Hornhautgeschwür (Ulcus corneae) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Rasche Kontrolle bzw. Elimination der zugrunde liegenden infektiösen Ursache und bei nichtinfektiöser Genese Kontrolle der entzündlichen Grunderkrankung.
• Abheilung des Hornhautepitheldefekts (Defekt der obersten Hornhautschicht) und des stromalen Infiltrats (entzündliche Zellansammlung in tieferen Hornhautschichten) sowie Verhinderung von Hornhauteinschmelzung (fortschreitende Auflösung von Hornhautgewebe), Perforation (Durchbruch der Hornhaut), Endophthalmitis (Entzündung des Augeninneren), Narbenbildung und irreversiblem Visusverlust (Verlust der Sehschärfe).

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Ein infektiöses Ulcus corneae (Hornhautgeschwür) bzw. eine infektiöse Keratitis (infektiöse Hornhautentzündung) ist ein augenärztlicher Notfall. Bei zentralen, großen, tiefen, rasch progredienten oder atypischen Ulzera sowie bei unzureichendem Ansprechen sollte vor bzw. unmittelbar bei Therapiebeginn eine mikrobiologische Diagnostik mittels Hornhautgeschabsel mit Mikroskopie, Kultur und Resistenztestung, ggf. ergänzt durch PCR, erfolgen. Die kalkulierte antiinfektive Therapie darf bei klinisch bedrohlichem Befund hierdurch nicht verzögert werden [LL2].
• Bakterielle Keratitis/Hornhautulkus: Unverzügliche hochfrequente topische Antibiotikatherapie. Bei kleineren peripheren Ulzera ist eine Fluorchinolon-Monotherapie möglich. Bei zentraler oder schwerer Keratitis, insbesondere bei tiefem stromalem Befall oder Infiltrat > 2 mm mit ausgeprägter Suppuration (Eiterbildung), sollte initial eine Loading-Therapie alle 5-15 Minuten mit anschließender etwa stündlicher Applikation erfolgen; hierfür kommen auch hochkonzentrierte, in der Apotheke hergestellte Antibiotika („fortified antibiotics“) zum Einsatz [LL2, FI1].
• Kontaktlinsen-assoziiertes Ulkus: Kontaktlinsen sofort absetzen; Pseudomonas aeruginosa muss bei der kalkulierten Therapie berücksichtigt werden. Kontaktlinsen, Behälter und Pflegemittel können für die mikrobiologische Diagnostik asserviert werden. Während der aktiven Infektion dürfen keine Kontaktlinsen getragen werden [FI1].
• Herpes-simplex-Virus (HSV): Bei epithelialer Keratitis topische antivirale Therapie mit Aciclovir-Augensalbe oder Ganciclovir-Augengel; topische Glucocorticoide sind bei epithelialer HSV-Beteiligung kontraindiziert. Bei interstitieller Keratitis (Entzündung der mittleren Hornhautschichten) und Endotheliitis (Entzündung der innersten Hornhautschicht) erfolgt die Therapie antiviral plus topisches Glucocorticoid unter engmaschiger Augeninnendruckkontrolle. Bei ulzerativer nekrotisierender stromaler Keratitis (geschwürbildende, gewebszerstörende Entzündung tiefer Hornhautschichten) sind topische und systemische antivirale Therapie sowie zusätzlich eine topische antibiotische Therapie erforderlich [LL1, FI2, FI3].
• HSV-Endotheliitis: Eine alleinige topische antivirale Therapie ist nicht ausreichend; zusätzlich soll eine systemische antivirale Therapie und eine topische Glucocorticoidtherapie erfolgen [LL1].
• Aciclovir-Resistenz bei HSV: Bei klinischem Verdacht empfiehlt die S1-Leitlinie eine Umstellung der systemischen Therapie auf Famciclovir 500 mg 2-3-mal täglich sowie einer bestehenden antiviralen Lokaltherapie auf Foscarnet-Augentropfen 24 mg/ml alle 2 Stunden; spezialärztliche Therapie [LL1].
• Herpes zoster ophthalmicus (Gürtelrose mit Beteiligung des Auges)/Varizella-zoster-Virus (VZV): Systemische antivirale Therapie möglichst frühzeitig; Valaciclovir, Famciclovir oder Aciclovir sind etablierte Optionen. Famciclovir 500 mg 3-mal täglich und Aciclovir 800 mg 5-mal täglich über jeweils 7 Tage zeigten bei Herpes zoster ophthalmicus vergleichbare okuläre Ergebnisse [5]. Bei Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) ist eine Dosisanpassung erforderlich.
• Mykotische Keratitis (pilzbedingte Hornhautentzündung): Bei filamentösen Pilzen ist Natamycin 5 % die bevorzugte topische Initialtherapie. Im Mycotic Ulcer Treatment Trial war Natamycin Voriconazol 1 % hinsichtlich Visus und Risiko für Perforation bzw. therapeutische Keratoplastik (Hornhauttransplantation zur Behandlung) überlegen, insbesondere bei Fusarium [2]. Amphotericin B ist vor allem bei Candida und anderen Hefen eine Option. Voriconazol kann abhängig von Erreger und Resistenzlage als Alternative bzw. Zusatztherapie eingesetzt werden.
• Acanthamoeba-Keratitis (Hornhautentzündung durch Akanthamöben): Polihexanid 0,08 % ist seit 2024 als AKANTIOR für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren in der EU zugelassen. Die Therapie sollte möglichst früh begonnen und durch einen in der Behandlung der Acanthamoeba-Keratitis erfahrenen Augenarzt geführt werden [3, FI6].
• Topische Glucocorticoide bei bakterieller Keratitis: Keine routinemäßige empirische Primärtherapie. Nach AAO können sie nach mindestens 48 Stunden wirksamer Antibiotikatherapie erwogen werden, wenn der Erreger identifiziert ist und/oder eine eindeutige klinische Besserung vorliegt. Bei Verdacht auf Pilze, Acanthamoeba oder Nocardia sollen sie vermieden werden [LL2]. In SCUT II ergab die zusätzliche topische Glucocorticoidtherapie im Gesamtkollektiv keinen signifikanten Vorteil für den Visus oder die Narbengröße nach 6 Monaten [4]. Die Entscheidung ist daher individuell durch den Augenarzt zu treffen.
• Nichtinfektiöses/peripheres ulzeratives Hornhautulkus (nichtinfektiöses randständiges Hornhautgeschwür): Bei peripherer ulzerativer Keratitis muss insbesondere an eine zugrunde liegende systemische Autoimmun- bzw. Vaskulitiserkrankung (Erkrankung durch fehlgeleitete Immunreaktion bzw. Gefäßentzündung) gedacht werden. Nach Ausschluss einer infektiösen Ursache ist häufig eine rasche systemische immunsuppressive Therapie der Grunderkrankung in interdisziplinärer Zusammenarbeit von Ophthalmologie und Rheumatologie/Innerer Medizin erforderlich [6].
• Begleittherapie: Bei deutlicher Vorderkammerreaktion (Entzündungszeichen in der vorderen Augenkammer) können Zykloplegika zur Schmerzlinderung und zur Verminderung des Synechienrisikos (Risiko von Verklebungen im Auge) eingesetzt werden [LL2].
• Vitamin-A-Mangel: Bei nachgewiesenem Vitamin-A-Mangel mit kornealer Beteiligung orale Vitamin-A-Substitution; Zinksubstitution bei gleichzeitig nachgewiesenem Zinkmangel [1].
• Verlaufskontrolle: Bei schweren infektiösen Hornhautulzera zunächst tägliche bzw. bei hochakutem Verlauf noch engmaschigere augenärztliche Kontrolle. Fehlende Stabilisierung oder Besserung innerhalb von etwa 48 Stunden erfordert erneute Überprüfung von Diagnose, Erreger, Resistenzlage, Compliance und Differentialdiagnosen [LL2].
• Siehe auch unter „Weitere Therapie“ und „Operative Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antibiotika bei bakterieller Keratitis/Hornhautulkus

• Wirkweise: Ciprofloxacin hemmt bakterielle DNA-Gyrase und Topoisomerase IV; Cefazolin und Ceftazidim hemmen die bakterielle Zellwandsynthese; Aminoglykoside wie Tobramycin und Amikacin hemmen die bakterielle Proteinsynthese an der 30S-Untereinheit; Vancomycin hemmt die Peptidoglycansynthese.
• Indikationen: Bakterielle Keratitis bzw. bakterielles Ulcus corneae; hochkonzentrierte Kombinationsregime insbesondere bei zentralen, großen, tiefen oder rasch progredienten Infektionen sowie bei resistenten Erregern.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff bzw. die Wirkstoffgruppe; Therapieauswahl zusätzlich entsprechend Erreger- und Resistenzlage.
• Nebenwirkungen: Lokales Brennen, Hyperämie (verstärkte Durchblutung und Rötung), epitheliale Toxizität und Überempfindlichkeitsreaktionen; bei hochfrequenter Therapie insbesondere Aminoglykoside mit relevanter kornealer Epitheltoxizität. Unter Ciprofloxacin können bei Hornhautulzera vorübergehend weiße korneale Ablagerungen auftreten, die eine Fortführung der Behandlung nicht grundsätzlich ausschließen [FI1].

Virostatika bei Herpes-simplex-Keratitis

• Wirkweise: Nukleosidanaloga; nach intrazellulärer Aktivierung Hemmung der viralen DNA-Polymerase und der Virus-DNA-Synthese.
• Indikationen: HSV-Keratitis; topische Therapie insbesondere bei epithelialer Beteiligung, systemische Therapie insbesondere bei stromaler/endothelialer Beteiligung und komplizierten Verläufen [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff; bei systemischer Anwendung Dosisanpassung entsprechend der Nierenfunktion.
• Nebenwirkungen: Topisch insbesondere vorübergehendes Brennen, Keratopathia punctata (punktförmige Hornhautschädigung), Konjunktivitis (Bindehautentzündung) und Blepharitis (Lidrandentzündung); systemisch insbesondere gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen sowie bei höherer Exposition bzw. Niereninsuffizienz nephrotoxische und neurotoxische Effekte.

Systemische Virostatika bei Herpes zoster ophthalmicus

• Wirkweise: Hemmung der viralen DNA-Polymerase nach Aktivierung in virusinfizierten Zellen; Valaciclovir ist die Prodrug von Aciclovir, Famciclovir die Prodrug von Penciclovir.
• Indikationen: Herpes zoster ophthalmicus bzw. VZV-bedingte okuläre Erkrankung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion. Bei schweren disseminierten oder viszeralen Verläufen bzw. erheblicher Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems) kann eine stationäre intravenöse Aciclovir-Therapie erforderlich sein.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel; bei Akkumulation insbesondere nephrotoxische und neuropsychiatrische Nebenwirkungen möglich.

Antimykotika bei mykotischer Keratitis

• Wirkweise: Natamycin und Amphotericin B binden an Ergosterol der Pilzzellmembran und beeinträchtigen deren Integrität; Voriconazol hemmt die Ergosterolbiosynthese durch Hemmung der fungalen 14-α-Demethylase.
• Indikationen: Mykotische Keratitis/Hornhautulkus; Wirkstoffauswahl abhängig von Pilzspezies, Eindringtiefe, Resistenzlage und klinischem Verlauf.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff; topische Glucocorticoide sollen bei aktiver mykotischer Keratitis vermieden werden [LL2].
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung, Brennen, Hyperämie, Keratopathie und epitheliale Toxizität; bei systemischer Azoltherapie zusätzlich relevante Arzneimittelinteraktionen sowie hepatische und weitere systemische Nebenwirkungen.

Akanthamoebizid bei Acanthamoeba-Keratitis

• Wirkweise: Polihexanid bindet an und schädigt die Zellmembran von Acanthamoeba und beeinträchtigt nach Penetration zusätzlich zelluläre DNA-Strukturen; Wirkung gegen Trophozoiten und Zysten.
• Indikationen: Acanthamoeba-Keratitis bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren [FI6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Polihexanid oder einen sonstigen Bestandteil; Behandlung entsprechend Fachinformation und unter spezialisierter augenärztlicher Überwachung.
• Nebenwirkungen: Insbesondere Augenschmerzen und okuläre Hyperämie; im Rahmen schwerer Erkrankungsverläufe können Hornhautschädigung, Visusminderung und Hornhautperforation (Durchbruch der Hornhaut) auftreten [FI6].

Beachte

• Cave! Ein infektiöses Ulcus corneae kann innerhalb kurzer Zeit zu irreversibler Hornhautzerstörung und Visusverlust führen; bei zentralem, tiefem oder progredientem Befund ist eine sofortige ophthalmologische bzw. korneale Spezialversorgung erforderlich.
• Keine Kontaktlinsen während der aktiven infektiösen Keratitis.
• Glucocorticoide nicht empirisch bei noch ungeklärter infektiöser Keratitis einsetzen. Insbesondere bei Pilz-, Acanthamoeba- und Nocardia-Keratitis (Hornhautentzündung durch Nocardia-Bakterien) können sie den Verlauf verschlechtern [LL2].
• HSV: Bei epithelialer HSV-Keratitis keine topischen Glucocorticoide; bei interstitieller Keratitis bzw. Endotheliitis hingegen Glucocorticoide nur unter wirksamer antiviraler Abdeckung und engmaschiger Augeninnendruckkontrolle [LL1].
• Systemische Antiherpetika: Bei längerer oder hochdosierter Therapie Nierenfunktion kontrollieren und auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten [LL1].
• Therapieversagen nach etwa 48 Stunden: Diagnose und Erregerspektrum einschließlich Pilze, Acanthamoeba, Nocardia, atypische Mykobakterien und HSV überprüfen sowie Resistenz, Arzneimittelpenetration und Compliance berücksichtigen [LL1, LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• AAO = American Academy of Ophthalmology
• AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BVA = Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V.
• DNA = Desoxyribonukleinsäure
• DOG = Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft
• EU = Europäische Union
• FI = Fachinformation
• HSV = Herpes-simplex-Virus
• LL = Leitlinie
• MRSA = Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
• ODAK = Orphan Drug for Acanthamoeba Keratitis
• p.o. = per os (oral)
• PCR = Polymerase-Kettenreaktion
• PHMB = Polyhexamethylenbiguanid (Polihexanid)
• SCUT II = Steroids and Cross-Linking for Ulcer Treatment II
• VZV = Varizella-zoster-Virus

Literatur

1. Sadowski B, Rohrbach JM, Steuhl K-P et al.: Hornhautmanifestationen bei Vitamin-A-Mangel. Klin Monbl Augenheilkd. 1994;205(2):76-85. doi: 10.1055/s-2008-1045496
2. Prajna NV, Krishnan T, Mascarenhas J et al.: The mycotic ulcer treatment trial: a randomized trial comparing natamycin vs voriconazole. JAMA Ophthalmol. 2013;131(4):422-429. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.1497
3. Dart JKG, Papa V, Rama P et al.: The Orphan Drug for Acanthamoeba Keratitis (ODAK) Trial: PHMB 0.08% (Polihexanide) and Placebo versus PHMB 0.02% and Propamidine 0.1%. Ophthalmology. 2024;131(3):277-287. doi: 10.1016/j.ophtha.2023.09.031
4. Prajna NV, Lalitha P, Chandru S et al.: Steroids and Cross-Linking for Ulcer Treatment: The SCUT II Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025;143(9):723-730. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2025.2188
5. Tyring S, Engst R, Corriveau C et al.: Famciclovir for ophthalmic zoster: a randomised aciclovir controlled study. Br J Ophthalmol. 2001;85(5):576-581. doi: 10.1136/bjo.85.5.576
6. Gupta Y, Kishore A, Kumari P et al.: Peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):977-998. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.02.013

Leitlinien

1. Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG); Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA): S1-Leitlinie: Herpes simplex Virus Keratitis. (AWMF-Registernummer: 045-020), Version 1.0, Stand 30. April 2025, gültig bis 29. April 2030. Langfassung. [LL1]
2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel: Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P87-P133. doi: 10.1016/j.ophtha.2023.12.035 [LL2]

Fachinformation

1. Ciloxan® 3 mg/ml Augentropfen (Ciprofloxacin). Fachinformation, Novartis Pharma GmbH, Stand Februar 2026. [FI1]
2. VIRGAN® 1,5 mg/g Augengel (Ganciclovir). Fachinformation, Théa Pharma GmbH, Stand April 2025. [FI2]
3. Virupos® 30 mg/g Augensalbe (Aciclovir). Fachinformation, URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Stand Oktober 2013. [FI3]
4. Valtrex® (Valaciclovir). Fachinformation, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Stand April 2026. [FI4]
5. Famvir® 125 mg/250 mg/500 mg (Famciclovir). Fachinformation, Phoenix Labs Unlimited Company, Stand Mai 2019. [FI5]
6. AKANTIOR 0,8 mg/ml Augentropfen (Polihexanid). European Medicines Agency, EU-Fachinformation; EU-Zulassung 22. August 2024. [FI6]