Morbus Addison – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Lebenslanger Ersatz des Glucocorticoidmangels und bei nachgewiesenem Aldosteronmangel des Mineralocorticoidmangels bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennierenrinde) (Morbus Addison). Ziele sind eine möglichst physiologische Hormonversorgung, normale Leistungsfähigkeit, ein ausgeglichener Blutdruck und Elektrolythaushalt sowie die Vermeidung einer Addison-Krise (lebensbedrohlicher Notfall durch starken Hormonmangel) und einer chronischen Überdosierung [1, 2, LL1].

Therapieempfehlungen

Die Behandlung umfasst die tägliche Hormonsubstitution, einen schriftlichen Stressplan und die Schulung zur Notfallinjektion. Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene; Kinder benötigen eine pädiatrisch-endokrinologische Behandlung mit körperoberflächenbezogenen Erhaltungsdosen und altersgerechtem Notfallplan [LL1, LL4].

• Glucocorticoidsubstitution: Standard ist Hydrocortison mit sofortiger Wirkstofffreisetzung, üblicherweise 15-25 mg p.o. täglich in 2-3 Einzeldosen. Beispiele sind 10 mg morgens und 5 mg mittags oder 10 mg morgens, 5 mg mittags und 5 mg am frühen Nachmittag. Die größte Dosis unmittelbar nach dem Aufwachen einnehmen; späte Abenddosen können den Schlaf beeinträchtigen. Anzustreben ist die individuell niedrigste klinisch ausreichende Dosis [LL1].
• Alternative: Prednisolon 3-5 mg p.o. täglich in 1-2 Einzeldosen kommt insbesondere bei Schwierigkeiten mit mehreren täglichen Einnahmen infrage. Wegen seiner längeren Wirkung besonders auf eine Überdosierung achten. Dexamethason wird zur routinemäßigen Substitution nicht empfohlen. Auch bei Prednisolon ist ein eigener Stressplan erforderlich; bei relevanter akuter Erkrankung empfiehlt NICE mindestens 10 mg täglich in 1-2 Einzeldosen [LL1, LL2].
• Mineralocorticoidsubstitution: Bei Aldosteronmangel zusätzlich Fludrocortison, initial meist 0,05-0,1 mg p.o. einmal täglich; üblicher Erhaltungsbereich 0,05-0,2 mg täglich. Nach Beschwerden, orthostatischem Blutdruck, Natrium, Kalium und Renin einstellen. Bei kompensiertem Morbus Addison ist keine allgemeine Kochsalzrestriktion angezeigt [LL1, FI3].
• Individuelle Einstellung: Salzverlangen, orthostatischer Schwindel (Schwindel beim Aufstehen), Gewichtsverlust und ausgeprägte Müdigkeit können auf Unterversorgung hinweisen. Gewichtszunahme, Schlafstörungen, Ödeme (Wassereinlagerungen) oder Hypertonie (Bluthochdruck) können eine Überversorgung anzeigen. Die Befunde müssen gemeinsam beurteilt werden; eine Normalisierung des ACTH ist kein Therapieziel [LL1].

Bei Kindern mit primärer Nebennierenrindeninsuffizienz beträgt die Hydrocortison-Erhaltungsdosis als Ausgangspunkt ungefähr 8 mg/m² Körperoberfläche täglich in 3-4 Einzeldosen. Dies ist von höheren Dosierungen zur Androgensuppression beim adrenogenitalen Syndrom (angeborene Störung der Nebennierenhormonbildung) zu unterscheiden. Wachstum, Gewichtsentwicklung und klinische Versorgung bestimmen die weitere Einstellung. Säuglinge können zusätzliches Kochsalz nach kinderendokrinologischer Festlegung benötigen [LL1].

Addison-Krise/Notfallbehandlung

Eine vermutete Addison-Krise ist ein lebensbedrohlicher Notfall und wird sofort behandelt. Hinweise sind ausgeprägte Schwäche, Erbrechen, Bauchschmerzen, Dehydratation (Austrocknung), Hypotonie (niedriger Blutdruck) bis zum Schock (Kreislaufversagen), Bewusstseinsstörungen, Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel), Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumspiegel) oder Hypoglykämie (zu niedriger Blutzucker). Infektionen, ausgelassene Medikamente und unzureichende Stressdosierungen sind häufige Auslöser [LL1, LL3].

1. Hydrocortison unverzüglich: 100 mg i.v. als Initialdosis; ohne rasch verfügbaren venösen Zugang 100 mg i.m. Eine geschulte Person kann die Notfallinjektion in den Oberschenkel verabreichen und muss unverzüglich den Rettungsdienst über 112 alarmieren. Ein rasch lösliches, geeignetes Injektionspräparat nach korrekter Rekonstitution verwenden, kein Depotpräparat [LL1, LL3, FI2].
2. Anschließende Gabe: 200 mg Hydrocortison über 24 Stunden kontinuierlich i.v. oder 50 mg alle 6 Stunden i.v.; vorübergehend i.m., falls ein venöser Zugang unmöglich ist. Die initialen 100 mg kommen zur anschließenden 24-Stunden-Dosis hinzu. Eine routinemäßige Fortführung mit 100 mg alle 6 Stunden entspricht nicht dem Standardschema. Zubereitung und Wechsel der Infusionslösung müssen die produktspezifischen Stabilitätsangaben berücksichtigen [LL1, LL3, FI2].
3. Volumen und Glucose: Bei Erwachsenen üblicherweise zunächst 1.000 ml Natriumchlorid 0,9 % innerhalb der ersten Stunde. Bei Herz- oder Niereninsuffizienz (Herz- oder Nierenschwäche), höherem Alter oder Überwässerungsrisiko kleinere, engmaschig gesteuerte Volumengaben. Weitere Flüssigkeit nach Kreislauf, Diurese und Laborwerten. Bei Hypoglykämie zusätzlich Glucose i.v.; Glucose 5 % allein ist keine geeignete Schockvolumentherapie [LL1, LL3].
4. Überwachung: Blutdruck, Puls, Bewusstsein, Flüssigkeitsbilanz, Natrium, Kalium, Glucose und Nierenfunktion engmaschig kontrollieren, gegebenenfalls EKG-Monitoring. Eine zu rasche Natriumkorrektur vermeiden. Auslösende Erkrankungen gezielt behandeln; bei Schock oder schwerem Verlauf intensivmedizinisch versorgen [LL1, LL3].

Blut für Cortisol und ACTH möglichst vor der ersten Steroidgabe abnehmen, jedoch nur ohne Behandlungsverzögerung. Weder Laborergebnisse noch ein ACTH-Stimulationstest dürfen abgewartet werden. Rektale Glucocorticoide bieten bei Durchfall oder Schock keine verlässlich gleichwertige Alternative zur Injektion [LL1, LL3].

Nach Stabilisierung individuell reduzieren, häufig zunächst auf 100 mg Hydrocortison über 24 Stunden als kontinuierliche i.v.-Infusion am Folgetag. Bei gesicherter oraler Aufnahme und gebessertem Auslöser anschließend die doppelte orale Erhaltungsdosis, mindestens 40 mg täglich, für 24-48 Stunden geben; danach bei beendeter Belastung zur Erhaltungsdosis zurückkehren. Bei mindestens 50 mg Hydrocortison pro 24 Stunden ist Fludrocortison vorübergehend entbehrlich. Sobald diese Dosis unterschritten wird und orale Einnahme möglich ist, Fludrocortison wieder aufnehmen. Niemals die gesamte Substitution ersatzlos beenden [LL1, LL2, LL3].

Bei Kindern beträgt die erste Hydrocortison-Notfallinjektion nach BSPED 25 mg unter 1 Jahr, 50 mg im Alter von 1-5 Jahren und 100 mg ab 6 Jahren, i.m. oder i.v. Anschließend unverzüglich nach pädiatrischem Notfallprotokoll weiterbehandeln; die Erwachsenenregeln zur Flüssigkeitsgabe sind nicht übertragbar [LL4].

Stressregeln

Bei erhöhtem körperlichem Bedarf muss die Glucocorticoiddosis vorübergehend steigen. Dafür ist ein individueller schriftlicher Plan erforderlich. Leichter Schnupfen ohne Fieber oder Allgemeinbeeinträchtigung und gewöhnliche Alltagsbelastungen erfordern keine automatische Dosiserhöhung [LL1, LL2].

• Fieber und relevante Erkrankung: Bei Fieber von 38-39 °C oder klinisch bedeutsamer Infektion mit oder ohne Fieber die übliche Hydrocortison-Tagesdosis verdoppeln, bei Erwachsenen jedoch mindestens 40 mg täglich in 2-4 Einzeldosen geben. Bei Fieber über 39 °C oder ausgeprägter Erkrankung verdreifachen, ebenfalls mindestens 40 mg täglich. Aus 20 mg Erhaltungsdosis werden beispielsweise 60 mg, verteilt als 30-20-10 mg. Bei schwerer Verschlechterung ist gegebenenfalls parenterale Behandlung erforderlich [LL1, LL2].
• Dauer: Die erhöhte orale Dosis während der relevanten Erkrankung beibehalten. Nach Erholung zur Erhaltungsdosis zurückkehren, häufig nach 2-3 Tagen, gegebenenfalls über eine 24-48-stündige Reduktionsphase. Bei längerem Bedarf oder fehlender Besserung ärztlich rücksprechen; keine starre Begrenzung auf 1-2 Tage [LL1, LL2].
• Erbrechen: Bei Erbrechen innerhalb von 30 Minuten nach Einnahme nach Abklingen einmal die doppelte ursprünglich eingenommene Einzeldosis nachnehmen. Erneutes Erbrechen innerhalb von 30 Minuten, anhaltendes Erbrechen oder schwerer Durchfall bedeuten unzuverlässige Resorption: 100 mg Hydrocortison i.m. und sofortige notfallmedizinische Versorgung. Bei Kreislaufproblemen keine Verzögerung durch weitere orale Einnahmeversuche [LL2, LL3].
• Weitere Belastungen: Für ungewohnt lange körperliche Anstrengung kann der individuelle Plan zusätzliche 5-10 mg Hydrocortison vorsehen. Für erhebliche psychische Belastungen eine individuelle kurzfristige Dosisanpassung ärztlich vorab festlegen. Bei Hitze und starkem Schwitzen ausreichend Flüssigkeit und Salz zuführen; Fludrocortison gegebenenfalls individuell anpassen. Bei gewöhnlichen Krankheitstagen Fludrocortison nicht pauschal verdoppeln [LL1, LL2].
• Eingriffe: Zahnextraktionen unter Lokalanästhesie vorausplanen; bei relevanten Eingriffen kann die doppelte orale Tagesdosis mit erhöhter Einnahme etwa 1 Stunde vorher erforderlich sein. Bei Operationen unter Allgemein- oder Regionalanästhesie üblicherweise 100 mg Hydrocortison i.v. bei Narkoseeinleitung, anschließend 200 mg/24 Stunden als kontinuierliche i.v.-Infusion oder 50 mg alle 6 Stunden i.v. geben. Bei schweren Traumata sofort nach dem Notfallschema behandeln. Darmvorbereitungen wegen möglicher Salz- und Flüssigkeitsverluste einschließlich einer eventuell stationären Versorgung vorab organisieren [LL1, LL2, LL3, LL5].

Notfallausweis und vollständiges Injektionsset mit mindestens 100 mg Hydrocortison, passendem Lösungsmittel, Spritze, Kanüle und Anleitung verfügbar halten. Betroffene und Angehörige praktisch schulen, Anwendung auffrischen und Verfallsdaten kontrollieren. Für Reisen Ersatzmedikation einplanen. Eine Notfallinjektion ersetzt die anschließende medizinische Versorgung nicht [LL1, LL2].

Schwangerschaft/Entbindung

Hydrocortison ist das bevorzugte Glucocorticoid. Endokrinologische Kontrollen mindestens einmal pro Trimenon und bei Beschwerden zusätzlich. Ab etwa der 24. Schwangerschaftswoche beziehungsweise im dritten Trimenon ist häufig eine klinisch gesteuerte Steigerung um 20-40 % erforderlich; keine automatische feste Steigerung pro Trimenon. Fludrocortison nach Blutdruck, Orthostase und Elektrolyten anpassen. Wegen des physiologischen Anstiegs ist Renin kein verlässliches isoliertes Titrationsziel [LL1].

Hyperemesis (starkes Schwangerschaftserbrechen) mit unsicherer Tablettenaufnahme erfordert frühzeitig parenterales Hydrocortison und Flüssigkeit. Bei aktiver Geburt 100 mg Hydrocortison i.v., anschließend 200 mg/24 Stunden als kontinuierliche i.v.-Infusion oder 50 mg alle 6 Stunden i.v. Nach komplikationsloser Geburt und gesicherter oraler Aufnahme üblicherweise für 24-48 Stunden die doppelte Erhaltungsdosis, mindestens 40 mg täglich, geben; anschließend nach Verlauf auf die passende Erhaltungsdosis zurückführen [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Glucocorticoide zur oralen Erhaltungstherapie

• Wirkweise: Ersatz der Cortisolwirkung über Glucocorticoidrezeptoren; Unterstützung von Stoffwechsel, Gefäßreaktivität und Stressantwort [1, LL1].
• Indikation: Lebenslange Glucocorticoidsubstitution bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz [LL1].
• Kontraindikationen: Die lebensnotwendige physiologische Substitution darf wegen Gegenanzeigen gegen pharmakologische Steroiddosen nicht vorenthalten werden. Bei tatsächlicher Überempfindlichkeit unverzüglich ein geeignetes alternatives Präparat festlegen und die wirksame Versorgung sicherstellen [LL1, FI1].
• Nebenwirkungen: Überdosierung: unter anderem Gewichtszunahme, Hypertonie, Hyperglykämie (zu hoher Blutzucker), Schlaf- und Stimmungsstörungen sowie langfristig Osteoporose (Knochenschwund). Unterdosierung: Müdigkeit, Gewichtsverlust, Hypotonie bis zur Addison-Krise [LL1, FI1].

Parenterale Glucocorticoide

• Wirkweise: Rascher Ersatz des erhöhten Cortisolbedarfs; höhere Hydrocortisondosen besitzen relevante mineralocorticoide Wirkung [LL1, LL3].
• Indikation: Addison-Krise, fehlende enterale Resorption, größere Operationen, schwere Traumata und Geburt [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Notfallsubstitution nicht verzögern. Bei echter Präparateallergie unverzüglich eine geeignete parenterale Alternative einsetzen [LL1, FI2].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Hyperglykämie, Blutdruckanstieg und Flüssigkeitsretention; entsprechende Überwachung. Diese Risiken rechtfertigen kein Aufschieben der Krisenbehandlung [LL1, FI2].

Mineralocorticoide

• Wirkweise: Fördert renale Natriumrückresorption und Kaliumausscheidung; unterstützt zirkulierendes Volumen und Blutdruck [FI3].
• Indikation: Mineralocorticoidersatz bei Aldosteronmangel [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; formale Gegenanzeigen der Fachinformation beachten. Bei Hypertonie, Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumspiegel), metabolischer Alkalose (stoffwechselbedingter Basenüberschuss), Ödemen oder relevanter Herz-/Nierenerkrankung Dosis und Fortführung unverzüglich fachärztlich überprüfen. Lebensnotwendige Substitution nicht eigenmächtig absetzen; altersbezogene Einschränkungen anderer Anwendungsgebiete gelten nicht pauschal für die Substitution [FI3].
• Nebenwirkungen: Natrium- und Wasserretention, Gewichtszunahme, Ödeme, Hypertonie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose und mögliche kardiale Dekompensation (Verschlechterung der Herzleistung). Kalium nicht generell prophylaktisch ergänzen, sondern nach Laborbefund behandeln [FI3].

Therapiekontrollen/Beachte

Bei stabiler Einstellung mindestens jährlich, nach Dosisänderungen oder bei Beschwerden früher kontrollieren. Leistungsfähigkeit, Gewicht, orthostatischen Blutdruck, Salzverlangen, Übelkeit, Hyperpigmentierung (dunklere Hautverfärbung) und Überversorgungszeichen erfassen. Natrium, Kalium und bei Fludrocortison Renin ergänzen die Beurteilung; Renin liegt häufig im oberen Normbereich oder gering darüber. Einzelwerte ohne klinische Einordnung sind kein Grund für automatische Dosisänderungen [LL1].

ACTH und einzelne Cortisolwerte eignen sich nicht zur routinemäßigen Einstellung. Eine angestrebte ACTH-Normalisierung kann zur Überdosierung führen. Bei anhaltender Hypertonie zunächst die Substitution prüfen und weitere Behandlung endokrinologisch abstimmen; Diuretika können Salzverluste verstärken [LL1].

Begleitende Autoimmunerkrankungen (Erkrankungen, bei denen das Immunsystem den eigenen Körper angreift), insbesondere Schilddrüsenerkrankungen und Typ-1-Diabetes (eine Form der Zuckerkrankheit), berücksichtigen. Levothyroxin erst bei ausreichender Glucocorticoidversorgung beginnen. Rifampicin, Carbamazepin und Phenytoin können den Glucocorticoidabbau beschleunigen, starke Enzyminhibitoren die Exposition erhöhen. Bei entsprechenden Medikationsänderungen Substitution und Stressplan überprüfen [LL1, FI1].

Abkürzungen

• ACTH: adrenocorticotropes Hormon
• BSPED: British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes
• EKG: Elektrokardiogramm
• i.m.: intramuskulär
• i.v.: intravenös
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• p.o.: per os

Literatur

1. Arlt W, Allolio B: Adrenal insufficiency. Lancet. 2003;361(9372):1881-1893. doi:10.1016/S0140-6736(03)13492-7.
2. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O: Adrenal insufficiency. Lancet. 2021;397(10274):613-629. doi:10.1016/S0140-6736(21)00136-7.

Leitlinien

1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W et al.: Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710. [LL1]
2. National Institute for Health and Care Excellence: Adrenal insufficiency: identification and management. NICE guideline NG243. 28. August 2024. Empfehlungen. [LL2]
3. Arlt W; Society for Endocrinology Clinical Committee: Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. Endocr Connect. 2016;5(5):G1-G3. doi:10.1530/EC-16-0054. [LL3]
4. British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes: Emergency and perioperative management of adrenal insufficiency in children and young people: BSPED consensus guidance. Arch Dis Child. 2023;108(11):871-878. doi:10.1136/archdischild-2022-325156. [LL4]
5. Woodcock T, Barker P, Daniel S et al.: Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency. Anaesthesia. 2020;75(5):654-663. doi:10.1111/anae.14963. [LL5]

Fachinformationen

1. Hydrocortison 10 mg JENAPHARM Tabletten. Stand August 2025. Fachinformation. [FI1]
2. HYDROCORTISON Pfizer 100 mg/250 mg sine, Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions-/Infusionslösung. Stand Dezember 2025. Fachinformation. [FI2]
3. Astonin H 0,1 mg Tabletten. Stand März 2022. Fachinformation. [FI3]