AV-Knoten-Reentrytachykardie – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Beendigung der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT), Wiederherstellung eines normofrequenten Sinusrhythmus (normalen Herzrhythmus mit angemessener Herzfrequenz) und Stabilisierung der Hämodynamik.
• Vermeidung symptomatischer Rezidive (erneuter Krankheitsanfälle); bei entsprechender Indikation definitive Behandlung durch Katheterablation.
• Vermeidung einer Fehlbehandlung durch klare Abgrenzung gegenüber atrioventrikulärer Reentry-Tachykardie (AVRT; Herzrasen durch eine kreisende elektrische Erregung unter Beteiligung einer zusätzlichen Leitungsbahn), präexzitiertem Vorhofflimmern (unregelmäßiger Vorhofrhythmusstörung mit vorzeitiger Erregung der Herzkammern über eine zusätzliche Leitungsbahn) und ventrikulärer Tachykardie (Herzrasen mit Ursprung in den Herzkammern).

Therapieempfehlungen

Die folgenden Arzneimitteldosierungen gelten für Erwachsene. Die Akutbehandlung richtet sich nach hämodynamischer Gefährdung, Regelmäßigkeit des Rhythmus, QRS-Breite und gesicherter bzw. wahrscheinlicher Tachykardieform. Vor der Arzneimittelgabe möglichst ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) dokumentieren; eine notwendige Notfallbehandlung dadurch nicht verzögern [LL1, LL3].

• Hämodynamisch instabile Tachykardie:
  • Bei Schock, anhaltender schwerer Hypotonie (niedrigem Blutdruck), Bewusstseinsstörung, anhaltender myokardialer Ischämie (unzureichender Durchblutung des Herzmuskels) oder akuter Herzinsuffizienz (Herzschwäche) unverzüglich synchronisierte elektrische Kardioversion durchführen. Eine Sedierung erfolgt, soweit der klinische Zustand dies erlaubt; wiederholte medikamentöse Therapieversuche dürfen die Kardioversion nicht verzögern [LL1, LL3].
  • Bei fehlendem Puls Reanimation und Defibrillation entsprechend dem Reanimationsalgorithmus.
• Hämodynamisch stabile, regelmäßige Schmalkomplextachykardie:
  • Zunächst vagale Manöver, bevorzugt einen modifizierten Valsalva-Pressversuch, durchführen [1, LL1].
  • Bei ausbleibender Terminierung ist Adenosin das leitlinienempfohlene Arzneimittel der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikation besteht. Anwendung unter kontinuierlicher EKG-Aufzeichnung mit unmittelbar verfügbarer Reanimationsausrüstung [LL1, LL3, FI1].
  • Bei erfolglosem oder kontraindiziertem Adenosin kommen Verapamil oder Diltiazem intravenös infrage, sofern keine Hypotonie, relevante systolische linksventrikuläre Dysfunktion (eingeschränkte Pumpfunktion der linken Herzkammer) oder sonstige Kontraindikation vorliegt. Intravenöse Betablocker sind eine weitere Alternative; ihre Wirkung besteht häufig stärker in einer Verlangsamung als in einer unmittelbaren Terminierung [LL1, LL3].
  • Bei fortbestehender Tachykardie trotz geeigneter Behandlung, zunehmender Symptomatik oder diagnostischer Unsicherheit elektrische Kardioversion erwägen bzw. durchführen [LL1, LL3].
• Breitkomplextachykardie oder unregelmäßige Tachykardie:
  • Den AVNRT-Algorithmus nicht ungeprüft anwenden. Eine Breitkomplextachykardie unklarer Ursache ist zunächst als mögliche ventrikuläre Tachykardie zu behandeln [LL1].
  • Bei einer unregelmäßigen, sehr schnellen Tachykardie mit wechselnder QRS-Breite bzw. QRS-Morphologie an präexzitiertes Vorhofflimmern denken. AV-knotenblockierende Arzneimittel sind in dieser Situation kontraindiziert [LL4].

Vagale Manöver

• Modifizierter Valsalva-Pressversuch:
  • In halbsitzender Position mit etwa 45° angehobenem Oberkörper 15 Sekunden gegen einen Widerstand ausatmen; angestrebter Druck etwa 40 mmHg.
  • Unmittelbar anschließend den Patienten flach auf den Rücken legen und die gestreckten Beine für etwa 15 Sekunden passiv um etwa 45° anheben.
  • Danach wieder eine halbsitzende Position einnehmen lassen und den Rhythmus kontrollieren.
  • In der REVERT-Studie wurde bei stabiler supraventrikulärer Tachykardie (Herzrasen mit Ursprung oberhalb der Herzkammern) ein Sinusrhythmus bei 43 % mit dem modifizierten gegenüber 17 % mit dem konventionellen Manöver erreicht. Die Ergebnisse beziehen sich auf supraventrikuläre Tachykardien insgesamt, nicht ausschließlich auf elektrophysiologisch gesicherte AVNRT [1].
• Weitere Manöver:
  • Eine Karotissinusmassage kommt nur durch geschultes Personal unter Überwachung und nach Prüfung der Kontraindikationen infrage. Keine Durchführung bei bekannt relevanter Karotisstenose (Verengung der Halsschlagader) oder kürzlich aufgetretenem Schlaganfall bzw. transitorischer ischämischer Attacke (vorübergehender Durchblutungsstörung des Gehirns); niemals beidseitig gleichzeitig [LL1].
  • Trinken von Eiswasser ist kein gleichwertig belegtes Standardverfahren und sollte den modifizierten Valsalva-Pressversuch bzw. eine erforderliche Akuttherapie nicht ersetzen.

Abgrenzung von AVNRT, AVRT und präexzitiertem Vorhofflimmern

Die Unterbrechung einer Tachykardie durch Adenosin beweist keine AVNRT: Auch eine orthodrome AVRT und bestimmte adenosinsensitive atriale Tachykardien (Herzrasen mit Ursprung in den Herzvorhöfen) können terminieren. Bei vorübergehendem AV-Block (Störung der elektrischen Erregungsleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern) ohne Terminierung können Vorhofflattern (schnelle, regelmäßige elektrische Erregung der Herzvorhöfe) oder atriale Tachykardie sichtbar werden. Bleibt jede Wirkung aus, zunächst Applikation, venösen Zugang, Dosis und antagonisierende Substanzen prüfen und die Rhythmusdiagnose erneut beurteilen; daraus lässt sich keine bestimmte ventrikuläre Tachykardie ableiten [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen) – Akuttherapie der AVNRT

Adenosin – nicht der Vaughan-Williams-Klassifikation zugeordnet

• Wirkweise: Aktivierung kardialer Adenosin-A1-Rezeptoren mit sehr kurz dauernder Hemmung der AV-knotalen Überleitung. Die Unterbrechung des Reentry-Kreises kann die AVNRT innerhalb weniger Sekunden beenden.
• Indikation: Akutbehandlung einer hämodynamisch stabilen, regelmäßigen, AV-knotenabhängigen supraventrikulären Tachykardie nach erfolglosen vagalen Manövern; die präparatespezifische Zulassung beachten [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Höhergradiger AV-Block oder Sinusknotensyndrom (Funktionsstörung des natürlichen Herzschrittmachers) ohne funktionierenden Schrittmacher, bronchospastische Erkrankungen einschließlich Asthma bronchiale (Atemwegserkrankung mit anfallsweiser Verengung der Bronchien), schwere Hypotonie, dekompensierte Herzinsuffizienz (akut verschlechterte Herzschwäche) und Long-QT-Syndrom (Störung der elektrischen Erholung des Herzens mit erhöhtem Risiko gefährlicher Herzrhythmusstörungen) gemäß Fachinformation. Keine Anwendung bei präexzitiertem Vorhofflimmern. Dipyridamol verstärkt die Wirkung erheblich; die Kombination soll vermieden werden. Nach Herztransplantation erhöhte Empfindlichkeit berücksichtigen [FI1].
• Nebenwirkungen: Vorübergehender AV-Block, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) bzw. kurze Asystolie (Aussetzen der elektrischen Herzaktivität), Flush, Brustdruck, Dyspnoe (Atemnot), Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit; selten Bronchospasmus (Verkrampfung und Verengung der Bronchien), anhaltende Bradyarrhythmie (Herzrhythmusstörung mit zu langsamem Herzschlag) oder schwerwiegende ventrikuläre Arrhythmie (Herzrhythmusstörung mit Ursprung in den Herzkammern). Vorhofflimmern kann ausgelöst werden. Theophyllin und Coffein können die Wirkung abschwächen [FI1].

Betablocker – Klasse-II-Antiarrhythmika

• Wirkweise: Vorwiegend β1-Rezeptorblockade mit Abschwächung der adrenergen Stimulation, Verlangsamung der AV-knotalen Überleitung und Verminderung der Herzfrequenz.
• Indikation: Alternative bei stabiler AVNRT nach erfolglosen vagalen Manövern und erfolglosem bzw. kontraindiziertem Adenosin, sofern Blutdruck und kardiale Funktion dies erlauben [LL1].
• Kontraindikationen: Kardiogener Schock (Kreislaufversagen durch unzureichende Herzleistung), dekompensierte Herzinsuffizienz, ausgeprägte Hypotonie oder Bradykardie sowie höhergradige Reizleitungsstörungen ohne Schrittmacherschutz. Bronchospastische Erkrankungen und präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Keine Anwendung bei präexzitiertem Vorhofflimmern. Intravenöse Kombination bzw. unkontrollierte sequenzielle Gabe mit Verapamil oder Diltiazem vermeiden [FI2, FI3, LL4].
• Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, Hypotonie, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Bronchospasmus, Müdigkeit, Schwindel und gastrointestinale Beschwerden; Warnzeichen einer Hypoglykämie (Unterzuckerung) können maskiert werden; bei Esmolol zusätzlich lokale Infusionsreaktionen [FI2, FI3].

Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten – Klasse-IV-Antiarrhythmika

• Wirkweise: Hemmung des Calciumeinstroms über L-Typ-Calciumkanäle; im AV-Knoten Verlangsamung der Erregungsleitung und Verlängerung der Refraktärzeit. Zusätzlich negative Inotropie und periphere Vasodilatation.
• Indikation: Akutbehandlung einer stabilen AVNRT bei erfolglosem oder kontraindiziertem Adenosin, insbesondere bei erhaltener systolischer linksventrikulärer Funktion [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Hypotonie bzw. Schock, Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, höhergradige Reizleitungsstörungen oder Sinusknotensyndrom ohne Schrittmacherschutz. Keine Anwendung bei präexzitiertem Vorhofflimmern oder unklarer Breitkomplextachykardie. Wechselwirkungen mit Betablockern und weiteren bradykardisierenden Arzneimitteln, insbesondere Ivabradin, beachten [FI4, FI6, FI7, LL4].
• Nebenwirkungen: Hypotonie, Bradykardie, AV-Block, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Schwindel, Kopfschmerzen, Flush, periphere Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe) und gastrointestinale Beschwerden; Obstipation (Verstopfung) besonders unter Verapamil [FI4, FI6, FI7].

Rezidivprophylaxe und definitive Therapie

• Symptomatische, rezidivierende AVNRT: Die Katheterablation des langsamen AV-knotalen Leitungsweges ist die bevorzugte definitive Behandlung. Sie sollte frühzeitig angeboten werden; ein vorheriges Versagen mehrerer Antiarrhythmika ist keine Voraussetzung. Eine randomisierte Studie zeigte bei häufigen symptomatischen Episoden weniger stationäre Behandlungen nach Ablation als unter medikamentöser Dauertherapie [2, LL1].
• Seltene, kurze und wenig belastende Episoden: Nach gesicherter Diagnose können Aufklärung, erlernte vagale Manöver und Verlaufskontrolle ohne medikamentöse Dauertherapie ausreichend sein [LL1, LL3].
• Ablation nicht gewünscht oder nicht möglich: Ein Betablocker oder Verapamil bzw. Diltiazem kann zur Rezidivprophylaxe eingesetzt werden. Auswahl und Dosierung richten sich nach Herzfrequenz, Blutdruck, kardialer Funktion, Begleiterkrankungen und Verträglichkeit [LL1].
• Therapieüberwachung: Herzfrequenz, Blutdruck, EKG und klinisches Ansprechen nach Therapiebeginn und Dosisänderungen kontrollieren. Wiederholte Durchbruchsepisoden oder relevante Nebenwirkungen erfordern eine erneute Prüfung der Ablationsindikation.

Wirkstoffe (Hauptindikationen) – Medikamentöse Rezidivprophylaxe der AVNRT

Betablocker – Klasse-II-Antiarrhythmika

• Wirkweise: Verminderung adrenerger Einflüsse und Verlangsamung der AV-knotalen Überleitung; dadurch Reduktion der Anfallshäufigkeit.
• Indikation: Rezidivprophylaxe bei gesicherter AVNRT, wenn eine Ablation nicht gewünscht oder nicht möglich ist [LL1].
• Kontraindikationen: Relevante Bradykardie, höhergradiger AV-Block ohne Schrittmacherschutz, Schock und dekompensierte Herzinsuffizienz. Bronchospastische Erkrankungen sowie präparatespezifische Gegenanzeigen berücksichtigen. Keine Anwendung zur Behandlung präexzitierten Vorhofflimmerns [FI5, LL4].
• Nebenwirkungen: Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit, Schwindel, Bradykardie, Hypotonie, AV-Block, kalte Extremitäten, Schlafstörungen, Bronchospasmus und gastrointestinale Beschwerden; Maskierung von Hypoglykämiewarnzeichen [FI5].

Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten – Klasse-IV-Antiarrhythmika

• Wirkweise: Verlangsamung der AV-knotalen Überleitung durch Hemmung des Calciumeinstroms; Verminderung der Wahrscheinlichkeit eines erneuten Reentry-Anfalls.
• Indikation: Alternative zur medikamentösen Rezidivprophylaxe bei erhaltener systolischer linksventrikulärer Funktion, wenn eine Ablation nicht gewünscht oder nicht möglich ist [LL1].
• Kontraindikationen: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, relevante Hypotonie, höhergradiger AV-Block oder Sinusknotensyndrom ohne Schrittmacherschutz. Keine Behandlung präexzitierten Vorhofflimmerns. Präparatespezifische Gegenanzeigen und Wechselwirkungen, insbesondere mit Ivabradin und weiteren bradykardisierenden Arzneimitteln, beachten [FI6, FI7, LL4].
• Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen, periphere Ödeme und gastrointestinale Beschwerden; Obstipation besonders unter Verapamil [FI6, FI7].

Klasse-Ic-Antiarrhythmika – fachärztliche Reserve zur Rezidivprophylaxe

Flecainid oder Propafenon sind keine Standard-Erstlinientherapie der AVNRT. Sie können in ausgewählten Fällen ohne strukturelle oder ischämische Herzerkrankung erwogen werden, wenn eine Ablation nicht möglich bzw. nicht gewünscht ist und Betablocker oder Verapamil bzw. Diltiazem unwirksam oder kontraindiziert sind. Diese Reserveoption ist in der amerikanischen Leitlinie ausdrücklich beschrieben; die ESC-Leitlinie stellt die Ablation und AV-knotenwirksame Arzneimittel in den Vordergrund [LL1, LL3].

• Wirkweise: Blockade schneller Natriumkanäle mit Verlangsamung der kardialen Erregungsleitung; Propafenon besitzt zusätzlich betablockierende Eigenschaften.
• Indikation: Ausgewählte, gesicherte AVNRT mit weiterhin behandlungsbedürftigen Rezidiven unter den genannten Voraussetzungen. Die präparatespezifische Zulassung ist zu prüfen [LL3, FI8, FI9].
• Kontraindikationen: Für die AVNRT-Reservebehandlung insbesondere ischämische bzw. relevante strukturelle Herzerkrankung, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, relevante Reizleitungsstörungen ohne Schrittmacherschutz und Brugada-Syndrom (angeborene Störung der elektrischen Herzfunktion mit erhöhtem Risiko gefährlicher Herzrhythmusstörungen). Elektrolytstörungen vor Therapiebeginn korrigieren [LL3, FI8, FI9].
• Nebenwirkungen: Proarrhythmie (Auslösung oder Verschlechterung von Herzrhythmusstörungen), QRS-Verbreiterung, Bradykardie, AV-Block, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Schwindel, Sehstörungen und gastrointestinale Beschwerden; bei Propafenon zusätzlich Geschmacksstörungen und mögliche bronchospastische Reaktionen. Bei deutlicher QRS-Verbreiterung oder neuer Reizleitungsstörung Dosis reduzieren bzw. Therapie beenden und fachärztlich beurteilen [FI8, FI9].

Beachte

• Keine routinemäßige Eskalation auf Procainamid oder Amiodaron nach Adenosinversagen: Bei vermuteter AVNRT zunächst Rhythmusdiagnose und Applikation prüfen. Procainamid gehört insbesondere in gesonderte Algorithmen für bestimmte Breitkomplextachykardien oder präexzitiertes Vorhofflimmern [LL1, LL4].
• Amiodaron, Sotalol und Digoxin: Keine bevorzugte Akut- oder Dauertherapie einer unkomplizierten AVNRT. Ihr ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis bzw. die verfügbaren wirksameren Behandlungsoptionen sprechen gegen eine routinemäßige Anwendung. Intravenöses Amiodaron und Digoxin dürfen bei präexzitiertem Vorhofflimmern nicht eingesetzt werden [LL1, LL4].
• Keine allgemeine WPW-Arzneimittelliste: Ein WPW-Syndrom allein beschreibt den aktuellen Tachykardiemechanismus nicht. Orthodrome AVRT, antidrome AVRT und präexzitiertes Vorhofflimmern erfordern unterschiedliche Entscheidungen.
• Keine routinemäßige Antikoagulation allein wegen AVNRT: Eine Antikoagulationsindikation ergibt sich gegebenenfalls aus einer zusätzlich bestehenden Erkrankung, z. B. Vorhofflimmern [LL1].
• Selbstbehandlung: Eine anfallsbezogene orale Bedarfsmedikation kommt nur nach gesicherter Diagnose, ärztlicher Auswahl und dokumentierter Verträglichkeit infrage. Keine eigenständige Kombination mehrerer AV-knotenblockierender Arzneimittel [LL3].

Relevante Wirkstoffgruppen nach Vaughan Williams

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AV: atrioventrikulär
• AVNRT: AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
• AVRT: atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie
• CoQ10: Coenzym Q10
• DHA: Docosahexaensäure
• EKG: Elektrokardiogramm
• EPA: Eicosapentaensäure
• ESC: European Society of Cardiology
• FI: Fachinformation
• GLA: Gamma-Linolensäure
• LL: Leitlinie bzw. Konsensusdokument
• QRS: ventrikulärer Erregungskomplex im Elektrokardiogramm
• WPW: Wolff-Parkinson-White

Literatur

1. Appelboam A, Reuben A, Mann C et al.: Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10005):1747-1753. doi:10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
2. Katritsis DG, Zografos T, Katritsis GD et al.: Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy in patients with symptomatic atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a randomized, controlled trial. Europace. 2017;19(4):602-606. doi:10.1093/europace/euw064.

Leitlinien und Konsensusdokumente

1. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E et al.: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467. [LL1]
2. Merino JL, Tamargo J, Blomström-Lundqvist C et al.: Practical compendium of antiarrhythmic drugs: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. Europace. 2025;27(8):euaf076. doi:10.1093/europace/euaf076. [LL2]
3. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA et al.: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27-e115. doi:10.1016/j.jacc.2015.08.856. [LL3]
4. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL et al.: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193. [LL4]

Fachinformationen

1. Adrekar 6 mg/2 ml Injektionslösung, Adenosin. Fachinformation. [FI1]
2. Beloc i.v. 5 mg/5 ml Injektionslösung, Metoprololtartrat. Produktinformation und Fachinformation. [FI2]
3. Brevibloc 10 mg/ml Infusionslösung, Esmolol. Fachinformation. [FI3]
4. Isoptin Injektionslösung 5 mg/2 ml, Verapamilhydrochlorid. Fachinformation. [FI4]
5. metodura 50 mg, 100 mg Tabletten, Metoprololtartrat. Fachinformation. [FI5]
6. Isoptin mite 40 mg Filmtabletten, Verapamilhydrochlorid. Fachinformation. [FI6]
7. Diltiazem-ratiopharm 60 mg Tabletten. Fachinformation. [FI7]
8. Flecainid-ratiopharm 100 mg Tabletten. Fachinformation. [FI8]
9. Propafenon-CT 150 mg Filmtabletten. Fachinformation. [FI9]