Senkungsoperationen (Descensusoperationen)

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Bei den Descensusoperationen (Synonym: Senkungsoperationen) handelt es sich um chirurgische Verfahren zur operativen Therapie eines symptomatischen Descensus uteri et vaginae (Gebärmutter- und Scheidensenkung) bzw. eines Beckenorganprolapses (Vorfall der Beckenorgane). Ziel ist die Wiederherstellung der anatomischen Kompartimente (anterior, apikal, posterior), die Verbesserung der Funktion (Miktion (Wasserlassen)/Defäkation (Stuhlgang)/Sexualfunktion) und die Steigerung der Lebensqualität.

Grundsatz: Eine Operation ist indiziert bei klinisch relevanter Symptomatik und nach Versagen, Unverträglichkeit oder Ablehnung konservativer Maßnahmen (Beckenbodentraining, Pessartherapie, Gewichtsreduktion, Behandlung von Obstipation (Verstopfung)/chronischem Husten).

Definition Descensus vs. Prolaps: Die Graduierung erfolgt standardisiert, z. B. mittels POP-Q-System (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Der klinische Befund allein ohne Symptome ist keine Operationsindikation.

Indikationen

Descensus uteri et vaginae bzw. Beckenorganprolaps mit Symptomen:

• Druckgefühl nach unten
• Fremdkörpergefühl
• Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr)
• Harnentleerungsstörungen, Restharn, Ischurie (Harnverhaltung)
• Belastungsinkontinenz (Urinverlust bei körperlicher Belastung)
• Harndrang/Drangsymptomatik
• Pollakisurie (häufiges Wasserlassen kleiner Mengen)
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen
• Obstipation
• Stuhlentleerungsstörungen
• Ulzerationen/Erosionen an der Vaginalhaut bei Vorfall
• Rückenschmerzen können assoziiert sein, sind jedoch allein nicht beweisend.

Kontraindikationen

• Schlechter Allgemeinzustand ohne OP-Fähigkeit
• Aktive Infektionen im Operationsgebiet
• Unklare bzw. maligne Raumforderungen (bösartige Veränderungen) des Uterus/der Adnexe (Eierstöcke und Eileiter)/der Harnblase/des Darms (zuvor abklären)
• Fehlende klinisch relevante Symptomatik trotz Prolapsbefund

Vor der Operation

• Präoperative Diagnostik: gynäkologische Untersuchung inkl. Spekulum, Palpation (vaginal/rektal), POP-Q-Staging; Urinstatus, ggf. Urinkultur; ggf. Restharnbestimmung per Sonographie.
• Sonographie: Uterus/Adnexe, Harnblase, Nieren.
• Bei Inkontinenzsymptomatik: urogynäkologische Funktionsdiagnostik; Urodynamik selektiv bei komplexen Konstellationen.
• Perioperative Medikation: Antikoagulantien/Thrombozytenaggregationshemmer nur nach individueller Risikoabwägung und in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt pausieren/überbrücken.
• Aufklärung: Verfahren/Alternativen, Rezidivrisiko, mögliche de-novo-Drangsymptomatik, Dyspareunie, Risiken synthetischer Materialien.

Die Operationsverfahren

Entscheidend für die Verfahrenswahl sind das betroffene Kompartiment, das Ausmaß des Defekts, Voroperationen, Begleitsymptome (z. B. Belastungsinkontinenz) sowie individuelle Präferenzen (z. B. Uteruserhalt).

• Vorderes Kompartiment: Senkung der vorderen Scheidenwand mit der Harnblase. Es entsteht eine Zystozele (Blasensenkung).
• Apikales Kompartiment: Uterusdescensus oder Scheidenstumpfprolaps nach Hysterektomie (Gebärmutterentfernung).
• Hinteres Kompartiment: Senkung der hinteren Scheidenwand mit dem Rektum. Es entsteht eine Rektozele (Ausstülpung des Enddarms in die Scheide).

Prinzipien der operativen Therapie: Rekonstruktion der faszialen und ligamentären Haltestrukturen (Eigengewebe als Standard), Wiederherstellung der apikalen Unterstützung bei relevanten Defekten sowie funktionelle Korrektur.

Zugangswege:

• Vaginaler Zugangsweg – häufige Wahl bei geeigneter Anatomie und Indikation.
• Abdominaler Zugangsweg (über den Bauchraum) (offen/laparoskopisch (Schlüssellochtechnik)/robotisch).

Kompartimentbezogene Standardverfahren (Beispiele):

• Vorderes Kompartiment: anteriore Kolporrhaphie (vordere Scheidenplastik).
• Hinteres Kompartiment: posteriore Kolporrhaphie (hintere Scheidenplastik).
• Apikales Kompartiment: sakrospinale Fixation (Befestigung am Beckenband), uterosakrale Ligamentfixation (Befestigung an Haltebändern der Gebärmutter), Sakrokolpopexie (Anhebung des Scheidenstumpfes), Sakrohysteropexie (Anhebung der Gebärmutter).

Uteruserhalt vs. Hysterektomie: Bei benignem Befund ist ein uteruserhaltendes Vorgehen (z. B. Hysteropexie (Anhebung der Gebärmutter)) eine gleichwertige Option und soll regelhaft mit dem Patienten besprochen werden; eine routinemäßige Hysterektomie ist nicht obligat.

Netze/Bänder: Bei Primäroperationen wird grundsätzlich eine Eigengeweberekonstruktion bevorzugt. Synthetische Materialien sind selektiv indiziert, insbesondere bei Rezidiven oder komplexen Defekten.

Begleitende Belastungsinkontinenz: Bei gesicherter Stressinkontinenz kann eine simultane oder zweizeitige suburethrale Bandoperation erfolgen.

• TVT (tension-free vaginal tape) – retropubische spannungsfreie suburethrale Bandanlage.
• TOT (Trans-Obturator-Technik) – transobturatorische spannungsfreie suburethrale Bandanlage.

Anästhesieverfahren: Allgemein- oder Regionalanästhesie (Teilnarkose).

Operationsdauer: ca. 1-3 Stunden.

Nach der Operation

• Restharnkontrolle
• Körperliche Schonung
• Klinische Nachkontrollen
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas (starkes Übergewicht))
• Beckenbodentraining (Beckenbodengymnastik) nach Wundheilung

Mögliche Komplikationen

Frühkomplikationen

• Blutungen, Hämatome (Blutergüsse)
• Verletzungen von Harnblase oder Darm
• Harnverhalt, Harnblasenentleerungsstörungen, Darmentleerungsstörungen
• Infektionen, Wundheilungsstörungen

Spätkomplikationen

• Rezidivprolaps (erneute Senkung)
• Dyspareunie
• De-novo-Drangsymptomatik
• Chronische Beckenschmerzen
• Bei synthetischem Material: Erosion/Exposition, Schrumpfung, Narbenzug, Reoperation

Fazit: Descensusoperationen sind symptomorientierte, kompartimentbezogene rekonstruktive Eingriffe mit dem Ziel der funktionellen und anatomischen Wiederherstellung.