HELLP-Syndrom – Einleitung

Das HELLP-Syndrom (schwere schwangerschaftsbedingte Erkrankung mit Blutkörperchenzerfall, Leberbeteiligung und Blutplättchenmangel) (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und erniedrigte Thrombozytenzahl) ist eine schwangerschaftsspezifische, potenziell lebensbedrohliche Multiorganerkrankung (Erkrankung mehrerer Organe). Das Akronym HELLP steht für Hemolysis (Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen)), ELevated Liver enzymes (erhöhte Leberenzyme) und Low Platelet count (erniedrigte Thrombozytenzahl). Kennzeichnend ist die laborchemische Trias (Kombination aus drei typischen Laborbefunden) aus Hämolyse, erhöhten Transaminasen und einer Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) < 100 G/l. Das HELLP-Syndrom ist häufig mit einer Präeklampsie (schwangerschaftsbedingte Erkrankung mit Bluthochdruck und möglicher Organbeteiligung) assoziiert; Hypertonie (Bluthochdruck) und Proteinurie können jedoch fehlen [LL1, LL2].

Synonyme und ICD-10: HELLP-Gestose (frühere Bezeichnung für das HELLP-Syndrom); Hemolysis-elevated liver enzymes-low platelet count syndrome; ICD-10-GM O14.2: HELLP-Syndrom

Klinische Ausprägungen und zeitliche Manifestation

• Vollständiges HELLP-Syndrom – laborchemischer Nachweis aller drei kennzeichnenden Komponenten:
  • Hämolyse,
  • erhöhte Leberenzyme und
  • Thrombozytopenie < 100 G/l [LL1, LL2].
• Partielle HELLP-Konstellation (unvollständige HELLP-Befundkonstellation) – nur ein oder zwei Bestandteile der typischen laborchemischen Trias sind nachweisbar. Diese Befundkonstellation erfüllt nicht die vollständige Definition des HELLP-Syndroms, kann jedoch einer kompletten Ausprägung vorausgehen und erfordert deshalb engmaschige klinische und laborchemische Verlaufskontrollen sowie eine sorgfältige Differentialdiagnostik (Abklärung anderer möglicher Erkrankungen) [2].
• Antepartale Manifestation (Auftreten vor der Geburt) – Auftreten während der Schwangerschaft, überwiegend in der zweiten Schwangerschaftshälfte.
• Peri- oder postpartale Manifestation (Auftreten während oder nach der Geburt) – erstmaliges Auftreten oder klinisch-laborchemische Verschlechterung während beziehungsweise nach der Entbindung. Eine postpartale Überwachung ist daher bis zur eindeutigen klinischen und laborchemischen Stabilisierung erforderlich [LL1, LL2].

Pathophysiologisch (die Krankheitsmechanismen betreffend) stehen eine systemische endotheliale Schädigung (Schädigung der inneren Gefäßauskleidung), eine thrombotische Mikroangiopathie (Gefäßschädigung kleinster Blutgefäße mit Blutgerinnselbildung) sowie die Aktivierung und der Verbrauch von Thrombozyten im Vordergrund. Die Schädigung der Mikrozirkulation (Durchblutung kleinster Blutgefäße) führt zur Fragmentierung von Erythrozyten (Zerbrechen roter Blutkörperchen) und damit zur mikroangiopathischen Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen durch Schädigung kleinster Blutgefäße). Die hepatische Mikrozirkulationsstörung (Durchblutungsstörung kleinster Lebergefäße) kann eine hepatozelluläre Schädigung (Schädigung der Leberzellen), Ischämie (Minderdurchblutung), Nekrose (Absterben von Gewebe) oder Blutung verursachen. In seltenen Fällen können ein subkapsuläres Leberhämatom (Bluterguss unter der Leberkapsel) oder eine Leberruptur (Einriss der Leber) entstehen. Das HELLP-Syndrom weist pathophysiologische Überschneidungen mit der Präeklampsie und anderen thrombotischen Mikroangiopathien auf; seine genaue Ätiologie (Ursache und Entstehung) ist jedoch nicht vollständig geklärt [2, LL1, LL3].

Hinweis!
Eine normale oder nur mäßig erhöhte Blutdruckmessung sowie eine fehlende Proteinurie schließen ein HELLP-Syndrom nicht aus. Bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, epigastrischen (im Oberbauch zwischen den Rippenbögen gelegenen) oder retrosternalen Schmerzen (Schmerzen hinter dem Brustbein), Übelkeit, Erbrechen oder ausgeprägtem Krankheitsgefühl in der zweiten Schwangerschaftshälfte muss ein HELLP-Syndrom unverzüglich ausgeschlossen werden [LL1].

Epidemiologie

Häufigkeitsgipfel: Das HELLP-Syndrom manifestiert sich überwiegend in der zweiten Schwangerschaftshälfte, insbesondere im dritten Trimenon (letztes Schwangerschaftsdrittel). Ein Teil der Erkrankungen tritt erstmals während der Geburt oder postpartal (nach der Geburt) auf [LL1, LL2].

Die Inzidenz beträgt nach der deutschen S2k-Leitlinie ungefähr 0,1-0,5 % aller Geburten. Bei Frauen mit Präeklampsie tritt ein HELLP-Syndrom in etwa 10-20 % der Fälle auf [LL1]. Eine aktuelle globale Metaanalyse ermittelte eine gepoolte Prävalenz von etwa 0,37 %. Aufgrund der geringen Zahl geeigneter Studien, unterschiedlicher Diagnosekriterien und der ausgeprägten statistischen Heterogenität ist dieser Wert vorsichtig zu interpretieren [1].

Verlauf und Prognose

Verlauf

• Klinischer Beginn – häufig gehen rechtsseitige Oberbauchschmerzen, epigastrische oder retrosternale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und allgemeines Krankheitsgefühl den charakteristischen Laborveränderungen voraus [LL1].
• Krankheitsdynamik – der Verlauf kann fluktuieren (schwanken) oder sich innerhalb weniger Stunden erheblich verschlechtern. Vorübergehend gebesserte Beschwerden oder Laborwerte schließen eine erneute Exazerbation (deutliche Verschlechterung) nicht aus [LL1].
• Maternale Komplikationen (Komplikationen bei der Mutter) – mögliche Folgen sind disseminierte intravasale Gerinnung (schwere Gerinnungsstörung mit Gerinnselbildung und Blutungsneigung), Blutungen, vorzeitige Plazentalösung (vorzeitige Ablösung des Mutterkuchens), akute Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge), subkapsuläres Leberhämatom, Leberruptur, Schlaganfall und Multiorganversagen (Versagen mehrerer Organe) [2, LL1, LL3].
• Fetale und neonatale Gefährdung (Gefährdung des ungeborenen bzw. neugeborenen Kindes) – mögliche Folgen sind fetale Wachstumsrestriktion (unzureichendes Wachstum des ungeborenen Kindes), Plazentainsuffizienz (unzureichende Funktion des Mutterkuchens), fetale Hypoxie (Sauerstoffmangel des ungeborenen Kindes), Frühgeburtlichkeit und intrauteriner Fruchttod (Tod des ungeborenen Kindes im Mutterleib). Die perinatale Prognose (Aussichten des Kindes um den Geburtszeitraum) wird wesentlich vom Gestationsalter (Schwangerschaftsalter) bei der Entbindung und von der fetoplazentaren Beeinträchtigung (Beeinträchtigung von Kind und Mutterkuchen) bestimmt [LL1, LL2].
• Postpartaler Verlauf – klinische und laborchemische Verschlechterungen können auch nach der Entbindung auftreten. Die Überwachung muss deshalb bis zur eindeutigen Stabilisierung fortgeführt werden [LL1].

Prognose

• Akutprognose – das HELLP-Syndrom ist ein geburtshilflicher Notfall. Die Prognose hängt wesentlich von der frühzeitigen Diagnose, der maternalen Stabilisierung (Stabilisierung des Zustands der Mutter), der Blutdruckkontrolle, dem Gerinnungsmanagement, der Überwachung von Mutter und Kind sowie der rechtzeitigen Entbindung ab [LL1, LL2].
• Kausale Therapie (Behandlung der Krankheitsursache) – die Beendigung der Schwangerschaft ist die einzige kausale Therapie. Der Entbindungszeitpunkt wird anhand des Gestationsalters sowie des maternalen (die Mutter betreffenden) und fetalen Zustands (das ungeborene Kind betreffenden Zustands) festgelegt; die maternale Stabilisierung hat Vorrang [LL1].
• Rezidivrisiko (Risiko eines erneuten Auftretens) – nach vorausgegangenem HELLP-Syndrom beträgt das Wiederholungsrisiko für ein erneutes HELLP-Syndrom nach deutschen Daten etwa 13 %. Ferner ist das Risiko einer Präeklampsie oder einer anderen hypertensiven Schwangerschaftserkrankung (Schwangerschaftserkrankung mit Bluthochdruck) in einer Folgeschwangerschaft erhöht [LL1].
• Langzeitprognose – nach einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung besteht ein erhöhtes Risiko für chronische Hypertonie (dauerhaften Bluthochdruck) sowie kardiovaskuläre (Herz und Blutgefäße betreffende) und renale Folgeerkrankungen (Nierenfolgeerkrankungen). Da das HELLP-Syndrom häufig im Rahmen einer Präeklampsie auftritt, sind eine strukturierte postpartale Nachsorge und eine langfristige kardiovaskuläre Risikobewertung angezeigt [LL1, LL2].

Beachte: Bei klinischem oder laborchemischem Verdacht auf ein HELLP-Syndrom, insbesondere bei persistierenden (anhaltenden) rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, epigastrischen oder retrosternalen Schmerzen, soll eine umgehende Klinikeinweisung erfolgen. Bei akutem Krankheitsbild oder vitaler Gefährdung (Gefahr für lebenswichtige Körperfunktionen) ist der Transport über den Rettungsdienst erforderlich [LL1].

Assoziierte Erkrankungen und diagnostische Überschneidungen

• Präeklampsie – häufigste assoziierte hypertensive Schwangerschaftserkrankung; eine fehlende Hypertonie oder Proteinurie schließt das HELLP-Syndrom jedoch nicht aus [LL1, LL2].
• Thrombotische Mikroangiopathien – insbesondere thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (seltene Erkrankung mit Blutplättchenverbrauch und kleinsten Gefäßverschlüssen) und komplementvermitteltes hämolytisch-urämisches Syndrom (seltene Erkrankung mit Blutkörperchenzerfall, Blutplättchenmangel und Nierenschädigung) können eine ähnliche Kombination aus mikroangiopathischer Hämolyse, Thrombozytopenie und Organfunktionsstörung verursachen [2].
• Akute Schwangerschaftsfettleber (akute Lebererkrankung mit Fetteinlagerung in der Schwangerschaft) – wichtige geburtshilfliche Differentialdiagnose bei Leberfunktionsstörung, Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchbeschwerden und Gerinnungsstörung [LL1, LL3].
• Antiphospholipid-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit erhöhter Neigung zu Blutgerinnseln und Schwangerschaftskomplikationen) – insbesondere bei einer sehr frühen HELLP-ähnlichen Manifestation oder thrombotischer beziehungsweise geburtshilflicher Anamnese (Vorgeschichte) differentialdiagnostisch zu berücksichtigen [2, LL1].

Hinweise

• Bei jeder Schwangeren mit Oberbauchschmerzen in der zweiten Schwangerschaftshälfte soll unabhängig vom Blutdruck ein HELLP-Syndrom laborchemisch ausgeschlossen werden [LL1].
• Wegen möglicher rascher Veränderungen sind serielle Kontrollen von Blutbild einschließlich Thrombozyten, Transaminasen, Laktatdehydrogenase, Bilirubin, Haptoglobin, Nierenfunktion und Gerinnungsparametern erforderlich. Die Kontrollintervalle richten sich nach der klinischen Symptomatik (Beschwerden und Krankheitszeichen) und der Dynamik der Befunde [LL1].
• Persistieren Hämolyse, Thrombozytopenie oder Organfunktionsstörungen (Störungen der Funktion eines oder mehrerer Organe) nach der Entbindung beziehungsweise verschlechtern sich die Befunde weiter, müssen andere thrombotische Mikroangiopathien unverzüglich abgeklärt werden [2].
• Nach einem HELLP-Syndrom sind eine ärztliche Nachbesprechung, Blutdruck- und Laborkontrollen, die Bewertung des kardiovaskulären und renalen Risikos sowie eine präkonzeptionelle Beratung (Beratung vor einer erneuten Schwangerschaft) vor einer weiteren Schwangerschaft angezeigt [LL1, LL2].

Komorbiditäten

Das HELLP-Syndrom ist häufig mit einer Präeklampsie assoziiert. Weitere maternale Vorerkrankungen sind vor allem als Risikofaktoren für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen relevant; eine davon unabhängige, HELLP-spezifische Assoziation ist für die meisten dieser Erkrankungen nicht hinreichend belegt [LL1, LL2].

• Präeklampsie – häufigste assoziierte Schwangerschaftserkrankung. Das HELLP-Syndrom tritt bei etwa 10-20 % der Frauen mit Präeklampsie auf. Umgekehrt können beim HELLP-Syndrom eine ausgeprägte Hypertonie oder Proteinurie fehlen [LL1, LL2].
• Chronische Hypertonie – erhöht das Risiko einer Pfropfpräeklampsie (Präeklampsie bei bereits bestehendem Bluthochdruck) und damit einer schweren hypertensiven Schwangerschaftserkrankung. Eine von der Präeklampsie unabhängige Assoziation mit dem HELLP-Syndrom ist nicht hinreichend belegt [LL1, LL2].
• Chronische Nierenerkrankung (lang andauernde Erkrankung der Nieren) – ist ein etablierter Risikofaktor für Präeklampsie und kann durch vorbestehende Proteinurie oder Nierenfunktionsstörung die diagnostische Einordnung einer neu auftretenden hypertensiven Schwangerschaftserkrankung erschweren [LL1, LL2].
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Adipositas (starkes Übergewicht) – sind etablierte Risikofaktoren für Präeklampsie und andere hypertensive Schwangerschaftserkrankungen. Die verfügbare Evidenz belegt vor allem diesen Zusammenhang; eine unabhängige HELLP-spezifische Assoziation ist nicht gesichert [LL1, LL2].

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Vera-Ponce VJ, Loayza-Castro JA, Ballena-Caicedo J et al.: Global prevalence of preeclampsia, eclampsia, and HELLP syndrome: a systematic review and meta-analysis. Front Reprod Health 2025;7:1706009. doi: 10.3389/frph.2025.1706009
2. Giannubilo SR, Marzioni D, Tossetta G et al.: HELLP Syndrome and Differential Diagnosis with Other Thrombotic Microangiopathies in Pregnancy. Diagnostics (Basel) 2024;14(4):352. doi: 10.3390/diagnostics14040352

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 015-018), Juli 2024 Langfassung [LL1]
2. Magee LA, Brown MA, Hall DR et al.: The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens 2022;27:148-169. doi: 10.1016/j.preghy.2021.09.008 [LL2]
3. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79(3):768-828. doi: 10.1016/j.jhep.2023.03.006 [LL3]