Morbus Parkinson – Weitere Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Regelmäßig sportlich aktiv bleiben (s. u. Sportmedizin)
• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum)
• Alkoholkarenz (Verzicht auf Alkohol
• Erhalt des Normalgewichts anstreben!
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Programm für Untergewichtige.
• Überprüfung der Fahrerlaubnis [4]: Mit der Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) ist für Inhaber der Fahrerlaubnis für Kraftfahrzeuge der Gruppe 2 (LKW, Bus, Taxi) die Fahreignung in der Regel nicht gegeben.
  Bei Inhabern der Fahrerlaubnis für Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 (PKW, Krafträder, landwirtschaftliche Zugmaschinen) kann nach individueller Beurteilung bei erfolgreicher Therapie oder in leichten Fällen die Fahreignung gegeben sein. (Expertenkonsens)
• Sturzprävention: s. u. Sturzneigung/Prävention
• Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Auswirkung auf die vorhandene Krankheit
• Vermeidung von Umweltbelastungen:
  • Cobalt
  • Disulfiram
  • Kohlendisulfid (CS2)
  • Kohlenmonoxid
  • Mangan
  • Methylalkohol (Methanol)
  • MPTP (1-Methyl-1-4-Phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridin)
  • Organo-Chlor-Pestizide – z. B. Beta-Hexachlorocyclohexane (beta-HCH) waren häufiger bei Patienten mit Morbus Parkinson (76 %) nachweisbar als im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (40 %) [1]
  • Zyanid

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

Mögliche Therapieverfahren

• Tiefe Hirnstimulation: Die tiefe Hirnstimulation (THS; Synonym: Tiefenhirnstimulation; engl.: deep brain stimulation, DBS) im Bereich des Nucleus subthalamicus (STN-DBS) gilt als effektiv bei Parkinson-Patienten mit schweren Levodopa-induzierten motorischen Komplikationen; dies geschieht in der Regel nach 11 bis 13 Jahren Krankheitsdauer. Inzwischen konnte in einer Studie (EARLYSTIMM-Studie) nachgewiesen werden, dass Patienten, die zu einem frühen Zeitpunkt (4. bis 8. Krankheitsjahr) mittels THS behandelt worden, eine bessere Lebensqualität haben als solche, die eine leitliniengerechte Pharmakotherapie erhalten haben [2].
  Leitlinien-Empfehlung [4]: Die bilaterale elektrische Stimulation des Nucleus subthalamicus soll Patienten mit nachgewiesener idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS) angeboten werden:
  • die eine der folgenden Krankheitsausprägungen aufweisen:
    • medikamentös nicht behandelbare motorische Fluktuationen und Dyskinesien (Störung des physiologischen Bewegungsablaufs einer Körperregion bzw. eines Körperteils) oder
    • einen medikamentös nicht kontrollierbaren Tremor (Zittern) haben
    und
    • deren Symptome auf Levodopa ansprechen (> 33 % des UPDRS III, Tremor muss nicht ansprechen)
    • keine Frühsymptome einer Demenz haben (Mattis Score > 130)
    • keine signifikante psychische oder somatische Komorbidität haben
    • keine neurochirurgischen Kontraindikationen haben.
      
  Die THS ist auch bei mo­nogener Parkinson-Krankheit möglich.
  Die Therapie ist mit einem operativen Eingriff und damit besonderen Risiken verbunden, die gegen den Gewinn durch die Therapie individuell abgewogen werden müssen.
  Nebenwirkungen: Bei einzelnen Patienten erfolgt durch die Neurostimulation die Löschung der Fähigkeit zu schwimmen bzw. Ski fahren zu können; nach Abschaltung des Neurostimulators wird die Schwimmfähigkeit wiederhergestellt [8].
  Eine tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson hat in einer doppelblind randomisierten, Sham-kontrollierten Studie INTREPID gezeigt, dass unter der Therapie täglich mehr symptomfreie Zeit und eine deutlich höhere Lebensqualität vorliegt. Einschränkung: 5-Jahresergebnisse sind allerdings noch abzuwarten [10].
  Laut European Academy of Neurology wird die STN-DBS für fortgeschrittene Stadien mit Fluktuationen, die mit oralen Medikamenten nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können, als effektivste, am besten untersuchte, interventionelle Behandlungsmöglichkeit eingeordnet [Leitlinie: European Academy of Neurology].
• MRT-gesteuerte fokussierte Ultraschallbehandlung (MRgFUS): inzisionsloses Verfahren zur Thermoablation des Nucleus subthalamicus (STN) – Eine kleine randomisierte Studie (Verum- bzw. Scheintherapie) führte zu folgendem Ergebnis: Die aktiv behandelte Gruppe verbesserte sich von 19,9 auf 9,9 Punkte, die scheinbehandelte Gruppe von 18,7 auf 17,1 (p < 0,001); es zeigten sich Verbesserungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens, der Lebensqualität, Fluktuationen und der L-Dopa-Dosis. Allerdings wurden die Besserung der motorischen Symptome um fast 50 % durch häufige Nebenwirkungen erkauft, die zum Teil auch noch über zwölf Monate persistierten [11].
  Einschränkung: kleines Kollektiv. Weitere Studien in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit sind abzuwarten.
• Stammzell-Transplantate: Zurzeit wird an der Therapie des Morbus Parkinson mit Stammzell-Transplantaten geforscht. Eventuell werden diese in Zukunft eine weitere Therapiemöglichkeit bieten.

Impfungen

Die nachfolgenden Impfungen sind angeraten:

• COVID-19-Impfung
• Grippe-Impfung
• Herpes zoster-Impfung wg. Personen ≥ 50 Jahre bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit 
• Pneumokokken-Impfung

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankung. Das bedeutet:
  
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische (Omega-3-Fettsäuren) wie Lachs, Hering, Makrele
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte)
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  
  • Energieverbrauch: Aufgrund unterschiedlicher körperlicher Aktivität und des erhöhten Energieverbrauchs durch Tremor ist eine individuell angepasste Kalorienzufuhr wichtig.
  • Hydratation: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist entscheidend, um einer Dehydrierung und einer Verschlechterung der motorischen Symptome vorzubeugen.
  • Dysphagie (Schluckbeschwerden): s. u. Dysphagie
  • Ernährung reich an:
    
    • Vitaminen (B6, D, E)
    • Spurenelementen (Zink)
    • Omega-3-Fettsäuren (Meeresfisch)
    • Sekundären Pflanzenstoffen (z. B. Beta-Carotin)
    • Coenzym Q10
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns. 

Sportmedizin

• Leichtes Ausdauertraining (Cardiotraining) und Krafttraining (Muskeltraining) – zur Prävention und Therapie
• Regelmäßige sportliche Aktivität konnte beim Menschen im Frühstadium eines Morbus Parkinson ihre motorischen und kognitiven Fähigkeiten teilweise über Jahre länger erhalten: Patienten, die zu Beginn der Erkrankung noch 150 Minuten in der Woche sportlich aktiv waren, blieben in ihren Fähigkeiten lange nicht hinter der Kontrollgruppe zurück [13].
• Ausdauertraining: bis zu vier Sportstunden pro Woche; nach dem Aufwärmen trainierten die Patienten für 30 Minuten auf einem Laufband bis an die Leistungsgrenze (80 bis 85 Prozent ihrer maximalen Herzfrequenz): Dieses hat in einer randomisierten Studie das Fortschreiten der Erkrankung zunächst verlangsamt (Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): Gruppe mit intensivem Training: minimalen Anstieg um 0,3 Punkte; Gruppe mit moderatem Training: Anstieg 3,2 Punkte) [6].
• Ausdauertraining scheint besonders geeignet zu sein, um das Gedächtnis positiv zu beeinflussen; ein eindeutiger Effekt des Trainingsmodus wurde jedoch nicht festgestellt; des Weiteren wurde für Koordinationsübungen einer Verbesserung der Exekutivfunktion (kognitive Kontrolle) im Vergleich zu Kontrollpersonen ohne Übung gefunden [7].
• Laufbandtraining
• Kraft-Balance-Training zur Sturzprophylaxe (repetitives Training korrektiver Stützreaktionen)
• Erstellung eines Fitness- bzw. Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportlercheck)
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Patienten mit idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) sollen Zugang zu physiotherapeutischer Behandlung haben. Besondere Schwerpunkte der Behandlung sind [4]:
  • Gangtraining,
  • Verbesserung/Erhalt des Gleichgewichts,
  • Kraft- und Dehnungsübungen,
  • Verbesserung/Erhalt der aeroben Kapazität,
  • Verbesserung/Erhalt der Bewegungsamplituden,
  • Verbesserung/Erhalt der Bewegungsinitiierung,
  • Verbesserung/Erhalt der Mobilität und Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens,
  • Training der Bewegungsstrategien,
  • Sturzprävention.
• Lichttherapie: Bis zu 90 % der Parkinsonkranken leiden unter Schlafproblemen, im Regelfall verbunden mit Tagesschläfrigkeit. 
  Bei einer Lichttherapie mit hellem Tageslicht (10.000 Lux, 5.000 K) zeigten Patienten im Vergleich zum Kontrollkollektiv (schwachem Rotlicht) eine verbesserte Schlafqualität, weniger nächtliche Aufwachphasen und weniger Einschlafprobleme. Dieses führte ebenso zu einer Reduktion der Tagesmüdigkeit [5]. Langzeitstudien sind abzuwarten.
• Physiotherapie
  • Training mit sensorischen Hinweisreizen (Cueing)/kognitive Bewegungs- und „Cueing“ Strategien; individuelles Schrittmachertraining, das zu einer Besserung der Laufgeschwindigkeit, der Schrittlänge und Balance führen soll)
    Eine Physiotherapie, die helfen soll, die Kontrolle über ihre Bewegungen zu erhalten, hat sich in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung als unwirksam erwiesen [3].
  • Kompensationsstrategien bei Gehbehinderungen [12]:
    • Gehen nach einer Zählung im Kopf.
    • Gehen im Rhythmus eines Metronom.
    • Gleichgewichtsverlagerung, indem man breitere Kurven läuft.
    • Veränderung des mentalen Zustandes, zum Beispiel durch mentale Entspannungstechniken.
    • Aktionsbeobachtung und motorische Bilder, zum Beispiel durch Nachahmen einer anderen Person beim Gehen und Visualisieren der gewünschten Bewegung.
    • Neues Gehmuster ausprobieren, zum Beispiel Knie heben, springen, laufen, rückwärtsgehen.
    • Die Beine anders einsetzen, um sich vorwärtszubewegen, zum Beispiel beim Radfahren oder Krabbeln.

Psychotherapie

• IPS-Betroffene sollten nach individueller Indikationsstellung Zugang zu einer psychotherapeutischen Behandlung erhalten [4]. Eingesetzt wurden innerhalb der verhaltenstherapeutischen Settings folgende Methoden (nachfolgende Auflistung ist beispielhaft):
  • Entspannungstraining (drei Studien)
  • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)* (fünf Studien)
  • Psychoedukation (fünf Studien) 
• *Ein Cochrane Review fand keine Belege dafür, dass kognitives Training für Menschen mit Morbus Parkinson und Demenz oder einer leichten kognitiven Störung („mild cognitive impairment“, MCI) bei Parkinson hilfreich ist [9].
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Ergotherapie: Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS) sollten Zugang zu ergotherapeutischer Behandlung haben [4]. Besondere Schwerpunkte der Behandlung sind:
  • Erhalt der beruflichen und familiären Rollen, des Arbeitsplatzes, häuslicher Versorgung und Freizeitaktivitäten
  • Verbesserung und Erhalt von Transfers und Mobilität
  • Verbesserung und Erhalt der Autonomie bei Basis-ADL (engl. Activities of Daily Living; wie Essen, Trinken, Waschen und Ankleiden) und IADL (engl. Instrumental Activities of Daily Living; wie Küchen-, Haushalts- und Einkaufsaktivitäten)
  • Umgebungsaspekte zur Verbesserung von Sicherheit und motorischer Aktivität
  • Kognitive Ansätze zur Verbesserung spezifischer Alltagsfunktionen.
• Eine Ergotherapie, die helfen soll, die Kontrolle über ihre Bewegungen zu erhalten, hat sich in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung als unwirksam erwiesen [3].
• Feldenkrais-Methode – Feldenkrais will mit seinen Entspannungsübungen das Wahrnehmen jeder ein­zelnen Körperbewegung trainieren und ein neues Körperbewusstsein wecken
  • kann bei Parkinson-Patienten Beweglichkeit und Lebensqualität verbessern [14]
• Logopädie Sprech- und Sprachtherapie) – mit dem Ziel der Verbesserung von:
  • Stimmlautstärke und Tonumfang
  • Schluckverhalten (logopädische Schlucktherapie)
• Künstlerische Therapie (Musiktherapie, Tanztherapie, Kunsttherapie oder Theatertherapie) – kann bei IPS-Patienten erwogen werden. Die Therapie kann sich – je nach Inhalt und Zielstellung – auf die Verbesserung der Motorik, der Stimme oder auch auf die Aktivierung von Ressourcen, auf die soziale Teilhabe und auf die Verbesserung des emotionalen Wohlbefindens richten [4].

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Deutsche Parkinson Vereinigung e. V.
  Moselstraße 31, 41464 Neuss
  Telefon: 02131/41016/7 Fax: 02131/45445, E-Mail: info@parkinson-vereinigung.de, Internet: www.parkinson-vereinigung.de

Literatur

1. Richardson JR, Shalat SL, Buckley B, Winnik B, ÓSuilleabhain P, Diaz-Arrastia R, Reisch J, German DC: Elevated serum pesticide levels and risk of Parkinson disease. Arch Neurol. 2009 Jul;66(7):870-5.
2. Schuepbach WMM et al.: Neurostimulation for Parkinson’s Disease with Early Motor Complications (2013) N Engl J Med 2013;368:610-22. doi: 10.1056/NEJMoa1205158
3. Clarke CE et al.: Physiotherapy and Occupational Therapy vs No Therapy in Mild to Moderate Parkinson Disease. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online January 19, 2016. JAMA Neurol. Published online January 19, 2016. doi:10.1001/jamaneurol.2015.4452
4. S2k-Leitlinie: Parkinson-Krankheit. (AWMF-Registernummer: 030 - 010), Oktober 2023 Langfassung
5. Videnovic A et al.: Timed Light Therapy for Sleep and Daytime Sleepiness Associated With Parkinson Disease. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2017, epub 20. 2. 2017, doi:10.1001/jamaneurol.2016.5192.
6. Schenkmann et al.: Effect of High-Intensity Treadmill Exercise on Motor Symptoms in Patients With De Novo Parkinson Disease A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online December 11, 2017. doi:10.1001/jamaneurol.2017
7. Stuckenschneider T ett al.: The Effect of Different Exercise Modes on Domain-Specific Cognitive Function in Patients Suffering from Parkinson's Disease: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Parkinsons Dis. 2019;9(1):73-95. doi: 10.3233/JPD-181484.
8. Waldvogel D et al.: Beware of deep water after subthalamic deep brain stimulation. Neurology November 27, 2019, doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000008664
9. Orgeta V et al.: Cognitive training interventions for dementia and mild cognitive impairment in Parkinson’s disease. Cochrane Systematic Review - Intervention 26 February 2020 https://doi.org/10.1002/14651858.CD011961.pub2
10. Vitek JL et al.: Subthalamic nucleus deep brain stimulation with a multiple independent constant current-controlled device in Parkinson's disease (INTREPID): a multicentre, double-blind, randomised, sham-controlled study. Lancet Neurology June, 2020 doi:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30108-3
11. Martínez-Fernández R, Máñez-Miró JU, Rodríguez-Rojas R et al.: Randomized trial of focused ultrasound subthalamotomy for parkinson's disease. New Engl J Med 2020; 383: 2501-13 doi: 10.1056/NEJMoa2016311
12. Tosserams A et al.: Perception and Use of Compensation Strategies for Gait Impairment by Persons With Parkinson Disease Neurology September 8, 2021, doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000012633
13. Tsukita K et al.: Long-term Effect of Regular Physical Activity and Exercise Habits in Patients With Early Parkinson Disease Neurology January 12, 2022, doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000013218
14. IQWiG-Berichte: Störungen der Beweglichkeit Hilft die Feldenkrais-Methode? Health Technology Assessment im Auftrag des IQWiG IQWiG-Berichte – Nr. 1374, HTA-Nummer HT20-05, Version 1.0 Stand: 22.06.2022

Leitlinien

1. Deuschl G. et al.: European Academy of Neurology/Movement Disorder Society - European Section guideline on the treatment of Parkinson's disease: I. Invasive therapies.Eur J Neurol. 2022 Sep;29(9):2580-2595. doi: 10.1111/ene.15386.
2. S2k-Leitlinie: Parkinson-Krankheit. (AWMF-Registernummer: 030 - 010), Oktober 2023 Langfassung