädigung; keine einheitliche orale beziehungsweise intravenöse Wirkstoffabfolge. [LL1]
• NVL Hypertonie: starke Blutdruckentgleisung von akutem Notfall unterscheiden; Behandlung und Versorgungsebene nach Befund. [LL7]
• Die im Ausgangstext genannte unspezifische Quelle „AWMF 2024: Hypertensive Notfälle“ war nicht ausreichend identifiziert und wird nicht als Beleg verwendet. Für Schwangerschaft und Kinder gelten gesondert benannte Leitlinien. [LL4, LL5]

Supplemente

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Mikronährstoffe (Vitalstoffe) enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium- und Kaliumcitrat), probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ACE-Hemmer = Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms
• ARB = Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten
• AV-Block = Störung der elektrischen Erregungsleitung zwischen Vorhöfen und Herzkammern
• CA = Calciumantagonist
• CKD = chronische Nierenerkrankung
• COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung
• DBP = diastolischer Blutdruck (unterer Blutdruckwert)
• DHL = Deutsche Hochdruckliga
• eGFR = geschätzte Filterleistung der Nieren
• ESH = European Society of Hypertension
• ESC = European Society of Cardiology
• HCT = Hydrochlorothiazid
• HFrEF = Herzinsuffizienz mit verminderter Pumpfunktion
• KHK = koronare Herzkrankheit
• LVH = linksventrikuläre Hypertrophie (Verdickung der Wand der linken Herzkammer)
• MACE = schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse
• MRA = Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist
• NVL = Nationale VersorgungsLeitlinie
• PDE-5 = Phosphodiesterase-5
• RAS = Renin-Angiotensin-System
• SBP = systolischer Blutdruck (oberer Blutdruckwert)
• SGLT2 = Natrium-Glukose-Cotransporter 2
• TIA = vorübergehende Durchblutungsstörung im Gehirn

Literatur

1. Hermida RC et al.: Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: results of the MAPEC study. Chronobiol Int. 2010;27:1629-1651. PubMed.
2. ACCORD Study Group et al.: Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286.
3. Historische, nicht ausreichend identifizierte Ausgangsquelle: aerzteblatt.de/pdf.asp?id=141976. Nicht als Beleg für aktuelle Therapieziele verwendet.
4. Homann H: Therapie der arteriellen Hypertonie im Kindesalter. Klinik für Kinderkardiologie Hamburg; 2008. Historische Präsentation; keine aktuelle pädiatrische Dosierungsgrundlage.
5. Dellas C: Crashkurs Pharmakologie. München: Elsevier, Urban & Fischer; 2011. ISBN 9783437431821. Historisches Lehrbuch; kein Ersatz für aktuelle Fachinformationen.
6. Yusuf S et al.: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-1559. doi: 10.1056/NEJMoa0801317.
7. Phillips CO et al.: Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med. 2007;167:1930-1936. PubMed.
8. Historische Beiträge zur ESH/ESC-Leitlinie 2013 und deren Kommentierung 2014. doi: 10.1007/s15006-013-2513-5; doi: 10.1007/s12181-014-0575-y. Sekundärbeiträge, keine aktuellen Originalleitlinien.
9. Sundström J et al.: Association of blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort study of Swedish male conscripts. BMJ. 2011;342:d643. doi: 10.1136/bmj.d643.
10. Kovesdy CP et al.: Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Ann Intern Med. 2013;159:233-242. doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004.
11. Wiysonge CS, Opie LH: β-Blockers as initial therapy for hypertension. JAMA. 2013;310:1851-1852.
12. Wu L, Deng SB, She Q: Calcium channel blocker compared with angiotensin receptor blocker for patients with hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014. doi: 10.1111/jch.12388.
13. Fan Y et al.: Losartan treatment for hypertensive patients with hyperuricaemia in Chinese population: a meta-analysis. J Hypertens. 2015. doi: 10.1097/HJH.0000000000000478.
14. Mancia G et al.: ESH/ESC-Leitlinie 2013. Als Originalleitlinie unter [LL11] geführt.
15. Williams B: Spironolactone “A Clear Winner” for Resistant Hypertension. PATHWAY-2; ESC-Kongress, London; 2015. Historischer Kongressbericht; Primärpublikation siehe [17].
16. Brown MJ et al.: Effect of amiloride, or amiloride plus hydrochlorothiazide, versus hydrochlorothiazide on glucose tolerance and blood pressure (PATHWAY-3): a parallel-group, double-blind randomised phase 4 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:136-147. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00377-0.
17. Williams B et al.: Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386:2059-2068. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00264-0.
18. Hermida RC et al.: Bedtime ingestion of hypertension medications reduces the risk of new-onset type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2016. doi: 10.1007/s00125-015-3749-7.
19. SPRINT Research Group et al.: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116. doi: 10.1056/NEJMoa1511939.
20. Pareek AK et al.: Efficacy of low-dose chlorthalidone and hydrochlorothiazide as assessed by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J Am Coll Cardiol. 2016;67:379-389. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.083.
21. Brunström M, Carlberg B: Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717.
22. Bangalore S et al.: Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2016;352:i438. doi: 10.1136/bmj.i438.
23. Benetos A et al.: An expert opinion from the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the management of hypertension in very old, frail subjects. Hypertension. 2016. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.07020.
24. McEvoy JW et al.: Diastolic blood pressure, subclinical myocardial damage, and cardiac events: implications for blood pressure control. J Am Coll Cardiol. 2016. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.754.
25. Weiss J et al.: Benefits and harms of intensive blood pressure treatment in adults aged 60 years or older: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2017. doi: 10.7326/M16-1754.
26. Williams B et al.: Endocrine and haemodynamic changes in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30071-8.
27. Hermida RC et al.: Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J. 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy475.
28. Andersson B et al.: The association between blood pressure and long-term outcomes of patients with ischaemic cardiomyopathy with and without surgical revascularization: an analysis of the STICH trial. Eur Heart J. 2018;39:3464-3471. doi: 10.1093/eurheartj/ehy438.
29. Chen YJ et al.: First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD008170. doi: 10.1002/14651858.CD008170.pub3.
30. Kim MK et al.: Blood pressure and development of cardiovascular disease in Koreans with type 2 diabetes mellitus. Hypertension. 2019;73:319-326. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12160.
31. Suchard MA et al.: Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7.
32. Hermida RC et al.: Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2020;41:4565-4576; online 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz754.
33. Mann J: Zielblutdruck bei CKD: Stand der KDIGO-Leitlinien für 2020. Vortrag, 11. Jahrestagung der DGfN, Düsseldorf, 11.10.2019. Historischer Kongressvortrag; keine Referenz für die veröffentlichte KDIGO-Leitlinie 2021.
34. Hripcsak G et al.: Comparison of cardiovascular and safety outcomes of chlorthalidone vs hydrochlorothiazide to treat hypertension. JAMA Intern Med. 2020. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.7454.
35. Wang Q et al.: Nocturnal systolic hypertension and adverse prognosis in patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16:356-364.
36. Chen RJ et al.: Comparative first-line effectiveness and safety of ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers: a multinational cohort study. Hypertension. 2021;78:591-603. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16667.
37. Zhang W et al.: Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med. 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2111437.
38. Zhang Y et al.: Effects of intensive blood pressure control on mortality and cardiorenal function in chronic kidney disease patients. Ren Fail. 2021;43:811-820. doi: 10.1080/0886022X.2021.1920427.
39. Chow CK et al.: Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, active-controlled trial. Lancet. 2021;398:1043-1052. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01922-X.
40. Dolui S et al.: Association of intensive vs standard blood pressure control with cerebral blood flow: secondary analysis of the SPRINT MIND randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2022. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.0074.
41. Agarwal R: Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: what is the difference? Circulation. 2022. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061029.
42. Yamal JM et al.: Mortality and morbidity among individuals with hypertension receiving a diuretic, ACE inhibitor, or calcium channel blocker: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2023;6:e2344998. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.44998.
43. Chang WL et al.: Cardiovascular risk in patients with treated isolated diastolic hypertension and isolated low diastolic blood pressure. J Am Heart Assoc. 2024;13:e032771. doi: 10.1161/JAHA.123.032771.
44. Bi Y et al.: Intensive blood-pressure control in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2025. doi: 10.1056/NEJMoa2412006.
45. Mackenzie IS et al.: Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. Lancet. 2022;400:1417-1425. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01786-X.
46. Garrison SR et al.: Antihypertensive medication timing and cardiovascular events and death: the BedMed randomized clinical trial. JAMA. 2025. doi: 10.1001/jama.2025.4390.
47. Ishani A et al.: Chlorthalidone vs. hydrochlorothiazide for hypertension-cardiovascular events. N Engl J Med. 2022;387:2401-2410. doi: 10.1056/NEJMoa2212270.
48. Agarwal R et al.: Chlorthalidone for hypertension in advanced chronic kidney disease. N Engl J Med. 2021;385:2507-2519. doi: 10.1056/NEJMoa2110730.
49. Schlaich MP et al.: Dual endothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension (PRECISION): a multicentre, blinded, randomised, parallel-group, phase 3 trial. Lancet. 2022;400:1927-1937. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02034-7.
50. van den Born BJH et al.: ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5:37-46. Originalveröffentlichung.

Leitlinien

1. McEvoy JW et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45:3912-4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178. [LL1]
2. Mancia G et al.: 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41:1874-2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. [LL2]
3. KDIGO Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021;99(3 Suppl):S1-S87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003. [LL3]
4. S2k-Leitlinie: Arterielle Hypertonie im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Registernummer 023-040. Inhaltliche Leitlinienfassung 2022; im Ausgangstext verlinkte PDF-Fassung 2024. Langfassung. Die Angabe 183-001 wurde korrigiert. [LL4]
5. DGGG, OEGGG, SGGG: Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie. S2k-Leitlinie, AWMF-Registernummer 015-018; 2024. Leitlinienregister. [LL5]
6. ESC: 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Originalleitlinie. [LL6]
7. Nationale VersorgungsLeitlinie Hypertonie. Version 1.0; 2023. AWMF-Registernummer nvl-009. Langfassung. [LL7]
8. ESH: 2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension. Ergänzende praxisorientierte Kurzfassung auf Grundlage der ESH 2023. Offizielle ESH-Leitlinienseite. [LL8]
9. McDonagh TA et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure sowie Focused Update 2023. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368; doi: 10.1093/eurheartj/ehad195. [LL9]
10. Williams B et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021-3104. Historische gemeinsame Leitlinie. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. [LL10]
11. Mancia G et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013;31:1281-1357. Historische Leitlinie. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. [LL11]
12. Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-1053. Errata: 2003;21:2203-2204 und 2004;22:435. Historische Leitlinie. [LL12]
13. Piepoli MF et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016;37:2315-2381. Historische Präventionsleitlinie. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. [LL13]
14. KDIGO: 2024 Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Offizielle Leitlinienseite. [LL14]

Fachinformationen und Dosierungsquellen

1. Ramipril: exemplarische Fachinformation Ramipril Hennig. Fachinformation. [FI1]
2. Enalapril-ratiopharm 2,5/5/10/20 mg. Fachinformation. [FI2]
3. Perindopril Erbumin Glenmark. Herstellerseite mit Fachinformation. [FI3]
4. Candesartancilexetil Mylan. Fachinformation. [FI4]
5. Valsartan dura 40/80/160/320 mg; Stand Juni 2026. Fachinformation. [FI5]
6. Amlodipin-ratiopharm 5 mg N. Fachinformation. [FI6]
7. Metoprololsuccinat dura 23,75 mg Retardtabletten; Stand Mai 2026. Fachinformation. [FI7]
8. Amilorid comp.-ratiopharm 5/50 mg. Fachinformation. [FI8]
9. Inspra 25/50 mg, Eplerenon. Fachinformation. [FI9]
10. EMA: Jeraygo, Aprocitentan; aktuelle EU-Produktinformation. Produktinformation. [FI10]
11. Ebrantil intravenös, Urapidil. Fachinformation. [FI11]
12. ABDA/Arzneimittelkommission: Hilfestellung zur Abschätzung von Äquivalenzdosen alternativer ACE-Hemmer; 2018. Historische fachliche Orientierung, keine aktuelle individuelle Fachinformation. Originalmitteilung. [D1]