Nierensteine (Nephrolithiasis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Rasche und anhaltende Besserung der Schmerzsymptomatik (Schmerzbeschwerden)
• Bei geeigneten Uretersteinen (Harnleitersteinen) Förderung des spontanen Steinabgangs ohne Gefährdung der Nierenfunktion
• Vermeidung von Komplikationen durch Obstruktion (Abflussbehinderung), Infektion und Nierenfunktionsverlust
• Bei Harnsäuresteinen (Harnsteinen aus Harnsäure) ggf. medikamentöse Steinauflösung

Therapieempfehlungen

Akute Nierenkolik (krampfartige Schmerzen durch einen Harnstein)

• Analgesie (Schmerzbehandlung):
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei akuter Nierenkolik Mittel der ersten Wahl und Opioiden hinsichtlich der analgetischen Wirksamkeit überlegen. Bei der Auswahl sind insbesondere renale (die Nieren betreffende), gastrointestinale (Magen und Darm betreffende) und kardiovaskuläre (Herz und Gefäße betreffende) Risiken zu berücksichtigen [3, LL1].
  • Metamizol ist in Deutschland für Koliken zugelassen und eine wirksame nichtopioide Option, insbesondere wenn ein NSAR nicht geeignet ist oder eine zusätzliche nichtopioide Analgesie erforderlich wird [F1].
  • Paracetamol, insbesondere i.v., kann bei Kontraindikationen gegen NSAR bzw. unzureichender Analgesie eingesetzt werden [3, LL1].
  • Opioide, z. B. Tramadol, sollen erst in zweiter Linie bei unzureichender Wirkung bzw. Kontraindikationen der nichtopioiden Analgetika eingesetzt werden. Pethidin sollte aufgrund der höheren Rate an Erbrechen und seines ungünstigen Nebenwirkungsprofils nicht verwendet werden [LL1].
• Spasmolytika: Die zusätzliche Gabe von Spasmolytika zu NSAR verbessert die Schmerztherapie nicht. N-Butylscopolamin soll deshalb bei Nierenkolik nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL1].
• Flüssigkeitszufuhr:
  • Eine Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) bzw. Hypovolämie (vermindertes Blutvolumen) ist auszugleichen.
  • Eine forcierte orale oder intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit dem Ziel, die Diurese (Harnausscheidung) zu steigern und den Steinabgang zu beschleunigen, ist nicht belegt und soll nicht durchgeführt werden [7].
  • Diuretika sind nicht zur Beschleunigung des Steinabgangs indiziert [7].
• Bei Patienten mit zu erwartendem Spontanabgang kann eine kurzzeitige NSAR-Therapie, z. B. Diclofenac 100-150 mg/d für 3-10 Tage, rezidivierende (wiederkehrende) Koliken vermindern; dabei sind Kontraindikationen und Nierenfunktion zu beachten [LL1].

Konservatives Vorgehen und Spontanabgang

• Bei neu diagnostizierten kleinen Uretersteinen kann zunächst ein abwartendes Vorgehen mit regelmäßigen Verlaufskontrollen erfolgen, sofern keine Indikation zur aktiven Steinentfernung besteht [LL1].
• Die Wahrscheinlichkeit des Spontanabgangs hängt wesentlich von Steingröße und Steinlokalisation ab:
  • Knapp 75 % der Uretersteine < 5 mm gehen spontan ab.
  • Bei Steinen ≥ 5 mm liegt die berichtete Spontanabgangsrate insgesamt bei etwa 62 %.
  • Distale (im unteren Harnleiter gelegene) Uretersteine < 5 mm gehen in etwa 89 % der Fälle spontan ab.
  • Die mittlere Zeit bis zum Steinabgang beträgt etwa 17 Tage; in den zugrunde liegenden Daten lag der Bereich bei 6-29 Tagen [LL1].
• Der Patient sollte den Urin filtern bzw. über ein Sieb urinieren, damit abgegangene Steine aufgefangen und analysiert werden können. Eine Steinanalyse ist insbesondere beim Erstereignis zur Planung der Metaphylaxe (Vorbeugung weiterer Harnsteine) erforderlich [LL1].
• Der Steinabgang und die Erholung bzw. Stabilität der Nierenfunktion sollen kontrolliert werden.

Medikamentöse Expulsionstherapie (Medical Expulsive Therapy, MET)

• Eine MET ist ausschließlich für Uretersteine relevant; intrarenale Konkremente (innerhalb der Niere gelegene Steine) werden dadurch nicht expulsiert.
• Alpha-Blocker können bei Patienten mit distalen Uretersteinen von 5-10 mm, bei denen ein konservatives Vorgehen möglich ist, als MET angeboten werden. Der größte Nutzen besteht bei distalen Steinen > 5 mm; Evidenzlevel 1a, starker Empfehlungsgrad der EAU [6, LL1].
• Die Anwendung von Alpha-Blockern zur MET ist Off-Label-Use (Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation) [LL1, F2, F3].
• Standardmäßig wird insbesondere Tamsulosin 0,4 mg einmal täglich eingesetzt. Silodosin 8 mg einmal täglich ist eine mögliche Alternative; Metaanalysen weisen auf eine höhere Expulsionsrate unter Silodosin hin, allerdings unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils [8, LL1].
• Die MET darf nur bei kontrollierbaren Beschwerden, fehlender relevanter Infektion und stabiler Nierenfunktion erfolgen.
• Die MET ist abzubrechen bzw. eine aktive Steinentfernung zu veranlassen bei:
  • Infektion,
  • therapierefraktären Schmerzen (Schmerzen, die auf die Behandlung nicht ausreichend ansprechen),
  • persistierender relevanter Obstruktion,
  • Verschlechterung der Nierenfunktion [LL1].
• Nifedipin wird aufgrund der aktuellen Evidenz nicht mehr als routinemäßige MET empfohlen [1, LL1].

Orale Chemolitholyse bei Harnsäuresteinen

• Harnsäuresteine können durch Alkalisierung des Urins aufgelöst werden. Dies gilt für Harnsäuresteine, nicht jedoch für Natriumurat- oder Ammoniumuratsteine [9, 10, LL1].
• Zur oralen Chemolitholyse werden alkalische Citrate, z. B. Kalium-Natrium-Hydrogencitrat, oder alternativ Natriumhydrogencarbonat eingesetzt [LL1].
• Die EAU-Leitlinie empfiehlt für die aktive Chemolitholyse einen Urin-pH von 7,0-7,2. Der Patient soll den Urin-pH selbst regelmäßig kontrollieren und die Dosis des Alkalisierungsmittels entsprechend anpassen [LL1].
• Beachte: Die Fachinformation von Uralyt-U nennt für die Auflösung von Harnsäuresteinen einen Zielbereich von pH 6,2-6,8. Bei Anwendung eines konkreten Arzneimittels sind deshalb dessen Fachinformation, die individuelle pH-Steuerung und die urologische Verlaufskontrolle zu berücksichtigen [F4].
• Eine Überalkalisierung ist zu vermeiden, da ein höherer Urin-pH die Bildung von Calciumphosphatsteinen fördern kann [LL1].
• Bei obstruierenden Harnsäuresteinen ist die Chemolitholyse mit einer Harnableitung zu kombinieren [LL1].
• Bei größeren distalen Harnsäure-Uretersteinen kann die Kombination aus Alkalisierung und Tamsulosin den Spontanabgang fördern, sofern keine Indikation zur sofortigen Intervention besteht; Empfehlungsgrad der EAU schwach [LL1].
• Die publizierten Erfolgsraten der Chemolitholyse sind heterogen. Eine systematische Übersichtsarbeit von 2023 berichtete eine komplette oder partielle Auflösung bei 80,5 % der Patienten [9]. Eine aktuelle Metaanalyse von 2026 ermittelte dagegen eine gepoolte komplette oder partielle Auflösungsrate von 64 % bei erheblicher Heterogenität der eingeschlossenen Studien [10].

Indikationen zur Harnableitung bzw. aktiven Steinentfernung

• Eine aktive Entfernung eines Uretersteins ist insbesondere indiziert bei:
  • geringer Wahrscheinlichkeit eines Spontanabgangs,
  • persistierenden Schmerzen trotz adäquater Analgesie,
  • persistierender Obstruktion,
  • Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), insbesondere bei bilateraler Obstruktion oder funktioneller Einzelniere (nur einer funktionierenden Niere) [LL1].
• Analgesierefraktäre Kolik: Harnableitung mittels Ureterstent oder perkutaner Nephrostomie bzw. ureteroskopische Steinentfernung [LL1].
• Obstruktion mit Harnwegsinfektion/Sepsis (Blutvergiftung) oder Anurie (fehlende Harnausscheidung): urologischer Notfall mit unverzüglicher Dekompression des Harntraktes durch Ureterstent oder perkutane Nephrostomie. Eine antibiotische Therapie ist sofort einzuleiten; die definitive Steinsanierung erfolgt nach Beherrschung der Sepsis [LL1].
• Nach Einlage eines Ureterstents können Alpha-Blocker stentassoziierte Beschwerden reduzieren [2, LL1].

Wirksamkeit von Analgetika bei Nierenkolik

• In einer doppelblinden randomisierten Studie mit 1.645 Patienten erreichten nach 30 Minuten eine mindestens 50%ige Schmerzreduktion 68 % der Patienten unter Diclofenac 75 mg i.m., 66 % unter Paracetamol 1 g i.v. und 61 % unter Morphin 0,1 mg/kg i.v. Diclofenac war im primären Intention-to-treat-Vergleich Morphin signifikant überlegen [3].
• Intradermale Injektionen von sterilem Wasser können kurzfristig analgetisch wirksam sein. Trotz positiver Studiendaten handelt es sich nach der EAU-Leitlinie nicht um eine Standardtherapie; eine Anwendung kann allenfalls in ausgewählten Situationen, insbesondere bei Kontraindikationen gegen NSAR, erwogen werden [5, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenase und damit der Prostaglandinsynthese; Verminderung von Entzündungsreaktion, Ödem (Gewebeschwellung durch Flüssigkeitseinlagerung) und Druck im oberen Harntrakt.
• Indikationen: Akute Nierenkolik als analgetische Erstlinientherapie [LL1].
• Kontraindikationen: Insbesondere aktive gastrointestinale Ulzera (Geschwüre) oder Blutungen, schwere Niereninsuffizienz bzw. akute Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion), relevante kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diclofenac, NSAR-Überempfindlichkeit; Anwendung in der Schwangerschaft gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Hypertonie (Bluthochdruck), kardiovaskuläre Ereignisse, Überempfindlichkeitsreaktionen.

Weitere Nichtopioid-Analgetika

• Wirkweise: Zentral analgetische Wirkung; Metamizol zusätzlich antipyretisch und spasmolytisch, Paracetamol antipyretisch.
• Indikationen: Metamizol bei Koliken und anderen starken Schmerzen; Paracetamol insbesondere bei Kontraindikation gegen NSAR bzw. als alternative nichtopioide Analgesie.
• Kontraindikationen: Metamizol insbesondere bei metamizol-/pyrazoloninduzierter Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) in der Anamnese (Krankengeschichte), gestörter Knochenmarkfunktion oder Erkrankungen des blutbildenden Systems; Paracetamol insbesondere bei schwerer Leberinsuffizienz (schwerer Leberschwäche). Weitere Kontraindikationen gemäß jeweiliger Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Metamizol: Agranulozytose, Überempfindlichkeitsreaktionen, hypotensive Reaktionen (Blutdruckabfall) insbesondere bei rascher i.v. Gabe; Paracetamol: insbesondere Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung bzw. Risikokonstellationen.

Cave Metamizol: Eine Agranulozytose kann unabhängig von der Dosis und auch nach zuvor komplikationsloser Einnahme auftreten. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen insbesondere im Mund-, Nasen-, Rachen-, Genital- oder Analbereich muss Metamizol sofort abgesetzt und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differentialblutbild veranlasst werden [B1, F1].

Opioid-Analgetika

• Wirkweise: Agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren mit zentraler Analgesie.
• Indikationen: Analgesie in zweiter Linie bei akuter Nierenkolik, wenn nichtopioide Analgetika kontraindiziert oder unzureichend wirksam sind [LL1].
• Kontraindikationen: Insbesondere relevante Atemdepression (verminderte Atmung), akute Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen sowie weitere substanzspezifische Gegenanzeigen.
• Nebenwirkungen: Sedierung, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Schwindel, Toleranz- und Abhängigkeitspotential.

Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten

• Wirkweise: Blockade postsynaptischer Alpha-1-Adrenozeptoren mit Relaxation der glatten Uretermuskulatur und Verminderung des ureteralen Widerstands.
• Indikationen: MET als Therapieoption bei distalen Uretersteinen von 5-10 mm, wenn keine Indikation zur aktiven Steinentfernung besteht [LL1].
• Kontraindikationen: Substanzspezifisch insbesondere anamnestische orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) und schwere Leberfunktionsstörung bei Tamsulosin; Silodosin bei schwerer Nierenfunktionsstörung nicht empfohlen.
• Nebenwirkungen: Schwindel, orthostatische Hypotonie, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Kopfschmerzen, Ejakulationsstörungen (Störungen des Samenergusses); intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom (Erschlaffung der Regenbogenhaut während einer Augenoperation) bei Katarakt- (Grauer Star) bzw. Glaukomoperationen (Grüner Star).

Alkalisierende Substanzen

• Wirkweise: Alkalisierung des Urins mit Erhöhung der Löslichkeit von Harnsäure.
• Indikationen: Orale Chemolitholyse von Harnsäuresteinen sowie steinartspezifische Metaphylaxe gemäß Fachinformation.
• Kontraindikationen: Bei Kalium-Natrium-Hydrogencitrat insbesondere eingeschränkte exkretorische Nierenfunktion, metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Verschiebung in den basischen Bereich), Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel im Blut), Harnwegsinfektion mit harnstoffspaltenden Bakterien sowie natriumarme Diät; Wechselwirkungen mit kaliumsparenden Diuretika, Aldosteronantagonisten, ACE-Hemmern, Angiotensinrezeptorantagonisten und weiteren hyperkaliämiefördernden Arzneimitteln beachten [F4].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Hyperkaliämie, metabolische Alkalose; bei zu starker Alkalisierung erhöhtes Risiko für Calciumphosphatsteinbildung.

Weitere Hinweise

• Die große SUSPEND-Studie mit 1.167 Patienten zeigte für eine vierwöchige Therapie mit Tamsulosin 400 µg/d bzw. Nifedipin 30 mg/d gegenüber Placebo im Gesamtkollektiv keinen signifikanten Vorteil [1]. Neuere Metaanalysen und die aktuelle EAU-Leitlinie zeigen jedoch einen klinisch relevanten Nutzen von Alpha-Blockern insbesondere bei distalen Uretersteinen > 5 mm bzw. 5-10 mm [6, LL1].
• Eine Metaanalyse zeigte eine Verminderung von Schmerzen und irritativen Symptomen (Reizbeschwerden) bei Patienten mit Ureterstent unter Alpha-Blockern [2].
• Eine erfolglose MET darf eine notwendige definitive Therapie nicht unkritisch verzögern. Regelmäßige Verlaufskontrollen und klare Abbruchkriterien sind erforderlich [4, LL1].
• Für forcierte Flüssigkeitszufuhr oder Diuretika zur Beschleunigung des Steinabgangs bei akuter Ureterkolik (Harnleiterkolik) besteht keine belastbare Wirksamkeitsevidenz [7].
• Intradermale sterile Wasserinjektionen zeigten in einer randomisierten Studie eine kurzfristige analgetische Wirkung, gehören jedoch nicht zur Standardtherapie der Nierenkolik [5, LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Säure-Basen-Haushalt sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ACE – Angiotensin-Converting-Enzym
• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• DGU – Deutsche Gesellschaft für Urologie
• EAU – European Association of Urology
• EMA – European Medicines Agency
• EPAR – European Public Assessment Report
• i.m. – intramuskulär
• i.v. – intravenös
• MET – Medical Expulsive Therapy
• NSAR – nichtsteroidale Antirheumatika
• p.o. – per os
• pH – Maß für den Säure- bzw. Basencharakter einer Lösung
• S2k – konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2k

Literatur

1. Pickard R, Starr K, MacLennan G et al.: Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(9991):341-349. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60933-3 [1]
2. Lamb AD, Vowler SL, Johnston R et al.: Meta-analysis showing the beneficial effect of alpha-blockers on ureteric stent discomfort. BJU Int. 2011;108(11):1894-1902. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10170.x [2]
3. Pathan SA, Mitra B, Straney LD et al.: Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10032):1999-2007. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00652-8 [3]
4. Portis AJ, Lundquist EL, Portis JL et al.: Unsuccessful Medical Expulsive Therapy: A Cost to Waiting? Urology. 2016;87:25-32. doi: 10.1016/j.urology.2015.07.048 [4]
5. Az A, Sogut O, Akdemir T et al.: Intradermal Sterile Water Injection: Safe and Effective Alternative for Relief of Acute Renal Colic in the Emergency Department. J Emerg Med. 2024;66(2):83-90. doi: 10.1016/j.jemermed.2023.10.014 [5]
6. Campschroer T, Zhu X, Vernooij RWM et al.: Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4(4):CD008509. doi: 10.1002/14651858.CD008509.pub3 [6]
7. Worster AS, Bhanich Supapol W: Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(2):CD004926. doi: 10.1002/14651858.CD004926.pub3 [7]
8. Jung HD, Cho KS, Jun DY et al.: Silodosin versus Tamsulosin for Medical Expulsive Therapy of Ureteral Stones: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicina (Kaunas). 2022;58(12):1794. doi: 10.3390/medicina58121794 [8]
9. Ong A, Brown G, Tokas T et al.: Selection and Outcomes for Dissolution Therapy in Uric Acid Stones: A Systematic Review of Literature. Curr Urol Rep. 2023;24(8):355-363. doi: 10.1007/s11934-023-01164-7 [9]
10. Talyshinskii A, Pischetola A, Egamberdiyev D et al.: Dissolution of uric acid stones and factors associated with treatment success: EAU endourology systematic review and meta-analysis. Arab J Urol. 2026;24(3):218-228. doi: 10.1080/20905998.2026.2670865 [10]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Urolithiasis. 2026. EAU Guidelines [LL1]
2. Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU): S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. AWMF-Registernummer 043-025. Stand 31.05.2019; Gültigkeit abgelaufen am 30.05.2024. AWMF-Leitlinienregister; Langfassung (abgelaufen) [LL2]
3. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. AWMF-Registernummer 043-025. Anmeldung zur Aktualisierung, Version 4.0; veröffentlicht am 25.06.2024. AWMF [LL3]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Rote-Hand-Brief zu metamizolhaltigen Arzneimitteln: Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. 09.12.2024. Rote-Hand-Brief [B1]

Fachinformationen

1. A. Nattermann & Cie. GmbH: Novalgin® 1 g-Injektionslösung/Novalgin® 2,5 g-Injektionslösung. Fachinformation. Stand November 2024. Fachinformation [F1]
2. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG: Alna® Ocas® 0,4 mg Retardtabletten. Fachinformation. Fachinformation [F2]
3. European Medicines Agency (EMA): Urorec (Silodosin). EPAR - Product Information; zuletzt aktualisiert 07.05.2025. EMA-Produktinformation [F3]
4. Viatris: Uralyt-U®; Kalium-Natrium-Hydrogencitrat. Fachinformation. Stand Februar 2024. Fachinformation [F4]