Stapediusreflexmessung

Die Stapediusreflexmessung ist ein nichtinvasives Verfahren der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Heilkunde von Ohr, Nase und Hals) zur objektiven Funktionsdiagnostik des Schallleitungsapparates. Sie ist gemeinsam mit der Tympanometrie (Messung der Beweglichkeit des Trommelfells) ein Bestandteil der Impedanz- bzw. Immittanzmessung. Erfasst werden Impedanz- bzw. Admittanzänderungen des Trommelfells und Mittelohres, die durch die reflektorische Kontraktion des Musculus stapedius (Steigbügelmuskel) ausgelöst werden. Durch die Versteifung der Gehörknöchelchenkette verändert sich die Schallübertragung im Mittelohr messbar. Die Untersuchung liefert objektive Zusatzinformationen zur Schallleitung, zur cochleären Funktion (Funktion der Hörschnecke), zu retrocochleären Störungen (Störungen hinter der Hörschnecke) sowie zur Funktion des Nervus facialis (Gesichtsnerv) und des zentralen Reflexbogens [1-6].

Die Stapediusreflexmessung ist als objektives audiologisches Cross-Check-Verfahren einzuordnen. Sie erlaubt in Kombination mit Otoskopie (Ohrspiegelung), Tympanometrie, Tonaudiometrie (Hörprüfung mit Tönen), Sprachaudiometrie (Hörprüfung mit Sprache), otoakustischen Emissionen (vom Innenohr erzeugte Schallsignale) und gegebenenfalls weiterer objektiver Audiometrie (objektiver Hörprüfung) eine differenziertere Beurteilung von Hörstörungen [1-6]. Da die Untersuchung nicht von einer aktiven Mitarbeit im Sinne subjektiver Schwellenangaben abhängt, ist sie auch bei Kindern und eingeschränkt kooperativen Patienten klinisch wertvoll [2-4].

Zielsetzung der Stapediusreflexmessung

• Objektiver Nachweis eines akustisch auslösbaren und registrierbaren Stapediusreflexes [1-6]
• Ergänzende Beurteilung der Mittelohrfunktion in Kombination mit der Tympanometrie [2-4]
• Differentialdiagnostische Abgrenzung zwischen Schallleitungsstörung, cochleärer Schwerhörigkeit (Innenohrschwerhörigkeit), retrocochleärer Störung und efferenter Reflexbogenstörung [1-6]
• Ergänzende topodiagnostische Beurteilung bei Fazialisparesen (Lähmungen des Gesichtsnervs) [1, 4, 6]
• Objektive Zusatzdiagnostik bei eingeschränkter Compliance, insbesondere bei Kindern [2-4]
• Prüfung eines Reflex-Decay (Reflexabklingen) bei Verdacht auf retrocochleäre bzw. neuronale Störungen (Nervenstörungen) [4, 6]

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Objektive audiologische Zusatzdiagnostik
  • Abklärung von Hörstörungen als objektives Ergänzungsverfahren zur subjektiven und objektiven Audiometrie [1-6]
  • Untersuchung bei Kindern und nichtkooperativen Patienten [2-4]
  • Ergänzende Untersuchung im Rahmen der Hörgeräteanpassung im Kindesalter
• Fragestellung Schallleitungsstörung
  • Paukenerguss (Flüssigkeit im Mittelohr)
  • Otosklerose (krankhafter Umbau des Knochens am Steigbügel) bzw. Stapesfixation (Fixierung des Steigbügels)
  • Paukensklerose (Vernarbung/Verkalkung im Mittelohr)
  • Ossikuläre Diskontinuität (Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette) bzw. Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette, z. B. bei Ambossluxation (Ausrenkung des Ambosses) nach Trauma (Verletzung)
• Fragestellung cochleäre Schwerhörigkeit
  • Ergänzende Beurteilung bei sensorineuraler Schwerhörigkeit (Schallempfindungsschwerhörigkeit)
  • Hinweis auf Recruitment (übersteiler Lautheitsanstieg) im Sinne des Metz-Phänomens bei pathologisch kleinem Abstand zwischen Hörschwelle und Reflexschwelle
  • Grobe objektive Zusatzinformation zur Relation zwischen Hörschwelle und Reflexschwelle [4, 6]
• Fragestellung retrocochleäre oder neuronale Störung
  • Verdacht auf retrocochleäre Läsionen (Schädigungen hinter der Hörschnecke), z. B. Vestibularisschwannom (Tumor des Hör- und Gleichgewichtsnervs), als ergänzender audiologischer Hinweis, nicht als Ersatz der Bildgebung [4, 6]
  • Verdacht auf auditorische Neuropathie/Synaptopathie (Störung der Hörnerven-/Signalübertragung) [5]
  • Reflex-Decay-Test (Reflexabklingtest) bei Verdacht auf neuronale Erregungsleitungsstörung [4, 6]
• Neurologische Fragestellungen
  • Fazialisparese mit ergänzender topodiagnostischer Aussagekraft [1, 4, 6]
  • Zentrale Läsionen im Bereich des Hirnstamms (Teil des Gehirns) bzw. des Reflexbogens

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Innenohrschwerhörigkeit bzw. frischer Hörsturz
• Akuter Tinnitus (Ohrgeräusch) bzw. besonders vulnerable Innenohrsituation, insbesondere nach akutem Schalltrauma (Lärmschädigung)
• Trommelfellperforation (Loch im Trommelfell), da keine suffiziente Impedanzmessung möglich ist
• Fehlende luftdichte Abdichtung des äußeren Gehörgangs
• Ausgeprägte Missbildungen des äußeren Gehörgangs mit unmöglicher oder unzuverlässiger Sondenlage
• Akute schmerzhafte Erkrankungen des äußeren Gehörgangs, sofern eine Sondenplatzierung nicht toleriert wird
• Untersuchung unter wirksamer Muskelrelaxation (medikamentöser Muskelerschlaffung)

Vor der Untersuchung

• Otoskopische Kontrolle des äußeren Gehörgangs und des Trommelfells
• Ausschluss von Cerumen obturans (verlegendes Ohrenschmalz), Trommelfellperforation, akuter Entzündung und fehlender Abdichtbarkeit des Gehörgangs
• Vorausgehende Tympanometrie zur Bestimmung des Druckpunktes maximaler Trommelfellbeweglichkeit [2-4]
• Aufklärung über kurze, teils hochpegelige Schallreize und die Notwendigkeit, während der Messung ruhig zu bleiben
• Besondere Nutzen-Risiko-Abwägung bei frischem Hörsturz, akutem Schalltrauma oder ausgeprägter Geräuschüberempfindlichkeit

Das Verfahren

Physiologische Grundlage: Der Stapediusreflex ist die reflektorische Kontraktion des Musculus stapedius auf einen ausreichend intensiven akustischen Reiz. Der afferente Schenkel des Reflexbogens beginnt mit der Reizaufnahme im Innenohr und verläuft über den Hörnerv und die Hirnstammkerne zu den oberen Oliven. Von dort wird auf den efferenten Schenkel umgeschaltet, der über den Nervus facialis zum Musculus stapedius führt [1, 4, 6]. Durch die Kontraktion des Muskels versteift sich die Gehörknöchelchenkette, wodurch sich die Admittanz bzw. Compliance (Nachgiebigkeit) des Mittelohres verändert [2-4].

Untersuchungstechnik: Die Messung erfolgt mit einer luftdicht im äußeren Gehörgang sitzenden Sonde, die einen Lautsprecher, ein Mikrofon und die Druckregulation enthält. Da der Stapediusreflex nur eine sehr kleine Änderung der Mittelohrmechanik hervorruft, wird die Messung in der Regel an dem Druck durchgeführt, bei dem im Tympanogramm (grafische Darstellung der Trommelfellbeweglichkeit) die maximale Compliance erreicht wird [2-4].

Sondenton: Bei Erwachsenen und Kindern ab etwa einem Jahr wird üblicherweise ein Sondenton von 226 Hz verwendet. Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen ist ein 1.000-Hz-Sondenton vorzuziehen, da dieser in dieser Altersgruppe zu verlässlicheren Ergebnissen führt [3].

Auslösesignale: Zur Reflexauslösung werden in der klinischen Praxis üblicherweise Sinustöne von 500 Hz, 1.000 Hz und 2.000 Hz, teils auch 4.000 Hz, sowie breitbandiges bzw. weißes Rauschen verwendet [2-4]. Die Reizdauer beträgt typischerweise 2-3 s. Die Messung beginnt mit einem niedrigeren Auslösepegel und wird stufenweise erhöht, bis entweder ein reproduzierbarer Reflex nachweisbar ist oder der geräte- bzw. sicherheitsbedingte Maximalpegel erreicht ist [4, 6].

Messgrößen: Beurteilt werden das Vorhandensein bzw. Fehlen des Reflexes, die Reflexschwelle, die Reflexamplitude, gegebenenfalls die Latenz sowie bei spezieller Fragestellung das Verhalten im Reflex-Decay-Test [4, 6]. Die Änderung der Admittanz wird geräteabhängig in mmho oder bei 226-Hz-Sondenton auch als Complianceänderung in ml angegeben [2-4].

Ipsi- und kontralaterale Messung: Aufgrund der beidseitigen neuronalen Verschaltung kann eine einseitige akustische Stimulation einen beidseitigen Stapediusreflex auslösen. Klinisch werden daher ipsilaterale und kontralaterale Messungen genutzt. Die kombinierte Betrachtung beider Messanordnungen erhöht die differentialdiagnostische Aussagekraft wesentlich [1, 4, 6].

Störfaktoren: Bewegungen, Sprechen, Schlucken, Weinen, undichte Sondenlage, Cerumen, Mittelohrdruckstörungen, Paukenerguss, Trommelfellpathologien (Erkrankungen des Trommelfells) und Artefakte durch mangelnde Ruhe des Patienten können die Messung verfälschen. Hohe Stimuluspegel sind nur so kurz und sparsam wie möglich einzusetzen [2-4, 6].

Sicherheitsaspekte: Abhängig von der individuellen Hörschwelle können hohe Auslösepegel erforderlich sein. Deshalb ist insbesondere bei vulnerablen Ohren Vorsicht geboten. Nach frischem akustischem Trauma oder Hörsturz sollte auf die Untersuchung in der Regel verzichtet werden. Besteht nur die Frage, ob grundsätzlich ein Reflex nachweisbar ist, kann breitbandiges bzw. weißes Rauschen wegen der niedrigeren Reflexschwellen vorteilhaft sein [4, 6].

Mögliche Befunde

• Normalbefund
  • Nachweisbarer ipsi- und/oder kontralateraler Reflex bei intakter Mittelohrmechanik und intaktem Reflexbogen
  • Reflexschwellen in der klinischen Praxis typischerweise im Bereich hoher Schallpegel, häufig etwa 70-100 dB HL, abhängig von Frequenz, Stimulus, Messanordnung und individueller Hörschwelle [4, 6]
• Schallleitungsstörung
  • Reflex häufig nicht nachweisbar oder nur unter deutlicher Schwellenanhebung
  • Typisch bei Paukenerguss, Otosklerose bzw. Stapesfixation, Paukensklerose und ossikulärer Diskontinuität
  • Bereits Schallleitungsstörungen ab etwa 20 dB können die zuverlässige Registrierung erheblich beeinträchtigen [4, 6]
• Cochleäre Schwerhörigkeit
  • Bei leichter bis mittelgradiger Innenohrschwerhörigkeit können Reflexschwellen noch normal oder nur moderat erhöht sein
  • Mit zunehmendem Hörverlust steigen die Reflexschwellen, bei hochgradiger Schwerhörigkeit kann der Reflex ausbleiben [4, 6]
  • Ein pathologisch kleiner Abstand zwischen Hörschwelle und Reflexschwelle spricht für Recruitment im Sinne des Metz-Phänomens
• Retrocochleäre bzw. neuronale Störung
  • Disproportional erhöhte Reflexschwellen oder Reflexausfall trotz nicht entsprechend ausgeprägter Hörschwellenstörung
  • Pathologischer Reflex-Decay als Hinweis auf eine Störung der neuronalen Erregungsleitung [4, 6]
  • Der Befund ist verdächtig, aber nicht beweisend; die weiterführende Abklärung erfolgt anhand der Gesamtkonstellation, gegebenenfalls einschließlich Magnetresonanztomographie (MRT)
• Fazialisparese (Lähmung des Gesichtsnervs)
  • Fehlender Reflex bei Registrierung auf der betroffenen Seite, wenn die Läsion proximal des Abgangs des Nervus stapedius liegt [1, 4, 6]
  • Ergänzende topodiagnostische Aussage in Verbindung mit Klinik und übriger HNO-Diagnostik
• Besondere Konstellationen
  • Bei auditorischer Neuropathie/Synaptopathie sind Reflexe häufig auffällig oder fehlen [5]
  • Ein positives Reflex-Decay kann zusätzlich auf retrocochleäre Störungen hinweisen [4, 6]
  • Langsame periodische Admittanzschwankungen im langen Messfenster können differentialdiagnostisch bei pulssynchronem Tinnitus oder offener Tube (ständig offener Verbindung zwischen Nasenrachen und Mittelohr) verwertbar sein [4, 6]

Nach der Untersuchung

• Dokumentation der Messanordnung ipsilateral bzw. kontralateral
• Dokumentation von Stimulusart, Testfrequenz, Reflexschwelle und Reflexnachweis bzw. Reflexausfall
• Gegebenenfalls zusätzliche Dokumentation eines Reflex-Decay (Reflexabklingen)
• Interpretation stets im Zusammenhang mit Otoskopie, Tympanometrie, Tonaudiometrie, Sprachaudiometrie, otoakustischen Emissionen und gegebenenfalls weiterer objektiver Audiometrie
• Keine isolierte Diagnosestellung allein aufgrund des Stapediusreflexbefundes
• Bei auffälligem Befund gezielte weiterführende Diagnostik entsprechend der vermuteten Läsionslokalisation

Literatur

1. Stoup J, Emanuel DC, Hunter LL. Audiology Clinical Practice Patterns in Acoustic Reflex Testing. Am J Audiol. 2022;31(4):1222-1231. https://doi.org/10.1044/2022_AJA-22-00070
2. Feeney MP, Schairer KS, Putterman DB. Wideband Acoustic Reflex Measurement. Semin Hear. 2023;44(1):84-92. https://doi.org/10.1055/s-0043-1763296
3. Feeney MP, Schairer KS, Putterman DB, Fitzpatrick D, Garinis AC, Kolberg E, Keefe DH. Automated Adaptive Wideband Acoustic Stapedius Reflex Thresholds in Adults With Normal Hearing and Sensorineural Hearing Loss. Ear Hear. 2023;44(4):740-750. https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000001321
4. Prendergast G, Sathe TS, Heinrich A, Munro KJ. Acoustic reflexes: should we be paying more attention? Int J Audiol. 2024;63(3):221-225. https://doi.org/10.1080/14992027.2023.2174455
5. Gellrich D, Eder K, Echternach M, Gröger M, Huber P. A Comparison of 226- and 1000-Hz Probe Tone Tympanometry With Myringotomy Findings in Infants. Am J Audiol. 2024;33(4):1246-1256. https://doi.org/10.1044/2024_AJA-24-00062
6. Hamra M, Tetin-Schneider S, Shinnawi S, Vaizer MC, Yelin D. Measuring the Acoustic Reflex through the Tympanic Membrane. Audiol Neurootol. 2024;29(6):438-449. https://doi.org/10.1159/000538703