Nierensteine (Nephrolithiasis) – Metaphylaxe bei Harnsäuresteinen (Uratsteine)

Therapieziel

Vermeidung von Steinrezidiven (erneut auftretenden Harnsteinen) durch ausreichende Diurese (Harnausscheidung), Anhebung des Urin-pH-Wertes und gegebenenfalls Senkung einer nachgewiesenen Hyperurikosurie (erhöhten Harnsäureausscheidung im Urin).

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Alle Harnsäuresteinbildner gelten als Hochrisikopatienten für ein Rezidiv. Grundlage der spezifischen Metaphylaxe (Vorbeugung weiterer Harnsteine) sind Steinanalyse, Urin-pH-Tagesprofil und zwei 24-Stunden-Sammelurine. Die wichtigste pharmakologische Maßnahme ist die pH-gesteuerte Harnalkalisierung (Anhebung des Urin-pH-Wertes); Allopurinol ist bei nachgewiesener Hyperurikosurie indiziert [LL1, LL2].

Reduktion der Risikofaktoren

• Verhaltensbedingte Risikofaktoren
  • Dehydrierung (Flüssigkeitsmangel) beziehungsweise zu geringes Harnvolumen
  • Protein- und purinreiche Ernährung, insbesondere hoher Verzehr von Fleisch, Innereien, Hering, Makrele und Meeresfrüchten; auch Fasten und ketogene Ernährungsformen können die Harnsäurebelastung und die Ansäuerung des Urins verstärken. Beachte: Milcheiweiß ist purinfrei.
  • Übergewicht beziehungsweise Adipositas (Fettleibigkeit)
  • Hoher Konsum zuckerhaltiger Getränke und übermäßiger Alkoholkonsum
• Krankheitsbedingte Risikofaktoren
  • Persistierend saurer Urin infolge verminderter Ammoniumausscheidung, insbesondere bei Insulinresistenz (verminderter Wirkung von Insulin), Diabetes mellitus Typ 2 (Zuckerkrankheit Typ 2) und metabolischem Syndrom (gemeinsamem Auftreten von Übergewicht, Bluthochdruck sowie Zucker- und Fettstoffwechselstörungen)
  • Hyperchlorämische metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes mit erhöhtem Chloridwert) bei chronischer Diarrhoe (anhaltendem Durchfall) oder hyperkaliämische renal-tubuläre Azidose Typ IV (Störung der Säureausscheidung der Niere mit erhöhtem Kaliumwert)
  • Hyperurikosurie, insbesondere bei Gicht (Harnsäureablagerungskrankheit), Enzymdefekten des Purinstoffwechsels oder erhöhtem Zellumsatz
  • Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (erblich bedingte Zystennierenerkrankung) und chronische Nierenkrankheit (dauerhafte Nierenerkrankung)
  • Myeloproliferative Syndrome (Erkrankungen mit übermäßiger Bildung von Blutzellen)
  • Tumorlyse-Syndrom (Stoffwechselentgleisung durch raschen Zerfall von Tumorzellen)
• Therapieassoziierte Risikofaktoren
  • Rascher Zellzerfall unter zytoreduktiver Therapie (Behandlung zur Verringerung der Tumorzellzahl) bei malignen Erkrankungen (Krebserkrankungen)

Harnsäuresteine werden häufiger bei Männern beobachtet. Die Steinbildung wird vor allem durch einen dauerhaft niedrigen Urin-pH-Wert begünstigt; eine Hyperurikosurie muss nicht zwingend vorliegen [LL1].

Ernährungstherapie

• Flüssigkeitszufuhr: 2,5-3,0 l/d, vorzugsweise Wasser; die Zufuhr ist an Klima, körperliche Aktivität und Begleiterkrankungen so anzupassen, dass ein 24-Stunden-Harnvolumen von mehr als 2,5 l erreicht wird [LL1].
• Basenreiche Kost: Basenreiche, alkalisierende Kost mit Kartoffeln, Gemüse, Salate, Hülsenfrüchte und Obst; basische Mineralstoffe (Nahrungsergänzungsmittel mit alkalisierenden (basischen) Mineralstoffverbindungen Kaliumcitrat, Magnesiumcitrat und Calciumcitrat sowie Vitamin D und Zink (Zink trägt zum normalen Säure-Basen-Haushalt bei); vier Kapseln enthalten 37,5 mEq)).
• Proteinzufuhr: Tierisches Protein auf 0,8-1,0 g/kg Körpergewicht/d begrenzen.
• Purinzufuhr: Purinreiche Lebensmittel, insbesondere Innereien, rotes Fleisch, Fisch und Meeresfrüchte, so begrenzen, dass die Zufuhr 500 mg Harnsäureäquivalent/d nicht überschreitet [LL1].
• Kochsalzzufuhr: Auf 4-5 g NaCl/d begrenzen.
• Calciumzufuhr: Normale alimentäre Calciumzufuhr von 1,0-1,2 g/d beibehalten; keine generelle Calciumrestriktion.
• Gewichtsnormalisierung: Bei Übergewicht beziehungsweise Adipositas langsame Gewichtsreduktion, gegebenenfalls im Rahmen eines ärztlich betreuten Adipositasprogramms; Fastenkuren vermeiden.

Pharmakologische Metaphylaxe

• Harnalkalisierung: Alkalicitrate, vorzugsweise Kaliumcitrat oder Kalium-Natrium-Hydrogencitrat, sind die Therapie der ersten Wahl. Alternativ kann Natriumhydrogencarbonat eingesetzt werden. Der Ziel-Urin-pH-Wert beträgt in der Metaphylaxe 6,5-6,8; zur Chemolitholyse (medikamentösen Auflösung von Harnsteinen) vorhandener Harnsäuresteine 7,0-7,2. Eine anhaltende Überalkalisierung ist wegen des Risikos einer Calciumphosphatsteinbildung (Bildung von Calciumphosphatsteinen) zu vermeiden [LL1, LL2].
• Hemmung der Harnsäurebildung: Allopurinol ist zusätzlich bei nachgewiesener Hyperurikosurie indiziert; eine isolierte Hyperurikämie (erhöhter Harnsäurespiegel im Blut) ohne Hyperurikosurie begründet keine steinspezifische Therapie. Febuxostat ist für die Uratstein-Metaphylaxe nicht regulär zugelassen und allenfalls bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegen Allopurinol als Off-Label-Use nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung zu erwägen [LL1, LL2].
• Therapiekontrolle: Urin-pH-Wert mehrmals täglich in frisch gelassenem Urin, insbesondere vor Einnahme der Alkalisierungsmittel, bestimmen und die Dosis entsprechend anpassen. Serum-Kalium, Kreatinin beziehungsweise geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, Bicarbonat und Harnsäure sowie die Harnsäureausscheidung im 24-Stunden-Urin kontrollieren.
• Verlaufskontrolle: Erste Kontrolle des 24-Stunden-Urins 8-12 Wochen nach Beginn der pharmakologischen Metaphylaxe; nach Normalisierung der Risikoparameter in der Regel jährlich [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation) der Metaphylaxe

• Wirkweise: Alkalicitrate und Natriumhydrogencarbonat erhöhen den Urin-pH-Wert und vermindern dadurch die Übersättigung mit undissoziierter Harnsäure; Allopurinol und Febuxostat hemmen die Xanthinoxidase und reduzieren die Harnsäurebildung. Eine pH-gesteuerte Kaliumcitrattherapie kann Harnsäuresteinrezidive deutlich reduzieren [1].
• Indikationen: Alkalicitrate bei jedem Harnsäuresteinbildner mit persistierend saurem Urin; Natriumhydrogencarbonat als Alternative; Allopurinol bei Hyperurikosurie von mehr als 4 mmol/24 h bei Frauen beziehungsweise mehr als 5 mmol/24 h bei Männern; Febuxostat nur in begründeten Ausnahmefällen als Off-Label-Use oder bei separater zugelassener Indikation.
• Kontraindikationen: Kaliumhaltige Alkalicitrate insbesondere bei Hyperkaliämie oder schwerer Einschränkung der Kaliumausscheidung; Natriumhydrogencarbonat bei Zuständen, in denen eine relevante Natriumbelastung nicht vertretbar ist; Allopurinol oder Febuxostat bei Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff. Wirkstoff- und präparatespezifische Fachinformationen beachten.
• Nebenwirkungen: Alkalicitrate und Natriumhydrogencarbonat können gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und Elektrolyt- beziehungsweise Säure-Basen-Störungen (Störungen des Salz- beziehungsweise Säure-Basen-Haushalts) verursachen; Allopurinol kann gastrointestinale Beschwerden, Hautreaktionen bis zu schweren kutanen Arzneimittelreaktionen (schweren Hautreaktionen durch Medikamente), Hepatotoxizität (Leberschädigung) und Knochenmarkdepression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark) auslösen; Febuxostat kann Gichtanfälle, Leberfunktionsstörungen, Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerzen, Hautreaktionen und selten schwere Hypersensitivitätsreaktionen verursachen.

Beachte: Bei Patienten mit Gicht können Allopurinol und Febuxostat zu Beginn der harnsäuresenkenden Dauertherapie einen Gichtanfall auslösen; eine leitliniengerechte Anfallsprophylaxe (Vorbeugung von Gichtanfällen) ist bei entsprechender Indikation erforderlich. Dieser Hinweis gilt nicht als Begründung für eine Xanthinoxidasehemmer-Therapie bei Uratsteinbildnern ohne Hyperurikosurie.

Wirkstoffe zur Prophylaxe und Therapie des Tumorlyse-Syndroms

Abgrenzung: Die medikamentöse Prophylaxe des Tumorlyse-Syndroms ist keine Uratstein-Metaphylaxe. Sie erfolgt risikoadaptiert nach hämatologisch-onkologischem Protokoll zusammen mit adäquater Hydratation (Flüssigkeitszufuhr) und engmaschiger Kontrolle von Harnsäure, Kalium, Phosphat, Calcium, Kreatinin und Diurese.

• Mittleres Risiko: Xanthinoxidasehemmung, regelhaft mit Allopurinol; Febuxostat ist bei Erwachsenen mit hämatologischen Malignomen (Krebserkrankungen des blutbildenden Systems) und mittlerem bis hohem Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom zugelassen und insbesondere eine Alternative, wenn Allopurinol ungeeignet ist [2, FI1].
• Hohes Risiko oder bereits erhöhte Harnsäure: Rasburicase führt zu einem raschen Abbau der Harnsäure zu Allantoin und ist bei hoher Tumorlast beziehungsweise hohem Risiko Mittel der Wahl [FI2].

• Wirkweise: Allopurinol und Febuxostat hemmen die Xanthinoxidase und damit die Neubildung von Harnsäure; Rasburicase katalysiert die Oxidation bereits vorhandener Harnsäure zu dem besser wasserlöslichen Allantoin.
• Indikationen: Allopurinol zur Prophylaxe bei mittlerem Tumorlyse-Risiko; Febuxostat bei Erwachsenen mit hämatologischen Malignomen und mittlerem bis hohem Tumorlyse-Risiko; Rasburicase zur Prophylaxe und Therapie einer akuten Hyperurikämie bei hämatologischen Malignomen mit hoher Tumorlast und Risiko einer raschen Tumorlyse beziehungsweise Tumorverkleinerung.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; Rasburicase bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel oder anderen Stoffwechselstörungen mit Neigung zu hämolytischer Anämie; relevante Wechselwirkungen der Xanthinoxidasehemmer mit Azathioprin und 6-Mercaptopurin beachten.
• Nebenwirkungen: Allopurinol und Febuxostat siehe oben; Rasburicase insbesondere Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Fieber, Kopfschmerzen, allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie sowie selten Hämolyse und Methämoglobinämie.

Abkürzungsverzeichnis

• Ann Oncol.: Annals of Oncology
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• d: Tag
• EAU: European Association of Urology
• EMA: European Medicines Agency
• FI: Fachinformation
• g: Gramm
• h: Stunde
• i.v.: intravenös
• kg: Kilogramm
• Kidney Int.: Kidney International
• l: Liter
• LL: Leitlinie
• mEq: Milliequivalent
• mg: Milligramm
• min: Minute
• mmol: Millimol
• NaCl: Natriumchlorid
• p.o.: per os
• pH: Maß für den Säuregrad
• S2k: konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung
• TLS: Tumorlyse-Syndrom

Literatur

1. Pak CYC, Sakhaee K, Fuller C: Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassium citrate. Kidney Int. 1986;30(3):422-428. doi:10.1038/ki.1986.201 [1]
2. Spina M, Nagy Z, Ribera JM et al.: FLORENCE: a randomized, double-blind, phase III pivotal study of febuxostat versus allopurinol for the prevention of tumor lysis syndrome (TLS) in patients with hematologic malignancies at intermediate to high TLS risk. Ann Oncol. 2015;26(10):2155-2161. doi:10.1093/annonc/mdv317 [2]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Urolithiasis. Ausgabe 2026. Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. (AWMF-Registernummer: 043 - 025), Juli 2019 Langfassung (abgelaufen; Aktualisierung angemeldet, geplante Fertigstellung Dezember 2026) [LL2]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency (EMA): Adenuric (Febuxostat) - Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. Fachinformation [FI1]
2. European Medicines Agency (EMA): Fasturtec (Rasburicase) - Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. Fachinformation [FI2]