Zerebrale Atherosklerose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verhinderung eines ersten beziehungsweise erneuten ischämischen Schlaganfalls (Hirninfarkts durch Gefäßverschluss) oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) (vorübergehenden Durchblutungsstörung des Gehirns)
• Stabilisierung atherosklerotischer Plaques (Ablagerungen in den Arterien) und Verlangsamung der Krankheitsprogression
• Konsequente Behandlung modifizierbarer vaskulärer Risikofaktoren (Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen), insbesondere Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Tabakkonsum
• Vermeidung unnötiger Blutungsrisiken durch eine indikations- und zeitgerechte antithrombotische Therapie

Therapieempfehlungen

Die Pharmakotherapie richtet sich nach der klinischen Manifestation, der Lokalisation und dem Stenosegrad (Ausmaß der Gefäßverengung). Zu unterscheiden sind asymptomatische atherosklerotische Veränderungen (Gefäßverkalkungen ohne Beschwerden), eine symptomatische extrakranielle Karotisstenose (beschwerdeverursachende Verengung der Halsschlagader außerhalb des Schädels) und eine symptomatische intrakranielle atherosklerotische Stenose (beschwerdeverursachende, durch Gefäßverkalkung bedingte Gefäßverengung innerhalb des Schädels). Nach akutem Schlaganfall oder TIA muss zusätzlich geklärt werden, ob eine kardioembolische Ursache (vom Herzen ausgehendes Blutgerinnsel als Ursache) oder eine andere Indikation zur oralen Antikoagulation vorliegt.

Asymptomatische zerebrale Atherosklerose (beschwerdefreie Gefäßverkalkung der Hirnarterien):

• Im Vordergrund stehen eine intensive Lipidsenkung, eine konsequente Blutdruckbehandlung, Rauchstopp, Diabeteskontrolle, körperliche Aktivität und eine mediterran orientierte Ernährung.
• Bei asymptomatischer intrakranieller Atherosklerose ist der Nutzen einer Thrombozytenaggregationshemmung nicht belegt. Eine Behandlung kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden, insbesondere bei sehr hohem vaskulärem Risiko, hochgradigen oder multiplen Stenosen, Progression oder stummen distalen Infarkten (unbemerkten Gewebeschäden durch Gefäßverschluss in weiter entfernten Hirnabschnitten) und zugleich niedrigem Blutungsrisiko [LL3].
• Bei asymptomatischer Karotisstenose (beschwerdefreier Verengung der Halsschlagader) kann niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und niedrigem Blutungsrisiko erwogen werden. Eine routinemäßige duale Thrombozytenaggregationshemmung ist nicht indiziert [LL4].

Nach nichtkardioembolischer TIA oder ischämischem Schlaganfall:

• Nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung (Blutung im Schädel) soll frühzeitig eine Thrombozytenaggregationshemmung begonnen werden.
• Für die langfristige Sekundärprävention sind ASS 100 mg einmal täglich oder Clopidogrel 75 mg einmal täglich geeignete Monotherapien. Eine generelle Überlegenheit eines der beiden Wirkstoffe ist nicht belegt [LL1].
• Nach leichtem ischämischem Schlaganfall mit NIHSS ≤ 3 oder Hochrisiko-TIA mit ABCD2-Score ≥ 4 soll bei Behandlungsbeginn innerhalb von 24 Stunden eine duale Behandlung mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage erfolgen, anschließend eine Monotherapie. Dies gilt für Patienten ohne vorausgegangene intravenöse Thrombolyse (medikamentöse Auflösung eines Blutgerinnsels über die Vene) oder endovaskuläre Thrombektomie (Entfernung eines Blutgerinnsels mit einem Katheter) und mit vertretbarem Blutungsrisiko. Die Wirkung ist vor allem auf die frühe Hochrisikophase begrenzt, während eine längere duale Therapie das Blutungsrisiko erhöht [4, LL1].
• ASS plus Ticagrelor für 30 Tage ist eine Alternative bei ausgewählten Patienten mit nichtkardioembolischem Schlaganfall mit NIHSS ≤ 5 oder Hochrisiko-TIA mit ABCD2-Score ≥ 6 beziehungsweise symptomatischer intra- oder extrakranieller Stenose, sofern keine intravenöse Thrombolyse oder endovaskuläre Thrombektomie erfolgte und ein niedriges Blutungsrisiko besteht. Diese Anwendung ist in der Europäischen Union ein Off-Label-Use [5, LL1, FI2].
• Eine dauerhafte duale Thrombozytenaggregationshemmung ist ohne andere spezifische Indikation nicht empfohlen.

Symptomatische intrakranielle atherosklerotische Stenose:

• Bei einer symptomatischen Stenose von 50-69 % erfolgt grundsätzlich eine langfristige Thrombozytenaggregationshemmung als Monotherapie.
• Bei einer akut symptomatischen hochgradigen Stenose von 70-99 % wird ASS plus Clopidogrel für 90 Tage empfohlen, anschließend ASS 100 mg einmal täglich als Monotherapie [LL2]. Die über 21 Tage hinausgehende Kombinationstherapie ist in Deutschland ein Off-Label-Use und erfordert eine dokumentierte individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Eine orale Antikoagulation ist der Thrombozytenaggregationshemmung bei dieser Indikation nicht überlegen und verursacht mehr schwere Blutungen und Todesfälle [1].
• Die optimierte medikamentöse Therapie ist die Erstlinienbehandlung. Eine intrakranielle Angioplastie (Katheteraufdehnung eines verengten Hirngefäßes) oder Stentimplantation (Einsetzen einer Gefäßstütze) soll nicht routinemäßig als initiale Therapie erfolgen [2, LL2].

Symptomatische extrakranielle Karotisstenose:

• In der frühen Phase nach TIA oder leichtem Schlaganfall wird ASS plus Clopidogrel für mindestens 21 Tage eingesetzt. Bei ausgewählten Patienten ohne unmittelbare Revaskularisation (Wiederherstellung der Durchblutung) kann die Behandlung unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos bis zu 90 Tage fortgeführt werden [LL4].
• Die medikamentöse Therapie darf eine indizierte Karotisendarteriektomie (operative Ausschälung der Halsschlagader) oder Karotisstentimplantation (Einsetzen einer Gefäßstütze in die Halsschlagader) nicht verzögern. Die periinterventionelle Thrombozytenaggregationshemmung ist mit dem behandelnden Gefäßzentrum abzustimmen.
• Nach Karotisendarteriektomie wird eine langfristige Monotherapie fortgeführt. Nach Karotisstentimplantation ist ASS plus Clopidogrel für mindestens 4 Wochen erforderlich, anschließend eine langfristige Monotherapie [LL4].

Thrombozytenaggregationshemmer:

• Wirkweise: Irreversible Hemmung der Thrombozyten-Cyclooxygenase durch ASS, Blockade des P2Y12-Rezeptors durch Clopidogrel und reversible P2Y12-Hemmung durch Ticagrelor.
• Indikationen: Sekundärprävention nach nichtkardioembolischer TIA oder ischämischem Schlaganfall sowie zeitlich begrenzte duale Therapie in definierten Hochrisikokonstellationen.
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung, schwere hämorrhagische Diathese (erhöhte Blutungsneigung) und substanzspezifische Überempfindlichkeit (allergische Reaktion); Ticagrelor zusätzlich bei vorausgegangener intrakranieller Blutung oder schwerer Leberfunktionsstörung (eingeschränkter Funktion der Leber).
• Nebenwirkungen: Insbesondere gastrointestinale (den Magen-Darm-Bereich betreffende) und intrakranielle Blutungen; unter ASS Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden) und Ulzera (Geschwüre), unter Clopidogrel selten thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (seltene Erkrankung mit Blutgerinnseln und Mangel an Blutplättchen), unter Ticagrelor häufig Dyspnoe (Atemnot) sowie mögliche Hyperurikämie und Bradyarrhythmie (langsamer unregelmäßiger Herzschlag).

Lipidsenkende Therapie:

• Nach atherosklerotisch bedingtem ischämischem Schlaganfall oder TIA ist ein LDL-Cholesterin < 55 mg/dl und eine Senkung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert anzustreben [LL2, LL5]. Die Überlegenheit eines niedrigeren LDL-Zielbereichs gegenüber einem Ziel von 90-110 mg/dl wurde bei Patienten mit atherosklerotischem Schlaganfall oder TIA belegt [3].
• Bei einem erneuten vaskulären Ereignis innerhalb von 2 Jahren trotz maximal verträglicher lipidsenkender Therapie kann ein LDL-Cholesterin < 40 mg/dl erwogen werden [LL5].
• Primär wird ein hochintensives Statin eingesetzt. Wird das Therapieziel nicht erreicht, folgt die Kombination mit Ezetimib und bei weiterhin unzureichender Senkung die Ergänzung durch einen PCSK9-Antikörper.
• Inclisiran oder Bempedoinsäure kommen bei ausgewählten Patienten mit unzureichender Zielwerterreichung oder Statinintoleranz infrage. Für Inclisiran ist eine LDL-Senkung nachgewiesen; eine abgeschlossene kardiovaskuläre Endpunktstudie liegt derzeit nicht vor [FI4].

• Wirkweise: Verminderung der hepatischen Cholesterinsynthese (Cholesterinbildung in der Leber) oder intestinalen Cholesterinaufnahme (Aufnahme von Cholesterin aus dem Darm) beziehungsweise Steigerung des LDL-Rezeptor-Recyclings mit Absenkung des LDL-Cholesterins.
• Indikationen: Klinisch manifeste atherosklerotische Gefäßerkrankung (erkennbare Erkrankung durch Gefäßverkalkung) mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sowie unzureichende LDL-Zielwerterreichung unter maximal verträglicher Vorbehandlung.
• Kontraindikationen: Substanzspezifisch, unter anderem aktive Lebererkrankung bei Statinen und Schwangerschaft beziehungsweise Stillzeit bei Statinen; Fachinformation und Organfunktion beachten.
• Nebenwirkungen: Unter Statinen Myalgien (Muskelschmerzen), selten Myopathie (Muskelerkrankung) oder Transaminasenanstieg; unter Ezetimib gastrointestinale Beschwerden; unter PCSK9-Therapien Reaktionen an der Injektionsstelle; unter Bempedoinsäure Hyperurikämie und Gicht.

Vor Therapiebeginn sollen Transaminasen und nach den neurologischen Empfehlungen auch die Kreatinkinase bestimmt werden. LDL-Cholesterin und Transaminasen werden nach etwa 4-8 Wochen kontrolliert. Weitere Kreatinkinasekontrollen sind insbesondere bei Muskelsymptomen erforderlich.

Antihypertensive Therapie:

• Langfristig ist mindestens ein Blutdruck < 140/90 mmHg anzustreben. Bei guter Verträglichkeit ist ein systolischer Zielbereich von 120-130 mmHg sinnvoll [LL1].
• Bei hochgradiger symptomatischer intrakranieller Stenose wird ein systolischer Blutdruck < 140 mmHg empfohlen. Eine rasche oder übermäßige Senkung ist bei möglicher hämodynamischer Minderperfusion (Minderdurchblutung durch veränderte Strömungsverhältnisse) zu vermeiden [LL2].
• Die Auswahl richtet sich nach Begleiterkrankungen und Verträglichkeit. Häufig sind Kombinationen aus Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems, Calciumantagonisten und thiazidartigen Diuretika erforderlich.

• Wirkweise: Senkung des arteriellen Blutdrucks über Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems, Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße) oder Natriurese (vermehrte Natriumausscheidung über die Nieren).
• Indikationen: Arterielle Hypertonie bei zerebraler Atherosklerose und in der langfristigen Schlaganfallprävention.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifisch, unter anderem Schwangerschaft bei ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorblockern sowie schwere Elektrolytstörungen (Störungen der Körpersalze) bei Diuretika.
• Nebenwirkungen: Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Schwindel; unter Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems Hyperkaliämie und Verschlechterung der Nierenfunktion, unter Calciumantagonisten Ödeme, unter Diuretika Elektrolytstörungen.

Weitere vaskuläre Risikofaktoren:

• Bei Diabetes mellitus ist ein individualisiertes HbA1c-Ziel erforderlich. Bei langjährigem Diabetes und manifester Gefäßerkrankung sollen sehr niedrige Zielwerte unter 6 % vermieden werden [LL2]. Antidiabetika mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen sind entsprechend Komorbiditäten und Zulassung zu bevorzugen.
• Ein vollständiger Rauchstopp ist anzustreben. Bei Bedarf können eine Nikotinersatztherapie, Vareniclin oder Bupropion nach Prüfung von Kontraindikationen eingesetzt werden.
• Gewichtsnormalisierung, regelmäßige körperliche Aktivität und eine mediterran orientierte Ernährung sind integraler Bestandteil der optimierten medikamentösen Therapie.

Beachte:

• Eine orale Antikoagulation ist nur bei einer unabhängigen Indikation, beispielsweise Vorhofflimmern (unregelmäßigem und meist zu schnellem Herzschlag aus den Herzvorhöfen), angezeigt. Sie ersetzt bei symptomatischer intrakranieller Atherosklerose ohne solche Indikation nicht die Thrombozytenaggregationshemmung.
• Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus ASS kann bei ausgewählten Patienten mit zusätzlicher stabiler koronarer Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzmuskels) oder symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Gliedmaßenarterien) und niedrigem Blutungsrisiko erwogen werden. Eine zerebrale Atherosklerose allein ist keine Indikation. Die Kombination ist nicht innerhalb des ersten Monats nach Schlaganfall und nicht nach lakunärem Schlaganfall (kleinem tiefem Hirninfarkt) oder hämorrhagischem Schlaganfall (Schlaganfall durch Hirnblutung) anzuwenden [LL1, FI5].
• Prasugrel, Cilostazol und Dipyridamol werden für die zerebrale Atherosklerose nicht routinemäßig eingesetzt.
• Eine routinemäßige Thrombozytenfunktionsdiagnostik oder CYP2C19-Genotypisierung zur Steuerung der Clopidogrel-Therapie wird nicht empfohlen [LL1].
• Omeprazol und Esomeprazol können die Aktivierung von Clopidogrel über CYP2C19 vermindern. Ist eine Protonenpumpenhemmung erforderlich, ist ein Präparat mit geringerem Interaktionspotenzial, beispielsweise Pantoprazol, zu bevorzugen.
• Bei einem erneuten ischämischen Ereignis sind Adhärenz, Gefäßterritorium (Versorgungsgebiet eines Blutgefäßes), Stenoseprogression (Fortschreiten der Gefäßverengung) und alternative Schlaganfallmechanismen erneut zu prüfen. Eine automatische dauerhafte Eskalation auf eine duale Therapie oder Antikoagulation ist nicht gerechtfertigt.

Cave!

• Akute fokal-neurologische Symptome (örtlich begrenzte Ausfallerscheinungen des Nervensystems) sind ein Notfall. Die sofortige Zuweisung in eine Stroke Unit und die Prüfung einer intravenösen Thrombolyse beziehungsweise mechanischen Thrombektomie dürfen durch die Sekundärprävention nicht verzögert werden.
• Bei hochgradiger hämodynamisch relevanter Stenose sind Hypotonie, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und eine abrupte Blutdrucksenkung zu vermeiden.
• Antithrombotika dürfen vor Operationen oder Interventionen nicht unkoordiniert abgesetzt oder weitergeführt werden. Vorgehen und Zeitpunkt sind interdisziplinär festzulegen.
• Bei klinischen Blutungszeichen (sichtbaren Anzeichen einer Blutung), neu aufgetretenem schwerem Kopfschmerz, Bewusstseinsstörung (Störung von Wachheit oder Wahrnehmung) oder neurologischer Verschlechterung (Zunahme nervlicher Ausfälle) ist eine sofortige Notfalldiagnostik erforderlich.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Jod, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Kürbiskernöl, Traubenkern- und Olivenpolyphenole, Soja-Isoflavone (Daidzein, Genistein, Glycitein))
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ABCD2: Age, Blood Pressure, Clinical Features, Duration, Diabetes
• ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
• ASS: Acetylsalicylsäure
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CYP2C19: Cytochrom P450 2C19
• EAS: European Atherosclerosis Society
• EMA: European Medicines Agency
• EPAR: European Public Assessment Report
• ESC: European Society of Cardiology
• Eur Heart J: European Heart Journal
• Eur Stroke J: European Stroke Journal
• FI: Fachinformation
• HbA1c: Hämoglobin A1c
• LDL: Low-Density Lipoprotein
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• mg/dl: Milligramm pro Deziliter
• mmHg: Millimeter Quecksilbersäule
• N Engl J Med: New England Journal of Medicine
• NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale
• PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
• S2k: konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2k
• TIA: transitorische ischämische Attacke

Literatur

1. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H et al.: Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005;352(13):1305-1316. doi:10.1056/NEJMoa043033 [1]
2. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP et al.: Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365(11):993-1003. doi:10.1056/NEJMoa1105335 [2]
3. Amarenco P, Kim JS, Labreuche J et al.: A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9-19. doi:10.1056/NEJMoa1910355 [3]
4. Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al.: Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225. doi:10.1056/NEJMoa1800410 [4]
5. Johnston SC, Amarenco P, Denison H et al.: Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-217. doi:10.1056/NEJMoa1916870 [5]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke - Teil 1. (AWMF-Registernummer: 030 - 133), Mai 2022 Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke - Teil 2. (AWMF-Registernummer: 030 - 143), Januar 2023 Langfassung [LL2]
3. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. Eur Stroke J. 2022;7(3):XLII-LXXX. doi:10.1177/23969873221099715 [LL3]
4. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179 [LL4]
5. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf190 [LL5]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency: Plavix - Produktinformation. EMA-Produktinformation [FI1]
2. European Medicines Agency: Brilique - Produktinformation. EMA-Produktinformation [FI2]
3. European Medicines Agency: Repatha - European Public Assessment Report. EMA-EPAR [FI3]
4. European Medicines Agency: Leqvio - European Public Assessment Report. EMA-EPAR [FI4]
5. European Medicines Agency: Xarelto - European Public Assessment Report. EMA-EPAR [FI5]