Panikstörungen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Remission (weitgehendes Nachlassen der Krankheitszeichen) der Paniksymptomatik (Beschwerden einer Panikstörung) mit möglichst vollständiger Rückbildung spontaner und situationsgebundener Panikattacken (plötzlich auftretender starker Angstanfälle)
• Reduktion von Erwartungsangst (Angst vor einer erneuten Panikattacke) und Vermeidungsverhalten (Meiden angstauslösender Situationen) sowie Wiederherstellung der psychosozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit
• Vermeidung von Chronifizierung (dauerhaftem Fortbestehen), Rückfällen (Wiederauftreten der Beschwerden) und medikamentenbedingten Schäden

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Kognitive Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie sind evidenzbasierte Behandlungsoptionen. Die Auswahl soll gemeinsam mit dem Patienten anhand von Präferenz, Schweregrad, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), früherem Ansprechen, Verfügbarkeit und Nebenwirkungsprofil erfolgen. Bei Agoraphobie (Angst vor Situationen, aus denen eine Flucht schwierig erscheint) soll die Psychotherapie Expositionsverfahren einschließen [LL1, LL2].
• Akute Panikattacke: Eine spezifische Pharmakotherapie ist meist nicht erforderlich. Beruhigende ärztliche oder psychologische Begleitung, Reizreduktion und angeleitete ruhige Atmung reichen häufig aus. Vor der Zuordnung zu einer Panikattacke sind bei erstmaliger, atypischer oder schwerer Symptomatik akut behandlungsbedürftige somatische Ursachen (körperliche Ursachen) auszuschließen [LL1].
• Benzodiazepine: Aufgrund von Abhängigkeitsentwicklung (Entstehung einer Medikamentenabhängigkeit), Toleranz (nachlassender Wirkung bei gleicher Dosis), Entzugssymptomen (Beschwerden nach dem Absetzen), Sedierung (Dämpfung und Schläfrigkeit), Reaktionsbeeinträchtigung und Sturzrisiko sollen sie bei Panikstörung (Erkrankung mit wiederkehrenden Panikattacken) nicht regelhaft angeboten werden. Nur in begründeten Ausnahmefällen kann zeitlich eng begrenzt, in möglichst niedriger Dosis und nach dokumentierter Nutzen-Risiko-Abwägung ein Benzodiazepin eingesetzt werden [LL1, LL2].
• Medikamentöse Dauertherapie, erste Wahl: Citalopram, Escitalopram, Paroxetin oder Sertralin als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sowie retardiertes Venlafaxin als Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer [LL1]. Netzwerk-Metaanalysen bestätigen die Wirksamkeit dieser Wirkstoffgruppen; die Evidenz zu einzelnen Substanzen und besonders zu langfristigen Vergleichen ist jedoch teilweise von niedriger Vertrauenswürdigkeit [1, 2].
• Medikamentöse Dauertherapie, zweite Wahl: Clomipramin soll angeboten werden, wenn SSRI oder Venlafaxin nicht wirksam waren oder nicht vertragen wurden. Die geringere Verträglichkeit, anticholinerge und kardiovaskuläre Effekte sowie die höhere Toxizität (Giftwirkung) bei Überdosierung sind zu berücksichtigen [LL1].
• Dosierungsgrundsatz: Niedrig beginnen und abhängig von Verträglichkeit und Wirkung langsam steigern. Eine vorübergehende Zunahme von Unruhe, Angst oder Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafproblemen) zu Behandlungsbeginn ist möglich. Der Wirkungseintritt erfolgt meist nach 1 bis 6 Wochen; das Wirkungsmaximum kann erst nach mehreren Wochen bis etwa 3 Monaten erreicht werden [LL1, FI1, FI2].
• Wirksamkeitskontrolle: In der Einstellungsphase regelmäßige klinische Kontrollen, zunächst innerhalb von 1 bis 2 Wochen und danach abhängig von Risiko und Verlauf. Bei fehlendem Ansprechen sind Diagnose, Adhärenz, Dosis, Behandlungsdauer, Komorbiditäten, Substanzkonsum und Wechselwirkungen zu prüfen, bevor gewechselt oder kombiniert wird.
• Erhaltungstherapie: Nach Eintritt der Remission soll die wirksame Dosis für weitere 6 bis 12 Monate fortgeführt werden. Eine längere Behandlung ist bei schwerem oder rezidivierendem Verlauf (wiederkehrendem Krankheitsverlauf) sowie nach Rückfall bei einem Absetzversuch sinnvoll [LL1].
• Behandlungsende: SSRI, Venlafaxin und Clomipramin nicht abrupt absetzen, sondern individuell über Wochen, bei ausgeprägten Absetzsymptomen gegebenenfalls über einen längeren Zeitraum, ausschleichen. Insbesondere Paroxetin und Venlafaxin können klinisch relevante Absetzsymptome verursachen.
• Nicht empfohlen: Antipsychotika, sedierende Antihistaminika, Buspiron, Betablocker und Pregabalin sind keine regelhaften Pharmakotherapien der Panikstörung. Eine Augmentation oder Off-Label-Use-Therapie gehört bei Therapieresistenz (unzureichendem Ansprechen trotz geeigneter Behandlung) in fachpsychiatrische Behandlung.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

SSRI und SNRI: Dauertherapie der ersten Wahl

• Wirkweise: SSRI hemmen selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin; Venlafaxin hemmt dosisabhängig die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin.
• Indikationen: Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie bei Erwachsenen; die genannten Wirkstoffe sind hierfür in Deutschland zugelassen.
• Kontraindikationen: Insbesondere gleichzeitige oder nicht ausreichend lange zurückliegende Behandlung mit kontraindizierten MAO-Hemmern; substanzspezifisch weitere Gegenanzeigen. Citalopram und Escitalopram sind bei bekannter QT-Verlängerung, angeborenem Long-QT-Syndrom (angeborener Herzrhythmusstörung mit verlängerter Erregungsrückbildung) oder gleichzeitiger Behandlung mit QT-verlängernden Arzneimitteln kontraindiziert. Die jeweilige Fachinformation ist zu beachten.
• Nebenwirkungen: Zu Beginn häufig Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Unruhe, Angstverstärkung, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor (Zittern) und Schwitzen; möglich sind sexuelle Funktionsstörungen, Gewichtsveränderungen, Hyponatriämie, Blutungsneigung, Akathisie (quälende Bewegungsunruhe), Manieauslösung, Serotonin-Syndrom (potenziell lebensbedrohliche Überaktivität des Serotoninsystems) und Absetzsymptome. Venlafaxin kann den Blutdruck erhöhen; Citalopram und Escitalopram können die QTc-Zeit verlängern.

Trizyklisches Antidepressivum: Dauertherapie der zweiten Wahl

• Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin; zusätzlich anticholinerge, antihistaminerge und alphaadrenerge Effekte.
• Indikationen: Panikstörung, wenn SSRI oder Venlafaxin nicht wirksam waren oder nicht vertragen wurden.
• Kontraindikationen: Unter anderem akutes Stadium eines Myokardinfarkts (Herzinfarkts), angeborenes Long-QT-Syndrom, akutes Delir (akuter Verwirrtheitszustand), unbehandeltes Engwinkelglaukom (bestimmte Form des grünen Stars), akuter Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren) sowie kontraindizierte Kombinationen mit MAO-Hemmern; bei kardialen Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Reizleitung des Herzens) gelten besondere Vorsichtsmaßnahmen. Fachinformation beachten.
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Akkommodationsstörungen (Störungen der Scharfeinstellung des Auges), Harnverhalt, Sedierung, Gewichtszunahme, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), QTc-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen (Störungen des Herzschlags), Krampfanfälle (Anfälle mit unwillkürlichen Muskelverkrampfungen), sexuelle Funktionsstörungen, Serotonin-Syndrom und Absetzsymptome. Bei Überdosierung besteht eine hohe kardiale und neurologische Toxizität.

Benzodiazepin: nur begründeter Ausnahmefall in der Akutbehandlung

• Wirkweise: Positive allosterische Modulation am GABA_A-Rezeptor mit rascher anxiolytischer, sedierender und muskelrelaxierender Wirkung.
• Indikationen: Nur ausnahmsweise bei schwerer, anders nicht beherrschbarer akuter Panikattacke nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: Abhängigkeitsanamnese, akute Intoxikation (Vergiftung) mit Alkohol oder zentral dämpfenden Substanzen sowie substanzspezifische Gegenanzeigen; besondere Vorsicht bei Schlafapnoe (Atemaussetzern im Schlaf), Ateminsuffizienz (unzureichender Atmung), Myasthenia gravis (krankhafter Muskelschwäche), älteren Patienten und Sturzrisiko.
• Nebenwirkungen: Müdigkeit, Somnolenz (ausgeprägte Schläfrigkeit), Schwindel, Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Dysarthrie (undeutliche Sprache durch gestörte Sprechmotorik), Gedächtnisstörungen, paradoxe Reaktionen, Stürze und Atemdepression; bereits bei therapeutischer Dosierung sind Toleranz, Abhängigkeit, Rebound- und Entzugssymptome möglich.

Beachte

• Vor Therapiebeginn: Suizidalität (Selbsttötungsgefährdung), bipolare Störung (manisch-depressive Erkrankung), Substanzkonsum, relevante somatische Erkrankungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Begleitmedikation und frühere Behandlungsverläufe erfassen.
• Frühe Behandlungsphase: Auf Aktivierung, zunehmende Angst, Akathisie, Schlaflosigkeit, Suizidgedanken und manische Symptome achten. Bei gefährdeten Patienten sind engmaschige Kontakte erforderlich.
• Interaktionen: Serotonerge Kombinationen können ein Serotonin-Syndrom auslösen. SSRI und Venlafaxin können zusammen mit Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern oder nichtsteroidalen Antirheumatika das Blutungsrisiko erhöhen.
• Kontrollen: Bei Citalopram, Escitalopram und Clomipramin EKG und Elektrolyte bei kardialem Risiko, höherem Lebensalter, Synkopen (kurzzeitigen Bewusstlosigkeiten), Elektrolytstörungen oder QT-verlängernder Begleitmedikation. Bei Venlafaxin Blutdruckkontrollen; bei erhöhtem Hyponatriämierisiko Kontrolle des Natriums.
• Schwangerschaft und Stillzeit: Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und möglichst frühzeitige fachärztliche Abstimmung unter Berücksichtigung des substanzspezifischen reproduktionstoxikologischen Profils. Eine wirksame Therapie nicht abrupt absetzen. Benzodiazepine sind besonders bei längerer Anwendung und in Geburtsnähe zu vermeiden.
• Kinder und Jugendliche: Die genannten Antidepressiva sind für die Behandlung der Panikstörung bei Personen unter 18 Jahren nicht zugelassen. Eine medikamentöse Behandlung gehört in kinder- und jugendpsychiatrische Hand.

Red Flags

• Akute somatische Abklärung: Erstmalige oder atypische Attacke mit Thoraxschmerz (Brustschmerz), Synkope, fokal-neurologischem Defizit (umschriebenem Ausfall von Nervenfunktionen), anhaltender Tachyarrhythmie (zu schnellem unregelmäßigem Herzrhythmus), schwerer Dyspnoe (Atemnot), Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut), Bewusstseinsstörung (eingeschränktem Bewusstsein) oder auffälligen Vitalparametern.
• Wichtige Differenzialdiagnosen: Akutes Koronarsyndrom (plötzliche Durchblutungsstörung des Herzens), Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie), Herzrhythmusstörung, Asthma (anfallsweise Verengung der Atemwege), Hypoglykämie (Unterzuckerung), Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), epileptischer Anfall (Krampfanfall infolge gestörter elektrischer Hirnaktivität) sowie Intoxikation oder Entzug.
• Psychiatrischer Notfall: Akute Suizidalität, Fremdgefährdung, psychotische oder manische Symptomatik (Verlust des Realitätsbezugs oder krankhaft gesteigerte Stimmung und Aktivität) sowie schwere Selbstvernachlässigung (unzureichende Selbstfürsorge) erfordern unverzügliche psychiatrische Krisenintervention.
• Arzneimittelnotfall: Fieber, Agitiertheit (starke innere und motorische Unruhe), Verwirrtheit, ausgeprägter Tremor, Klonus (rhythmische Muskelzuckungen), Hyperreflexie (übersteigerte Reflexe) oder autonome Instabilität (Entgleisung unwillkürlicher Körperfunktionen) unter serotonerger Medikation sprechen für ein mögliches Serotonin-Syndrom und erfordern sofortige ärztliche Abklärung.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Panikstörungen s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir 

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BMJ: British Medical Journal
• Br J Psychiatry: British Journal of Psychiatry
• CG: Clinical Guideline
• CoQ10: Coenzym Q10
• Cochrane Database Syst Rev: Cochrane Database of Systematic Reviews
• CYP2D6: Cytochrom-P450-Isoenzym 2D6
• DHA: Docosahexaensäure
• EKG: Elektrokardiogramm
• EPA: Eicosapentaensäure
• FI: Fachinformation
• GABA: Gamma-Aminobuttersäure
• LL: Leitlinie
• MAO: Monoaminoxidase
• mg: Milligramm
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• QTc: frequenzkorrigierte QT-Zeit
• SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• SSRI: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Literatur

1. Chawla N, Anothaisintawee T, Charoenrungrueangchai K et al.: Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2022;376:e066084. doi: 10.1136/bmj-2021-066084
2. Guaiana G, Meader N, Barbui C et al.: Pharmacological treatments in panic disorder in adults: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD012729. doi: 10.1002/14651858.CD012729.pub3
3. Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F et al.: Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2022;221(3):507 bis 519. doi: 10.1192/bjp.2021.148

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Behandlung von Angststörungen. (AWMF-Registernummer: 051-028), Version 2.0, April 2021. Langfassung [LL1]
2. National Institute for Health and Care Excellence. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline CG113, Januar 2011, zuletzt überprüft September 2020. Leitlinie [LL2]

Fachinformationen

1. Fachinformation Citalopram dura 10 mg, 20 mg und 40 mg Filmtabletten, Stand Januar 2024. [FI1]
2. Fachinformation Escitalopram AbZ 5 mg, 10 mg, 15 mg und 20 mg Filmtabletten, Stand August 2024, Version 13. [FI2]
3. Fachinformation Paroxetin-ratiopharm 20 mg Filmtabletten, Stand Februar 2024, Version 2. [FI3]
4. Fachinformation Zoloft 50 mg und 100 mg Filmtabletten, Stand Juli 2025. [FI4]
5. Fachinformation Venlafaxin Hennig 37,5 mg, 75 mg und 150 mg Retardkapseln, Stand März 2024. [FI5]
6. Fachinformation Anafranil 75 mg retard, Stand Februar 2026. [FI6]
7. Fachinformation Lorazepam dura 1 mg und 2,5 mg Tabletten, Stand Juni 2026. [FI7]