Iridozyklitis – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Rasche Suppression der intraokularen Entzündung (Entzündung im Augeninneren) und Linderung der Beschwerden.
• Verhinderung beziehungsweise Lösung posteriorer Synechien (Verwachsungen zwischen Regenbogenhaut und Linse) sowie Vermeidung visusbedrohender Komplikationen wie Katarakt (Grauer Star), sekundäres Glaukom (Grüner Star infolge einer anderen Augenerkrankung) und Makulaödem (Flüssigkeitseinlagerung an der Stelle des schärfsten Sehens).
• Ätiologische Behandlung einer infektiösen beziehungsweise systemisch-entzündlichen Grunderkrankung und Vermeidung von Rezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung).

Therapieempfehlungen

• Nichtinfektiöse anteriore Uveitis (Entzündung des vorderen Abschnitts der mittleren Augenhaut)/Iridozyklitis (Entzündung von Regenbogenhaut und Ziliarkörper): Therapie der ersten Wahl sind hochpotente topische Glucocorticoide, bevorzugt Prednisolonacetat 1 % oder Dexamethason 0,1 %. Bei ausgeprägter Entzündungsaktivität kann initial eine sehr häufige Applikation, beispielsweise stündlich, erforderlich sein. Anschließend erfolgt entsprechend dem klinischen Befund ein langsames Ausschleichen [LL1, FI1].
• Mydriasis (Pupillenerweiterung)/Zykloplegie (Lähmung der Nahfokussierung): Zusätzlich sollte bei stärkerer Entzündung ein Zykloplegikum/Mydriatikum eingesetzt werden, um Schmerzen durch den Ziliarmuskelspasmus (krampfartige Anspannung des Ziliarmuskels) zu reduzieren sowie posteriore Synechien zu verhindern beziehungsweise zu lösen [LL1]. Cyclopentolat 1 % ist hierfür geeignet [FI2].
• Infektiöse Iridozyklitis: Eine antiinfektive Therapie erfolgt erregerspezifisch. Bei HSV- oder VZV-assoziierter anteriorer Uveitis soll eine systemische antivirale Behandlung mit Nukleosidanaloga erfolgen [LL2].
• HSV-/VZV-assoziierte anteriore Uveitis: Aciclovir oder alternativ Valaciclovir systemisch; die Dosierung richtet sich nach Erreger, Schweregrad und Nierenfunktion [LL2].
• CMV-assoziierte anteriore Uveitis: Die Behandlung soll mit systemischen Nukleosidanaloga, insbesondere Valganciclovir, erfolgen. Bei länger dauernder beziehungsweise hochdosierter Therapie sind Kontrollen insbesondere von Nierenfunktion und Blutbild erforderlich [LL2].
• Glucocorticoide bei viraler anteriorer Uveitis: Zusätzlich zur antiviralen Therapie soll bei Vorderkammerentzündung (Entzündung im vorderen Augenabschnitt zwischen Hornhaut und Regenbogenhaut) eine antientzündliche Behandlung mit topischen Glucocorticoiden erfolgen [LL2].
• Keine routinemäßige lokale Antibiotikatherapie: Gentamicin- oder Norfloxacin-Augentropfen sind ohne Nachweis beziehungsweise konkreten Verdacht auf eine entsprechende bakterielle Infektion nicht Bestandteil der Standardtherapie einer Iridozyklitis.
• Erhöhter Augeninnendruck bei viraler anteriorer Uveitis: Die drucksenkende Therapie soll primär mit topischen Carboanhydrasehemmern, Betablockern oder Alpha-Agonisten erfolgen. Prostaglandine/Prostamide sollten nachrangig eingesetzt werden [LL2].
• Schwere beziehungsweise therapieresistente nichtinfektiöse Verläufe: Bei unzureichendem Ansprechen auf die lokale Therapie, chronischem beziehungsweise rezidivierendem Verlauf oder ungünstiger Visusprognose (Aussicht auf Erhalt beziehungsweise Entwicklung der Sehfähigkeit) kann eine systemische steroidsparende Immunmodulation erforderlich werden [LL1].
• Steroidsparende systemische Therapie: Als konventionelle synthetische DMARDs kommen insbesondere Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin oder Ciclosporin A infrage. Diese Behandlungen erfolgen bei der anterioren Uveitis überwiegend im Off-Label-Use [LL1].
• Biologische Therapie: Bei chronischem Entzündungsverlauf mit ungünstiger Visusprognose und Therapieversagen von Glucocorticoiden und/oder konventionellen DMARDs können biologische DMARDs erwogen werden [LL1].
• Chronische nichtinfektiöse anteriore Uveitis bei Kindern und Jugendlichen: Adalimumab ist ab dem Alter von 2 Jahren bei unzureichendem Ansprechen auf eine konventionelle Therapie, bei Unverträglichkeit oder wenn eine konventionelle Therapie nicht geeignet ist, zugelassen [LL1, LL3, FI3].
• JIA-assoziierte Uveitis: Bei unzureichender Kontrolle unter Methotrexat ist Adalimumab eine etablierte Eskalationstherapie [LL3, FI3]. Die Wirksamkeit der Kombination Adalimumab plus Methotrexat wurde in der randomisierten SYCAMORE-Studie bestätigt [2].
• Fuchs-Uveitis (besondere meist chronische Form der vorderen Augenentzündung): Eine Behandlung mit topischen oder systemischen Glucocorticoiden sowie eine systemische immunmodulierende Therapie soll bei typischer Fuchs-Uveitis nicht erfolgen. Behandlungsbedürftig sind insbesondere Komplikationen wie der erhöhte Augeninnendruck [LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Glucocorticoide (topisch)

• Wirkweise: Glucocorticoidrezeptor-vermittelte Hemmung der Synthese und Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren sowie Reduktion der zellulären Entzündungsreaktion.
• Indikationen: Aktive nichtinfektiöse anteriore Uveitis/Iridozyklitis; bei viraler Uveitis als antientzündliche Begleittherapie zur antiviralen Behandlung [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Unbehandelte okuläre Infektionen (Infektionen des Auges) sowie weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Okuläre Hypertension (erhöhter Augeninnendruck) und sekundäres Glaukom, Katarakt, verzögerte Wundheilung, Maskierung beziehungsweise Exazerbation (Verschlechterung) okulärer Infektionen; bei ausgedünnter Kornea (Hornhaut) oder Sklera (Lederhaut des Auges) Perforationsgefahr (Gefahr eines Durchbruchs) [FI1].

Mydriatika/Zykloplegika (Anticholinergika)

• Wirkweise: Kompetitive Blockade muskarinischer Acetylcholinrezeptoren am M. sphincter pupillae (Pupillenverengermuskel) und M. ciliaris (Ziliarmuskel) mit Mydriasis und Zykloplegie.
• Indikationen: Schmerzlinderung bei Ziliarmuskelspasmus sowie Verhinderung beziehungsweise Lösung posteriorer Synechien bei anteriorer Uveitis/Iridozyklitis [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Insbesondere Engwinkelglaukom (Glaukom durch Verengung des Kammerwinkels) beziehungsweise flache Vorderkammer; präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI2].
• Nebenwirkungen: Photophobie (Lichtscheu), Akkommodationsstörung (Störung der Scharfeinstellung), verschwommenes Sehen und möglicher Anstieg des Augeninnendrucks; nach systemischer Resorption anticholinerge Nebenwirkungen [FI2].

Virostatika bei viraler anteriorer Uveitis

• Wirkweise: Hemmung der viralen DNA-Polymerase beziehungsweise viralen DNA-Synthese nach intrazellulärer Aktivierung.
• Indikationen: HSV-, VZV- beziehungsweise CMV-assoziierte anteriore Uveitis [LL2].
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; bei Aciclovir/Valaciclovir Anpassung an die Nierenfunktion; bei Valganciclovir insbesondere relevante Zytopenien (Verminderung von Blutzellen) und reproduktionstoxikologische Risiken beachten.
• Nebenwirkungen: Aciclovir/Valaciclovir: gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, bei Akkumulation Nephrotoxizität (Nierenschädigung) und Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems); Valganciclovir: insbesondere Neutropenie (Mangel an neutrophilen weißen Blutkörperchen), Anämie (Blutarmut) und Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen).

TNF-α-Inhibitoren

• Wirkweise: Vollständig humaner monoklonaler Antikörper gegen TNF-α mit Hemmung der TNF-vermittelten Entzündungsreaktion.
• Indikationen: Chronische nichtinfektiöse Uveitis anterior bei Kindern und Jugendlichen ab 2 Jahren unter den zugelassenen Voraussetzungen [LL1, LL3, FI3]; bei Erwachsenen nichtinfektiöse Uveitis intermedia (Entzündung des mittleren Augenabschnitts), Uveitis posterior (Entzündung des hinteren Augenabschnitts) und Panuveitis (Entzündung aller Abschnitte der mittleren Augenhaut) unter den zugelassenen Voraussetzungen [FI3].
• Kontraindikationen: Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen einschließlich Sepsis (schwere den ganzen Körper betreffende Infektionsreaktion) und opportunistischer Infektionen (Infektionen bei geschwächtem Immunsystem) sowie mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche) (NYHA III/IV) [FI3].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Infektionen, Reaktionen an der Injektionsstelle, Zytopenien und allergische Reaktionen; selten schwere opportunistische Infektionen, demyelinisierende Erkrankungen (Erkrankungen mit Schädigung der isolierenden Nervenhüllen) und weitere immunvermittelte Komplikationen [FI3].

Weitere Hinweise

• Der Augeninnendruck sollte vor beziehungsweise zu Beginn einer intensiven topischen Glucocorticoidtherapie und im weiteren Verlauf regelmäßig kontrolliert werden [FI1].
• Das Ausschleichen topischer Glucocorticoide erfolgt nach klinischer Entzündungsaktivität [LL1].
• Bei chronischer, rezidivierender oder steroidabhängiger nichtinfektiöser anteriorer Uveitis sollte eine steroidsparende systemische Therapie geprüft werden [LL1].
• Bei wiederkehrenden Schüben einer HSV- oder VZV-assoziierten anterioren Uveitis kann eine Rezidivprophylaxe beispielsweise mit Aciclovir 400 mg p. o. 2-mal täglich für bis zu ein Jahr erfolgen; alternativ kann Valaciclovir 500 mg p. o. 2-mal täglich eingesetzt werden [LL2].
• Bei rezidivierender CMV-assoziierter anteriorer Uveitis kann eine Prophylaxe mit Valganciclovir beziehungsweise topischem Ganciclovir erwogen werden [LL2].
• Die verfügbare Studienlage zur optimalen antiviralen Behandlung von HSV-/VZV-assoziierter anteriorer Uveitis ist insgesamt begrenzt. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte für VZV einen Vorteil von oralem Aciclovir gegenüber Placebo sowie gegenüber ausschließlich topischem Aciclovir, zugleich aber erhebliche Evidenzlücken hinsichtlich des optimalen Regimes [3].
• Bei nichtinfektiöser Uveitis intermedia, Uveitis posterior oder Panuveitis des Erwachsenen reduzierte Adalimumab in der randomisierten VISUAL-I-Studie das Risiko eines Therapieversagens. Patienten mit isolierter anteriorer Uveitis waren nicht Gegenstand dieser Indikation beziehungsweise Studienpopulation [1, FI3].
• Bei JIA-assoziierter Uveitis reduzierte die Kombination aus Adalimumab und Methotrexat in der randomisierten SYCAMORE-Studie das Risiko eines Therapieversagens gegenüber Methotrexat plus Placebo [2]. Die therapeutische Einordnung erfolgt leitlinien- beziehungsweise zulassungsbezogen über [LL3, FI3].

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BVA – Berufsverband der Augenärzte Deutschlands
• CMV – Cytomegalievirus
• DMARDs – Disease-Modifying Antirheumatic Drugs
• DNA – Desoxyribonukleinsäure
• DOG – Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft
• FI – Fachinformation
• HSV – Herpes-simplex-Virus
• JIA – juvenile idiopathische Arthritis
• LL – Leitlinie
• M. – Musculus
• NYHA – New York Heart Association
• p. o. – per os
• TNF-α – Tumornekrosefaktor-alpha
• VZV – Varizella-Zoster-Virus

Literatur

1. Jaffe GJ et al.: Adalimumab in Patients with Active Noninfectious Uveitis. N Engl J Med 2016; 375: 932-943. doi: 10.1056/NEJMoa1509852 
2. Ramanan AV et al.: Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis. N Engl J Med 2017; 376: 1637-1646. doi: 10.1056/NEJMoa1614160 
3. Testi I et al.: Antiviral Therapy for Varicella Zoster Virus (VZV) and Herpes Simplex Virus (HSV)-Induced Anterior Uveitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne) 2021; 8: 686427. doi: 10.3389/fmed.2021.686427 

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Nicht-infektiöse anteriore Uveitis. Version 1.1, Stand 13.12.2023, gültig bis 12.12.2028. (AWMF-Registernummer: 045-022); Langfassung [LL1]
2. S1-Leitlinie: Virale anteriore Uveitis. Version 1.0, Stand 23.08.2022, gültig bis 30.06.2027. (AWMF-Registernummer: 045-027); Langfassung [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Diagnostik und antientzündliche Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis. Version 3.0, Stand 03.05.2021, gültig bis 02.05.2026; derzeit in Überarbeitung. (AWMF-Registernummer: 045-012); Langfassung [LL3]

Fachinformationen

1. INFLANEFRAN FORTE 10 mg/ml Augentropfensuspension (Prednisolonacetat). AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG. Stand Mai 2025. Fachinformation [FI1]
2. Zyklolat EDO 10 mg/ml Augentropfen (Cyclopentolat). Dr. Gerhard Mann chem.-pharm. Fabrik GmbH. Stand Oktober 2023. Fachinformation [FI2]
3. Humira 20 mg/40 mg/80 mg Injektionslösung (Adalimumab). AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG. Stand Oktober 2025. Fachinformation [FI3]