Hautabszess, Furunkel und Karbunkel – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vollständige Sanierung des eitrigen Fokus (Eiterherds)
• Eliminierung der Erreger (Krankheitserreger)
• Vermeidung einer lokalen Ausbreitung, systemischer Komplikationen (den gesamten Körper betreffender Folgeprobleme) und von Rezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung)

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die primäre Therapie eines drainierbaren Hautabszesses (abgekapselte Eiteransammlung in der Haut), Karbunkels (zusammenfließende Eiteransammlung mehrerer Haarbälge) oder größeren Furunkels (tiefe eitrige Haarbalgentzündung) ist eine ausreichend weite Inzision mit vollständiger Drainage. Eine bloße Stichinzision oder Nadelaspiration ist in der Regel unzureichend [LL1].
• Kleine Furunkel ohne nachweisbare Abszesshöhle: Feucht-warme Umschläge können die spontane Drainage fördern. Eine Manipulation oder ein Ausdrücken ist zu vermeiden.
• Mikrobiologische Diagnostik: Abszessmaterial sollte insbesondere bei Karbunkeln, Rezidiven, schwerem Verlauf, Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr), vorausgegangener Antibiotikatherapie, Methicillin-resistenter-Staphylococcus-aureus-Exposition oder geplanter systemischer Antibiotikatherapie vor Therapiebeginn zur Erreger- und Resistenzbestimmung gewonnen werden. Bei einem typischen, unkomplizierten Erstereignis darf die Behandlung ohne mikrobiologische Untersuchung erfolgen [LL1].
• Wundversorgung: Nach der Drainage erfolgen Spülung, sterile Abdeckung und klinische Verlaufskontrolle. Eine routinemäßige Tamponade kleiner unkomplizierter Abszesshöhlen ist nicht erforderlich und kann die Schmerzen verstärken.
• Kontrolle: Eine klinische Kontrolle sollte bei größeren Befunden, Risikofaktoren oder eingelegter Drainage innerhalb von 24-48 Stunden erfolgen.

Lokale und adjuvante Therapie:

• Ammoniumbituminosulfonat: Bei einem beginnenden, noch nicht drainierbaren Furunkel kann Ammoniumbituminosulfonat adjuvant angewendet werden. Traditionell werden 10 % bei oberflächlichen Entzündungen beziehungsweise empfindlicher Haut, 20 % bei oberflächlichen eitrigen Hautentzündungen und 50 % bei tieferen entzündlichen Prozessen eingesetzt. Die Anwendung richtet sich nach der jeweiligen Fachinformation. Die klinische Evidenz ist begrenzt; bei bestehender Abszesshöhle darf hierdurch die erforderliche Drainage nicht verzögert werden.
• Antiseptische Wundbehandlung: Abhängig vom Wundzustand können Polyhexanid, Octenidin oder Povidon-Iod entsprechend der Fachinformation eingesetzt werden. Antiseptika dürfen nicht unter Druck in tiefe Gewebeschichten eingebracht werden; ein Abfluss aus der Wundhöhle muss gewährleistet sein.
• Keine lokale Antibiotikatherapie des Abszesses: Fusidinsäure und Retapamulin erreichen den eitrigen Fokus nicht ausreichend und sind für die Behandlung eines drainierbaren Hautabszesses, Furunkels oder Karbunkels nicht indiziert. Ihr Einsatz fördert zudem die Resistenzselektion. Retapamulin ist auf oberflächliche Hautinfektionen wie die Impetigo (Borkenflechte) begrenzt [LL1].

Systemische Antibiotikatherapie:

• Keine obligate Antibiotikatherapie: Bei einem kleinen, vollständig drainierten, unkomplizierten Hautabszess ohne systemische Infektionszeichen, relevante umgebende Cellulitis (bakterielle Entzündung von Haut und Unterhaut) oder besondere Risikofaktoren kann auf eine systemische Antibiotikatherapie verzichtet werden [LL1, LL2].
• Indikationen für eine systemische Antibiotikatherapie:
  • Fieber, Hypothermie (Untertemperatur), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Tachypnoe (beschleunigte Atmung), Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder andere Zeichen einer systemischen Infektion
  • ausgedehnte umgebende Cellulitis, Lymphangitis (Entzündung der Lymphbahnen) oder rasche Progression
  • Karbunkel, multiple oder große Abszesse
  • unzureichende Drainagemöglichkeit oder fehlendes Ansprechen auf die Drainage
  • ausgeprägte Immunsuppression, Neutropenie (Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) oder andere erheblich eingeschränkte Infektabwehr
  • schlecht eingestellter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder schwere Begleiterkrankung
  • Abszesse an Hand, zentralem Gesicht, Genitale (Geschlechtsorganen), perianal oder in unmittelbarer Gelenknähe
  • Rezidiv oder vorausgegangenes Therapieversagen
• Evidenz bei unkomplizierten Abszessen: Randomisierte Studien und eine Netzwerk-Metaanalyse zeigen nach adäquater Drainage einen moderaten zusätzlichen Nutzen von Clindamycin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol hinsichtlich klinischer Heilung und Rezidivvermeidung. Dem stehen unerwünschte Arzneimittelwirkungen und die Resistenzselektion gegenüber. Die Daten stammen überwiegend aus Regionen mit hoher Prävalenz ambulant erworbener Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Stämme [1-3].
• Antibiotikawahl: Die Auswahl richtet sich nach Erregernachweis, Antibiogramm, lokaler Resistenzlage, Schweregrad, Begleiterkrankungen und Methicillin-resistenter-Staphylococcus-aureus-Wahrscheinlichkeit.
• Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA): Flucloxacillin ist Mittel der ersten Wahl. Cefalexin ist eine orale Alternative.
• Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA): Bei entsprechendem Risiko kommen Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Doxycyclin oder bei nachgewiesener Empfindlichkeit Clindamycin infrage. Bei schwerem Verlauf ist eine stationäre intravenöse Therapie, beispielsweise mit Vancomycin, erforderlich.
• Streptokokkenkomponente: Bei ausgeprägter nichtpurulenter Cellulitis ist eine zuverlässige Streptokokkenwirksamkeit erforderlich. Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder Doxycyclin werden dann nicht als alleinige empirische Therapie eingesetzt, sondern gegebenenfalls mit einem Betalactam-Antibiotikum kombiniert.
• Therapiedauer: Initial meist 5-7 Tage; bei verzögertem klinischen Ansprechen, ausgedehntem Befund oder Immunsuppression gegebenenfalls Verlängerung auf insgesamt 7-10 Tage. Nach Vorliegen des Antibiogramms soll die Therapie gezielt deeskaliert werden.

Besondere Lokalisation:

• Furunkel oder Abszess im zentralen Gesicht: Nicht ausdrücken oder unkontrolliert eröffnen. Wegen des Risikos einer Ausbreitung über die Gesichtsvenen (Gesichtsblutadern) ist eine frühzeitige fachärztliche Beurteilung erforderlich. Bei nachgewiesener Abszesshöhle kann eine fachgerecht ausgeführte Drainage erforderlich sein; regelmäßig ist eine systemische, antistaphylokokkenwirksame Antibiotikatherapie zu erwägen.
• Schwere oder komplizierte Infektion: Bei Kreislaufinstabilität (instabilem Kreislauf), rascher Ausbreitung, Nekrosen (abgestorbenem Gewebe), unverhältnismäßig starken Schmerzen, Krepitation (knisterndem Tastgeräusch) oder Verdacht auf eine nekrotisierende Weichgewebeinfektion (rasch fortschreitende Infektion mit Absterben von Gewebe) sind unverzüglich eine stationäre Aufnahme, chirurgische Exploration und breit wirksame intravenöse Antibiotikatherapie erforderlich [LL1].

Rezidivierende Abszesse und Furunkulose (wiederholtes oder gehäuftes Auftreten von Furunkeln):

• Ursachensuche: Ausschluss lokaler Ursachen wie Hidradenitis suppurativa (Akne inversa), Pilonidalsinus (Steißbeinfistel), Fremdkörper oder chronisch entzündeter Epidermoidzyste (gutartige Hautzyste) sowie Kontrolle prädisponierender Faktoren.
• Erregerdiagnostik: Frühzeitige Drainage und mikrobiologische Untersuchung jedes relevanten Rezidivs.
• Gezielte Antibiotikatherapie: Bei bestehender Indikation 5-10 Tage entsprechend dem Antibiogramm [LL1].
• Dekolonisation: Bei mikrobiologisch gesicherter rezidivierender Staphylococcus-aureus-Infektion kann nach individueller Indikationsstellung ein fünftägiges Dekolonisationsschema mit Mupirocin intranasal 2-mal täglich, täglicher antiseptischer Ganzkörperwaschung sowie täglichem Wechsel beziehungsweise Waschen von Handtüchern, Bettwäsche und Kleidung erwogen werden. Die Evidenz ist begrenzt [LL1].

Beachte: Chlorhexidin kann selten schwere allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion) auslösen. Bei vorausgegangener Chlorhexidinallergie ist es kontraindiziert; bei entsprechenden Symptomen muss die Anwendung sofort beendet werden [B1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Systemische Antibiotika bei bestehender Zusatzindikation

Dosierungsangaben: Richtwerte für Erwachsene mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Anpassungen nach Fachinformation, Körpergewicht, Organfunktion, Infektionsschwere und Antibiogramm sind erforderlich.

• Wirkweise: Flucloxacillin und Cefalexin hemmen die bakterielle Zellwandsynthese; Trimethoprim/Sulfamethoxazol blockiert sequenziell die bakterielle Folsäuresynthese; Doxycyclin und Clindamycin hemmen die Proteinsynthese; Vancomycin hemmt die Zellwandsynthese grampositiver Erreger.
• Indikationen: Systemische Antibiotikatherapie als Ergänzung zur chirurgischen Fokussanierung bei systemischen Infektionszeichen, kompliziertem Verlauf, relevanten Risikofaktoren, problematischer Lokalisation, fehlendem Ansprechen oder Rezidiv.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit sowie die in den Fachinformationen genannten organ-, alters- und schwangerschaftsbezogenen Gegenanzeigen; individuelle Anpassung bei Nieren- oder Leberinsuffizienz.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (durch Antibiotika bedingter Durchfall), Clostridioides-difficile-Infektion, Hautreaktionen sowie wirkstoffspezifische hepatische, renale oder hämatologische Nebenwirkungen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• BMJ – British Medical Journal
• Clin Infect Dis – Clinical Infectious Diseases
• DHA – Docosahexaensäure
• EPA – Eicosapentaensäure
• et al. – et alii (und andere)
• FDA – Food and Drug Administration
• IDSA – Infectious Diseases Society of America
• LL – Leitlinie 
• MRSA – Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
• MSSA – Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus
• N Engl J Med – New England Journal of Medicine
• U.S. – United States

Literatur

1. Talan DA, Mower WR, Krishnadasan A et al.: Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. N Engl J Med. 2016;374(9):823-832. doi: 10.1056/NEJMoa1507476 
2. Daum RS, Miller LG, Immergluck L et al.: A Placebo-Controlled Trial of Antibiotics for Smaller Skin Abscesses. N Engl J Med. 2017;376(26):2545-2555. doi: 10.1056/NEJMoa1607033 
3. Wang W, Chen W, Liu Y et al.: Antibiotics for uncomplicated skin abscesses: systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2018;8(2):e020991. doi: 10.1136/bmjopen-2017-020991 

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al.: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. IDSA-Leitlinie; doi: 10.1093/cid/ciu296 [LL1]
2. Vermandere M, Aertgeerts B, Agoritsas T et al.: Antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abscesses: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;360:k243. doi: 10.1136/bmj.k243 [LL2]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. U.S. Food and Drug Administration: FDA warns about rare but serious allergic reactions with the skin antiseptic chlorhexidine gluconate. 2. Februar 2017. FDA Drug Safety Communication [B1]