Schwangerschaft und Wasserhaushalt

Die Gravidität (Schwangerschaft) ist mit einer tiefgreifenden Anpassung des mütterlichen Wasser-, Elektrolyt-, Nieren- und Kreislaufhaushalts verbunden. Die physiologische Volumenexpansion (Zunahme des Flüssigkeitsvolumens) unterstützt die Zunahme des Herzzeitvolumens (der vom Herzen pro Minute gepumpten Blutmenge), die uteroplazentare Perfusion (Durchblutung von Gebärmutter und Mutterkuchen), das Wachstum der mütterlichen Gewebe sowie die Entwicklung von Plazenta (Mutterkuchen), Fruchtwasser und Fetus (ungeborenes Kind). Die Veränderungen beginnen bereits im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) und erreichen überwiegend im späten zweiten bzw. dritten Trimenon ihr Maximum [1-5].

Von diesen physiologischen Anpassungen sind ein intravasaler Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel innerhalb der Blutgefäße), eine pathologische Flüssigkeitsretention (krankhafte Flüssigkeitseinlagerung) sowie Störungen der Serumnatriumkonzentration abzugrenzen. Klinisch bedeutsame Störungen des Wasserhaushalts können insbesondere bei Hyperemesis gravidarum (schweres Schwangerschaftserbrechen), hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (Schwangerschaftserkrankungen mit Bluthochdruck), renalen (die Nieren betreffenden) oder kardialen (das Herz betreffenden) Erkrankungen, während der Geburt sowie im frühen Wochenbett (erste Zeit nach der Geburt) auftreten.

Zunahme des Gesamtkörperwassers (der gesamten Wassermenge im Körper)

Das Gesamtkörperwasser nimmt während einer unkomplizierten Schwangerschaft im Mittel um etwa 5-8 Liter zu. Die Höhe des Wasserzuwachses weist eine erhebliche interindividuelle Variabilität auf und wird u. a. durch Ausgangsgewicht, Körperzusammensetzung, Gestationsalter, Parität (Anzahl vorausgegangener Geburten), fetale Masse und Plazentagröße beeinflusst [1].

Der Wasserzuwachs verteilt sich auf mehrere Kompartimente:

• Intravasales Kompartiment (Raum innerhalb der Blutgefäße): Zunahme des Plasmavolumens (Volumen des flüssigen Blutanteils) und der Erythrozytenmasse (Gesamtmenge der roten Blutkörperchen)
• Interstitielles Kompartiment (Zwischenzellraum): Zunahme der extrazellulären Gewebeflüssigkeit (Flüssigkeit außerhalb der Zellen)
• Mütterliche Gewebe: insbesondere Uterus (Gebärmutter), Mammae (Brüste) und weitere neu gebildete Gewebestrukturen
• Gestationskompartimente (schwangerschaftsbedingte Körperräume): Plazenta, Fruchtwasser und Fetus
• Intrazelluläres Kompartiment (Raum innerhalb der Zellen): moderater Zuwachs im Zusammenhang mit der Vermehrung der mütterlichen Gewebemasse

Der größte variable Anteil des Wasserzuwachses entfällt auf den Extrazellulärraum (Raum außerhalb der Zellen). Die Angabe eines für jede Schwangere verbindlichen Wasserzuwachses von exakt 8 Litern ist daher nicht sachgerecht [1].

Die Zunahme des Körpergewichts während der Schwangerschaft wird nicht allein durch Wasser bestimmt. Weitere Komponenten sind insbesondere Fetus, Plazenta, Uterus, Mammae und mütterliche Fettdepots. Eine universell geltende normale Gewichtszunahme von 9-18 kg ist deshalb nicht evidenzgerecht. Die Beurteilung der Gewichtsentwicklung muss insbesondere den Body-Mass-Index vor der Schwangerschaft und den individuellen Gestationsverlauf berücksichtigen.

Plasmavolumen und Blutvolumen

Die Expansion des Plasmavolumens beginnt bereits im ersten Trimenon, beschleunigt sich während des zweiten Trimenons und erreicht im späten dritten Trimenon ihr Maximum. Eine Meta-Analyse longitudinaler Untersuchungen ergab gegenüber dem nicht schwangeren Ausgangszustand folgende mittlere Plasmavolumenzunahmen [2]:

Gegen Ende einer unkomplizierten Schwangerschaft liegt das Plasmavolumen damit typischerweise etwa 40-50 % über dem nicht schwangeren Ausgangswert. Absolut entspricht dies häufig einem Zuwachs von mehr als einem Liter. Zwischen einzelnen Schwangeren bestehen jedoch erhebliche Unterschiede [2, 3].

Das gesamte Blutvolumen nimmt ebenfalls deutlich zu, verdoppelt sich unter physiologischen Bedingungen jedoch nicht. Die häufige Aussage, das Blutvolumen könne sich gegen Ende der Schwangerschaft nahezu verdoppeln, ist mit den verfügbaren longitudinalen Untersuchungen und Meta-Analysen nicht vereinbar [2-4].

Eine im Vergleich zu unkomplizierten Schwangerschaften geringere Plasmavolumenexpansion wurde in Beobachtungsstudien bei Präeklampsie (Schwangerschaftsvergiftung) und fetaler Wachstumsrestriktion (unzureichendem Wachstum des ungeborenen Kindes) nachgewiesen. Aufgrund erheblicher methodischer Unterschiede und überlappender Messwerte ist die direkte Bestimmung des Plasmavolumens jedoch kein etabliertes klinisches Screeningverfahren [3].

Erythrozytenmasse und physiologische Hämodilution (Blutverdünnung)

Die gesamte Erythrozytenmasse nimmt während der Schwangerschaft ebenfalls zu. Ihr Anstieg bleibt jedoch hinter der Expansion des Plasmavolumens zurück. Aus dieser disproportionalen Zunahme resultiert die physiologische Hämodilution mit einer Abnahme der Hämoglobinkonzentration und des Hämatokrits [1, 4].

Es handelt sich nicht um eine physiologische Abnahme der gesamten Erythrozytenmasse. Der Begriff „Erythrozytopenie (Verminderung der roten Blutkörperchen)“ ist für diese Adaptation daher nicht zutreffend. Vermindert ist vielmehr die Konzentration der Erythrozyten innerhalb des expandierten Plasmavolumens.

Die physiologische Hämodilution:

• senkt die Blutviskosität (Zähflüssigkeit des Blutes),
• unterstützt den Blutfluss im uteroplazentaren Kreislauf (Blutkreislauf zwischen Gebärmutter und Mutterkuchen),
• vergrößert die intravasale Volumenreserve für den Blutverlust bei der Geburt,
• beeinflusst die Interpretation von Hämoglobin, Hämatokrit und weiteren konzentrationsabhängigen Laborparametern.

Eine erniedrigte Hämoglobinkonzentration darf deshalb nicht automatisch als Eisenmangel interpretiert werden. Für die Differentialdiagnostik (Abklärung anderer möglicher Ursachen) sind Gestationsalter, Ferritin, Entzündungsstatus und die übrigen hämatologischen Befunde zu berücksichtigen.

Endokrine und hämodynamische Regulation

Die Volumenexpansion ist nicht ausschließlich Folge erhöhter Östrogen- und Progesteronkonzentrationen. Bereits in der frühen Schwangerschaft setzt eine systemische Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße im gesamten Körper) ein. An ihr sind u. a. Relaxin, Stickstoffmonoxid, Progesteron und weitere vasoaktive Mediatoren (Botenstoffe mit Wirkung auf die Blutgefäße) beteiligt [4, 5].

Die Abnahme des systemischen Gefäßwiderstands (Widerstands der Blutgefäße im Körperkreislauf) führt trotz des zunehmenden Gesamtkörperwassers zu einer relativen Verminderung des effektiven arteriellen Füllungsvolumens (wirksame Blutfüllung der Arterien). Kompensatorisch werden insbesondere folgende Regulationssysteme aktiviert [1, 5]:

• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (hormonelles System zur Regulation von Blutdruck und Flüssigkeitshaushalt): Förderung der renalen Natrium- und Wasserretention (Natrium- und Wasserrückhaltung durch die Nieren)
• Sympathisches Nervensystem (aktivierender Teil des unwillkürlichen Nervensystems): Unterstützung der hämodynamischen Stabilität (stabilen Kreislauffunktion)
• Arginin-Vasopressin-System (hormonelles System zur Steuerung des Wasserhaushalts): Anpassung der renalen Wasserrückresorption (Rückaufnahme von Wasser in den Nieren) an den abgesenkten osmotischen Sollwert (Regelwert für die Konzentration gelöster Stoffe im Blut)

Renin, Angiotensin II und Aldosteron sind in der physiologischen Schwangerschaft deutlich erhöht. Gleichzeitig ist die Sensitivität gegenüber der vasokonstriktorischen Wirkung (gefäßverengenden Wirkung) von Angiotensin II bei unkomplizierter Schwangerschaft vermindert. Die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems ermöglicht dadurch eine positive Natriumbilanz (Verhältnis von Natriumaufnahme und Natriumausscheidung) und Volumenexpansion, ohne die physiologische Vasodilatation vollständig aufzuheben [5].

Osmoregulation (Regulation des Wasser- und Salzhaushalts) und Serumnatrium

Der osmotische Sollwert für das Durstempfinden und die Freisetzung von Arginin-Vasopressin wird bereits früh in der Schwangerschaft nach unten verschoben. Die Schwangere reguliert ihren Wasserhaushalt damit auf einem niedrigeren osmotischen Niveau als außerhalb der Schwangerschaft [7, 8].

Typische physiologische Veränderungen sind:

• Plasmaosmolalität: Abnahme um etwa 8-10 mOsm/kg
• Serumnatriumkonzentration: Abnahme um durchschnittlich etwa 4-5 mmol/l
• Osmotische Durstschwelle: Verschiebung zu niedrigeren Osmolalitätswerten
• Schwelle der Arginin-Vasopressin-Freisetzung: Verschiebung zu niedrigeren Osmolalitätswerten

Eine geringfügig niedrigere Serumnatriumkonzentration ist somit physiologisch. Eine ausgeprägte Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut) ist dagegen keine normale Schwangerschaftsanpassung.

Renale Adaptation

Der renale Plasmafluss (Blutfluss durch die Nieren) und die glomeruläre Filtrationsrate steigen bereits im ersten Trimenon deutlich an. Die glomeruläre Filtrationsrate kann während einer unkomplizierten Schwangerschaft etwa 40-50 % über dem nicht schwangeren Ausgangswert liegen [6].

Hieraus ergeben sich mehrere klinisch relevante Veränderungen:

• Serumkreatinin: physiologische Abnahme infolge der glomerulären Hyperfiltration (verstärkten Filterleistung der Nieren)
• Harnstoff: häufig niedrigere Konzentrationen aufgrund der erhöhten Filtration und der veränderten Proteinhomöostase (Gleichgewicht des Eiweißstoffwechsels)
• Natriumbilanz: positive Gesamtbilanz trotz erhöhter glomerulärer Natriumfiltration
• Wasserausscheidung: grundsätzlich erhaltene Regulation um einen abgesenkten osmotischen Sollwert

Ein außerhalb der Schwangerschaft noch unauffälliger Serumkreatininwert kann in der Schwangerschaft bereits auf eine eingeschränkte Nierenfunktion hinweisen. Serumkreatininwerte müssen daher anhand schwangerschaftsspezifischer Referenzbereiche, des Gestationsalters und des zeitlichen Verlaufs interpretiert werden [6, 7].

Die gebräuchlichen kreatininbasierten Formeln zur Schätzung der glomerulären Filtrationsrate sind für Schwangere nicht ausreichend validiert. Eine automatisch ausgegebene geschätzte glomeruläre Filtrationsrate darf daher nicht unkritisch zur Beurteilung der Nierenfunktion in der Schwangerschaft verwendet werden [6, 7].

Flüssigkeitszufuhr bei unkomplizierter Schwangerschaft

Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit nennt für Schwangere eine angemessene Gesamtwasserzufuhr von etwa 2,3 Litern täglich. Diese Menge umfasst sowohl Getränke als auch das in festen Lebensmitteln enthaltene Wasser und gilt bei moderaten Umgebungstemperaturen und üblicher körperlicher Aktivität [9].

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung nennt als praktischen Richtwert für die Wasserzufuhr durch Getränke etwa 1,5 Liter täglich. Die beiden Angaben sind nicht widersprüchlich, da der EFSA-Wert zusätzlich das Wasser aus Lebensmitteln berücksichtigt [9, LL1].

Der individuelle Flüssigkeitsbedarf steigt insbesondere bei:

• hohen Umgebungstemperaturen,
• starkem Schwitzen oder intensiver körperlicher Aktivität,
• Fieber,
• Erbrechen oder Diarrhoe,
• erhöhten renalen oder extrarenalen Flüssigkeitsverlusten.

Geeignete Getränke sind insbesondere Wasser sowie ungesüßte Kräuter- und Früchtetees. Zuckerhaltige Getränke sind zur routinemäßigen Deckung des Flüssigkeitsbedarfs nicht erforderlich.

Bei einer unkomplizierten Schwangerschaft mit normaler Herz- und Nierenfunktion kann das Durstgefühl grundsätzlich als wesentlicher physiologischer Regulator genutzt werden. Eine routinemäßige forcierte Flüssigkeitszufuhr deutlich über den individuellen Bedarf hinaus ist nicht indiziert. Sie kann unter besonderen Bedingungen, insbesondere während der Geburt oder bei eingeschränkter Ausscheidung freien Wassers, eine Hyponatriämie begünstigen [9, LL2].

Beurteilung des Hydratationszustands (Flüssigkeitszustands des Körpers)

Kein einzelner klinischer oder laborchemischer Parameter bildet den Hydratationszustand in der Schwangerschaft zuverlässig ab. Erforderlich ist eine kombinierte Beurteilung aus Anamnese (Krankengeschichte), klinischem Befund, Gewichtsverlauf, Kreislaufparametern, Flüssigkeitsbilanz und Laborwerten [1].

Anamnese und klinische Untersuchung:

• orale und intravenöse Flüssigkeitszufuhr
• Erbrechen, Diarrhoe, Fieber und vermehrtes Schwitzen
• Diurese (Urinausscheidung), Polyurie (vermehrte Urinausscheidung), Oligurie (verminderte Urinausscheidung) und Nykturie (nächtliches Wasserlassen)
• Durst, Schwindel, orthostatische Beschwerden (Kreislaufbeschwerden beim Aufstehen) und Synkopen (kurzzeitige Bewusstlosigkeiten)
• Gewichtsverlauf und Geschwindigkeit der Gewichtsveränderung
• Blutdruck, Herzfrequenz und periphere Perfusion (Durchblutung der äußeren Körperbereiche)
• Schleimhautbefund und periphere Ödeme (Wassereinlagerungen)
• Hinweise auf Herz-, Nieren-, Leber- oder hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Laboruntersuchungen bei klinischer Indikation:

• Serumnatrium, Kalium und Chlorid
• Serumosmolalität
• Kreatinin und Harnstoff
• Glucose
• Urinstatus, Urinosmolalität und Urinnatrium
• Hämoglobin und Hämatokrit unter Berücksichtigung der physiologischen Hämodilution

Hämatokrit, Urinfarbe, Urindichte und Ketonurie dürfen nicht isoliert als Hydratationsmarker verwendet werden. Insbesondere bei Hyperemesis gravidarum korreliert eine Ketonurie nicht zuverlässig mit dem Schweregrad von Übelkeit und Erbrechen, dem Gewichtsverlust, der Lebensqualität oder der Wahrscheinlichkeit einer erneuten stationären Aufnahme [11, LL4].

Isotopenverdünnungsverfahren mit Deuteriumoxid gelten als Referenzverfahren für die wissenschaftliche Messung des Gesamtkörperwassers. Bioelektrische Impedanzanalyse, Bioimpedanzspektroskopie und bioelektrische Impedanzvektoranalyse ermöglichen nichtinvasive Verlaufsbeobachtungen, werden jedoch durch Körperposition, Messbedingungen, Gestationsalter, Ödeme und die verwendeten Berechnungsmodelle beeinflusst. Ohne schwangerschaftsspezifische Validierung sind sie nicht als alleinige klinische Entscheidungsgrundlage geeignet [1].

Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und intravasaler Volumenmangel

Relevante Ursachen eines Flüssigkeits- oder Volumenmangels in der Schwangerschaft sind insbesondere:

• Hyperemesis gravidarum,
• gastrointestinale Infektionen (Magen-Darm-Infektionen),
• Fieber und ausgeprägtes Schwitzen,
• unzureichende orale Flüssigkeitsaufnahme,
• renale Wasserverluste,
• Blutungen,
• selten schwangerschaftsassoziierter Diabetes insipidus (Wasserharnruhr).

Klinische Hinweise auf einen relevanten Volumenmangel sind persistierende Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Synkopen, verminderte periphere Perfusion, Oligurie, deutlicher Gewichtsverlust, eingeschränkte orale Aufnahme sowie Elektrolyt- oder Nierenfunktionsstörungen.

Bei leichter Dehydratation und erhaltener oraler Aufnahme kann eine orale Rehydratation (Ausgleich eines Flüssigkeitsmangels) mit Wasser bzw. einer geeigneten Elektrolytlösung (Lösung mit Mineralsalzen) in kleinen, wiederholten Mengen erfolgen.

Bei Hyperemesis gravidarum mit unzureichender oraler Aufnahme, Kreislaufbeeinträchtigung, Elektrolytstörungen (Störungen der Blutsalze) oder Nierenfunktionsstörung ist eine kontrollierte intravenöse Rehydratation indiziert. Die RCOG-Leitlinie empfiehlt Natriumchlorid 0,9 % mit einer an den Elektrolytwerten orientierten Kaliumsubstitution (gezielter Ersatz von Kalium) und regelmäßigen Kontrollen der Serumelektrolyte [LL4].

Bei länger anhaltendem Erbrechen oder erheblich eingeschränkter Nahrungsaufnahme ist Thiamin (Vitamin B1) zu substituieren. Thiamin soll insbesondere vor der Gabe glucosehaltiger Infusionen oder einer parenteralen Ernährung (künstliche Ernährung über die Blutbahn) verabreicht werden, um einer Wernicke-Enzephalopathie (schwere Hirnschädigung durch Vitamin-B1-Mangel) vorzubeugen [LL4].

Physiologische und pathologische Ödeme

Symmetrische, lageabhängige Ödeme der Unterschenkel und Knöchel treten im späteren Schwangerschaftsverlauf häufig auf. Zu den zugrunde liegenden Mechanismen gehören [1, 4]:

• Zunahme des Extrazellulärvolumens,
• erhöhter hydrostatischer Druck (durch eine Flüssigkeitssäule erzeugter Druck) in den unteren Extremitäten,
• Kompression der Beckenvenen und der Vena cava inferior durch den vergrößerten Uterus,
• Abnahme des kolloidosmotischen Drucks (durch Bluteiweiße erzeugter Sog) infolge Hämodilution und niedrigerer Albuminkonzentration,
• hormonell vermittelte Natrium- und Wasserretention.

Physiologische abhängige Ödeme allein sind keine Indikation für eine generelle Flüssigkeitsrestriktion (Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr) oder eine routinemäßige diuretische Therapie (Behandlung mit entwässernden Medikamenten).

Ödeme allein sind kein diagnostisches Kriterium einer Präeklampsie. Eine plötzliche oder ausgeprägte Zunahme von Ödemen im Gesicht, an den Händen oder Füßen kann jedoch zusammen mit Hypertonie (Bluthochdruck), Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin), Kopfschmerzen, Sehstörungen, epigastrischen bzw. rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Dyspnoe (Atemnot) oder auffälligen Laborbefunden auf eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung hinweisen [LL3].

Eine rasche Gewichtszunahme von mehr als etwa 1 kg pro Woche im dritten Trimenon wird in der aktuellen deutschen S2k-Leitlinie als möglicher klinischer Hinweis innerhalb einer entsprechenden Risikokonstellation aufgeführt. Sie ist für sich allein jedoch nicht diagnostisch [LL3].

Ein einseitig schmerzhaftes, überwärmtes oder deutlich umfangvermehrtes Bein muss bis zum Ausschluss einer tiefen Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene) als pathologisch angesehen werden. Akute Dyspnoe, Orthopnoe (Atemnot im Liegen), Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) oder pulmonale Rasselgeräusche (krankhafte Atemgeräusche über der Lunge) können auf ein Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge), eine Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel) oder eine kardiale Erkrankung hinweisen und erfordern eine sofortige Diagnostik.

Hyponatriämie während Schwangerschaft und Geburt

Aufgrund des physiologisch abgesenkten osmotischen Sollwerts liegt die Serumnatriumkonzentration während der Schwangerschaft meist einige mmol/l niedriger als außerhalb der Schwangerschaft. Im peripartalen Kontext verwendet NICE eine Serumnatriumkonzentration unter 130 mmol/l als Schwelle für eine relevante Hyponatriämie [LL2].

Das Risiko einer peripartalen Hyponatriämie steigt insbesondere bei:

• übermäßiger oraler Aufnahme elektrolytarmer Flüssigkeit,
• umfangreicher Gabe hypotoner intravenöser Lösungen,
• länger dauernder Geburt,
• Oxytocingabe,
• eingeschränkter renaler Ausscheidung freien Wassers,
• Präeklampsie sowie relevanten Herz-, Nieren- oder Lebererkrankungen.

NICE empfiehlt bei entsprechenden Risikokonstellationen eine dokumentierte Bilanzierung der gesamten oralen und intravenösen Flüssigkeitszufuhr sowie der Ausscheidung. Bei einer positiven Flüssigkeitsbilanz von mindestens 1.500 ml oder bei klinischen Hinweisen auf eine Hyponatriämie sollen eine geburtshilfliche Überprüfung und die Bestimmung der Serumnatriumkonzentration erfolgen [LL2].

Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Unruhe, Bewusstseinsstörungen oder Krampfanfälle können Ausdruck einer akuten symptomatischen Hyponatriämie sein. Diese ist ein medizinischer Notfall. Diagnostik und Behandlung müssen unter engmaschiger Kontrolle der Serumnatriumkonzentration erfolgen; eine zu schnelle Korrektur ist zu vermeiden.

Oligohydramnion (zu wenig Fruchtwasser) und maternale Hydratation

Die maternale Flüssigkeitszufuhr kann das sonographisch bestimmte Fruchtwasservolumen beeinflussen. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse zeigte, dass eine zusätzliche orale Flüssigkeitszufuhr bei Schwangeren mit Oligohydramnion den Amniotic Fluid Index erhöhen kann [10].

Die Evidenz für eine Verbesserung klinisch relevanter maternaler und neonataler Endpunkte ist weniger belastbar. Zwischen den eingeschlossenen Studien bestanden Unterschiede hinsichtlich Gestationsalter, Definition des Oligohydramnions, Flüssigkeitsmenge, Dauer der Intervention und zugrunde liegender Pathologie [10].

Eine zusätzliche orale Hydratation kann bei geeigneten Patienten als unterstützende Maßnahme erwogen werden. Sie ersetzt jedoch nicht:

• die Ursachenabklärung des Oligohydramnions,
• die sonographische Beurteilung von fetalem Wachstum und Anatomie,
• die Dopplersonographie,
• die fetale Überwachung,
• die Abklärung eines möglichen vorzeitigen Blasensprungs (vorzeitigen Platzens der Fruchtblase),
• die gestationsalterabhängige geburtshilfliche Therapieentscheidung.

Postpartale Flüssigkeitsverschiebungen

Nach der Geburt führen die Entleerung des uteroplazentaren Kreislaufs, die Uteruskontraktion und die Mobilisierung interstitieller Flüssigkeit zunächst zu einer Verschiebung von Flüssigkeit in das intravasale Kompartiment. Anschließend treten physiologischerweise eine verstärkte Natriurese (vermehrte Natriumausscheidung über den Urin) und Diurese auf [1, 4].

Bei Präeklampsie, Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Peripartum-Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung um den Geburtszeitraum), Nierenfunktionsstörung oder hoher peripartaler Flüssigkeitszufuhr kann die postpartale Volumenverschiebung ein Lungenödem auslösen oder verstärken. In diesen Situationen sind eine indikationsgerechte zurückhaltende Flüssigkeitstherapie, eine konsequente Bilanzierung und eine engmaschige klinische Überwachung erforderlich [LL2, LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Störungen des Wasserhaushalts in der Schwangerschaft

• Unfähigkeit zur ausreichenden oralen Flüssigkeitsaufnahme oder persistierendes Erbrechen
• Oligurie oder Anurie (fehlende Urinausscheidung) sowie ein deutlicher Anstieg des Serumkreatinins
• Persistierende Tachykardie, Hypotonie, Synkope oder Zeichen einer peripheren Minderperfusion (verminderten Durchblutung der äußeren Körperbereiche)
• Serumnatrium unter 130 mmol/l, insbesondere bei neurologischen Symptomen (Beschwerden des Nervensystems)
• Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung oder Krampfanfall bei möglicher akuter Hyponatriämie
• Plötzlich zunehmende Ödeme zusammen mit Hypertonie, Kopfschmerzen, Sehstörungen oder Oberbauchschmerzen
• Rasche Gewichtszunahme, insbesondere mehr als etwa 1 kg pro Woche im dritten Trimenon zusammen mit weiteren Präeklampsiehinweisen
• Einseitige schmerzhafte Beinschwellung als möglicher Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose
• Akute Dyspnoe, Orthopnoe, Hypoxämie oder pulmonale Rasselgeräusche als mögliche Hinweise auf Lungenödem, Lungenembolie oder kardiale Dekompensation (akute Verschlechterung der Herzleistung)
• Ausgeprägte positive peripartale Flüssigkeitsbilanz, insbesondere mindestens 1.500 ml

Fazit

• Gesamtkörperwasser: Der physiologische Zuwachs beträgt im Mittel etwa 5-8 Liter und weist eine erhebliche interindividuelle Variabilität auf.
• Plasmavolumen: Es steigt bis zum Ende der Schwangerschaft typischerweise um etwa 40-50 % und verdoppelt sich nicht.
• Erythrozytenmasse: Sie nimmt zu, jedoch weniger stark als das Plasmavolumen; daraus resultieren Hämodilution sowie niedrigere Hämoglobin- und Hämatokritwerte.
• Osmoregulation: Plasmaosmolalität und Serumnatriumkonzentration liegen physiologischerweise niedriger als außerhalb der Schwangerschaft.
• Nierenfunktion: Die glomeruläre Filtrationsrate steigt um etwa 40-50 %; das Serumkreatinin nimmt physiologischerweise ab.
• Flüssigkeitszufuhr: Als Richtwerte gelten etwa 1,5 Liter Getränke täglich bzw. etwa 2,3 Liter Gesamtwasser einschließlich des Wassers aus Lebensmitteln.
• Übermäßige Flüssigkeitszufuhr: Eine forcierte Aufnahme ist nicht erforderlich und kann insbesondere peripartal eine Hyponatriämie begünstigen.
• Ödeme: Symmetrische lageabhängige Ödeme sind häufig physiologisch; plötzlich auftretende oder mit Hypertonie, neurologischen Symptomen oder Dyspnoe verbundene Ödeme erfordern eine umgehende Abklärung.
• Oligohydramnion: Eine zusätzliche orale Hydratation kann den Amniotic Fluid Index erhöhen, ersetzt jedoch keine fetomaternale Diagnostik und Überwachung.

Literatur

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Leitlinien

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2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Intrapartum care. NICE guideline NG235. September 2023, aktualisiert Juni 2025. Website
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