Darminfarkt (Mesenterialinfarkt) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Wiederherstellung bzw. Verbesserung der mesenterialen Perfusion (Durchblutung des Darms) und Erhaltung vitalen Darms.
• Verhinderung der Thrombusprogression (Zunahme eines Blutgerinnsels), intestinalen Nekrose (Absterben von Darmgewebe), Sepsis (lebensbedrohliche Organschädigung durch eine fehlregulierte Reaktion auf eine Infektion) und des Multiorganversagens (gleichzeitiger Ausfall mehrerer Organe).
• Reduktion der Mortalität und Vermeidung eines Kurzdarmsyndroms (unzureichende Aufnahme von Nährstoffen und Flüssigkeit infolge eines stark verkürzten Dünndarms) [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Der Mesenterialinfarkt (Absterben von Darmgewebe durch eine schwere Durchblutungsstörung) ist ein zeitkritischer Notfall. Die Pharmakotherapie begleitet die unverzügliche interdisziplinäre Behandlung. Bei arterieller Okklusion (Verschluss einer Schlagader) sind die rasche Revaskularisation (Wiederherstellung der Blutversorgung) und bei irreversibler Darmnekrose deren Resektion (operative Entfernung) entscheidend; Medikamente dürfen diese Maßnahmen nicht verzögern. Siehe auch „Operative Therapie“ und „Weitere Therapie“ [LL1-LL5].

• Intensivmedizinische Stabilisierung: Bedarfsgerechte intravenöse Flüssigkeitssubstitution mit Kristalloiden, Korrektur von Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen sowie engmaschige hämodynamische Überwachung. Übermäßige Volumengabe vermeiden. Bei anhaltendem Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen) sind Vasopressoren erforderlich; niedrigste wirksame Dosis und wiederholte Beurteilung der Organperfusion [LL2, LL3].
• Antikoagulation: (Hemmung der Blutgerinnung) Bei thromboembolischer arterieller Ischämie (Minderdurchblutung durch ein Blutgerinnsel in einer Schlagader) frühzeitig therapeutisches unfraktioniertes Heparin, sofern keine wesentliche Kontraindikation besteht. Bei akuter Mesenterialvenenthrombose (Blutgerinnsel in einer Vene, die Blut aus dem Darm abführt) ist die therapeutische Antikoagulation die primäre medikamentöse Behandlung. Bei Peritonitis (Bauchfellentzündung) oder Nekrose bleibt eine Notfalloperation erforderlich [LL1, LL2].
• Antibiotische Therapie: Bei akuter mesenterialer Ischämie (Minderdurchblutung des Darms) mit drohendem oder manifestem Infarkt frühzeitig intravenöse Breitbandantibiotika gegen enterische gramnegative Erreger und Anaerobier. Auswahl anhand von Schweregrad, Resistenzrisiko, Vorbehandlung und lokaler Resistenzlage; nach mikrobiologischen Befunden deeskalieren. Bei immunkompetenten, stabilen Patienten empfiehlt WSES zunächst mindestens 4 Tage; bei fortbestehender Infektion individuell verlängern und die ausreichende Herdkontrolle überprüfen [LL1, LL2].
• Nichtokklusive Mesenterialischämie (NOMI): (Minderdurchblutung des Darms ohne Gefäßverschluss) Primär die auslösende Ursache behandeln, Volumenstatus und Herzzeitvolumen optimieren sowie vermeidbare vasokonstriktorische Einflüsse reduzieren. Eine kathetergestützte intraarterielle Vasodilatation unter protektiver Heparinisierung kann im spezialisierten Zentrum erwogen werden; ESVS 2025: Klasse IIb, Evidenzgrad C [LL1, LL2].
• Weiterbehandlung: Nach Mesenterialvenenthrombose in der Regel Antikoagulation für 3-6 Monate; bei persistierendem Risikofaktor oder unprovoziertem Ereignis verlängerte Behandlung prüfen. Bei kardialer Emboliequelle (Ursprung eines verschleppten Blutgerinnsels im Herzen) richtet sich die langfristige Antikoagulation nach der Grunderkrankung. Nach arterieller Stentimplantation antithrombotisches Regime individuell durch das Gefäßteam festlegen [LL1].

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Die Dosierungsangaben gelten für Erwachsene. Organfunktion, Körpergewicht, Blutungsrisiko und intensivmedizinische Besonderheiten können Anpassungen erfordern.

Unfraktionierte Heparine

• Wirkweise: Verstärkung der Antithrombinwirkung mit Hemmung insbesondere von Thrombin und Faktor Xa; verhindert die Gerinnselprogression, löst bestehende Thromben (Blutgerinnsel) jedoch nicht unmittelbar auf.
• Indikationen: Akute Mesenterialvenenthrombose und thromboembolische mesenteriale Ischämie; bei NOMI individuelle Zusatztherapie. Bei möglichem kurzfristigem Operationsbedarf wegen kurzer Wirkdauer und Antagonisierbarkeit besonders geeignet [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Aktuelle oder anamnestische immunvermittelte heparininduzierte Thrombozytopenie (durch eine Immunreaktion auf Heparin verursachter Abfall der Blutplättchen) (HIT Typ II), aktive klinisch relevante Blutung und schwere Blutungsdiathese (erhöhte Blutungsneigung). Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) allein ist keine Kontraindikation. Schwere Lebererkrankung mit Gerinnungsstörung erfordert eine individuelle Bewertung [FI1].
• Nebenwirkungen: Blutungen, HIT, Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumgehalt im Blut) durch Hypoaldosteronismus (Mangel an dem Hormon Aldosteron), Transaminasenanstieg und allergische Reaktionen; bei längerer Anwendung Osteoporose (Knochenschwund). Thrombozyten, Hämoglobin, Gerinnung und bedarfsabhängig Kalium überwachen [FI1].

Breitbandpenicilline mit Beta-Laktamase-Inhibitor

Unfraktionierte Heparine

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese; Tazobactam hemmt bestimmte Beta-Laktamasen.
• Indikationen: Komplizierte intraabdominelle Infektion (Infektion innerhalb der Bauchhöhle); empirische Option bei mesenterialer Ischämie mit Darmbarriereschädigung und drohender bakterieller Translokation [LL2, FI2].
• Kontraindikationen: Penicillinüberempfindlichkeit oder anamnestisch schwere akute allergische Reaktion auf andere Beta-Laktam-Antibiotika [FI2].
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall) einschließlich Clostridioides-difficile-assoziierter Kolitis (durch das Bakterium Clostridioides difficile verursachter Dickdarmentzündung), Zytopenien (verminderte Zahl von Blutzellen), Hypokaliämie (erniedrigter Kaliumgehalt im Blut), Nierenschädigung und bei Überexposition Neurotoxizität (schädigende Wirkung auf das Nervensystem). Natriumlast beachten [FI2].

Cephalosporine der 2. Generation

Unfraktionierte Heparine

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der Zellwandsynthese durch Bindung an Penicillin-bindende Proteine.
• Indikationen: Intraabdominelle Infektionen durch empfindliche Erreger; bei zu erwartenden Anaerobiern Kombination erforderlich [FI3].
• Kontraindikationen: Cephalosporinüberempfindlichkeit oder anamnestisch schwere Überempfindlichkeit gegen andere Beta-Laktam-Antibiotika [FI3].
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden, Clostridioides-difficile-assoziierte Kolitis, Zytopenien und Transaminasenanstieg; bei Akkumulation Neurotoxizität [FI3].

Nitroimidazole

Unfraktionierte Heparine

• Wirkweise: Nach intrazellulärer Reduktion Bildung reaktiver Metaboliten mit Schädigung bakterieller DNA.
• Indikationen: Behandlung obligat anaerober Erreger im Rahmen intraabdomineller Mischinfektionen [FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Metronidazol oder andere Nitroimidazole. Bei schweren neurologischen, hämatologischen oder hepatischen Erkrankungen sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung; beim Cockayne-Syndrom (seltener erblicher Erkrankung mit Wachstums- und Entwicklungsstörungen sowie vorzeitigen Alterungserscheinungen) besonderes Risiko schwerer Hepatotoxizität (schädigender Wirkung auf die Leber) [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, metallischer Geschmack und gastrointestinale Beschwerden; insbesondere bei längerer oder hoher Exposition periphere Neuropathie (Schädigung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark), Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns) und Krampfanfälle. Interaktionen, insbesondere mit Vitamin-K-Antagonisten, beachten [FI4].

Direkte Vasodilatatoren – Papaverin

Unfraktionierte Heparine

• Wirkweise: Relaxation glatter Gefäßmuskulatur, unter anderem durch Phosphodiesterasehemmung, mit mesenterialer Vasodilatation.
• Indikationen: Ausgewählte NOMI mit fortbestehender mesenterialer Vasokonstriktion trotz Behandlung der auslösenden Ursache. Die Evidenz beruht überwiegend auf retrospektiven Studien [1, LL1].
• Kontraindikationen: Präparateabhängig zu prüfen. Bei relevanten kardialen Erregungsleitungsstörungen (Störungen der Weiterleitung elektrischer Impulse im Herzen) und ausgeprägter Hypotonie (niedrigem Blutdruck) besonders kritische Nutzen-Risiko-Abwägung. Peritonitis oder gesicherte irreversible Nekrose erfordern unverzügliche chirurgische Behandlung [LL1, LL3].
• Nebenwirkungen: Hypotonie sowie kardiale Rhythmus- und Erregungsleitungsstörungen; zusätzlich katheterassoziierte Blutungs- und Gefäßkomplikationen beachten [1, LL1].

Prostaglandin-E1-Derivate – individuelle Alternative bei NOMI

Unfraktionierte Heparine

• Wirkweise: Prostaglandin-E1-vermittelte Vasodilatation und Hemmung der Thrombozytenaggregation.
• Indikationen: Individuelle vasodilatatorische Zusatztherapie bei ausgewählter NOMI im spezialisierten Zentrum [LL1].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch; beispielsweise bei Pridax schwere hypotone Zustände, bestimmte schwere kardiale Erkrankungen, Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge), Oligoanurie (stark verminderte oder fehlende Urinausscheidung), schwere Lebererkrankungen und Blutungsneigung. Die Fachinformation nennt auch die prä- und postoperative Phase sowie die Anwendung während der Operation als Kontraindikation; diese Einschränkungen sind bei der individuellen Therapieentscheidung ausdrücklich zu berücksichtigen [FI5].
• Nebenwirkungen: Hypotonie, Flush (plötzliche Hautrötung mit Wärmegefühl), Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe und erhöhtes Blutungsrisiko; kardiale Dekompensation (Versagen der ausreichenden Pumpleistung des Herzens) bzw. Lungenödem möglich [FI5].

Eine routinemäßige Epoprostenoltherapie ist in den aktuellen mesenterialen Leitlinien nicht etabliert. Die im Ausgangstext genannte Bezeichnung „Ipoprostenol“ und das Dosierungsschema werden daher nicht als Standardempfehlung übernommen [LL1, LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Mesenterialinfarkt

• Plötzliche starke Bauchschmerzen bei zunächst geringem Untersuchungsbefund: Sofortige Notfalldiagnostik; ein normales Laktat schließt eine frühe mesenteriale Ischämie nicht aus [LL2, LL3].
• Abwehrspannung, Peritonitis, Kreislaufinstabilität oder klinische Verschlechterung: Unverzügliche chirurgische Beurteilung; eine medikamentöse Behandlung allein reicht nicht aus [LL2, LL3].
• Unter Antikoagulation neue Blutung oder deutlicher Thrombozytenabfall: Sofortige Prüfung auf Blutung bzw. HIT; bei begründetem HIT-Verdacht Heparin absetzen und alternative Antikoagulation fachärztlich festlegen [FI1].

Abkürzungsverzeichnis

• Anti-Xa: gegen den aktivierten Gerinnungsfaktor X gerichtete Aktivität.
• aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit.
• bzw.: beziehungsweise.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure.
• EKG: Elektrokardiogramm.
• ESVS: European Society for Vascular Surgery – Europäische Gesellschaft für Gefäßchirurgie.
• ESTES: European Society for Trauma and Emergency Surgery – Europäische Gesellschaft für Trauma- und Notfallchirurgie.
• et al.: et alii – und andere.
• FI: Fachinformation.
• h: Stunde.
• HIT: heparininduzierte Thrombozytopenie.
• LL: Leitlinie.
• NOMI: nichtokklusive Mesenterialischämie.
• µg: Mikrogramm.
• WSES: World Society of Emergency Surgery – Weltgesellschaft für Notfallchirurgie.
• z. B.: zum Beispiel.

Literatur

1. [1] Winzer R, Fedders D, Backes M et al. Local Intra-arterial Vasodilator Infusion in Non-Occlusive Mesenteric Ischemia Significantly Increases Survival Rate. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020;43(8):1148-1155. doi: 10.1007/s00270-020-02515-4.

Leitlinien

1. Koelemay MJ, Geelkerken RH, Kärkkäinen J et al.: Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2025;70(2):153-218. doi:10.1016/j.ejvs.2025.06.010 [LL1]
2. Bala M, Catena F, Kashuk J, et al.: Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022;17:54. doi:10.1186/s13017-022-00443-x [LL2]
3. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H et al.: ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016;42(2):253-270. doi:10.1007/s00068-016-0634-0 [LL3]
4. Björck M, Koelemay M, Acosta S et al.: Editor’s Choice – Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(4):460-510. doi:10.1016/j.ejvs.2017.01.010. Vorversion; durch die ESVS-Leitlinie von 2025 aktualisiert [LL4]
5. Bala M, Kashuk J, Moore EE et al.: Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2017;12:38. doi:10.1186/s13017-017-0150-5. Vorversion; durch die WSES-Leitlinie von 2022 aktualisiert [LL5]

Fachinformationen

1. Heparin-Natrium-5000-ratiopharm, Ampullen/Fertigspritzen. Fachinformation; abgerufen am 02.10.2026 [FI1]
2. Piperacillin/Tazobactam Kabi 4 g/0,5 g. Fachinformation, Oktober 2025 [FI2]
3. Cefuroxim Fresenius 1500 mg zur Infusion. Fachinformation, Oktober 2025 [FI3]
4. Metronidazol B. Braun 5 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation, März 2025 [FI4]
5. Pridax 20 Mikrogramm/ml – Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation, Dezember 2024 [FI5]