Nierensteine (Nephrolithiasis) – Metaphylaxe bei Struvit- oder anderen Infektsteinen

Therapieziel

• Dauerhafte Stein- und Infektfreiheit: Vermeidung von Steinrezidiven (erneuten Harnsteinen) und erneutem Steinwachstum, Erhalt der Nierenfunktion sowie Prävention von Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung), Urosepsis (Blutvergiftung infolge einer Harnwegsinfektion) und erneuten Interventionen.

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Alle Patienten mit Struvit- oder anderen Infektsteinen (infektionsbedingten Harnsteinen) gelten als Hochrisikopatienten für ein Rezidiv und benötigen eine steinspezifische Metaphylaxe (Vorbeugung erneuter Steine) sowie eine strukturierte Nachsorge [LL1].
• Vollständige Steinsanierung (vollständige Entfernung aller Steine): Die möglichst vollständige Entfernung sämtlichen Steinmaterials ist die entscheidende Maßnahme, da verbliebene Fragmente als Infektionsreservoir (dauerhafte Erregerquelle) und Kristallisationskern (Ausgangspunkt einer neuen Steinbildung) wirken können [1, LL1].
• Antibiotikatherapie: Bei persistierender Bakteriurie (dauerhaftem Nachweis von Bakterien im Urin) ist eine resistogrammgerechte Antibiotikatherapie indiziert; die Auswahl und Dosierung richten sich nach Erreger, Resistenzlage, Infektionsschwere, Nierenfunktion und Gewebegängigkeit [LL1, LL2].
  • Vor einem endourologischen Eingriff (Eingriff über die natürlichen Harnwege) ist eine Urinkultur erforderlich; intraoperativ sollten nach Möglichkeit Nierenbeckenurin und Steinmaterial mikrobiologisch untersucht werden, da Mittelstrahlurin den ursächlichen Erreger nicht zuverlässig abbilden muss [1, LL2].
  • Nach vollständiger Steinentfernung ist eine Eradikation (vollständige Beseitigung) der Infektion anzustreben. Die optimale Dauer einer postoperativen Antibiotikatherapie ist nicht geklärt [LL1].
  • Eine unbefristete suppressive Antibiotikatherapie ist keine Standardmetaphylaxe; sie kommt nur ausnahmsweise bei nicht vollständig sanierbarer Steinlast oder persistierender Infektion nach individueller infektiologisch-urologischer Abwägung infrage.
• Urinansäuerung (Absenkung des Urin-pH-Wertes): L-Methionin oder alternativ Ammoniumchlorid können ergänzend zur Einstellung eines Urin-pH-Wertes von 5,8-6,2 eingesetzt werden. Die EAU bewertet beide Empfehlungen wegen der begrenzten Evidenz als schwach; eine Urinansäuerung ersetzt weder die Steinentfernung noch die Antibiotikatherapie [LL1].
• Ureasehemmung (Hemmung eines bakteriellen Enzyms): Acetohydroxamsäure kann das Wachstum von Infektsteinen hemmen, ist wegen häufiger und teilweise schwerwiegender Nebenwirkungen jedoch ausschließlich eine Reserveoption bei persistierender Infektion oder Kolonisation (Besiedlung) und nicht vollständig entfernbarer Steinlast. Der Wirkstoff ist nicht in allen europäischen Ländern zugelassen oder verfügbar [2, 3, LL1].
• Metabolische Abklärung (Untersuchung des Stoffwechsels): Bei Mischsteinen ist nach Steinentfernung und Infektkontrolle eine spezifische metabolische Untersuchung mit zwei konsekutiven 24-Stunden-Sammelurinen sinnvoll; nachgewiesene metabolische Risikofaktoren sind gezielt zu behandeln [4, LL1].

Reduktion der Risikofaktoren

• Verhaltensbedingte Risikofaktoren:
  • Dehydrierung (Flüssigkeitsmangel) und unzureichende Harnausscheidung
  • Ungenügender Ausgleich erhöhter Flüssigkeitsverluste
• Risikofaktoren für Struvit- und Carbonatapatitsteine (calciumphosphathaltige Harnsteine):
  • Harnwegsinfektionen (Infektionen der Harnwege) mit ureasebildenden Bakterien
  • Harnabflussstörungen und Harnstase (Harnstauung)
  • Neurogene Blasenfunktionsstörung (nervenbedingte Störung der Blasenfunktion), Querschnittlähmung (Lähmung infolge einer Rückenmarkschädigung) oder Restharnbildung (Verbleib von Urin in der Blase)
  • Dauerkatheter (dauerhaft liegende Blasenkatheter), Harnleiterschienen (innere Schläuche im Harnleiter) und andere Fremdkörper
  • Harnableitungen (operativ geschaffene Ableitungen des Urins), Ileum-Conduit (Harnableitung über ein Dünndarmstück) oder rekonstruierter Harntrakt
  • Harnröhrenstriktur (Verengung der Harnröhre), benigne Prostatahyperplasie (gutartige Prostatavergrößerung), Zystozele (Vorwölbung der Harnblase) sowie Blasen- oder Kelchdivertikel (Ausstülpungen der Harnblase oder eines Nierenkelchs)
• Risikofaktoren für Ammoniumuratsteine (Harnsteine aus Ammoniumurat):
  • Harnwegsinfektionen
  • Malabsorption (unzureichende Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm) bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (lang anhaltender entzündlicher Darmerkrankung) oder Ileostoma (künstlichem Dünndarmausgang)
  • Laxantienabusus (Missbrauch von Abführmitteln), chronische Diarrhoe (anhaltender Durchfall), Phosphatmangel, Hypokaliämie und Malnutrition (Mangelernährung)
  • Anorexia nervosa (Magersucht) als mögliche Ursache einer ausgeprägten Malnutrition

Erregerspektrum: Obligat ureasebildend sind Proteus spp., Providencia rettgeri, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum und Ureaplasma urealyticum. Fakultativ ureasebildend sind Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Serratia marcescens, Enterobacter gergoviae und Providencia stuartii. Bei 0-5 % der Stämme von Escherichia coli, Enterococcus spp. und Pseudomonas aeruginosa kann ebenfalls Ureasebildung vorkommen [LL1].

Kristallisationsbedingungen: Carbonatapatit beginnt bei einem Urin-pH-Wert von etwa 6,8 zu kristallisieren; Struvit fällt typischerweise erst bei einem Urin-pH-Wert > 7,2 aus. Ammoniumuratkristalle entstehen bei einem Urin-pH-Wert > 6,5, hoher Harnsäurekonzentration und Anwesenheit von Ammonium [LL1].

Ernährungstherapie

• Flüssigkeitszufuhr: 2,5-3,0 l/Tag, vorzugsweise Wasser, mit dem Ziel eines 24-Stunden-Urinvolumens > 2,5 l; bei Herz- oder Niereninsuffizienz (Herzschwäche oder eingeschränkte Nierenfunktion) individuelle Anpassung [LL1].
• Ausgewogene Ernährung: Normale Calciumzufuhr, Begrenzung von Natriumchlorid auf 4-5 g/Tag und Vermeidung einer übermäßigen Zufuhr tierischer Proteine [LL1].
• Ammoniumuratsteine: Malnutrition, Phosphatmangel, Hypokaliämie, chronische Diarrhoe, Malabsorption und Laxantienabusus sind konsequent zu korrigieren; bei Hyperurikosurie ist zusätzlich eine purinarme Ernährung angezeigt [LL1].

Operative und interventionelle Therapie

• Steinentfernung: Möglichst vollständige operative Entfernung der Infektsteinmasse aus dem Hohlsystem; das geeignete Verfahren richtet sich nach Größe, Lage und Komplexität der Steinlast [1, LL1].
• Infizierte Obstruktion (Abflussblockade bei gleichzeitiger Infektion): Bei obstruiertem und infiziertem Harntrakt ist die unverzügliche Harnableitung mittels Harnleiterschiene oder perkutaner Nephrostomie (Harnableitung aus der Niere durch die Haut) mit sofortiger Antibiotikatherapie erforderlich; die definitive Steintherapie erfolgt nach Beherrschung der Infektion [LL1, LL2].
• Perkutane Irrigationschemolyse (Steinauflösung durch eine Spüllösung): Die perkutane Chemolyse mit Suby-G-Lösung, einer 10%igen Hemiacidrin-Lösung mit einem pH-Wert von 3,5-4,0, wird heute nur selten und allenfalls in spezialisierten Zentren als ergänzendes Verfahren eingesetzt. Sie beruht lediglich auf Fallserien und Literaturübersichten und ist keine routinemäßige intraoperative Nierenspülung [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antibiotikatherapie, Urinansäuerung und Ureasehemmung

• Wirkweise: Antibiotika eradizieren empfindliche Erreger; L-Methionin und Ammoniumchlorid senken den Urin-pH-Wert; Acetohydroxamsäure hemmt die bakterielle Urease und vermindert dadurch Ammoniakbildung, Alkalisierung und Struvitwachstum.
• Indikationen: Antibiotika bei persistierender Bakteriurie oder symptomatischer Harnwegsinfektion; Urinansäuerung als ergänzende Metaphylaxe; Acetohydroxamsäure nur bei fehlender Möglichkeit einer vollständigen Steinsanierung und fortbestehender ureasepositiver Infektion.
• Kontraindikationen: Substanzspezifische Gegenanzeigen und Interaktionen beachten; Urinansäuerung nicht bei metabolischer Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes) und nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz (eingeschränkter Leberfunktion); Acetohydroxamsäure ist insbesondere in der Schwangerschaft und bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert.
• Nebenwirkungen: Antibiotika substanzspezifisch; L-Methionin und Ammoniumchlorid insbesondere gastrointestinale Beschwerden und metabolische Azidose; Acetohydroxamsäure insbesondere Kopfschmerzen, Übelkeit, Tremor (Zittern), Anämie (Blutarmut), Thrombophlebitis (Venenentzündung mit Blutgerinnsel) und thromboembolische Komplikationen (Gefäßverschlüsse durch verschleppte Blutgerinnsel) [2, 3].

Beachte

• Keine Monotherapie: Weder Antibiotika noch Urinansäuerung oder Ureasehemmung ersetzen die möglichst vollständige Steinentfernung [1, LL1].
• Keine pauschale Dauerantibiose: Eine Langzeittherapie ist nur bei fortbestehender Bakteriurie oder nicht sanierbarer Infektquelle nach wiederholten Kulturen und regelmäßiger Reevaluation vertretbar; unnötige Antibiotikagaben fördern Resistenzentwicklung und arzneimittelbedingte Schäden [LL1, LL2].
• Urin-pH-Monitoring: Bei medikamentöser Urinansäuerung sind regelmäßige Selbstmessungen und ärztliche Kontrollen erforderlich; eine Übersäuerung unterhalb des Zielbereichs ist zu vermeiden.
• Kontrolluntersuchungen: Erforderlich sind Verlaufskontrollen von Urinkultur, Urin-pH-Wert, Nierenfunktion und Steinstatus; bei Mischsteinen zusätzlich Kontrolle der behandelten metabolischen Risikofaktoren [4, LL1].

Weitere Hinweise

• Acetohydroxamsäure: In einer randomisierten Studie verdoppelte sich die Steinfläche unter Placebo bei 7 von 19 Patienten, unter Acetohydroxamsäure bei keinem von 18 Patienten; eine Dosisreduktion oder ein Therapieabbruch wegen Nebenwirkungen war jedoch bei 9 von 18 gegenüber 1 von 19 Patienten erforderlich [2].
• Acetohydroxamsäure: In einer weiteren randomisierten Studie trat Steinwachstum bei 17 % unter Acetohydroxamsäure gegenüber 46 % unter Placebo auf; intolerable Nebenwirkungen betrafen 22,2 % gegenüber 4,1 % [3].
• Metabolische Risikofaktoren: In einer retrospektiven Kohorte wurden metabolische Auffälligkeiten bei 57 % der Patienten mit reinen Struvitsteinen und bei 81 % der Patienten mit Mischsteinen gefunden. Dies unterstützt die metabolische Abklärung nach Infektkontrolle und Steinsanierung [4].

Abkürzungsverzeichnis

• EAU: European Association of Urology
• LL: Leitlinie
• pH: potentia hydrogenii
• spp.: Species pluralis

Literatur

1. Flannigan R, Choy WH, Chew B, Lange D: Renal struvite stones—pathogenesis, microbiology, and management strategies. Nat Rev Urol. 2014;11(6):333-341. doi: 10.1038/nrurol.2014.99 [1]
2. Williams JJ, Rodman JS, Peterson CM: A Randomized Double-Blind Study of Acetohydroxamic Acid in Struvite Nephrolithiasis. N Engl J Med. 1984;311(12):760-764. doi: 10.1056/NEJM198409203111203 [2]
3. Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H et al.: Randomized, Double-Blind Trial of Lithostat (Acetohydroxamic Acid) in the Palliative Treatment of Infection-Induced Urinary Calculi. Eur Urol. 1991;20(3):243-247. doi: 10.1159/000471707 [3]
4. Iqbal MW, Shin RH, Youssef RF et al.: Should metabolic evaluation be performed in patients with struvite stones? Urolithiasis. 2017;45(2):185-192. doi: 10.1007/s00240-016-0893-6 [4]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Urolithiasis. Limited Update March 2026. Leitlinienseite; Volltext [LL1]
2. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Urological Infections. Limited Update March 2026. Leitlinienseite; Volltext [LL2]