Mandelentzündung (Tonsillitis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Symptomkontrolle: Linderung von Halsschmerzen und Fieber sowie Sicherung einer ausreichenden Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme.
• Antibiotic Stewardship: Vermeidung nicht indizierter Antibiotikatherapien bei der überwiegend viral verursachten und selbstlimitierenden akuten Tonsillitis (Mandelentzündung) beziehungsweise Tonsillo-Pharyngitis (Entzündung der Mandeln und des Rachens).
• Gezielte antibiotische Therapie: Geringfügige Verkürzung der Symptomdauer bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit wahrscheinlicher beziehungsweise nachgewiesener Infektion durch Gruppe-A-beta-hämolysierende Streptokokken (GABHS) und gegebenenfalls Verringerung der Übertragungswahrscheinlichkeit.
• Komplikationsmanagement: Frühzeitiges Erkennen und Behandeln lokaler oder systemischer Komplikationen; eine Erregereradikation (vollständige Beseitigung des Krankheitserregers) ist in Deutschland kein generelles Therapieziel und bleibt besonderen Risikokonstellationen vorbehalten. [LL1, LL2]

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Akute Halsschmerzen beziehungsweise eine akute Tonsillitis stellen auch bei möglicher bakterieller Ursache keine generelle Indikation zur Antibiotikatherapie dar. Ohne Red Flags ist die Erkrankung meist selbstlimitierend; Antibiotika verkürzen die Symptomdauer im Mittel nur geringfügig. [1, LL2]
• Symptomatische Therapie: Körperliche Schonung, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sowie bei Bedarf eine kurzzeitige Analgesie (Schmerzbehandlung) und Antipyrese (Fiebersenkung). Nicht medikamentöse Lutschtabletten sowie Lutschtabletten mit einem Lokalanästhetikum und/oder einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum können zur vorübergehenden Symptomlinderung angeboten werden. Lokalantiseptika oder lokal anzuwendende Antibiotika sollen zur Schmerzlinderung nicht empfohlen werden. [LL2]
• Risikostratifizierung: Wenn nach Aufklärung eine Antibiotikatherapie erwogen wird, soll die Wahrscheinlichkeit einer GABHS-Tonsillo-Pharyngitis bei symptomatischen Patienten anhand eines validierten Scores abgeschätzt werden. Der Centor-Score wird ab 15 Jahren, der McIsaac-Score und der FeverPAIN-Score werden ab 3 Jahren angewendet. [LL1, LL2]
  • Scorewert 0-2 Punkte → ausschließlich symptomatische Therapie.
  • Scorewert 3 Punkte → verzögerte Antibiotikaverordnung; Einlösung bei deutlicher Verschlechterung oder fehlender Besserung nach 3-5 Tagen.
  • Scorewert mindestens 4 Punkte → verzögerte oder nach gemeinsamer Entscheidung sofortige Antibiotikatherapie.
• Streptokokken-Schnelltest: Bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3-15 Jahren kann bei einem Centor-, McIsaac- oder FeverPAIN-Score von mindestens 3 ein GABHS-Schnelltest zur Therapieentscheidung herangezogen werden. Bei negativem Ergebnis soll auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden. Ein positives Ergebnis ist zusammen mit dem klinischen Schweregrad und dem Score zu bewerten und begründet nicht regelhaft eine sofortige Antibiotikatherapie. [LL1, LL2]
• Mikrobiologische Kultur: Ein routinemäßiger Rachenabstrich zur kulturellen Erreger- und Resistenzbestimmung soll bei akuten Halsschmerzen nicht erfolgen. Eine gezielte mikrobiologische Diagnostik ist bei atypischem Verlauf, Therapieversagen, besonderer Risikokonstellation oder Verdacht auf einen spezifisch zu behandelnden Erreger zu erwägen. [LL1]
• Antibiotikum der ersten Wahl: Wenn eine Antibiotikatherapie indiziert ist, soll wegen des schmalen Wirkspektrums Penicillin V eingesetzt werden. Bei gesicherter Penicillinallergie kann Clarithromycin verwendet werden; regionale Resistenzlage, QT-Zeit-verlängernde Begleitmedikation und relevante Arzneimittelinteraktionen sind zu berücksichtigen. Cephalosporine, Erythromycin und Clindamycin sind bei unkomplizierter Tonsillo-Pharyngitis keine routinemäßigen Mittel der ersten beziehungsweise zweiten Wahl. [LL1, LL2]
• Therapiedauer: Bei gutem Verlauf und fehlenden Red Flags soll die Antibiotikatherapie nach 5 Tagen beendet werden. Eine 10-tägige Therapie mit Penicillin V oder Clarithromycin ist nur angezeigt, wenn in einer besonderen Risikokonstellation ausdrücklich eine GABHS-Eradikation angestrebt wird. [LL1, LL2]
• Re-Evaluation: Bei fehlender Wirkung nach 3-4 Tagen oder bei klinischer Verschlechterung ist die Diagnose ärztlich zu überprüfen. Nach Ausschluss behandlungsbedürftiger Differentialdiagnosen (anderer möglicher Erkrankungsursachen) kann eine unwirksame Antibiotikatherapie beendet werden. [LL2]
• Kortikosteroide: Systemische Kortikosteroide sollen bei unkomplizierten Halsschmerzen nicht routinemäßig zur Analgesie eingesetzt werden. Bei infektiöser Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber) kommen sie nur bei schwerem Verlauf oder drohender Atemwegsobstruktion (Verengung der Atemwege) unter engmaschiger ärztlicher Überwachung in Betracht. [2, LL1, LL2]

Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3-15 Jahren

• Wirkweise: Penicillin V hemmt die bakterielle Zellwandsynthese und wirkt bakterizid; Clarithromycin hemmt die bakterielle Proteinsynthese und wirkt überwiegend bakteriostatisch.
• Indikationen: Sorgfältig ausgewählte akute Tonsillo-Pharyngitis mit hoher Wahrscheinlichkeit einer klinisch relevanten GABHS-Infektion; Clarithromycin nur als Alternative bei gesicherter Penicillinallergie.
• Kontraindikationen: Penicillin V bei Penicillinallergie; Clarithromycin unter anderem bei relevanter QT-Zeit-Verlängerung, bestimmten proarrhythmischen oder über CYP3A4 interagierenden Begleitmedikationen sowie bei schwerer Leberfunktionsstörung in Verbindung mit einer Nierenfunktionsstörung.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion), Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Diarrhoe (Durchfall); unter Clarithromycin zusätzlich Geschmacksstörungen, hepatotoxische Reaktionen (leberschädigende Reaktionen), QT-Zeit-Verlängerung und zahlreiche Arzneimittelinteraktionen.

Antibiotika bei Patienten über 15 Jahren und Erwachsenen

• Wirkweise: Penicillin V hemmt die bakterielle Zellwandsynthese und wirkt bakterizid; Clarithromycin hemmt die bakterielle Proteinsynthese und wirkt überwiegend bakteriostatisch.
• Indikationen: Sorgfältig ausgewählte akute Tonsillo-Pharyngitis mit hoher Wahrscheinlichkeit einer klinisch relevanten GABHS-Infektion; Clarithromycin nur als Alternative bei gesicherter Penicillinallergie.
• Kontraindikationen: Penicillin V bei Penicillinallergie; Clarithromycin unter anderem bei relevanter QT-Zeit-Verlängerung, bestimmten proarrhythmischen oder über CYP3A4 interagierenden Begleitmedikationen sowie bei schwerer Leberfunktionsstörung in Verbindung mit einer Nierenfunktionsstörung.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Diarrhoe; unter Clarithromycin zusätzlich Geschmacksstörungen, hepatotoxische Reaktionen, QT-Zeit-Verlängerung und zahlreiche Arzneimittelinteraktionen.

Symptomatische Pharmakotherapie

• Wirkweise: Ibuprofen und Naproxen hemmen die Cyclooxygenase und wirken analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch; Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch, jedoch klinisch kaum antiphlogistisch.
• Indikationen: Kurzzeitige Behandlung von Halsschmerzen und Fieber; Umstellung auf Bedarfsmedikation und Absetzen zum frühestmöglichen Zeitpunkt.
• Kontraindikationen: Ibuprofen und Naproxen unter anderem bei aktivem peptischem Ulkus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür) oder gastrointestinaler Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt), schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und im dritten Schwangerschaftstrimenon; Paracetamol bei schwerer Leberinsuffizienz (eingeschränkter Leberfunktion). Acetylsalicylsäure darf bei Kindern und Jugendlichen mit fieberhaften Erkrankungen wegen des Risikos eines Reye-Syndroms (schwere Erkrankung von Gehirn und Leber) nicht eingesetzt werden.
• Nebenwirkungen: Unter nichtsteroidalen Antiphlogistika insbesondere gastrointestinale Beschwerden, Ulzera, Blutungen, Nierenfunktionsstörung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) und Überempfindlichkeitsreaktionen (allergieähnliche Reaktionen); unter Paracetamol bei Überdosierung oder erhöhtem Risiko schwere Hepatotoxizität (Leberschädigung).

Beachte

• Infektiöse Mononukleose: Bei fehlendem Hinweis auf eine bakterielle Koinfektion (zusätzliche bakterielle Infektion) ist eine Antibiotikatherapie kontraindiziert. Aminopenicilline wie Ampicillin oder Amoxicillin sollen bei Verdacht auf eine Epstein-Barr-Virus-Infektion wegen des ausgeprägten Exanthemrisikos nicht eingesetzt werden. Paracetamol ist bei einer Epstein-Barr-Virus-Infektion nicht grundsätzlich kontraindiziert; bei Hepatitis (Leberentzündung) oder Leberfunktionsstörung gelten jedoch die entsprechenden Dosisbegrenzungen und Kontraindikationen. [LL1]
• Eradikation und Rezidivprophylaxe: Eine routinemäßige antibiotische Eradikation asymptomatischer GABHS-Träger (Menschen mit nachweisbaren Erregern ohne Beschwerden) sowie eine antibiotische Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden akuten Tonsillitiden (wiederkehrenden akuten Mandelentzündungen) werden nicht empfohlen. Eine Eradikation bleibt Einzelfällen vorbehalten, beispielsweise bei vorausgegangenem akutem rheumatischem Fieber (entzündliche Folgeerkrankung nach einer Streptokokkeninfektion), hohem individuellen Komplikationsrisiko, häufigen Rezidiven (erneuten Erkrankungsepisoden) oder einem Pingpong-Effekt (gegenseitige Wiederansteckung) in Gemeinschaftseinrichtungen. [LL1, LL2]
• Spezifische Erreger: Bei Verdacht auf Diphtherie (schwere bakterielle Infektionskrankheit), Gonokokkeninfektion (bakterielle Infektion durch Gonokokken) oder eine andere spezifisch zu behandelnde Ursache gelten gesonderte diagnostische, antiinfektive und gegebenenfalls infektionsschutzrechtliche Maßnahmen.

Red Flags (Warnzeichen) bei Tonsillitis

• Atemwegsgefährdung: Stridor (pfeifendes Atemgeräusch beim Einatmen), Dyspnoe (Atemnot), Zyanose (Blauverfärbung von Haut oder Schleimhäuten), Speichelfluss, Unfähigkeit zu schlucken oder rasch zunehmende Tonsillenschwellung (Schwellung der Mandeln) erfordern eine sofortige notfallmäßige Beurteilung.
• Peritonsillarabszess oder tiefe Halsinfektion: Ausgeprägter einseitiger Befund, kloßige Sprache, Trismus (Kieferklemme), Uvulaverlagerung (Verlagerung des Gaumenzäpfchens), Halsweichteilschwellung (Schwellung der Halsweichteile) oder Nackensteife (steifer Nacken) erfordern eine dringliche hals-nasen-ohrenärztliche Abklärung.
• Schwere systemische Infektion: Toxisches Erscheinungsbild (schwer krankes Erscheinungsbild), Kreislaufinstabilität (instabiler Kreislauf), Bewusstseinsstörung (Störung des Bewusstseins), persistierend hohes Fieber oder erneute Verschlechterung nach vorübergehender Besserung können auf Sepsis (Blutvergiftung) oder ein Lemierre-Syndrom (seltene schwere Folgeinfektion mit Thrombose der Halsvene) hinweisen.
• Spezifische Differentialdiagnosen: Scharlachexanthem (typischer Hautausschlag bei Scharlach), fest haftende Pseudomembranen (fest haftende Beläge) mit Blutung bei Ablösungsversuch, Verdacht auf infektiöse Mononukleose mit Atemwegsobstruktion oder relevante Hepatosplenomegalie (Vergrößerung von Leber und Milz) erfordern eine umgehende gezielte Diagnostik.
• Hochrisikopatienten: Neutropenie (Mangel an neutrophilen weißen Blutkörperchen), relevante medikamentöse Immunsuppression (medikamentös bedingte Schwächung des Immunsystems), Zustand nach Organ- oder Stammzelltransplantation (Übertragung eines Organs oder blutbildender Stammzellen), Antikörpermangelsyndrom (Erkrankung mit Mangel an schützenden Antikörpern), erworbener oder angeborener Immundefekt (erworbene oder angeborene Schwäche des Immunsystems) sowie vorausgegangenes akutes rheumatisches Fieber erfordern ein individualisiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen. [LL1]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• CYP3A4: Cytochrom-P450-Isoenzym 3A4
• DHA: Docosahexaensäure
• EPA: Eicosapentaensäure
• FeverPAIN: Fever, Purulence, Attend rapidly, Inflamed tonsils, No cough or coryza
• GABHS: Gruppe-A-beta-hämolysierende Streptokokken
• ggf.: gegebenenfalls
• LL: Leitlinie
• min: Minute
• ml: Milliliter
• QT: Q-T-Intervall
• z. B.: zum Beispiel

Literatur

1. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB: Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;12(12):CD000023. doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub5
2. de Cassan S, Thompson MJ, Perera R et al.: Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD008268. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub3

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Therapie der Tonsillo-Pharyngitis. (AWMF-Registernummer: 017 - 024), Januar 2024 Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Halsschmerzen. (AWMF-Registernummer: 053 - 010), Oktober 2020, redaktionell überarbeitet Dezember 2021; derzeit in Überarbeitung Langfassung [LL2]