Endometriose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Reduktion Endometriose-assoziierter (durch eine Erkrankung mit gebärmutterschleimhautähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutter bedingter) Schmerzen und Blutungsbeschwerden
• Erhalt bzw. Verbesserung von Funktion, Lebensqualität, Sexualität und Teilhabe
• Vermeidung von Organschäden, Schmerzchronifizierung (dauerhafte Verfestigung von Schmerzen) sowie unnötigen wiederholten Operationen
• Rezidiv- und Symptomprophylaxe (Vorbeugung gegen das Wiederauftreten der Erkrankung und ihrer Beschwerden) nach Operation, sofern aktuell kein Kinderwunsch besteht
• Fertilitätserhalt (Erhalt der Fruchtbarkeit) und Abstimmung der Behandlung auf die aktuelle Familienplanung

Bei chronischen Schmerzen sollen neben der Schmerzintensität nozizeptive (durch tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung ausgelöste), neuropathische (durch Schädigung oder Erkrankung von Nerven verursachte) und noziplastische (durch veränderte Schmerzverarbeitung verursachte) Mechanismen sowie psychosoziale Chronifizierungsfaktoren erfasst werden. Therapieziele sollen deshalb auch funktionsbezogen definiert werden [LL1, 12].

Therapieindikationen und dringliche Situationen

• Dysmenorrhö (Regelschmerzen), chronische Unterbauchschmerzen, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), Dyschezie (Schmerzen beim Stuhlgang) und Dysurie (Schmerzen oder Beschwerden beim Wasserlassen)
• Endometriose- bzw. Adenomyose-assoziierte (durch gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe in der Gebärmuttermuskulatur bedingte) Blutungsbeschwerden
• Ungewollte Kinderlosigkeit bzw. Infertilität (Unfruchtbarkeit)
• Persistierende Beschwerden oder Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) nach vorausgegangener Therapie
• Drohendem Organfunktionsverlust, insbesondere Harnstau (Abflussbehinderung des Urins) bei Ureterbeteiligung (Beteiligung des Harnleiters), Darmstenose/-perforation (Darmverengung bzw. Darmdurchbruch) oder relevanter Blutung: zeitnahe spezialisierte, gegebenenfalls operative Abklärung; eine rein medikamentöse Behandlung ist hier regelmäßig nicht ausreichend [LL1].

Therapeutische Grundprinzipien

1. Bei Endometriose-assoziierten Schmerzen ohne aktuellen Kinderwunsch ist eine hormonelle Therapie ein zentraler konservativer Behandlungsbaustein. Die Wahl wird gemeinsam anhand von Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Kontraindikationen (Gegenanzeigen), Kontrazeptionsbedarf (Bedarf an Empfängnisverhütung), Vortherapien und Präferenz getroffen [LL1, LL2].
2. Nach deutscher S2k-Leitlinie soll in der symptomatischen medikamentösen Erstlinie ein geeignetes Gestagen (zum Beispiel Dienogest) oder – nach vorausgegangener Operation mit Endometriosediagnose – ein oral bioverfügbarer GnRH-Antagonist (Blocker des Gonadotropin-Releasing-Hormons), gegebenenfalls mit Add-back, eingesetzt werden. Kombinierte orale Kontrazeptiva, weitere Gestagene einschließlich lokaler Anwendung und GnRH-Agonisten sind Optionen der Zweitlinie; GnRH-Antagonisten können ebenfalls in der Zweitlinie eingesetzt werden [LL1].
3. Die generelle Diagnosestellung erfordert nicht zwingend eine operative Sicherung; Anamnese und transvaginale Sonographie können die Grundlage einer symptomorientierten Behandlung bilden. Davon zu unterscheiden ist die oben genannte spezielle S2k-Voraussetzung für GnRH-Antagonisten in der Erstlinie [LL1].
4. Nach zwei hormonellen Therapieversuchen ohne ausreichende Besserung soll eine Reevaluation (erneute Beurteilung) in einer auf Endometriose spezialisierten Einrichtung erfolgen [LL1].
5. Bei anhaltender Beeinträchtigung trotz hormoneller und/oder operativer Therapie oder bei Kontraindikation bzw. Unverträglichkeit ist eine mechanismenorientierte symptomatische Schmerztherapie angezeigt. Bei chronischer Schmerzstörung (dauerhafter Schmerzerkrankung) soll eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (fachübergreifende Behandlung mit mehreren aufeinander abgestimmten Verfahren) angeboten werden [LL1, 12].

Symptomatische Schmerztherapie

Nichtsteroidale Antiphlogistika (entzündungshemmende Schmerzmittel ohne Cortison) (NSAR; Auswahl)

Evidenz und Einordnung: Die S2k-Leitlinie empfiehlt NSAR bei nozizeptivem Schmerzmechanismus. Die endometriosespezifische kontrollierte Evidenz ist jedoch klein und von niedriger Qualität; der Cochrane-Review konnte einen sicheren Nutzen gegenüber Placebo nicht belegen. Gute Wirksamkeitsdaten aus der primären Dysmenorrhö sind nicht vollständig auf Endometriose übertragbar [LL1, 1].

Nichtopioidanalgetika (nicht morphinähnliche Schmerzmittel) außerhalb der NSAR-Gruppe

Paracetamol und Metamizol können nach individueller Prüfung erwogen werden, sind aber keine krankheitsmodifizierende Therapie (Behandlung, die den Krankheitsverlauf verändert). Eine Langzeiteinnahme symptomatischer Schmerzmedikamente soll multiprofessionell und regelmäßig auf Nutzen, Risiken und fortbestehende Indikation überprüft werden [LL1, 12].

Zentrale Neuromodulatoren (Arzneimittel zur Beeinflussung der Schmerzverarbeitung im Nervensystem) bei neuropathischer oder noziplastischer Komponente

Evidenz und Einordnung: Für trizyklische Antidepressiva, SNRI und Gabapentinoide liegt bei Endometriose nur begrenzte bzw. indirekte Evidenz vor. Sie sind keine Routinetherapie, sondern gegebenenfalls ein zeitlich definierter individueller Therapieversuch nach schmerzmedizinischer Beurteilung [LL1, 11, 12].

Opioidanalgetika (morphinähnliche starke Schmerzmittel)

Cannabisbasierte Arzneimittel

Hormonelle Therapie

Hormonelle Therapien lindern Schmerzen durch Suppression (Unterdrückung) ovulatorischer (den Eisprung betreffender) bzw. endometrialer (die Gebärmutterschleimhaut betreffender) Aktivität, beseitigen die Erkrankung jedoch nicht dauerhaft. Sie sind bei aktuellem Kinderwunsch nicht zur Verbesserung der Spontankonzeption (natürlichen Empfängnis) einzusetzen [LL1, LL2, 10].

Gestagene (Gelbkörperhormone)

Evidenz: Gestagene reduzieren Endometriose-assoziierte Schmerzen gegenüber Placebo; die vergleichende Evidenz zwischen einzelnen Gestagenen und gegenüber kombinierten Kontrazeptiva bleibt heterogen. Dienogest zeigte in einer randomisierten Studie eine vergleichbare Schmerzwirkung wie Leuprorelin bei unterschiedlichem Nebenwirkungsprofil [2-4, LL1, LL2].

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (Verhütungsmittel mit Estrogen und Gestagen)

Evidenz: Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva können Dysmenorrhö, nichtmenstruellen Beckenschmerz und Dyspareunie reduzieren. Die Studien sind jedoch heterogen und im Mittel weniger robust als für einige spezifisch untersuchte Gestagene bzw. GnRH-Antagonisten [3, 5, LL1, LL2].

Orale GnRH-Antagonisten

Evidenz: Relugolix-Kombinationstherapie reduzierte Dysmenorrhö und nichtmenstruellen Beckenschmerz in zwei replizierten Phase-III-Studien; eine offene Verlängerung zeigte anhaltendes Ansprechen bis 104 Wochen, ist wegen ihres offenen Designs aber vorsichtiger zu interpretieren [6, 7]. Linzagolix zeigte in EDELWEISS 3 gegenüber Placebo eine Reduktion Endometriose-assoziierter Schmerzen [8].

GnRH-Agonisten (Wirkstoffe zur längerfristigen Unterdrückung der Wirkung des Gonadotropin-Releasing-Hormons)

GnRH-Agonisten sind wegen des Nebenwirkungsprofils keine bevorzugte Dauer-Erstlinie. Eine routinemäßige neoadjuvante Hormontherapie (medikamentöse Vorbehandlung vor einer Operation) allein zur Verbesserung des Operationsergebnisses wird nicht empfohlen; postoperativ ist die Zielsetzung davon zu unterscheiden [LL1, LL2].

Aromatasehemmer (Wirkstoffe zur Verringerung der Estrogenbildung) – refraktäre Schmerzen

Aromatasehemmer können nach Ausschöpfen anderer medikamentöser oder chirurgischer Optionen erwogen werden; Evidenz und Langzeitsicherheit sind begrenzt [LL2].

Postoperative Rezidiv- und Symptomprophylaxe

Wenn nach Operation keine unmittelbare Schwangerschaft angestrebt wird, kann eine längerfristige hormonelle Suppression mit Gestagen, kombiniertem hormonellem Kontrazeptivum oder 52-mg-Levonorgestrel-Intrauterinsystem Schmerzen und Rezidivrisiko reduzieren. Die Wahl richtet sich nach Verträglichkeit, Kontrazeptionswunsch und Befund. Dies ist keine kurzfristige präoperative „Herdverkleinerung“, sondern eine postoperative Sekundärprävention (Vorbeugung gegen ein erneutes Auftreten nach bereits erfolgter Behandlung) [9, LL1, LL2].

Aktueller Kinderwunsch

Eine ovarielle Suppression (Unterdrückung der Eierstockfunktion) mit Gestagenen, kombinierten Kontrazeptiva oder GnRH-Analoga verbessert bei Patientinnen mit Endometriose und Kinderwunsch die spontane Fertilität (natürliche Fruchtbarkeit) nicht und verzögert den Konzeptionsversuch. Die Behandlung soll deshalb fertilitätsmedizinisch und gegebenenfalls operativ individualisiert werden [10, LL1, LL2]. Eine hormonelle Vorbehandlung kann in spezifischen reproduktionsmedizinischen Protokollen andere Ziele verfolgen; daraus folgt keine allgemeine Empfehlung zur Fertilitätssteigerung.

Stellenwert im multimodalen Behandlungskonzept

Bei chronischer Schmerzstörung reicht eine Eskalation von Analgetika (Schmerzmitteln) oder Hormonen allein häufig nicht aus. Empfohlen wird ein abgestuftes, interdisziplinär abgestimmtes Konzept mit Edukation, individuell indizierter Physiotherapie, psychosomatischer bzw. psychotherapeutischer Behandlung und gegebenenfalls sexualmedizinischer Mitbehandlung. Komplementäre Verfahren können im Einzelfall ergänzen, dürfen aber wirksame Diagnostik und Therapie nicht ersetzen. Für einzelne Diäten, Nahrungsergänzungen, Akupunktur, TENS und weitere Verfahren ist die Evidenz überwiegend begrenzt oder heterogen; daraus lässt sich keine allgemeine pharmakotherapeutische Standardempfehlung ableiten [LL1, 12].

Nicht als Standardtherapie zu empfehlen

• Langfristige unkritische Analgetikaeskalation ohne mechanismenbezogene Reevaluation
• Opioidmonotherapie oder unbefristete Opioidtherapie ohne definierte Ziele und Abbruchkriterien [LL1, LL3]
• Gabapentinoide, Antidepressiva oder cannabisbasierte Arzneimittel ohne Hinweis auf einen passenden Schmerzmechanismus und ohne Verlaufskontrolle [LL1, 11, 12]
• Metformin, Palmitoylethanolamid oder Nahrungsergänzungen als reguläre Endometriose-Pharmakotherapie; die Daten reichen für eine Standardempfehlung nicht aus [LL1]
• Hormonelle Suppression zur Verbesserung der spontanen Fertilität bei aktuellem Kinderwunsch [10, LL1, LL2]

Claim-basierte Referenzzuordnung – Endprüfung

Literatur

1. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(1):CD004753. doi:10.1002/14651858.CD004753.pub4.
2. Mitchell JB, Chetty S, Kathrada F. Progestins in the symptomatic management of endometriosis: a meta-analysis on their effectiveness and safety. BMC Womens Health. 2022;22:526. doi:10.1186/s12905-022-02122-0.
3. Piacenti I, Tius V, Viscardi MF, et al. Dienogest vs. combined oral contraceptive: A systematic review and meta-analysis of efficacy and side effects to inform evidence-based guidelines. Acta Obstet Gynecol Scand. 2025;104(8):1424–1432. doi:10.1111/aogs.15145.
4. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod. 2010;25(3):633–641. doi:10.1093/humrep/dep469.
5. Jensen JT, Schlaff W, Gordon K. Use of combined hormonal contraceptives for the treatment of endometriosis-related pain: a systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2018;110(1):137–152.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.03.012.
6. Giudice LC, As-Sanie S, Arjona Ferreira JC, et al. Once daily oral relugolix combination therapy versus placebo in patients with endometriosis-associated pain: two replicate phase 3, randomised, double-blind, studies (SPIRIT 1 and 2). Lancet. 2022;399(10343):2267–2279. doi:10.1016/S0140-6736(22)00622-5.
7. Becker CM, et al. Two-year efficacy and safety of relugolix combination therapy in women with endometriosis-associated pain: SPIRIT open-label extension study. Hum Reprod. 2024;39(3):526–537. doi:10.1093/humrep/dead263.
8. Donnez J, Becker C, Taylor H, et al. Linzagolix therapy versus a placebo in patients with endometriosis-associated pain: a prospective, randomized, double-blind, Phase 3 study (EDELWEISS 3). Hum Reprod. 2024;39(6):1208–1221. doi:10.1093/humrep/deae076.
9. Zakhari A, Delpero E, McKeown S, et al. Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2021;27(1):96–107. doi:10.1093/humupd/dmaa033.
10. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD000155. doi:10.1002/14651858.CD000155.pub2.
11. Horne AW, Vincent K, Hewitt CA, et al. Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396(10255):909–917. doi:10.1016/S0140-6736(20)31693-7.
12. Rosenberger DC, Erlenwein J, Häuser W, Pogatzki-Zahn E, Burghaus S. Schmerzmedizinische Aspekte in der aktualisierten S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Endometriose“. Schmerz. 2026;40:256–263. doi:10.1007/s00482-026-00950-9.

Leitlinien und Zulassungsinformationen

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose. (AWMF-Registernummer 015-045) April 2025. Langfassung [LL1]
2. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al.; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. doi:10.1093/hropen/hoac009. [LL2] 
3. Häuser W, Bock F, Hüppe M, et al. Empfehlungen der zweiten Aktualisierung der Leitlinie LONTS: Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen. Schmerz. 2020;34:204–244. doi:10.1007/s00482-020-00472-y. [LL3]
4. European Medicines Agency. Ryeqo (Relugolix/Estradiol/Norethisteronacetat): EPAR und aktuelle Produktinformation. EMA – Ryeqo. [FI1] 
5. European Medicines Agency. Yselty (Linzagolix): EPAR und aktuelle Produktinformation. EMA – Yselty. [FI2]