Flüssigkeitsmangel (Dehydratation) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und Beendigung fortbestehender Wasser- und Elektrolytverluste (Verluste gelöster Mineralsalze).
• Wiederherstellung einer ausreichenden Organperfusion (Organdurchblutung) und eines ausgeglichenen Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes.
• Kontrollierte Korrektur begleitender Natriumstörungen unter Vermeidung einer Flüssigkeitsüberlastung und neurologischer Korrekturschäden (Schäden am Nervensystem durch den Ausgleich).

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf Erwachsene. Dehydratation und Hypovolämie (vermindertes zirkulierendes Blutvolumen) sind getrennt zu beurteilen: Ein Flüssigkeitsdefizit kann mit normalem, erniedrigtem oder erhöhtem Serumnatrium einhergehen. Die Natriumkonzentration allein beschreibt das intravasale Volumen (Flüssigkeitsvolumen innerhalb der Blutgefäße) nicht. Für Kinder gelten alters- und gewichtsbezogene Behandlungsprotokolle [LL1, LL2].

Beurteilung und Behandlungsplanung

• Ursache, Dauer, bisherige Flüssigkeitszufuhr, Medikamente und fortbestehende Verluste erfassen; insbesondere Diuretika (entwässernde Arzneimittel), Erbrechen, Diarrhö (Durchfall), Fieber und osmotische Diurese (vermehrte Harnausscheidung durch gelöste Stoffe im Urin) berücksichtigen.
• Blutdruck, Herzfrequenz, Bewusstseinslage, periphere Perfusion (Durchblutung der äußeren Körperabschnitte), Körpergewicht, Flüssigkeitsbilanz und Urinausscheidung beurteilen. Laboruntersuchungen umfassen insbesondere Natrium, Kalium, Chlorid, Glucose und Kreatinin; gegebenenfalls zusätzlich Säure-Basen-Status, Magnesium und gemessene Serumosmolalität. Bei unklarer Natriumstörung Urinosmolalität und Urinnatrium bestimmen; eine dringliche Behandlung dadurch nicht verzögern [LL1, LL2].
• Durst und trockene Schleimhäute erlauben keine zuverlässige Zuordnung zu festen Defiziten von 2, 4 oder mehr Litern. Flüssigkeitsmenge und Infusionsgeschwindigkeit anhand von klinischem Verlauf, Laborwerten und Ansprechen festlegen [LL1].
• Defizitausgleich, Erhaltungsbedarf und Ersatz fortbestehender Verluste getrennt berücksichtigen. Die Behandlung regelmäßig neu bewerten; eine initial festgelegte Infusionsmenge ist kein unveränderliches Behandlungsschema [LL1].

Applikationsweg und Kreislaufstabilisierung

• Bei erhaltener Trinkfähigkeit und stabilem Kreislauf bevorzugt oral rehydrieren. Bei gastrointestinalen Wasser- und Salzverlusten (Wasser- und Salzverlusten über den Magen-Darm-Trakt) eine standardisierte orale Rehydratationslösung verwenden. Pulver exakt mit der vorgeschriebenen Wassermenge auflösen; Wasser allein ersetzt relevante Salzverluste nicht [B1].
• Eine intravenöse Behandlung ist insbesondere bei Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen), ausgeprägter Hypovolämie, unzureichender enteraler Aufnahme (Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt) oder schwerer Elektrolytstörung erforderlich.
• Bei notwendiger rascher Volumenreanimation initial beispielsweise 500 ml isotones Kristalloid in weniger als 15 Minuten geben und unmittelbar anschließend neu beurteilen. Bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche), fortgeschrittener Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) oder gebrechlichen Patienten kleinere Teilmengen und engmaschige Kontrollen wählen [LL1].
• Bei hypovolämischem Schock (Kreislaufversagen durch vermindertes Blutvolumen) zunächst isotone kristalloide Lösungen einsetzen, auch bei Hypernatriämie (erhöhter Natriumkonzentration im Blut). Nach Kreislaufstabilisierung richtet sich die weitere Flüssigkeitszusammensetzung nach Natriumverlauf, Volumenstatus und fortbestehenden Verlusten. Glucose 5 % eignet sich nicht zur initialen Kreislaufreanimation [1, LL1].
• Keine routinemäßige Anwendung kolloidaler Plasmaexpander zur Rehydratation [LL1].

Isotone Dehydratation (Flüssigkeitsmangel bei normaler Natriumkonzentration im Blut)

Bei normalem Serumnatrium und extrazellulärem Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel außerhalb der Körperzellen) isotone kristalloide Elektrolytlösungen einsetzen. Eine balancierte Lösung ist häufig geeignet. Natriumchlorid 0,9 % ist insbesondere bei begleitendem Chloridmangel eine Alternative. Zusammensetzung der Lösung, Begleiterkrankungen und Säure-Basen-Status berücksichtigen [LL1, FI1, FI2].

Hypotone Dehydratation (Flüssigkeitsmangel bei erniedrigter Natriumkonzentration im Blut) mit hypovolämischer Hyponatriämie (erniedrigter Natriumkonzentration im Blut bei vermindertem zirkulierendem Blutvolumen)

• Bei tatsächlich hypotoner, hypovolämischer Hyponatriämie das Volumendefizit mit Natriumchlorid 0,9 % oder einer geeigneten balancierten kristalloiden Lösung ausgleichen. Auslösende Medikamente nach individueller Prüfung pausieren. Keine routinemäßige Flüssigkeitsrestriktion bei Hypovolämie; Vaptane sind hierfür ungeeignet [LL2, LL3].
• Eine Hyponatriämie (erniedrigte Natriumkonzentration im Blut) bedeutet nicht automatisch Natriummangel. Hyperglykämiebedingte (durch erhöhten Blutzucker verursachte) und andere nicht hypotone Konstellationen sowie euvolämische (bei normalem Flüssigkeitsvolumen bestehende) oder hypervolämische Ursachen (bei erhöhtem Flüssigkeitsvolumen bestehende Ursachen) erfordern eine andere Behandlung [LL2].
• Schwere neurologische Symptome, insbesondere Krampfanfälle oder ausgeprägte Bewusstseinsstörung: unverzügliche überwachte Behandlung mit Natriumchlorid 3 %. Nach europäischem Notfallprotokoll 150 ml intravenös über 20 Minuten geben; Natrium und Klinik kontrollieren und bei Bedarf bis zu zweimal wiederholen. Initial einen Anstieg um etwa 4-6 mmol/l und eine klinische Besserung anstreben. Danach die hypertonische Gabe beenden beziehungsweise nach fachärztlichem Protokoll anpassen. Bei fortbestehenden Symptomen trotz ausreichendem Natriumanstieg andere Ursachen suchen [LL3, LL4].
• Chronische Hyponatriämie oder unbekannte Dauer: konservativ einen Anstieg um etwa 4-6 mmol/l in 24 Stunden planen. Maximal 8 mmol/l in jedem 24-Stunden-Zeitraum und maximal 16 mmol/l in 48 Stunden zulassen. Bei hohem Risiko für ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom (Schädigung der schützenden Nervenhüllen durch zu rasche Änderungen des Wasser- und Salzhaushaltes), insbesondere ausgeprägter Hyponatriämie, Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut), Mangelernährung, Alkoholabhängigkeit oder fortgeschrittener Lebererkrankung, eine strengere Grenze von höchstens 6 mmol/l in 24 Stunden wählen. Den initialen Notfallanstieg und die Wirkung einer Kaliumsubstitution mitrechnen [LL2].
• 125-130 mmol/l sind kein allgemeines endgültiges Therapieziel. Nach der Akutstabilisierung den laborbezogenen Normbereich, in der Regel 135-145 mmol/l, unter Einhaltung der Korrekturgrenzen anstreben. Entscheidend sind Symptomkontrolle, Ursache und zulässige Korrekturgeschwindigkeit; keine rasche Normalisierung erzwingen [LL2, LL3].
• Nach Volumengabe kann eine ausgeprägte Wasserdiurese (vermehrte Ausscheidung von Wasser über die Nieren) mit unerwartet raschem Natriumanstieg einsetzen. Bei drohender oder eingetretener Überkorrektur die aktive Natriumanhebung stoppen, sofort fachärztlich beurteilen und gegebenenfalls kontrolliert Glucose 5 % sowie Desmopressin einsetzen [LL2].

Hypertone Dehydratation (Flüssigkeitsmangel bei erhöhter Natriumkonzentration im Blut) mit Hypernatriämie

• Nach erforderlicher Kreislaufstabilisierung freies Wasser bevorzugt enteral zuführen; bei unzureichender enteraler Zufuhr intravenös Glucose 5 % einsetzen. Bei gleichzeitigem Natriumdefizit kann eine hypotone natriumhaltige Lösung geeignet sein. Keine feste Regel, ein Drittel des Defizits isoton zu ersetzen: Die Verteilung ergibt sich aus Volumenstatus, Verlusten und Natriumverlauf [1].
• Bei chronischer Hypernatriämie mit einer Dauer über 48 Stunden oder unbekannter Dauer traditionell eine Absenkung um etwa 6-10 mmol/l pro 24 Stunden planen. Als konservative Obergrenze etwa 0,5 mmol/l pro Stunde beziehungsweise 10-12 mmol/l pro 24 Stunden berücksichtigen. Den Ausgleich häufig über 48-72 Stunden oder länger verteilen; keine obligate Normalisierung innerhalb von 48 Stunden vorgeben [1].
• Diese Korrekturgrenzen beruhen überwiegend auf pädiatrischen Daten (Daten aus der Kinderheilkunde) und Expertenempfehlungen. Eine Kohortenstudie bei Erwachsenen fand bei rascherer Korrektur keine Zunahme neurologischer Komplikationen und eine geringere Mortalität (Sterblichkeit). Daraus folgt keine pauschale Empfehlung zur schnellen Normalisierung; eine unzureichende oder ausbleibende Korrektur ebenfalls vermeiden [2].
• Eine gesichert akute Hypernatriämie, insbesondere nach Natriumbelastung, gesondert intensivmedizinisch behandeln; hier kann eine raschere Absenkung angezeigt sein [1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Orale Glucose-Elektrolyt-Lösungen

• Wirkweise: Förderung der intestinalen Wasseraufnahme (Wasseraufnahme im Darm) durch gekoppelte Aufnahme von Natrium und Glucose.
• Indikation: Leichte bis mäßige Dehydratation bei ausreichender enteraler Aufnahme, insbesondere bei Diarrhö.
• Kontraindikationen: Als alleinige Behandlung ungeeignet bei Schock; orale Gabe bei fehlendem Schutz der Atemwege oder Ileus (Darmverschluss) vermeiden.
• Nebenwirkungen: Erbrechen; Elektrolytstörungen bei fehlerhafter Zubereitung oder unangepasster Zufuhr.

Isotone kristalloide Elektrolytlösungen

• Wirkweise: Ersatz extrazellulärer Flüssigkeit und Elektrolyte.
• Indikation: Isotone Dehydratation, hypovolämische Hyponatriämie und initiale Kreislaufstabilisierung.
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch, insbesondere Hyperhydratation (Überwässerung) und relevante Elektrolytüberschüsse. Bei Herz- oder Niereninsuffizienz besonders sorgfältige Indikationsstellung und Überwachung.
• Nebenwirkungen: Flüssigkeitsüberlastung bis zum Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) und Elektrolytverschiebungen; bei Natriumchlorid 0,9 % zusätzlich Hyperchlorämie (erhöhte Chloridkonzentration im Blut) und Azidose (Übersäuerung) [FI1, FI2].

Hypertonische Natriumchloridlösung

• Wirkweise: Anhebung der extrazellulären Tonizität und Verminderung eines hyponatriämiebedingten Hirnödems (Hirnschwellung durch erniedrigte Natriumkonzentration im Blut).
• Indikation: Symptomatische hypotone Hyponatriämie mit schweren, gegebenenfalls auch mittelschweren Symptomen nach Notfallprotokoll.
• Kontraindikationen: Hypernatriämie; keine routinemäßige Anwendung bei asymptomatischer (beschwerdefreier) hypovolämischer Hyponatriämie.
• Nebenwirkungen: Überkorrektur mit osmotischem Demyelinisierungssyndrom, Hypernatriämie, Flüssigkeitsüberlastung und Venenreizung.

Elektrolytfreie Glucoselösung

• Wirkweise: Zufuhr freien Wassers nach Verstoffwechselung der Glucose.
• Indikation: Hypernatriämischer Wassermangel; fachärztlich gesteuerte Wiederabsenkung bei Überkorrektur einer Hyponatriämie.
• Kontraindikationen: Unter anderem unkontrollierte Hyperglykämie und Hyperhydratation. Bei bestehender Hyponatriämie ausschließlich als gezielte Behandlung einer Überkorrektur, nicht zur gewöhnlichen Rehydratation.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie, osmotische Diurese, Hypokaliämie, Hyponatriämie und Flüssigkeitsüberlastung [FI3].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Antidiuretische Behandlung bei drohender oder eingetretener Natriumüberkorrektur

• Wirkweise: Verminderung der renalen Ausscheidung (Ausscheidung über die Nieren) freien Wassers.
• Indikation: Ausgeprägte Wasserdiurese mit drohender oder eingetretener Überkorrektur einer Hyponatriämie; keine Standardtherapie der Dehydratation.
• Kontraindikationen: Unkontrollierte Wasserzufuhr und fehlende engmaschige Überwachung schließen eine sichere Anwendung aus; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Wasserretention (Zurückhalten von Wasser im Körper), erneute Hyponatriämie und Wasserintoxikation (Wasservergiftung).

Beachte

• Bei aktiver Korrektur einer ausgeprägten Natriumstörung anfangs meist Kontrollen alle 2-4 Stunden; nach hypertonischen Boli jeweils entsprechend dem Notfallprotokoll. Bei Überkorrektur beziehungsweise Wiederabsenkung Kontrollen alle 1-2 Stunden. Nach Stabilisierung die Intervalle verlängern [LL2, LL3, LL4].
• Urinausscheidung, Bilanz, Gewicht, Kreislauf und pulmonale Stauungszeichen (Zeichen eines Flüssigkeitsrückstaus in der Lunge) überwachen. Bei instabilen Patienten stündliche Diurese erfassen. Der zentrale Venendruck allein ist kein ausreichendes Steuerungsinstrument [LL1].
• Keine generelle Symptomfreiheit im Natriumbereich 125-150 mmol/l unterstellen. Auch mäßige Abweichungen können klinisch relevant sein; Geschwindigkeit der Entstehung und Begleiterkrankungen berücksichtigen [LL2].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Säure-Basen-Haushalt sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• B: Behörden und internationale Gesundheitsorganisationen.
• FI: Fachinformation.
• Ggf.: gegebenenfalls.
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensusempfehlung.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence, britisches Institut für Empfehlungen zur Gesundheitsversorgung.
• ORS: orale Rehydratationslösung.
• UNICEF: Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen.
• WHO: Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. Yun G, Baek SH, Kim S: Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives. Korean J Intern Med. 2023;38:290-302. doi:10.3904/kjim.2022.346.
2. Feigin E et al.: Rate of Correction and All-Cause Mortality in Patients With Severe Hypernatremia. JAMA Netw Open. 2023;6:e2335415. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.35415.

Leitlinien und Konsensusempfehlungen

1. NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline CG174, 2013, aktualisiert Mai 2017. Empfehlungen [LL1]
2. Schwarz C et al.: Konsensusempfehlungen zur Diagnose und Therapie der Hyponatriämie der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie 2024. Wien Klin Wochenschr. 2024;136:1-33. doi:10.1007/s00508-024-02325-5. Korrektur: doi:10.1007/s00508-024-02454-x [LL2]
3. Spasovski G et al.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170:G1-G47. doi:10.1530/EJE-13-1020 [LL3]
4. Society for Endocrinology: Emergency management of severe and moderately severely symptomatic hyponatraemia in adult patients. 2022. Notfallempfehlungen [LL4]

Behörden und internationale Gesundheitsorganisationen

1. WHO/UNICEF: Oral rehydration salts: Production of the new ORS. 2006. Publikation [B1]

Fachinformationen

1. Balancierte Elektrolytlösung, exemplarisch Sterofundin ISO. Fachinformation [FI1]
2. Natriumchlorid 0,9 %, exemplarisch Isotone Kochsalz-Lösung 0,9 % Braun. Fachinformation [FI2]
3. Glucose 5 %, exemplarisch Glucose 5 % B. Braun Infusionslösung. Fachinformation [FI3]