Überzuckerung (Hyperglykämie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Kontrollierte Senkung erhöhter Blutglucosewerte und Behandlung der Ursache. Bei DKA (diabetischer Ketoazidose) (diabetesbedingter Übersäuerung durch Ketonkörper) zusätzlich Beendigung der Ketogenese (Bildung von Ketonkörpern) und Korrektur der Azidose (Übersäuerung); beim HHS (hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom) (schwerer Stoffwechselentgleisung mit stark erhöhtem Blutzucker und Flüssigkeitsmangel) insbesondere kontrollierter Ausgleich von Wasserdefizit und Hyperosmolalität. Hypoglykämie (Unterzuckerung), Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumspiegel im Blut) und neurologische Komplikationen (Komplikationen des Nervensystems) sind zu vermeiden [1, LL1].

Therapieempfehlungen

Die folgenden Akuttherapieschemata gelten für Erwachsene. Kinder, Jugendliche und Schwangere benötigen spezialisierte Behandlungsprotokolle. Schwere DKA, HHS, Bewusstseinsstörung, Schock oder kritische Begleiterkrankungen erfordern eine intensivmedizinische Behandlung [1, LL2, LL3].

Einfache Hyperglykämie (Überzuckerung) ohne DKA/HHS

• Ein erhöhter Blutglucosewert allein begründet weder eine intravenöse Insulintherapie noch eine intravenöse Kalium- oder Phosphatgabe. Diabetesform, Beschwerden, Hydratation, Begleiterkrankungen und bisherige Therapie bestimmen das Vorgehen. Bei klinischer Stabilität und erhaltener Trinkfähigkeit sind orale Flüssigkeitszufuhr und eine individuelle Anpassung der Diabetesbehandlung häufig ausreichend [LL1].
• Bei Typ-1-Diabetes Basalinsulin auch bei Nahrungskarenz weiterführen; Korrekturinsulin nach individuellem Schema. Bei Erbrechen, Bauchschmerzen, auffälliger Atmung, Bewusstseinsveränderung oder ausgeprägter Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) unverzüglich DKA/HHS abklären [LL1, LL2].
• Bei stationärer Behandlung anhaltende Hyperglykämie ab 180 mg/dl, bestätigt durch zwei Messungen innerhalb von 24 Stunden, behandeln bzw. Therapie intensivieren. Zielbereich bei den meisten nicht kritisch Kranken 100–180 mg/dl, bei kritisch Kranken meist 140–180 mg/dl; Hypoglykämierisiko und Begleiterkrankungen berücksichtigen [LL1].

DKA und HHS unterscheiden

Eine euglykämische DKA (Ketoazidose ohne ausgeprägte Blutzuckererhöhung) ist insbesondere unter SGLT2-Hemmern (Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Hemmern), bei Schwangerschaft oder verminderter Nahrungsaufnahme möglich. Ein Blutglucosewert unter 200 mg/dl schließt sie nicht aus. Bei Verdacht auf DKA SGLT2-Hemmer absetzen [1, LL2].

Reihenfolge der Akuttherapie

1. Blutglucose, Ketone, venöse Blutgasanalyse, Natrium, Kalium, Nierenfunktion und bei HHS Osmolalität bestimmen; EKG (Elektrokardiogramm), Kreislaufstatus und Diurese (Urinausscheidung) beurteilen. Auslöser wie Infektion, Insulinauslassung, Pumpenproblem oder Myokardinfarkt (Herzinfarkt) behandeln.
2. Isotone Flüssigkeit beginnen. Kaliumwert vor Insulingabe kennen; bei Kalium < 3,5 mmol/l zunächst Kalium substituieren und Insulin zurückstellen.
3. Insulin entsprechend DKA bzw. HHS einsetzen; bei sinkender Blutglucose rechtzeitig Glucose zuführen, damit die notwendige Insulintherapie fortgesetzt werden kann [1, LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Isotone kristalloide Infusionslösungen

• Wirkweise: Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens, Verbesserung der Organperfusion (Organdurchblutung) und renalen Glucoseausscheidung.
• Indikation: Dehydratation und Volumenmangel bei DKA/HHS; bei einfacher Hyperglykämie nur bei entsprechendem klinischem Bedarf.
• Kontraindikationen: Keine unkritische Volumenzufuhr bei Überwässerung; Auswahl und Geschwindigkeit bei Herz- und Niereninsuffizienz individuell festlegen.
• Nebenwirkungen: Volumenüberlastung, Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge), Elektrolytverschiebungen; unter größeren Mengen Natriumchlorid 0,9 % hyperchlorämische Azidose [1, 2].

Beim HHS fällt die Glucose bereits durch Flüssigkeitsgabe. Ein anfänglicher Natriumanstieg ist dabei erwartbar und allein kein Grund für hypotone Lösungen. Natriumchlorid 0,45 % nur erwägen, wenn die Osmolalität trotz ausreichender positiver Flüssigkeitsbilanz und angemessener Therapie nicht sinkt [1, LL3].

Insuline

• Wirkweise: Hemmung von Gluconeogenese (Zuckerneubildung), Lipolyse (Fettabbau) und Ketogenese; Förderung der Glucose- und Kaliumaufnahme in die Zellen.
• Indikation: DKA/HHS sowie bedarfsgerechte Behandlung anderer Hyperglykämien. Bei einfacher Hyperglykämie keine pauschale Übertragung der Krisenschemata.
• Kontraindikationen: Hypoglykämie; bei DKA/HHS Insulinbeginn während ausgeprägter Hypokaliämie zurückstellen.
• Nebenwirkungen: Insbesondere Hypoglykämie und Hypokaliämie; Dosierungsfehler können lebensbedrohlich sein [1, FI1].

Glucoselösungen als begleitende Therapie

• Wirkweise: Verhindert einen zu starken Glucoseabfall während weiter notwendiger Insulinzufuhr.
• Indikation: Fortführung der Insulintherapie bis zur metabolischen Stabilisierung bei bereits abgesunkener Blutglucose.
• Kontraindikationen: Keine routinemäßige isolierte Glucosegabe bei ausgeprägter Hyperglykämie; Flüssigkeitsbilanz berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie bei Überdosierung, Volumenüberlastung, Elektrolytverschiebungen [1, LL3].

Kaliumsubstitution

• Wirkweise: Ausgleich des Kaliumdefizits und Vorbeugung insulinbedingter Hypokaliämie.
• Indikation: Befundgesteuerter Ersatz bei DKA/HHS. Das Gesamtkörperkalium kann vermindert sein, obwohl initial normales oder erhöhtes Serumkalium vorliegt.
• Kontraindikationen: Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumspiegel im Blut); bei Oligurie (verminderter Urinausscheidung), Anurie (fehlender oder nahezu fehlender Urinausscheidung) oder schwerer Niereninsuffizienz keine schematische Substitution. Kaliumkonzentrat niemals unverdünnt oder als i.v. (intravenös) Bolus verabreichen.
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) bis zum Herzstillstand, lokale Venenreizung und Gewebeschäden bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung in das umliegende Gewebe) [1, FI2].

Beachte: Eine Kaliumzufuhr von 20–80 mmol/h ist kein zulässiges Standardschema bei Hyperglykämie. Nach der aufgeführten Fachinformation beträgt die maximale Rate bei mittelschwerem asymptomatischem Mangel 10 mmol/h, bei schwerem symptomatischem Mangel 20 mmol/h. Bis zu 40 mmol/h sind nur bei Kalium < 2,0 mmol/l und kontinuierlicher EKG-Überwachung als Ausnahme vorgesehen. Höhere Raten gehören nicht in die Routineversorgung; Konzentration, Gefäßzugang, Infusionspumpe, Nierenfunktion und Kontrollen müssen zum gewählten Protokoll passen [FI2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Phosphatsubstitution bei ausgewählten Patienten

• Wirkweise: Ausgleich eines klinisch relevanten Phosphatmangels.
• Indikation: Insbesondere Muskelschwäche mit respiratorischer (die Atmung betreffender) oder kardialer (das Herz betreffender) Beeinträchtigung und Phosphat < 1,0 mmol/l. Ein Defizit allein rechtfertigt keine routinemäßige Substitution.
• Kontraindikationen: Hyperphosphatämie (zu hoher Phosphatspiegel im Blut); bei kaliumhaltigem Präparat Hyperkaliämie. Bei Niereninsuffizienz besonders zurückhaltend einsetzen.
• Nebenwirkungen: Hypocalcämie (zu niedriger Calciumspiegel im Blut), Hyperphosphatämie, Calciumphosphatausfällungen; bei Kaliumphosphat zusätzlich Hyperkaliämie. Kein belegter klinischer Nutzen einer routinemäßigen Phosphatgabe bei DKA [1].

Natriumhydrogencarbonat bei schwerer DKA-Azidose

• Wirkweise: Pufferung einer schweren metabolischen Azidose (stoffwechselbedingten Übersäuerung).
• Indikation: Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung bei schwerer DKA-Azidose; Flüssigkeit und Insulin beheben die Azidose in der Regel ohne Bicarbonat.
• Kontraindikationen: Alkalose (Verschiebung des Säure-Basen-Gleichgewichts ins Basische); bei Hypernatriämie (zu hohem Natriumspiegel im Blut), Volumenüberlastung oder unzureichender Ventilation besonders kritisch abwägen.
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hypernatriämie, Volumenbelastung, Alkalose und vermehrte Kohlendioxidbildung [1].

Beachte

• Verlaufskontrollen: Blutglucose bei DKA/HHS alle 1–2 Stunden; Elektrolyte, Nierenfunktion, Phosphat, β-Hydroxybutyrat und venöser pH bei DKA etwa alle 4 Stunden. Kalium zusätzlich 2 Stunden nach Insulinbeginn; bei niedrigem Kalium oder erhöhter Substitutionsrate häufiger. Bei HHS Osmolalität etwa alle 4 Stunden, außerdem Bewusstsein, Kreislauf und Bilanz überwachen [1, LL2, LL3].
• Korrekturgeschwindigkeit: Beim HHS Glucoseabfall höchstens 90–120 mg/dl/h, Osmolalitätsabfall 3–8 mOsm/kg/h und Natriumabfall höchstens 10 mmol/l in 24 Stunden. Keine rasche Normoglykämie erzwingen; zu schnelle osmotische Veränderungen können Hirnödem (Hirnschwellung) oder osmotische Demyelinisierung (Schädigung der schützenden Hüllen von Nervenfasern durch Veränderungen der Teilchenkonzentration) verursachen [1, LL3].
• Beendigung der DKA-Therapie: β-Hydroxybutyrat < 0,6 mmol/l sowie mindestens eines der beiden Kriterien: venöser pH ≥ 7,3 oder Bicarbonat ≥ 18 mmol/l; idealerweise zusätzlich Glucose < 200 mg/dl. Blutglucosenormalisierung allein genügt nicht. Urinketone und Anionenlücke nicht als alleinige Beendigungskriterien verwenden [1, LL2].
• Beendigung der HHS-Therapie: Osmolalität < 300 mOsm/kg, Glucose < 250 mg/dl, verbesserter Bewusstseinszustand und ausreichende Diurese, im Konsensbericht > 0,5 ml/kg KG (Körpergewicht)/h [1, LL3].
• Umstellung: Vor Beendigung der i.v. Insulinzufuhr eine wirksame s.c. (subkutan) Insulinversorgung sicherstellen; Basalinsulin in der Regel mindestens 1–2 Stunden überlappend geben. Bei Typ-1-Diabetes keine Insulinunterbrechung [1, LL1].
• Präklinisch: Transport, Kreislaufstabilisierung und geeignete Flüssigkeitsgabe priorisieren. Insulin, Kalium und Bicarbonat nicht routinemäßig ohne erforderliche Labordiagnostik und Überwachung einsetzen [1, LL2].

Abkürzungen

• DKA: diabetische Ketoazidose
• EKG: Elektrokardiogramm
• FI: Fachinformation
• HHS: hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom
• i.v.: intravenös
• JBDS: Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care
• KG: Körpergewicht
• LL: Leitlinie
• pH: Maß für den Säuregrad
• s.c.: subkutan
• SGLT2: Natrium-Glucose-Cotransporter 2

Literatur

1. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA et al.: Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia. 2024;67:1455–1479. doi:10.1007/s00125-024-06183-8.
2. Self WH, Evans CS, Jenkins CA et al.: Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis: A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2020;3:e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596.

Leitlinien

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes: Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S339–S355. doi:10.2337/dc26-S016 [LL1]
2. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care: The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Überarbeitete Fassung März 2023. Langfassung [LL2]
3. Mustafa OG, Haq M, Dashora U et al.: Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS) in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group. Diabet Med. 2023;40:e15005. doi:10.1111/dme.15005 [LL3]

Fachinformationen

1. Novo Nordisk: Actrapid, Humaninsulin. Europäische Produktinformation. Fachinformation [FI1]
2. B. Braun Melsungen AG: Kaliumchlorid 7,45 % Braun, Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation [FI2]