Hirsutismus – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Verminderung des unerwünschten terminalen Haarwuchses und der psychosozialen Belastung bei möglichst geringem Behandlungsrisiko. Eine Pharmakotherapie bremst vor allem das weitere Haarwachstum; bereits vorhandene Terminalhaare erfordern häufig zusätzlich eine direkte Haarentfernung. Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Ausprägung, Leidensdruck, Lebensphase, Kontrazeptionsbedarf und Kinderwunsch [1, LL1, LL2, LL3].

Therapieempfehlungen

• Ursache klären: Hirsutismus (vermehrte Körper- und Gesichtsbehaarung nach männlichem Muster) klinisch erfassen und auf polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) (hormonelle Störung mit beeinträchtigter Eierstockfunktion) sowie metabolische Risikofaktoren prüfen. Bei raschem Beginn, deutlicher Progredienz, Virilisierung (Ausbildung männlicher Körpermerkmale) oder stark erhöhten Androgenwerten einen androgenproduzierenden Tumor und andere endokrine Ursachen zeitnah ausschließen [LL1, LL2, LL3].
• Lokale Behandlung: Rasur, Epilation und andere Methoden entsprechend Haarfarbe, Hauttyp und Präferenz anbieten; Photoepilation eignet sich vor allem für pigmentierte Haare, Elektroepilation auch für helle Haare. Bei Gesichtshirsutismus kann Eflornithin das Nachwachsen verlangsamen und die Haarentfernung ergänzen [LL1, LL2, LL3, FI4].
• Systemische Ersttherapie ohne Kinderwunsch: Bei behandlungsbedürftigem Hirsutismus im reproduktiven Alter ein kombiniertes orales Kontrazeptivum (KOK) nach Prüfung von Kontraindikationen und thromboembolischem Risiko erwägen. Unter konventionellen KOK ist für den Hirsutismus keine generelle Überlegenheit eines Gestagens gesichert; Ethinylestradiol 35 µg plus Cyproteronacetat 2 mg ist trotz möglicher stärkerer Wirkung wegen des Risikoprofils bei PCOS eine nachgeordnete Option [1, 2, 3, LL1, LL2, LL3].
• Unzureichendes Ansprechen: Die Wirkung eines KOK und/oder kosmetischer Maßnahmen frühestens nach sechs Monaten beurteilen. Bei fortbestehendem relevantem Hirsutismus kann Spironolacton unter wirksamer Kontrazeption ergänzt werden; bei Kontraindikation gegen KOK ist eine andere wirksame Verhütung erforderlich. Die Evidenz speziell bei PCOS ist begrenzt [1, 4, LL1, LL2, LL3].
• Cyproteronacetat in höherer Dosis: Bei PCOS Cyproteronacetat ab 10 mg wegen des Meningeomrisikos (Risiko eines meist gutartigen Hirnhauttumors) nicht zur routinemäßigen Hirsutismusbehandlung einsetzen. Eine bestehende Zulassung für ausgewählte mittelschwere bis schwere Androgenisierungserscheinungen (Zeichen einer Vermännlichung) erfordert eine strenge individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung [LL1, LL3, FI3].
• Kinderwunsch und Schwangerschaft: KOK und systemische Antiandrogene nicht zur Hirsutismusbehandlung einsetzen. Bei möglichem Schwangerschaftseintritt Antiandrogene nur unter sicherer Kontrazeption anwenden; bei Schwangerschaft absetzen und individuell beraten. Haarentfernung steht symptomatisch im Vordergrund; Eflornithin in Schwangerschaft und Stillzeit nicht anwenden [LL1, LL2, LL3, FI1, FI2, FI3, FI4].
• Peri- und Postmenopause (Zeit um und nach der letzten Monatsblutung): Neu auftretenden oder rasch zunehmenden Hirsutismus ursächlich abklären. Die Therapie in dieser Lebensphase nach Ursache, Beschwerden und individuellen Risiken festlegen; lokale Verfahren können im Vordergrund stehen [LL1, LL2].

Kombinierte orale Kontrazeptiva

• Wirkweise: Hemmung der ovariellen Androgenproduktion und Anstieg des sexualhormonbindenden Globulins mit Abnahme des freien Testosterons; die Gestagene unterscheiden sich in ihren Partialwirkungen [LL1, LL2, LL3].
• Indikationen: Behandlungsbedürftiger Hirsutismus im reproduktiven Alter ohne aktuellen Kinderwunsch, besonders bei gleichzeitig gewünschter Kontrazeption oder Zyklusregulierung; Zulassungsstatus des jeweiligen Präparats prüfen [1, 3, LL1, LL2, LL3, FI1].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und produktspezifische Gegenanzeigen, insbesondere relevante bestehende oder vorausgegangene Thromboembolie (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel) und schwere Lebererkrankung; Risikofaktoren vor Verordnung prüfen [LL1, FI1].
• Nebenwirkungen: Zwischenblutungen, Übelkeit, Brustspannen und Stimmungsschwankungen; selten schwere venöse oder arterielle thromboembolische Ereignisse. Bei Ethinylestradiol/Cyproteronacetat ist das venöse Thromboembolierisiko höher als bei Kombinationen mit Levonorgestrel [LL1, LL3, FI1].

Aldosteronantagonisten mit antiandrogener Wirkung

• Wirkweise: Blockade des Androgenrezeptors und weitere antiandrogene Effekte; zugleich Antagonismus am Mineralokortikoidrezeptor [LL1, FI2].
• Indikationen: Persistierender Hirsutismus nach mindestens sechs Monaten KOK und/oder lokaler Behandlung oder bei Kontraindikation gegen KOK unter anderer wirksamer Kontrazeption. Die Evidenz bei PCOS ist begrenzt [1, 4, LL1, LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumwert im Blut), schwere Nierenfunktionsstörung sowie weitere produktspezifische Gegenanzeigen [LL1, FI2].
• Nebenwirkungen: Zyklusstörungen, Brustspannen, Schwindel und Hypotonie (niedriger Blutdruck); Hyperkaliämie insbesondere bei Nierenfunktionsstörung oder relevanten Wechselwirkungen [LL1, FI2].

Steroidale Antiandrogene

• Wirkweise: Hemmung der Androgenwirkung am Rezeptor und gestagene Hemmung der ovariellen Androgenproduktion [LL1, FI3].
• Indikationen: Eng begrenzte Reserveindikation bei ausgeprägten Androgenisierungserscheinungen nach unzureichendem Erfolg geeigneter Alternativen; bei PCOS wegen der Leitlinienempfehlungen ab 10 mg keine Routineoption [LL1, LL3, FI3].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, bestehendes oder früheres Meningeom, Lebererkrankung und weitere produktspezifische Gegenanzeigen [FI3].
• Nebenwirkungen: Mit Dosis und kumulativer Exposition steigendes Meningeomrisiko, mögliche Leberfunktionsstörungen, Stimmungsschwankungen und hormonelle Nebenwirkungen; bei Kombination mit einem KOK auch dessen thromboembolische Risiken berücksichtigen [LL1, LL3, FI1, FI3].

Topische Hemmer des Haarwachstums

• Wirkweise: Hemmung der Ornithindecarboxylase im Haarfollikel; keine systemische antiandrogene Therapie [LL1, LL2, FI4].
• Indikationen: Unerwünschter Haarwuchs im Gesicht und unter dem Kinn, allein oder ergänzend zur Haarentfernung [LL1, LL2, FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile; Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit vermeiden. Nicht auf verletzte oder stark gereizte Haut auftragen [FI4].
• Nebenwirkungen: Vor allem lokale Akne, Brennen, Stechen, Rötung oder Hautreizungen [FI4].

Weitere Hinweise

• Metformin ist bei PCOS keine bevorzugte alleinige Therapie des Hirsutismus. In der Metaanalyse zeigte sich insgesamt kein sicherer Unterschied zwischen Metformin und KOK für den Hirsutismus, bei Frauen mit Body-Mass-Index unter 25 kg/m² jedoch ein Vorteil für KOK; die Behandlung metabolischer Indikationen ist gesondert zu entscheiden [5, LL1, LL3].
• Finasterid und Dutasterid werden bei PCOS wegen unzureichender Wirkung beziehungsweise Sicherheitsdaten nicht zur antiandrogenen Therapie empfohlen. Finasterid hemmt die 5α-Reduktase und blockiert nicht den Androgenrezeptor. Flutamid und Bicalutamid sollen wegen des Risikos schwerer Leberschäden nicht eingesetzt werden [1, LL1, LL3].
• Bei Off-Label-Use über Zulassungsstatus, erwarteten Nutzen, Risiken und Alternativen aufklären und die Entscheidung dokumentieren [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
• FI: Fachinformation
• KOK: kombiniertes orales Kontrazeptivum
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• PCOS: polyzystisches Ovarsyndrom
• µg: Mikrogramm

Literatur

1. Barrionuevo P et al.: Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103: 1258 bis 1264. doi: 10.1210/jc.2017-02052.
2. van Zuuren EJ et al.: Interventions for hirsutism (excluding laser and photoepilation therapy alone). Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): CD010334. doi: 10.1002/14651858.CD010334.pub2.
3. Forslund M et al.: Different kinds of oral contraceptive pills in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2023; 189: S1 bis S16. doi: 10.1093/ejendo/lvad082.
4. Alesi S et al.: Efficacy and safety of anti-androgens in the management of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine 2023; 63: 102162. doi: 10.1016/j.eclinm.2023.102162. Korrektur nach Retraktion einer eingeschlossenen Studie: Alesi S et al.: Correction of meta-analysis after retraction of article on the effects of anti-androgens in polycystic ovary syndrome. EClinicalMedicine 2025; 79: 103009. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.103009.
5. Melin J et al.: Metformin and Combined Oral Contraceptive Pills in the Management of Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2024; 109: e817 bis e836. doi: 10.1210/clinem/dgad465.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS). (AWMF-Registernummer: 089-004). Version 1.1, August 2025. Langfassung [LL1].
2. Martin KA et al.: Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103: 1233 bis 1257. Leitlinienseite; doi: 10.1210/jc.2018-00241 [LL2].
3. International PCOS Network: International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome 2023. Langfassung. Publizierte Empfehlungen: Teede HJ et al.: Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2023; 108: 2447 bis 2469. doi: 10.1210/clinem/dgad463 [LL3].

Fachinformationen

1. Diane-35, 0,035 mg Ethinylestradiol/2 mg Cyproteronacetat, Fachinformation. Produktinformation [FI1].
2. Aldactone 25, Spironolacton, Fachinformation, März 2025. Produktinformation [FI2].
3. Androcur 10 mg, Cyproteronacetat, Fachinformation, September 2024. Produktinformation [FI3].
4. Vaniqa 11,5 % Creme, Eflornithin, europäische Produktinformation. Produktinformation [FI4].