Makuladegeneration – Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration (altersbedingte Erkrankung der Netzhautmitte) (AMD) richtet sich nach der Erkrankungsform. Bei aktiver neovaskulärer (feuchter) AMD (nAMD) ist die intravitreale Anti-VEGF-Therapie (Medikamentengabe in den Glaskörper des Auges) die Behandlung der ersten Wahl. Für die frühe und intermediäre nicht-neovaskuläre (trockene) AMD besteht keine kausale medikamentöse Therapie. Auch für die geographische Atrophie (fortschreitender flächiger Verlust von Netzhautgewebe) (GA) infolge einer AMD steht in Deutschland bzw. der Europäischen Union derzeit keine zugelassene medikamentöse Behandlung zur Verfügung. Die in den USA zugelassenen Komplementinhibitoren sind kein europäischer Behandlungsstandard [5, 6, LL1, FI2, FI3].

Therapieziele

• Unterdrückung der neovaskulären Krankheitsaktivität: Verminderung der Exsudation (Flüssigkeitsaustritt aus Blutgefäßen) und Verhinderung neuer Blutungen.
• Erhalt der Sehfunktion: Stabilisierung bzw. Verbesserung der bestkorrigierten Sehschärfe und Vermeidung irreversibler photorezeptoraler und retinaler Schäden.
• Langfristige Krankheitskontrolle: individuell ausreichende Wirkstoffexposition bei möglichst geringer Injektionsbelastung; eine Intervallverlängerung darf nicht zu einer Unterbehandlung führen [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Aktive neovaskuläre AMD: möglichst frühzeitiger Beginn einer intravitrealen Anti-VEGF-Therapie nach Sicherung der Diagnose [LL1-LL3].
• Arzneimittelauswahl: Zulassung, funktioneller und morphologischer Befund, bisheriges Ansprechen, erreichbare Behandlungsintervalle, Sicherheitsprofil und verlässliche Nachsorge berücksichtigen. Eine generelle Überlegenheit eines einzelnen Wirkstoffs für sämtliche Patienten besteht nicht [LL1, LL2].
• Zugelassene Wirkstoffe: Ranibizumab, Aflibercept, Brolucizumab, Faricimab und Bevacizumab gamma. Für Referenzpräparate und zugelassene Biosimilars sind die jeweiligen Fachinformationen maßgeblich [FI4-FI8].
• Bevacizumab: Die zugelassene ophthalmologische Bevacizumab-gamma-Zubereitung ist vom intravitrealen Off-Label-Use onkologischer Bevacizumab-Präparate zu unterscheiden [3, FI8].
• Nicht-neovaskuläre AMD: keine Anti-VEGF-Therapie ohne zusätzliche behandelbare neovaskuläre Aktivität. Eine rein nicht-exsudative, nur angiographisch nachweisbare Neovaskularisation (krankhafte Gefäßneubildung) begründet keine routinemäßige prophylaktische Anti-VEGF-Injektion [LL1-LL3].
• Geographische Atrophie: Pegcetacoplan und Avacincaptad pegol sind für diese Indikation in der EU nicht zugelassen. Die in Studien nachgewiesene Verlangsamung des Atrophiewachstums ist nicht mit einer Wiederherstellung des Sehvermögens gleichzusetzen [5, 6, FI2, FI3].

Steuerung der medikamentösen Behandlung

• Beurteilung der Krankheitsaktivität: bestkorrigierte Sehschärfe, klinischer Augenhintergrundbefund und insbesondere optische Kohärenztomographie (OCT). Neue bzw. zunehmende intra- oder subretinale Flüssigkeit, neue Blutungen und weitere morphologische Aktivitätszeichen berücksichtigen. Persistierende degenerative Hohlräume dürfen nicht ungeprüft als behandlungsbedürftige Exsudation gewertet werden [LL1, LL2].
• Initialtherapie: nach der aktuellen Fachinformation des gewählten Präparats. Die Aufsättigungsschemata und zugelassenen Mindestintervalle unterscheiden sich zwischen den Wirkstoffen [FI4-FI8].
• Erhaltungstherapie: fixe Intervalle oder individualisiertes proaktives Treat-and-Extend-Regime. Bei kontrollierter Aktivität schrittweise verlängern, bei erneuter Aktivität verkürzen; die präparatespezifischen Vorgaben beachten [LL1, LL2, FI4-FI8].
• Bedarfsorientierte Behandlung: setzt engmaschige, verlässliche Kontrollen und eine zeitnahe Wiederbehandlung voraus. Lange unüberwachte therapiefreie Intervalle sind zu vermeiden [LL1, LL2].
• Unzureichendes Ansprechen: Diagnose, Adhärenz, Injektionsintervalle und Differentialdiagnosen überprüfen. Bei entsprechendem Befund eine polypoidale choroidale Vaskulopathie (besondere Form krankhafter Gefäßveränderungen unter der Netzhaut) (PCV) berücksichtigen. Bei ungenügender Wirksamkeit bzw. Wirkdauer kann ein Präparatewechsel sinnvoll sein; ein generell überlegenes Switch-Regime ist nicht etabliert [LL1, LL2].
• Therapiepause oder Beendigung: individuell bei anhaltender Inaktivität bzw. fehlender Aussicht auf funktionellen Nutzen, beispielsweise bei ausgeprägter zentraler Fibrose (Vernarbung) oder Atrophie (Gewebeschwund) ohne behandelbare Exsudation. Eine Pause erfordert einen konkreten Kontroll- und Wiederbehandlungsplan. Eine schlechte Sehschärfe allein ist kein pauschales Abbruchkriterium [LL1-LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Angaben beziehen sich auf Erwachsene und jeweils ein behandeltes Auge. Die intravitreale Anwendung erfolgt ausschließlich durch einen entsprechend erfahrenen Arzt. Präparatekonzentration, Einzeldosis und Injektionsvolumen sind vor jeder Anwendung zu prüfen [FI4-FI8].

VEGF-A-Inhibitoren und VEGF-Rezeptor-Fusionsprotein

• Wirkweise: Ranibizumab, Brolucizumab und Bevacizumab binden VEGF-A. Aflibercept bindet als lösliches Rezeptor-Fusionsprotein VEGF-A sowie VEGF-B und den placental growth factor. Dadurch werden pathologische Gefäßneubildung und vaskuläre Leckage gehemmt.
• Indikation: aktive nAMD mit behandelbarer exsudativer Aktivität. Keine Behandlung einer isolierten trockenen AMD bzw. GA ohne zusätzliche neovaskuläre Aktivität [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit sowie aktive bzw. vermutete okulare oder periokulare Infektion (Infektion am Auge oder in seiner Umgebung). Die Gegenanzeige bei intraokularer Entzündung ist präparatespezifisch zu beachten; Brolucizumab darf bei aktiver intraokularer Entzündung nicht angewendet werden. Unkontrolliertes Glaukom (Grüner Star) und ein kürzlich zurückliegendes arterielles thromboembolisches Ereignis (Verschluss einer Schlagader durch ein Blutgerinnsel) erfordern eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung [FI4-FI6, FI8].
• Nebenwirkungen: unter anderem Bindehautblutung, Augenschmerzen, Glaskörpertrübungen (bewegliche Trübungen im Blickfeld) und vorübergehender Augeninnendruckanstieg. Seltene schwere Ereignisse sind Endophthalmitis (schwere Entzündung im Augeninneren), Netzhautriss (Einriss der Netzhaut) bzw. Netzhautablösung (Ablösung der Netzhaut von ihrer Unterlage), traumatische Katarakt (durch eine Verletzung verursachte Linsentrübung) und intraokulare Entzündung. Arterielle thromboembolische Ereignisse sind ein potenzielles systemisches Risiko. Bei Brolucizumab besonders retinale Vaskulitis und retinale Gefäßverschlüsse beachten [FI1, FI4-FI6, FI8].

Bispezifischer VEGF-A-/Angiopoietin-2-Inhibitor

• Wirkweise: gleichzeitige Hemmung von VEGF-A und Angiopoietin-2; Verminderung pathologischer Gefäßneubildung und Gefäßleckage.
• Indikation: aktive nAMD bei Erwachsenen [2, FI7].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, aktive bzw. vermutete okulare oder periokulare Infektion sowie aktive intraokulare Entzündung [FI7].
• Nebenwirkungen: allgemeine intravitreale Injektionsrisiken, Augeninnendruckanstieg und intraokulare Entzündung. Nach Markteinführung wurden retinale Vaskulitis und/oder retinale okklusive Vaskulitis (Netzhautgefäßentzündung mit Gefäßverschlüssen) berichtet. Bei entsprechendem Verdacht Behandlung aussetzen und umgehend abklären; bei bestätigtem Ereignis absetzen [FI7].

Wirkstoffe (Nebenindikationen und ausgewählte Sonderindikationen)

Photosensibilisator

Verteporfin kommt als Arzneimittelkomponente einer photodynamischen Therapie (lichtaktivierten Behandlung krankhafter Blutgefäße) (PDT) bei ausgewählten Befunden in Betracht. Bei typischer nAMD soll es nicht routinemäßig anstelle einer Anti-VEGF-Therapie eingesetzt werden. Eine Sonderindikation ist die PCV, insbesondere bei unzureichendem Ansprechen auf eine Anti-VEGF-Monotherapie. EVEREST II zeigte für Ranibizumab plus Verteporfin-PDT gegenüber Ranibizumab allein häufiger eine vollständige Polypregression und einen geringeren Injektionsbedarf bei guten funktionellen Ergebnissen [4, LL1-LL3].

• Wirkweise: intravenös applizierter Photosensibilisator; nach Lichtaktivierung photochemische Schädigung und Verschluss pathologischer Gefäße.
• Indikation: ausgewählte makuläre Neovaskularisationen, heute insbesondere PCV nach individueller Befundbewertung. Keine Routinebehandlung der trockenen AMD [4, LL1-LL3, FI9].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Porphyrie (Störung der Bildung des roten Blutfarbstoffs) und schwere Leberfunktionsstörung (eingeschränkte Funktion der Leber) [FI9].
• Nebenwirkungen: Photosensibilitätsreaktionen (krankhafte Reaktionen auf Lichteinwirkung), Infusionsreaktionen, Rücken- bzw. Brustschmerzen während der Infusion, lokale Gewebeschädigung bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung ins umliegende Gewebe), vorübergehende bzw. selten schwere Sehverschlechterung und retinale bzw. choroidale Gefäßschädigung [FI9].

Komplementinhibitoren bei geographischer Atrophie

Pegcetacoplan und Avacincaptad pegol sind in den USA für die GA infolge einer AMD zugelassen. In Deutschland bzw. der EU besteht für diese Indikation keine Zulassung. Die europäischen Zulassungsanträge wurden zurückgezogen. Eine US-Zulassung begründet keinen europäischen Behandlungsstandard [FI2, FI3].

• Wirkweise: Hemmung der Komplementkaskade auf Ebene von C3 bzw. C5 zur Verminderung komplementvermittelter Netzhautschädigung.
• Indikation: in den USA zugelassene Behandlung der GA infolge einer AMD; keine zugelassene Routinebehandlung dieser Indikation in Deutschland bzw. der EU. Die Behandlung stellt bereits verlorenes Netzhautgewebe nicht wieder her [5, 6, FI2, FI3].
• Kontraindikationen: Bei einer Anwendung außerhalb der EU sind die dortigen präparatespezifischen Gegenanzeigen zu beachten, insbesondere okulare bzw. periokulare Infektion, aktive intraokulare Entzündung und Überempfindlichkeit.
• Nebenwirkungen: intravitreale Injektionsrisiken und erhöhte Häufigkeit neu auftretender neovaskulärer AMD. Bei Pegcetacoplan wurden nach Markteinführung auch retinale Vaskulitis und retinale Gefäßverschlüsse beschrieben. Diese Risiken sind angesichts des fehlenden gesicherten Sehfunktionsnutzens besonders relevant [5, 6, FI3, FI10].

Beachte

• Brolucizumab: Vor jeder Anwendung auf intraokulare Entzündungszeichen prüfen. Bei intraokularer Entzündung einschließlich retinaler Vaskulitis und/oder retinalem Gefäßverschluss absetzen und unverzüglich behandeln. Während der Erhaltungstherapie keine Intervalle unter 8 Wochen. Eine entsprechende Vorgeschichte erhöht das Risiko und erfordert besondere Vorsicht [FI1, FI6].
• Injektionssicherheit: antiseptische Vorbereitung, sterile Durchführung und Kontrolle des Augeninnendrucks entsprechend Fachinformation. Bei akuter okularer bzw. periokularer Infektion oder einer präparatespezifisch kontraindizierten intraokularen Entzündung keine Injektion durchführen [FI4-FI8].
• Begleitmedikation: Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer nicht eigenständig wegen einer geplanten intravitrealen Injektion absetzen. Eine Änderung erfordert eine individuelle ärztliche Indikation.
• Dauermedikation: Eine medizinisch indizierte Dauermedikation soll nicht allein aufgrund einer AMD routinemäßig geändert werden. Bei Verdacht auf eine arzneimittelassoziierte retinale Veränderung ist eine individuelle ophthalmologische und internistische Bewertung erforderlich.
• Grenzen der Pharmakotherapie: Anti-VEGF-Arzneimittel beseitigen keine bereits ausgeprägte zentrale Fibrose oder Atrophie. Orale Arzneimittel, Augentropfen und intravitreale Glucocorticoide ersetzen die indizierte Anti-VEGF-Therapie der nAMD nicht [LL1-LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Makuladegeneration

• Neue zentrale Sehverschlechterung, Metamorphopsien (verzerrtes Sehen) oder ein neues zentrales Skotom (Gesichtsfeldausfall in der Blickmitte): dringliche augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss neu aufgetretener bzw. reaktivierter nAMD oder einer submakulären Blutung (Blutung unter der Netzhautmitte).
• Schmerzen, zunehmende Rötung, Photophobie (Lichtempfindlichkeit) oder deutliche Sehverschlechterung nach intravitrealer Injektion: unverzügliche augenärztliche Notfalluntersuchung wegen möglicher Endophthalmitis oder intraokularer Entzündung; nicht bis zum nächsten geplanten Termin warten [FI4-FI8].
• Neue Glaskörpertrübungen, Lichtblitze oder ein Schatten bzw. Vorhang im Gesichtsfeld: unverzüglicher Ausschluss eines Netzhautrisses oder einer Netzhautablösung.
• Entzündungszeichen bzw. plötzlicher Visusverlust (Verlust der Sehschärfe) unter Brolucizumab oder Faricimab: unverzüglicher Ausschluss einer retinalen Vaskulitis bzw. eines retinalen Gefäßverschlusses [FI1, FI6, FI7].

Abkürzungsverzeichnis

• AMD: altersabhängige Makuladegeneration
• nAMD: neovaskuläre (feuchte) altersabhängige Makuladegeneration
• GA: geographische Atrophie
• VEGF: vascular endothelial growth factor; vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor
• VEGF-A und VEGF-B: Formen des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors
• OCT: optische Kohärenztomographie
• PCV: polypoidale choroidale Vaskulopathie
• PDT: photodynamische Therapie
• C3 und C5: Komplementfaktoren 3 und 5

Literatur

1. Lanzetta P et al.: Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00063-1.
2. Heier JS et al.: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1.
3. CATT Research Group: Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2011;364(20):1897-1908. doi: 10.1056/NEJMoa1102673.
4. Lim TH et al.: Comparison of Ranibizumab With or Without Verteporfin Photodynamic Therapy for Polypoidal Choroidal Vasculopathy: The EVEREST II Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2020;138(9):935-942. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.2443.
5. Heier JS et al.: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2023;402(10411):1434-1448. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9.
6. Khanani AM et al.: Avacincaptad Pegol for Geographic Atrophy Secondary to Age-Related Macular Degeneration: Two-Year Efficacy and Safety Results from the GATHER2 Phase 3 Trial. Ophthalmology. 2026;133(4):451-465. doi: 10.1016/j.ophtha.2025.12.011.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee: Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1-P74. doi: 10.1016/j.ophtha.2024.12.018 [LL1]
2. Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft und Berufsverband der Augenärzte Deutschlands: Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration. Stellungnahme, Stand 15.10.2022. Ophthalmologie. 2023;120(2):169-177. doi: 10.1007/s00347-022-01773-6 [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence: Age-related macular degeneration. NICE Guideline NG82, 23. Januar 2018; aktuelle Onlinefassung. Leitlinie [LL3]

Fachinformationen und regulatorische Sicherheitsinformationen

1. Novartis Pharma GmbH: Rote-Hand-Brief zu Beovu (Brolucizumab): Aktualisierte Empfehlungen zur Verringerung des bekannten Risikos einer intraokularen Entzündung einschließlich retinaler Vaskulitis und/oder retinalem Gefäßverschluss. November 2021. Sicherheitsinformation des Paul-Ehrlich-Instituts [FI1]
2. European Medicines Agency: Izelvay (avacincaptad pegol). Withdrawal of application for marketing authorisation, 24. Oktober 2024; Bewertungsunterlagen aktualisiert Februar 2025. Regulatorische Bewertung [FI2]
3. European Medicines Agency: Syfovre (pegcetacoplan). Withdrawal of application for marketing authorisation, 4. Oktober 2024; Dokument veröffentlicht 11. August 2025. Regulatorische Bewertung [FI3]
4. European Medicines Agency: Lucentis (ranibizumab). EU-Produktinformation, insbesondere Abschnitte 4.2-4.8. Produktinformation [FI4]
5. European Medicines Agency/Bayer Vital GmbH: Eylea (aflibercept), 40 mg/ml und 114,3 mg/ml. EU-Produktinformation; deutsche Fachinformation zu 114,3 mg/ml, Stand September 2026. EU-Produktinformation; Deutsche Fachinformation 114,3 mg/ml [FI5]
6. European Medicines Agency: Beovu (brolucizumab). EU-Produktinformation, insbesondere Abschnitte 4.2-4.8. Produktinformation [FI6]
7. European Medicines Agency/Roche: Vabysmo (faricimab). EU-Produktinformation; deutsche Fachinformation, Stand Juli 2026, insbesondere Abschnitte 4.2-4.8. EU-Produktinformation; Deutsche Fachinformation [FI7]
8. European Medicines Agency: Lytenava (bevacizumab gamma). EU-Produktinformation, aktualisiert 3. August 2026. Produktinformation und Zulassungsstatus [FI8]
9. European Medicines Agency: Visudyne (verteporfin). EU-Produktinformation und deutsche Fachinformation, insbesondere Abschnitte 4.1-4.8. EU-Produktinformation; Deutsche Fachinformation [FI9]
10. Apellis Pharmaceuticals: SYFOVRE (pegcetacoplan injection). US-Sicherheitsinformationen, insbesondere retinale Vaskulitis, retinale Gefäßverschlüsse und neovaskuläre AMD. Sicherheitsinformationen [FI10]