Morbus Parkinson – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Beweglichkeit und der Alltagsfunktionen
• Linderung von Bradykinese (verlangsamte Bewegungen), Rigor (Muskelsteifheit) und Tremor (Zittern)
• Reduktion motorischer Fluktuationen (Schwankungen der Beweglichkeit) und Dyskinesien (unwillkürliche Überbewegungen)
• Verbesserung nicht motorischer Symptome (Beschwerden außerhalb der Bewegungsfunktionen), der Lebensqualität und der sozialen Teilhabe
• Vermeidung therapiebedingter Komplikationen

Allgemeine Hinweise

• Die Pharmakotherapie der Parkinson-Krankheit (Parkinson-Erkrankung) ist symptomatisch. Eine gesicherte krankheitsmodifizierende oder neuroprotektive medikamentöse Therapie steht bislang nicht zur Verfügung [1, LL1].
• Für die monogene Parkinson-Krankheit gelten die gleichen medikamentösen Therapieempfehlungen wie für die genetisch komplexe Parkinson-Krankheit [LL1].
• Die Auswahl und Reihenfolge der Wirkstoffe richten sich nach Schweregrad und Zielsymptomen, biologischem Alter, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), kognitivem und psychiatrischem Status, beruflichem und psychosozialem Anforderungsprofil, Nebenwirkungsrisiko sowie Präferenz des Patienten [LL1].
• Starre Altersgrenzen für die Wahl der Initialtherapie sind nicht sachgerecht. Bei biologisch jüngeren Patienten kann initial ein Non-Ergot-Dopaminagonist oder ein Monoaminooxidase-B-Hemmer bevorzugt werden; benötigt der Patient wegen ausgeprägter Symptome, erforderlichen raschen Wirkungseintritts, Multimorbidität oder Unverträglichkeit anderer Wirkstoffgruppen Levodopa, soll Levodopa nicht vorenthalten werden [LL1].
• Dopaminerge Arzneimittel dürfen wegen des Risikos einer akinetischen Krise (lebensbedrohliche schwere Bewegungsstarre) beziehungsweise eines malignen Levodopa-Entzugssyndroms (lebensbedrohliche Entzugsreaktion nach abruptem Levodopa-Absetzen) nicht abrupt abgesetzt oder perioperativ unkritisch pausiert werden.

Therapieempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie [LL1]

• Initiale Monotherapie: Levodopa in Kombination mit einem peripheren Dopadecarboxylase-Hemmer, ein Non-Ergot-Dopaminagonist oder ein Monoaminooxidase-B-Hemmer; Auswahl nach individueller Differenzialindikation.
• Kombinationstherapie: Soll angeboten werden, wenn die initiale Monotherapie in mittlerer Erhaltungsdosis die dopasensitiven Zielsymptome nicht ausreichend kontrolliert oder eine wirksame Monotherapiedosis wegen dosislimitierender Nebenwirkungen nicht erreicht werden kann.
• Motorische Fluktuationen: Fraktionierung und gegebenenfalls Anpassung der Levodopa-Dosis, bedarfsgerechte schnell lösliche Levodopa-Formulierungen sowie zusätzliche Gabe eines Non-Ergot-Dopaminagonisten, Monoaminooxidase-B-Hemmers oder Catechol-O-Methyltransferase-Hemmers. Die Reihenfolge richtet sich nach Wirkspektrum, Nebenwirkungsprofil und Patientenpräferenz.
• Levodopa-induzierte Dyskinesien: Levodopa-Dosis und Einnahmeintervalle optimieren; Amantadin sollte unter Beachtung anticholinerger, halluzinogener, kardialer und renaler Risiken eingesetzt werden. Safinamid kann erwogen werden, die Evidenz für eine eigenständige antidyskinetische Wirkung ist jedoch nicht eindeutig.
• Parkinson-Tremor: Zunächst allgemeine dopaminerge Therapie optimieren. Ein Betablocker kann bei ausgewählten Patienten mit posturalem Tremor als Off-Label-Use erwogen werden. Anticholinergika kommen wegen des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils nur in absoluten Ausnahmefällen infrage.
• Nicht empfohlen: Ergoline Dopaminagonisten wie Bromocriptin, Cabergolin und Pergolid sollen wegen fibrotischer, insbesondere valvulärer, pleuropulmonaler und retroperitonealer Komplikationen (krankhafter Bindegewebsvermehrungen, besonders an Herzklappen, Lunge und im hinteren Bauchraum) nicht mehr zur Therapie der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden. Budipin wird wegen kardialer Risiken nicht empfohlen. Anticholinergika sind keine regulären Antiparkinsonmittel.

Levodopa mit peripherem Dopadecarboxylase-Hemmer

• Wirkweise: Levodopa passiert die Blut-Hirn-Schranke (Schutzbarriere zwischen Blut und Gehirn) und wird zentral zu Dopamin decarboxyliert; Benserazid beziehungsweise Carbidopa hemmen die periphere Decarboxylierung.
• Indikationen: Symptomatische Therapie in jedem Krankheitsstadium; Levodopa besitzt die stärkste Wirkung auf die motorischen Kardinalsymptome und soll eingesetzt werden, wenn eine relevante motorische Beeinträchtigung eine wirksame und rasch einsetzende Behandlung erfordert.
• Kontraindikationen: Insbesondere gleichzeitige Anwendung nicht selektiver Monoaminooxidase-Hemmer, Engwinkelglaukom (bestimmte Form des Grünen Stars) und je nach Präparat weitere in der Fachinformation genannte Gegenanzeigen; Nutzen-Risiko-Abwägung bei Psychose (Verlust des Realitätsbezugs), Melanom-Anamnese (Vorgeschichte mit schwarzem Hautkrebs) sowie schwerer kardialer oder endokriner Erkrankung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Somnolenz (krankhafte Schläfrigkeit), Verwirrtheit, Halluzinationen (Sinnestäuschungen), Impulskontrollstörungen (krankhaft verminderte Kontrolle von Handlungsimpulsen), motorische Fluktuationen und Dyskinesien. Das Risiko motorischer Komplikationen steigt insbesondere mit Krankheitsdauer, höherer Tagesdosis und pulsatiler Exposition.

Beachte: Levodopa muss grundsätzlich mit Benserazid oder Carbidopa kombiniert werden. Bei Wirkfluktuationen kann die Einnahme 30-60 Minuten vor oder mindestens 1 Stunde nach proteinreichen Mahlzeiten hilfreich sein; eine Mangelernährung ist zu vermeiden. Die randomisierte Delayed-Start-Studie ergab weder einen krankheitsmodifizierenden Effekt noch ein zusätzliches Risiko einer frühen Levodopa-Therapie [1].

Non-Ergot-Dopaminagonisten

• Wirkweise: Direkte Stimulation postsynaptischer Dopaminrezeptoren.
• Indikationen: Initiale Monotherapie bei geeigneten, insbesondere biologisch jüngeren Patienten sowie Kombination mit Levodopa bei unzureichender Symptomkontrolle oder motorischen Fluktuationen; Apomorphin für ausgewählte Off-Episoden und als Pumpentherapie.
• Kontraindikationen: Dopaminagonisten sollten bei Demenz (fortschreitender Verlust geistiger Fähigkeiten), relevanter kognitiver Einschränkung (Beeinträchtigung von Denken und Gedächtnis), psychotischem Erleben oder hohem Risiko für Impulskontrollstörungen vermieden werden; substanzspezifische Gegenanzeigen und Organfunktionsstörungen beachten.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, orthostatische Hypotonie, periphere Ödeme (Wassereinlagerungen im Gewebe), Somnolenz und plötzliches Einschlafen, Halluzinationen, Verwirrtheit, Dyskinesien sowie Impulskontrollstörungen wie pathologisches Spielen (krankhaftes Glücksspiel), Hypersexualität (krankhaft gesteigerter Sexualtrieb), Kauf- und Esszwang.

Beachte: Vor Beginn und während der Therapie sind Patient und Angehörige aktiv nach Impulskontrollstörungen und Schlafattacken zu fragen. Bei einer Impulskontrollstörung soll der Dopaminagonist schrittweise reduziert und möglichst abgesetzt werden. Ein abruptes Absetzen ist wegen des Dopaminagonisten-Entzugssyndroms (Entzugsbeschwerden nach Absetzen eines Dopaminagonisten) zu vermeiden [LL1].

Monoaminooxidase-B-Hemmer

• Wirkweise: Selektive Hemmung der Monoaminooxidase B und dadurch Verminderung des Dopaminabbaus; Safinamid beeinflusst bei 100 mg/d zusätzlich die pathologische Glutamatfreisetzung.
• Indikationen: Rasagilin und Selegilin als Monotherapie im Frühstadium oder als Zusatz zu Levodopa bei Fluktuationen; Safinamid ausschließlich als Zusatztherapie zu Levodopa bei Fluktuationen.
• Kontraindikationen: Kombination mit anderen Monoaminooxidase-Hemmern sowie mit Pethidin; weitere serotonerge und sympathomimetische Interaktionen, erforderliche Auswaschzeiten und substanzspezifische Leberfunktionsgrenzen beachten.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Übelkeit, orthostatische Hypotonie, Schlafstörungen, Halluzinationen und bei Kombination mit Levodopa verstärkte Dyskinesien; selten Serotonin-Syndrom (potenziell lebensbedrohliche Serotonin-Überwirkung) bei problematischen Kombinationen.

Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung der Catechol-O-Methyltransferase und dadurch Verlängerung der Levodopa-Wirkung; keine eigenständige antiparkinsonische Wirkung ohne Levodopa.
• Indikationen: Zusatztherapie zu Levodopa/Dopadecarboxylase-Hemmer bei End-of-dose-Fluktuationen. Opicapon und Entacapon sind leitliniengemäß weitgehend gleichwertige Optionen [LL1].
• Kontraindikationen: Keine Monotherapie; Phäochromozytom (Tumor des Nebennierenmarks) beziehungsweise Paragangliom (Tumor spezieller Nervenzellverbände), gleichzeitige nicht selektive Monoaminooxidase-Hemmung sowie je nach Wirkstoff anamnestisches malignes neuroleptisches Syndrom (lebensbedrohliche Arzneimittelreaktion mit Fieber und Muskelstarre) oder nicht traumatische Rhabdomyolyse (Zerfall von Muskelgewebe); Tolcapon bei Lebererkrankung oder erhöhten Leberwerten kontraindiziert.
• Nebenwirkungen: Verstärkte Dyskinesien, Übelkeit, Diarrhoe oder Obstipation, Halluzinationen, orthostatische Hypotonie, Schlafstörungen und harmlose rötlich-braune Urinverfärbung; bei Tolcapon Leberzellschädigung bis zum Leberversagen.

N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist und Anticholinergika

• Wirkweise: Amantadin wirkt unter anderem als N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist; Anticholinergika reduzieren die zentrale cholinerge Aktivität.
• Indikationen: Amantadin primär zur Reduktion Levodopa-induzierter Dyskinesien und intravenös bei akinetischer Krise; keine ausreichende Evidenz für eine reguläre Amantadin-Monotherapie im Frühstadium. Anticholinergika nur als begründete Ausnahme bei therapierefraktärem Tremor [LL1].
• Kontraindikationen: Amantadin insbesondere bei schwerer Niereninsuffizienz ohne geeignete Dosisanpassung, relevanter QT-Verlängerung oder gleichzeitiger Therapie mit QT-verlängernden Arzneimitteln; Anticholinergika insbesondere bei Demenz, Delirrisiko, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie (Vergrößerung der Prostata) mit Restharn oder gastrointestinaler Obstruktion (Verschluss des Verdauungstrakts).
• Nebenwirkungen: Amantadin kann Halluzinationen, Verwirrtheit, Schlafstörungen, Knöchelödeme, Livedo reticularis (netzförmige Hautverfärbung), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase zu entleeren) und QT-Verlängerung verursachen; Anticholinergika können Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstörung (Störung der Scharfeinstellung des Auges), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Gedächtnisstörung, Halluzinationen und Delir (akuter Verwirrtheitszustand) auslösen.

Motorische Fluktuationen, Off-Phasen und nichtorale Folgetherapien

• Wearing-off: Einnahmezeitpunkte und Adhärenz prüfen, Levodopa-Dosen fraktionieren, gegebenenfalls die Einzeldosis anpassen und einen Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer, Monoaminooxidase-B-Hemmer oder Non-Ergot-Dopaminagonisten ergänzen.
• Verzögerte On-Phase oder No-on: Zusammenhang mit Mahlzeiten, Obstipation, Gastroparese (verzögerte Magenentleerung) und Resorptionsstörungen (Störungen der Aufnahme von Stoffen aus dem Darm) prüfen; bei geeigneten Patienten schnell lösliches Levodopa oder subkutanes Apomorphin als Bedarfsmedikation erwägen.
• Dyskinesien: Levodopa-Einzeldosen verkleinern und gegebenenfalls häufiger geben, Zusatzmedikation überprüfen und Amantadin erwägen; bei anhaltend schwerer Beeinträchtigung nicht orale Folgetherapie oder tiefe Hirnstimulation (elektrische Stimulation bestimmter Hirnregionen) prüfen.
• 5-2-1-Kriterien: Spätestens bei mindestens 5 Levodopa-Einnahmezeitpunkten pro Tag, mindestens 2 Stunden Off-Symptomen pro Tag oder mindestens 1 Stunde störenden Dyskinesien pro Tag soll die Indikation für ein invasives beziehungsweise gerätegestütztes Verfahren in einem spezialisierten Zentrum geprüft werden [LL1].

• Wirkweise: Kontinuierlichere dopaminerge Stimulation beziehungsweise rasche dopaminerge Rescue-Therapie.
• Indikationen: Fortgeschrittene Parkinson-Krankheit mit relevanten Levodopa-responsiven Fluktuationen oder Dyskinesien, die trotz optimierter oraler beziehungsweise transdermaler Therapie nicht ausreichend beherrscht werden [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Verfahrensspezifisch; fehlendes Levodopa-Ansprechen, nicht beherrschbare Psychose, schwere kognitive oder somatische Einschränkungen sowie fehlende Fähigkeit zur sicheren Pumpen- oder Sondenversorgung sind in der interdisziplinären Nutzen-Risiko-Abwägung zu berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Dopaminerge Nebenwirkungen einschließlich Dyskinesien, Halluzinationen, Hypotonie und Impulskontrollstörungen; zusätzlich lokale Infusionsreaktionen und Infektionen bei subkutanen Verfahren beziehungsweise PEG-J- und Sondenkomplikationen bei intestinalen Verfahren.

Beachte: Die Auswahl zwischen Pumpentherapie und tiefer Hirnstimulation erfolgt in einem spezialisierten Zentrum unter Berücksichtigung motorischer und nicht motorischer Symptome, Kognition, Psychiatrie, Komorbiditäten, Betreuungsressourcen und Patientenpräferenz [LL1, LL2].

Levodopa-Äquivalenzdosen

Beachte: Levodopa-Äquivalenzdosen sind Näherungswerte für Therapieplanung, Studienvergleich und Umstellung; sie ersetzen keine klinische Titration. Aktuelle Vorschläge erweitern die ältere Tomlinson-Konversion um neuere Wirkstoffe [2, 3, LL1].

Akinetische Krise

• Notfall: Die akinetische Krise mit rascher schwerer Verschlechterung, Rigor, Dysphagie (Schluckstörung), Hyperthermie (Überwärmung des Körpers), Bewusstseinsstörung (Störung des Wachseins und der Wahrnehmung) oder autonomer Instabilität (Störung unwillkürlich gesteuerter Körperfunktionen) erfordert sofortige stationäre, häufig intensivmedizinische Behandlung.
• Auslöser: Abruptes Absetzen oder Resorptionsverlust dopaminerger Arzneimittel, Infektion, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), Operation, gastrointestinale Erkrankung und antidopaminerge Arzneimittel suchen und behandeln.
• Dopaminerge Therapie: Bestehende Therapie unverzüglich wiederherstellen; bei Dysphagie lösliches Levodopa über Sonde, Rotigotin transdermal oder Apomorphin subkutan erwägen. Intravenöses Amantadin ist eine weitere Option unter EKG- und Nierenfunktionskontrolle [LL1].
• Supportivtherapie: Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, Temperatur, Atmung, Kreislauf, Thromboseprophylaxe, Creatinkinase und Nierenfunktion engmaschig überwachen; Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Eindringen von Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege) und Rhabdomyolyse behandeln.

Morbus Parkinson und kognitive Störung beziehungsweise Demenz

• Leichte kognitive Störung (leichte Beeinträchtigung von Denken und Gedächtnis): Rivastigmin, Donepezil und Galantamin sollen bei Parkinson-Krankheit mit leichter kognitiver Störung nicht eingesetzt werden.
• Parkinson-Demenz: Rivastigmin soll eingesetzt werden; Wirksamkeit und Sicherheit wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie belegt [9].
• Alternative: Donepezil kann als Off-Label-Use eingesetzt werden. Galantamin sollte nicht eingesetzt werden [LL1].

Morbus Parkinson und Depression (depressive Erkrankung), Anhedonie (Unfähigkeit, Freude und Lust zu empfinden) beziehungsweise Fatigue (anhaltende schwere Erschöpfung)

• Depression: Zunächst dopaminerge Therapie optimieren. Falls ein Dopaminagonist individuell vertretbar ist, kann Pramipexol, in zweiter Linie Rotigotin, erwogen werden.
• Schwere Depression: Venlafaxin 75-225 mg/d oder Desipramin 25-200 mg/d können eingesetzt werden.
• Mittelgradige Depression: Bei Antriebshemmung kommen Venlafaxin 75-150 mg/d, Citalopram 20-40 mg/d oder Sertralin 50-100 mg/d infrage; bei Agitiertheit, Angst, Unruhe oder Schlafstörung Mirtazapin 15-45 mg/d oder Trazodon 100-200 mg/d. Mirtazapin sollte bei Rapid-Eye-Movement-Schlaf-Verhaltensstörung (Ausleben von Trauminhalten im Schlaf; REM-Schlaf-Verhaltensstörung) vermieden werden.
• Anhedonie und Apathie (Teilnahmslosigkeit): Dopaminerge Therapie optimieren; Levodopa sowie bei geeigneten Patienten Pramipexol, Rotigotin oder Piribedil können erwogen werden. Bei Apathie kommen zusätzlich Venlafaxin retard 75-225 mg/d oder Nortriptylin 25-150 mg/d infrage.
• Fatigue: Dopaminerge Therapie optimieren; bei geeigneten Patienten kann Rotigotin erwogen werden. Ein individueller Therapieversuch mit Modafinil 100-200 mg/d als Off-Label-Use oder Safinamid 100 mg/d kann erwogen werden; die Evidenz ist begrenzt [LL1].

Beachte: Bei Antidepressiva sind Alter, Sturzrisiko, Orthostase, QT-Zeit, Hyponatriämie (zu niedrige Natriumkonzentration im Blut), anticholinerge Last, Schlafprofil, REM-Schlaf-Verhaltensstörung und serotonerge Interaktionen zu berücksichtigen. Omega-3-Fettsäuren sind keine leitliniengestützte Standardtherapie der Parkinson-Depression.

Morbus Parkinson und Psychose beziehungsweise Delir

• Stufentherapie: Zunächst Reorientierung und Reizreduktion, Exsikkose (Austrocknung), Infektion, metabolische Auslöser und Schlaf-Wach-Rhythmus behandeln; anschließend auslösende Arzneimittel reduzieren.
• Reihenfolge der Anpassung: Nicht erforderliche anticholinerge und sedierende Begleitmedikation absetzen; danach meist Amantadin, Monoaminooxidase-B-Hemmer, Dopaminagonisten und Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer reduzieren. Levodopa möglichst zuletzt und nur so weit wie erforderlich reduzieren.
• Clozapin: Soll nach Versagen der vorausgehenden Maßnahmen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung angeboten werden; niedrige Dosierung und vorgeschriebene Blutbildkontrollen wegen Agranulozytoserisiko (Risiko eines starken Mangels bestimmter weißer Blutkörperchen), zusätzlich Myokarditis- (Herzmuskelentzündungs-), Krampf-, Sturz- und anticholinerges Risiko beachten.
• Quetiapin: Kann bei Patienten ohne kognitive Einschränkung als Off-Label-Use angeboten werden; die Evidenz ist schwächer als für Clozapin.
• Demenz: Bei kognitiver Störung kann nach Anpassung auslösender Arzneimittel ein Acetylcholinesterase-Hemmer erwogen werden. Olanzapin und andere ausgeprägt D2-blockierende Antipsychotika sollen wegen motorischer Verschlechterung nicht eingesetzt werden.
• Delir: Auslöser behandeln; insbesondere Amantadin, Anticholinergika und Dopaminagonisten schrittweise reduzieren oder absetzen [LL1].

Morbus Parkinson und Schlafstörungen

• Nächtliche Off-Symptome: Bei motorischen oder nicht motorischen nächtlichen Wirkfluktuationen dopaminerge Therapie gezielt anpassen; eine retardierte abendliche Levodopa-Formulierung, Rotigotin transdermal oder Ropinirol retard kann individuell erwogen werden.
• REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Sichere Schlafumgebung schaffen; Clonazepam und/oder Melatonin können unter Beachtung von Sedierung, Stürzen, kognitiver Beeinträchtigung und schlafbezogenen Atmungsstörungen erwogen werden.
• Insomnie (Ein- und Durchschlafstörung): Medikamentennebenwirkungen und primäre Schlafstörungen, insbesondere Schlafapnoe (Atemaussetzer im Schlaf) und Restless-Legs-Syndrom (Bewegungsdrang in den Beinen), abklären. Nach nicht medikamentösen Maßnahmen können bei insgesamt schwacher Evidenz Eszopiclon, Doxepin, Zolpidem, Trazodon, Melatonin, Venlafaxin bei komorbider Depression, Nortriptylin oder Mirtazapin erwogen werden [LL1].
• Tagesschläfrigkeit (übermäßige Schläfrigkeit am Tag): Dopaminagonisten und andere sedierende Arzneimittel überprüfen; Patienten mit Schlafattacken dürfen kein Kraftfahrzeug führen und keine gefährlichen Maschinen bedienen.

Morbus Parkinson und Hypersalivation (übermäßiger Speichelfluss)

• Basismaßnahmen: Schluckfunktion und Aspirationsrisiko (Gefahr des Einatmens von Speichel oder Nahrung) beurteilen, medikamentöse Auslöser prüfen und logopädische Schlucktherapie einbeziehen.
• Botulinumtoxin: Bei chronischer klinisch relevanter Sialorrhoe (unwillkürlicher Speichelaustritt aus dem Mund) kann IncobotulinumtoxinA durch einen erfahrenen Arzt in die Glandulae parotideae und submandibulares injiziert werden. Für Erwachsene ist eine Gesamtdosis von 100 Einheiten, verteilt auf beide Parotis- und Submandibulardrüsen, evidenzbasiert; Dysphagie und Mundtrockenheit beachten [10].
• Evidenzeinordnung: Eine kleine Cross-over-Studie mit 10 Patienten zeigte keinen signifikanten Nutzen [5]; die spätere größere placebokontrollierte Phase-III-Studie SIAXI belegte dagegen eine Wirksamkeit von IncobotulinumtoxinA 100 Einheiten [10].
• Anticholinerge Therapie: Systemische Anticholinergika sind wegen kognitiver, okulärer, urologischer und gastrointestinaler Nebenwirkungen zurückhaltend und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung einzusetzen.

Morbus Parkinson und Schmerzen

• Grundprinzip: Schmerztyp differenzieren und bei Off-assoziierten oder dystonen Schmerzen (Schmerzen durch unwillkürliche Muskelverkrampfungen) zunächst die Antiparkinsonmedikation optimieren.
• Nozizeptive Schmerzen (Schmerzen durch Gewebeschädigung): Nach den allgemeinen Empfehlungen zur Schmerztherapie behandeln.
• Neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen): Gabapentin und/oder Duloxetin, insbesondere bei gleichzeitiger Depression, können bevorzugt erwogen werden.
• Ausgeprägte Schmerzen: Retardiertes Oxycodon/Naloxon kann nach strenger Indikationsstellung erwogen werden [LL1].
• Evidenzeinordnung: Eine ältere Metaanalyse fand für verschiedene Interventionen, darunter Safinamid, positive Effekte, war jedoch durch heterogene Schmerztypen und kleine Studien limitiert; daraus lässt sich keine generelle Vorrangstellung eines einzelnen Wirkstoffs ableiten [6].

Weitere Hinweise

• Antidopaminerge Arzneimittel: Metoclopramid, Droperidol, Haloperidol und andere ausgeprägt D2-blockierende Arzneimittel können die Parkinson-Symptomatik erheblich verschlechtern und sind möglichst zu vermeiden.
• Krankenhaus und Operation: Ein verbindlicher, zeitgenauer Medikationsplan ist sicherzustellen. Bei Nüchternheit oder Dysphagie muss frühzeitig eine alternative enterale, transdermale oder subkutane dopaminerge Applikation geplant werden.
• Psychotrope Arzneimittel: Eine nationale Registerstudie zeigte eine Assoziation psychotroper Medikation mit erhöhter Gesamtmortalität bei Parkinson-Patienten; wegen möglicher Indikations- und Krankheitskonfundierung beweist sie keine Kausalität, unterstreicht aber die Notwendigkeit strenger Indikation und regelmäßiger Reevaluation [4].
• Fahreignung: Motorische Fluktuationen, Kognition, Halluzinationen, Impulskontrollstörungen, Tagesmüdigkeit und Schlafattacken sind regelmäßig zu erfassen; bei unvorhersehbaren Off-Phasen oder Schlafattacken besteht keine sichere Fahreignung.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Phosphatidylserin)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Morbus Parkinson s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Verschuur CVM, Suwijn SR, Boel JA et al.: Randomized Delayed-Start Trial of Levodopa in Parkinson's Disease. N Engl J Med. 2019;380(4):315-324. doi: 10.1056/NEJMoa1809983 
2. Tomlinson CL, Stowe R, Patel S et al.: Systematic review of levodopa dose equivalency reporting in Parkinson's disease. Mov Disord. 2010;25(15):2649-2653. doi: 10.1002/mds.23429 
3. Jost ST, Kaldenbach MA, Antonini A et al.: Levodopa Dose Equivalency in Parkinson's Disease: Updated Systematic Review and Proposals. Mov Disord. 2023;38(7):1236-1252. doi: 10.1002/mds.29410 
4. Frandsen R, Baandrup L, Kjellberg J et al.: Increased all-cause mortality with psychotropic medication in Parkinson's disease and controls: a national register-based study. Parkinsonism Relat Disord. 2014;20(11):1124-1128. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.07.012 
5. Narayanaswami P, Geisbush T, Tarulli A et al.: Drooling in Parkinson's disease: A randomized controlled trial of incobotulinum toxin A and meta-analysis of Botulinum toxins. Parkinsonism Relat Disord. 2016;30:73-77. doi: 10.1016/j.parkreldis.2016.07.001 
6. Qureshi AR, Rana AQ, Malik SH et al.: Comprehensive Examination of Therapies for Pain in Parkinson's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology. 2018;51(3-4):190-206. doi: 10.1159/000492221 
7. Soileau MJ, Aldred J, Budur K et al.: Safety and efficacy of continuous subcutaneous foslevodopa-foscarbidopa in patients with advanced Parkinson's disease: a randomised, double-blind, active-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2022;21(12):1099-1109. doi: 10.1016/S1474-4422(22)00400-8 
8. Ferreira JJ, Lees A, Rocha JF et al.: Opicapone as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and end-of-dose motor fluctuations: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15(2):154-165. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00336-1 
9. Emre M, Aarsland D, Albanese A et al.: Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med. 2004;351(24):2509-2518. doi: 10.1056/NEJMoa041470 
10. Jost WH, Friedman A, Michel O et al.: SIAXI: Placebo-controlled, randomized, double-blind study of incobotulinumtoxinA for sialorrhea. Neurology. 2019;92(17):e1982-e1991. doi: 10.1212/WNL.0000000000007368 

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Parkinson-Krankheit. (AWMF-Registernummer: 030 - 010), Oktober 2023 Langfassung [LL1]
2. Deuschl G, Antonini A, Costa J et al.: European Academy of Neurology/Movement Disorder Society - European Section guideline on the treatment of Parkinson's disease: I. Invasive therapies. Eur J Neurol. 2022;29(9):2580-2595. doi: 10.1111/ene.15386 [LL2]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency: Ongentys (Opicapon) - European Public Assessment Report und Produktinformation [B1]
2. European Medicines Agency: Xadago (Safinamid) - European Public Assessment Report und Produktinformation [B2]

Fachinformationen

1. electronic medicines compendium: Produodopa 240 mg/ml + 12 mg/ml solution for infusion - Summary of Product Characteristics [F1]