Endometriose – Symptome – Beschwerden

Folgende Symptome und Beschwerden können auf eine Endometriose (gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutter) hinweisen. Besonders relevant sind menstruationsassoziierte Schmerzen, tiefe Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), Dyschezie (schmerzhafte Stuhlentleerung), Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen) und ein unerfüllter Kinderwunsch. Die Beschwerden können einzeln oder kombiniert, zyklisch oder nichtzyklisch auftreten. Kein einzelnes Symptom beweist die Erkrankung; Beschwerdefreiheit schließt sie nicht aus [LL1, LL2].

Die nachfolgende Einteilung dient der klinischen Orientierung und beschreibt keine Erkrankungsstadien. Insbesondere können organspezifische Beschwerden bereits bei der Erstvorstellung im Vordergrund stehen [LL1, LL2].

Leitsymptome

Diese Beschwerden sollten insbesondere bei erheblicher Alltagsbeeinträchtigung den Verdacht auf eine Endometriose lenken:

• Dysmenorrhoe (Regelschmerzen): Wiederkehrende, teils ausgeprägte menstruationsassoziierte Unterbauchschmerzen sind ein zentrales Symptom. Hinweise auf eine abklärungsbedürftige Ursache sind eine zunehmende Schmerzbelastung, regelmäßige Einschränkungen in Schule, Beruf oder Alltag und eine unzureichende Beschwerdekontrolle unter bisheriger Behandlung. Endometriosebedingte Beschwerden können bereits in der Adoleszenz beginnen; eine vorausgehende Phase schmerzfreier Menstruationen ist keine Voraussetzung [LL1, LL2].
• Zyklusassoziierte Unterbauch- und Beckenschmerzen: Schmerzen können sich vor oder während der Menstruation (Regelblutung) verstärken und über die Blutungsphase hinaus anhalten. Möglich sind auch nichtzyklische oder chronische Beckenschmerzen. Ein fehlender Zyklusbezug schließt eine Endometriose nicht aus und erlaubt keine sichere Aussage über das anatomische Erkrankungsstadium [LL1, LL2].

Hauptsymptome (primäre Symptome)

Weitere charakteristische Beschwerden und klinische Manifestationen betreffen Sexualität, Defäkation (Stuhlentleerung), Miktion (Wasserlassen) und Fertilität (Fruchtbarkeit):

• Tiefe Dyspareunie: Schmerzen bei tiefer vaginaler Penetration können während des Geschlechtsverkehrs und darüber hinaus auftreten. Neben der Schmerzintensität sind Vermeidungsverhalten, sexuelle Belastung und Auswirkungen auf die Partnerschaft relevant. Eine Dyspareunie ist jedoch weder obligat noch spezifisch für Endometriose [1, LL2].
• Dyschezie: Schmerzen bei der Defäkation, besonders mit menstrueller Verstärkung, sind ein wichtiger Hinweis auf eine mögliche Endometriose im hinteren Beckenkompartiment oder am Darm. Begleitend können rektales Druckgefühl (Druckgefühl im Enddarm) und Tenesmen (schmerzhafter Stuhldrang) auftreten. Aus der Symptomatik allein lässt sich eine Infiltration der Darmwand (Einwachsen in die Darmwand) weder bestätigen noch ausschließen [LL1, LL2].
• Dysurie und blasenbezogene Schmerzen: Zyklusassoziierte Schmerzen bei der Miktion oder suprapubische Beschwerden (Beschwerden oberhalb des Schambeins), gegebenenfalls mit Pollakisurie (häufiges Wasserlassen kleiner Urinmengen) und imperativem Harndrang (plötzlichem, kaum unterdrückbarem Harndrang), können auf eine Beteiligung der Harnblase hinweisen. Wiederkehrende Beschwerden ohne gesicherten Harnwegsinfekt (Entzündung der Harnwege durch Krankheitserreger) sollten Anlass geben, auch Endometriose und ein Harnblasenschmerzsyndrom (anhaltende Schmerzen im Bereich der Harnblase) zu berücksichtigen [LL1].
• Unerfüllter Kinderwunsch beziehungsweise Subfertilität (verminderte Fruchtbarkeit): Eine eingeschränkte Fertilität kann die führende klinische Manifestation sein, auch bei fehlender oder nur geringer Schmerzsymptomatik. Unerfüllter Kinderwunsch ist keine Schmerzbeschwerde, gehört jedoch zu den zentralen anamnestischen Hinweisen. Er darf nicht ohne weitere Abklärung ausschließlich einer Endometriose zugeschrieben werden [LL1, LL2].

Begleitsymptome (sekundäre Symptome)

Diese Beschwerden können Hinweise auf bestimmte Lokalisationen oder Begleiterkrankungen geben. Ihr Fehlen schließt einen entsprechenden Befall nicht aus:

• Zyklusassoziierte Hämatochezie (sichtbares rotes Blut im Stuhl): Rektale Blutabgänge, insbesondere zusammen mit Dyschezie, können bei Darmendometriose (gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe am oder im Darm) auftreten. Sie sind jedoch selten; die Darmschleimhaut ist häufig nicht betroffen. Eine Darmendometriose kann deshalb auch ohne sichtbare Blutung bestehen. Rektale Blutungen erfordern unabhängig vom Zyklusbezug eine eigenständige Differenzialdiagnostik [LL1, LL2].
• Hämaturie (Blut im Urin): Wiederkehrende, gegebenenfalls zyklische Makrohämaturie (mit bloßem Auge sichtbares Blut im Urin) kann auf eine Endometriose des Harntraktes hinweisen. Das Fehlen einer Hämaturie schließt insbesondere eine Blasen- oder Ureterbeteiligung (Beteiligung der Harnleiter) nicht aus. Auch hier ist die Blutung nicht ohne Weiteres der Endometriose zuzuordnen [2, LL1].
• Flanken- oder kolikartige Schmerzen (seitliche Rumpfschmerzen oder wellenförmige, krampfartige Schmerzen): Diese können bei Ureterendometriose (gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe am oder im Harnleiter) beziehungsweise einer Harnabflussbehinderung auftreten. Klinisch besonders bedeutsam ist, dass eine Ureterobstruktion (Verengung oder Verschluss des Harnleiters) auch weitgehend symptomlos verlaufen und dennoch eine Hydronephrose (Erweiterung des Harnsammelsystems der Niere durch Harnstau) mit fortschreitendem Nierenfunktionsverlust verursachen kann [2, LL1].
• Hypermenorrhoe (übermäßig starke Regelblutung) oder verlängerte Menstruationsblutung: Blutungsstörungen können begleitend vorliegen, sind aber kein spezifisches Leitsymptom der extrauterinen Endometriose. Bei ausgeprägter Dysmenorrhoe in Kombination mit verstärkter oder verlängerter Blutung ist insbesondere eine gleichzeitig bestehende Adenomyosis uteri (gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe in der Muskelwand der Gebärmutter) zu berücksichtigen [LL1].
• Zyklusassoziierte extrapelvine Beschwerden (Beschwerden außerhalb des Beckens): Wiederkehrende Schulterschmerzen, thorakale Schmerzen (Schmerzen im Brustkorb), Dyspnoe (Atemnot), Husten oder Hämoptysen (Bluthusten) können Hinweise auf eine diaphragmale beziehungsweise thorakale Endometriose (Endometriose am Zwerchfell beziehungsweise im Brustkorb) sein. Ein menstruationsassoziierter Pneumothorax (Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand mit möglichem Zusammenfallen der Lunge) wird als katamenialer Pneumothorax bezeichnet. Solche Manifestationen sind selten und dürfen bei akuten Beschwerden nicht lediglich als zyklusbedingte Begleiterscheinung eingeordnet werden [LL1, LL2].
• Zyklische Veränderungen an Nabel oder Operationsnarben: Menstruationsassoziierte Schmerzen, Schwellungen oder tastbare Knoten können auf eine extrapelvine Endometriose hinweisen. Entscheidend ist die wiederkehrende zeitliche Beziehung zur Menstruation [LL2].
• Zyklusassoziierte neuropathische Beschwerden (Beschwerden durch eine Schädigung oder Erkrankung von Nerven): Ausstrahlende Schmerzen im Gesäß oder Bein, gegebenenfalls mit Sensibilitätsstörungen (Störungen des Berührungs-, Schmerz- oder Temperaturempfindens), können eine gezielte Abklärung auf eine seltene nervennahe oder nervenbeteiligende Endometriose begründen. Eine direkte Infiltration größerer Beckennerven ist selten; entsprechende Symptome beweisen sie nicht [LL1].

Unspezifische Symptome

Diese Beschwerden können die Krankheitslast wesentlich erhöhen, besitzen für sich genommen aber nur eine geringe diagnostische Spezifität:

• Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden): Blähungen, abdominales Völlegefühl, Obstipation (Verstopfung), Diarrhoe (Durchfall) und wechselnde Stuhlgewohnheiten können auftreten und sich menstruationsassoziiert verstärken. Solche Beschwerden sind kein Beweis für eine Infiltration des Darms. Ein Reizdarmsyndrom (Darmfunktionsstörung mit Bauchschmerzen und verändertem Stuhlgang) kann differenzialdiagnostisch oder zusätzlich vorliegen [3, LL1].
• Fatigue (anhaltende, ausgeprägte Erschöpfung): Anhaltende Erschöpfung und verminderte Belastbarkeit können über die eigentlichen Schmerzepisoden hinaus bestehen. Beobachtungsdaten zeigen Zusammenhänge mit Schmerzen, Schlafstörungen, depressiver Symptomatik (Beschwerden wie Niedergeschlagenheit und Antriebsmangel) und beruflicher Belastung; daraus lässt sich keine eindeutige Kausalrichtung ableiten [4].
• Vegetative Begleitbeschwerden (Begleitbeschwerden des unwillkürlich gesteuerten Nervensystems): Übelkeit und Kreislaufbeschwerden können ausgeprägte Schmerzepisoden begleiten. Sie sind im Zusammenhang mit Schmerzintensität und zeitlichem Verlauf zu erfassen, erlauben jedoch keine sichere Zuordnung zur Endometriose [LL1].
• Schlafstörungen und psychosoziale Belastung: Schmerzen, Erschöpfung und sexuelle Beschwerden können Schlaf, Leistungsfähigkeit, soziale Aktivitäten und Partnerschaft beeinträchtigen. Diese Auswirkungen gehören zur klinischen Beurteilung der Krankheitslast; sie sind kein Beleg für eine primär psychische Ursache der Schmerzen [1, 4, LL1].

Klinische Einordnung und Besonderheiten

• Beschwerdearme und asymptomatische Verläufe (Verläufe ohne Beschwerden): Endometriose kann als Zufallsbefund oder im Rahmen einer Kinderwunschabklärung entdeckt werden. Auch das Fehlen ausgeprägter Dysmenorrhoe schließt die Erkrankung nicht aus [LL1, LL2].
• Schmerzintensität und Befundausdehnung: Zwischen der anatomischen Ausdehnung und der subjektiven Schmerzbelastung besteht keine verlässliche individuelle Zuordnung. Kleine Befunde können mit starken Beschwerden einhergehen, während ausgedehnte Veränderungen wenig symptomatisch sein können. Daraus folgt, dass weder die Schmerzstärke das Stadium bestimmt noch geringe Schmerzen relevante Organbeteiligungen ausschließen [2, LL1].
• Chronifizierung (Übergang zu anhaltenden Beschwerden): Bei anhaltenden Beschwerden können zusätzliche Schmerzmechanismen und begleitende Schmerzsyndrome relevant werden. Die Beurteilung darf deshalb nicht allein auf die sichtbaren Endometrioseherde beschränkt bleiben [LL1].
• Besonderheiten bei Jugendlichen: Wiederholte menstruationsassoziierte Schulfehlzeiten, schwere Dysmenorrhoe sowie persistierende oder nichtzyklische Beckenschmerzen sollten ernst genommen werden. Dies gilt besonders bei unzureichendem Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika oder eine hormonelle Behandlung [LL1, LL2].
• Begrenzte Aussagekraft unauffälliger Befunde: Bei passender Symptomatik schließen eine unauffällige gynäkologische Untersuchung oder eine unauffällige Bildgebung eine Endometriose nicht sicher aus, insbesondere keine oberflächliche peritoneale Endometriose (Endometriose des Bauchfells) [LL2].

Beachte: Adenomyosis uteri

Die Adenomyosis uteri betrifft das Myometrium (Muskelschicht der Gebärmutter) und kann isoliert oder gemeinsam mit extrauteriner Endometriose bestehen. Klinisch sind insbesondere Dysmenorrhoe und abnorme uterine Blutungen (ungewöhnliche Blutungen aus der Gebärmutter) relevant. Die historische Bezeichnung „Endometriosis genitalis interna“ darf nicht dazu führen, die Symptomatik beider Erkrankungen gleichzusetzen [LL1].

Persistierende starke Schmerzen oder eine ausgeprägte Entzugsblutung (Blutung infolge eines Abfalls der Hormonspiegel) unter zyklisch angewendeten kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) rechtfertigen eine erneute Ursachenabklärung. Dieses Beschwerdemuster ist jedoch kein spezifischer Nachweis einer Adenomyosis uteri; auch Endometriose und andere Ursachen sekundärer Dysmenorrhoe (Regelschmerzen infolge einer zugrunde liegenden Erkrankung) beziehungsweise abnormer uteriner Blutungen sind zu berücksichtigen [LL1, LL2].

Strukturierte Erfassung der Beschwerden

• Zeitlicher Verlauf und Auslöser: Beginn, Dauer und Häufigkeit der Beschwerden sowie ihre Beziehung zu Menstruation, Geschlechtsverkehr, Defäkation und Miktion erfassen. Auch frühere Beschwerden vor Beginn einer hormonellen Behandlung sind relevant [LL1, LL2].
• Schmerzprofil und Funktionsbeeinträchtigung: Lokalisation, Ausstrahlung, Schmerzcharakter und Intensität dokumentieren, beispielsweise mittels numerischer Ratingskala von 0 bis 10. Ergänzend Schlaf, Arbeits- beziehungsweise Schulfähigkeit, Alltagsaktivitäten und Sexualfunktion beurteilen [LL1].
• Begleitsymptome und bisheriger Verlauf: Darm- und Harnwegsbeschwerden, Fatigue, Blutungsauffälligkeiten, Kinderwunsch sowie Wirkung bisheriger hormoneller und analgetischer Maßnahmen erfragen. Ein Symptom- und Zyklustagebuch kann die Anamnese unterstützen, ersetzt aber keine diagnostische Abklärung [LL1, LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Endometriose

• Akute Dyspnoe oder plötzlich einsetzende thorakale Schmerzen: Sofortige Notfallabklärung; bei menstruellem Zusammenhang ist unter anderem ein katamenialer Pneumothorax zu berücksichtigen [LL1, LL2].
• Verdacht auf Harnabflussbehinderung: Neue Flankenschmerzen oder eine nachgewiesene Hydronephrose erfordern eine dringliche Abklärung. Eine beschwerdefreie Harnstauung ist wegen des möglichen Nierenfunktionsverlusts ebenfalls relevant [2, LL1].
• Zunehmende abdominelle Distension (Aufblähung des Bauches) mit Erbrechen und Stuhl- beziehungsweise Windverhalt (Ausbleiben von Stuhlgang beziehungsweise Darmgasen): Sofortige Abklärung eines möglichen Ileus (Darmverschluss); eine stenosierende Darmendometriose (Darmendometriose mit Verengung des Darms) ist eine seltene mögliche Ursache [LL1].
• Makrohämaturie oder wiederkehrende rektale Blutungen: Zeitnahe eigenständige Abklärung der Blutungsquelle. Meläna (schwarzer, teerartiger Stuhl durch verdautes Blut) ist kein typisches Endometriosesymptom und erfordert eine dringliche Abklärung auf eine gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) [LL1, LL2].
• Neu auftretende oder zunehmende motorische Ausfälle (Beeinträchtigungen der Muskelkraft oder Bewegungsfähigkeit): Dringliche neurologische und gynäkologische Abklärung, insbesondere bei begleitenden zyklischen Bein- oder Beckenschmerzen [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology (Europäische Gesellschaft für menschliche Fortpflanzung und Embryologie).
• KOK: Kombinierte orale Kontrazeptiva.
• LL: Leitlinie.
• S2k: Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung.

Literatur

1. Barbara G et al.: What Is Known and Unknown About the Association Between Endometriosis and Sexual Functioning: A Systematic Review of the Literature. Reprod Sci. 2017;24(12):1566-1576. doi: 10.1177/1933719117707054 [1].
2. Palla VV, Karaolanis G, Katafigiotis I, Anastasiou I: Ureteral endometriosis: A systematic literature review. Indian J Urol. 2017;33(4):276-282. doi: 10.4103/iju.IJU_84_17 [2].
3. Nabi MY et al.: Endometriosis and irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analyses. Front Med (Lausanne). 2022;9:914356. doi: 10.3389/fmed.2022.914356 [3].
4. Ramin-Wright A et al.: Fatigue – a symptom in endometriosis. Hum Reprod. 2018;33(8):1459-1465. doi: 10.1093/humrep/dey115 [4].

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose. (AWMF-Registernummer: 015-045). Version 5.1, März 2025. Langfassung [LL1]
2. Becker CM et al.: ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009; Leitlinienübersicht; Langfassung [LL2]