Operativer Muttermundverschluss (Cerclage)

Die Cerclage stabilisiert die Cervix (Gebärmutterhals) während der Schwangerschaft durch eine nicht resorbierbare Naht oder ein Band. Sie soll einer vorzeitigen Eröffnung entgegenwirken und dadurch Spätaborte (späte Fehlgeburten) beziehungsweise frühe Frühgeburten verhindern. Ihre Wirksamkeit hängt wesentlich von Vorgeschichte, Schwangerschaftsalter und aktuellem Befund ab [LL1, LL2, LL3].

Eine Cervixinsuffizienz (Gebärmutterhalsschwäche) kann sich durch schmerzlose Verkürzung und Eröffnung im zweiten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) äußern. Eine sonographisch kurze Cervix ist jedoch nicht automatisch eine gesicherte Cervixinsuffizienz. Auch infektiöse (durch Krankheitserreger verursachte) und inflammatorische (entzündliche) Prozesse können zur Verkürzung beitragen [LL1, LL3].

Therapieziele und Risikofaktoren

Ziele sind Schwangerschaftsverlängerung und Verbesserung der neonatalen (das Neugeborene betreffenden) Prognose. Die Cerclage behandelt nicht sämtliche Ursachen spontaner Frühgeburtlichkeit und garantiert keine Austragung bis zum Termin [4, LL2].

Relevant sind frühere schmerzlose Cervixeröffnungen, Spätaborte und spontane Frühgeburten. Cervixeingriffe, insbesondere Konisationen, anatomische Veränderungen und bestimmte Bindegewebserkrankungen können das Risiko erhöhen. Eine Konisation allein begründet keine automatische Operationsindikation. Eine pauschale hormonelle Ursache lässt sich aus einer Cervixinsuffizienz nicht ableiten [LL1, LL3].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Anamnestische Indikation: Bei Einlingsschwangerschaft und vorausgegangenen spontanen Frühgeburten oder Spätaborten kann eine prophylaktische Cerclage erwogen werden, insbesondere nach dokumentierter schmerzloser Cervixeröffnung. Sie erfolgt häufig zwischen 12 und 14 SSW. FIGO und RCOG beschreiben die stärkste Evidenz bei mindestens drei vorausgegangenen entsprechenden Ereignissen. Diese Evidenzgrenze ersetzt keine individuelle Entscheidung anhand des früheren klinischen Verlaufs [LL2, LL3].

Bei ausgewählten Vorgeschichten bietet eine transvaginalsonographische Überwachung mit gezielter Cerclage bei Verkürzung eine Alternative zur sofortigen prophylaktischen Operation. Die Entscheidung berücksichtigt Risikoprofil und verlässliche Betreuung; eine generelle Unterlegenheit dieser Strategie ergibt sich aus den verfügbaren Vergleichsdaten nicht [2].

Sonographische Indikation bei Einlingen: Nach der eingesehenen deutschsprachigen S2k-Leitlinie sollte bei vorausgegangener spontaner Frühgeburt oder Spätabort und einer transvaginal gemessenen Cervixlänge unter 25 mm vor 24+0 SSW eine Cerclage gelegt werden. RCOG verwendet höchstens 25 mm. Für diese Risikogruppe belegen Metaanalysen eine Verringerung früher Frühgeburten [1, LL1, LL3].

Ohne entsprechende Vorgeschichte wird bei einer Cervixlänge von 10-25 mm ohne Dilatation (Eröffnung) keine Routinecerclage empfohlen. SMFM empfiehlt vor 24 SSW bei höchstens 20 mm vaginales Progesteron; bei 21-25 mm kann es nach gemeinsamer Entscheidungsfindung erwogen werden. Bei einer extrem kurzen Cervix unter 10 mm kann eine Cerclage individuell diskutiert werden. Eine Trichterbildung allein genügt nicht als Indikation [LL1, LL4].

Notfallcerclage: Bei schmerzloser Cervixeröffnung kann eine untersuchungsbasierte Cerclage erwogen werden. Die eingesehene S2k-Leitlinie nennt bei Einlingen eine Eröffnung über 1 cm vor 24+0 SSW. Wesentliche Voraussetzungen sind eine intakte Fruchtblase sowie fehlende aktive Wehentätigkeit, intraamniotische Infektion (Infektion innerhalb der Fruchthöhle) und erhebliche Blutung [LL1].

Eine vorgewölbte oder prolabierte Fruchtblase (durch den Muttermund vorgefallene Fruchtblase) erhöht Operationsschwierigkeit und Blasensprungrisiko, schließt den Eingriff aber nicht grundsätzlich aus. Sie ist keine eigenständige automatische Indikation. Eine Metaanalyse von 2025 zeigt eine Assoziation mit längerer Schwangerschaftsdauer; wegen ausschließlich retrospektiver Studien bleibt die Nutzenabschätzung unsicher. Nach 24 SSW besteht keine Routineindikation; entsprechende Entscheidungen gehören in ein spezialisiertes Zentrum [3, LL3].

Mehrlingsschwangerschaft: Allein wegen einer Zwillingsschwangerschaft oder einer unspezifisch kurzen Cervix ist keine Routinecerclage angezeigt. Die Empfehlungen unterscheiden sich jedoch für ausgeprägte Verkürzungen: Nach der eingesehenen deutschsprachigen Leitlinie kann bei Zwillingen mit einer Cervixlänge unter 15 mm vor 24+0 SSW eine Cerclage erwogen werden; ISUOG nennt höchstens 15 mm. Bei asymptomatischer Cervixdilatation (Eröffnung des Gebärmutterhalses) vor 24 SSW kann nach ISUOG eine kombinierte Strategie aus Cerclage, Antibiotika und Tokolyse erwogen werden. SMFM empfiehlt dagegen bei Zwillingen außerhalb klinischer Studien keine routinemäßigen Interventionen allein aufgrund einer Cervixverkürzung. Diese Unterschiede erfordern eine individuelle Beratung im spezialisierten Zentrum [LL1, LL4, LL6].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Gegen eine Cerclage sprechen aktive Geburtswehen, Verdacht auf intraamniotische Infektion, vorzeitiger Blasensprung, erhebliche anhaltende Blutungen oder Plazentalösung (vorzeitige Ablösung des Mutterkuchens). Auch intrauteriner Fruchttod (Tod des Kindes im Mutterleib), letale fetale Fehlbildung (tödliche Fehlbildung des ungeborenen Kindes) oder eine fetale Gefährdung (Gefährdung des ungeborenen Kindes) mit Entbindungsindikation stehen einer schwangerschaftsverlängernden Cerclage entgegen [LL1, LL3].

Ein positiver Vaginalabstrich oder eine bakterielle Vaginose (Störung der bakteriellen Scheidenflora) ist nicht mit einer intraamniotischen Infektion gleichzusetzen. Entscheidend sind Erreger, Beschwerden und Gesamtbefund. Eine behandelbare lokale Infektion begründet keine pauschale dauerhafte Kontraindikation. Aktive Geburtstätigkeit wird durch Tokolyse nicht zu einer geeigneten Operationsindikation [LL1, LL3].

Präoperative Diagnostik und Aufklärung

Die Vorbereitung umfasst Anamnese, frühere Geburts- und Operationsberichte sowie eine standardisierte transvaginale Cervixmessung. Insbesondere wird zwischen früherer schmerzloser Eröffnung, wehenbedingter Frühgeburt und vorzeitigem Blasensprung unterschieden. Situationsabhängig erfolgen Spekulumuntersuchung und gezielte mikrobiologische Diagnostik sowie die Kontrolle fetaler Vitalität und relevanter anatomischer Befunde [LL1, LL3].

Unauffällige CRP- und Leukozytenwerte schließen eine intraamniotische Infektion nicht sicher aus. Eine Amniozentese ist keine Routinevoraussetzung, kann jedoch bei konkreter Frage nach subklinischer Infektion (Infektion ohne eindeutige klinische Krankheitszeichen) im spezialisierten Zentrum erwogen werden [LL3].

Aufzuklären ist über Behandlungsalternativen, verbleibendes Frühgeburtsrisiko und mögliche Fehlgeburt, Blasensprung, Wehen, Blutung, Infektion und Verletzungen. Bei Notfallbefunden sind die unsichere Prognose und die Möglichkeit eines unmittelbar eingriffsassoziierten Schwangerschaftsverlustes besonders anzusprechen [LL1, LL3].

Operative Verfahren

McDonald-Cerclage: Nicht resorbierbares Nahtmaterial oder ein Band wird vaginal ringförmig um die Cervix geführt und geknotet. Meist ist keine ausgedehnte Präparation erforderlich. Blutungen und Verletzungen bleiben mögliche Eingriffsrisiken [LL3].

Shirodkar-Cerclage: Nach Präparation und Mobilisation der Harnblase wird das Band höher platziert. Anatomie, Voroperationen und Erfahrung des Teams beeinflussen die Auswahl. Eine generelle Überlegenheit einer vaginalen Technik für sämtliche Indikationen ist nicht gesichert [LL3].

Regional- oder Allgemeinanästhesie sind möglich. Die Operationsdauer hängt von Verfahren, Anatomie und Fruchtblasenlage ab. Bei vorgewölbter Fruchtblase besteht ein besonderes Verletzungs- und Blasensprungrisiko [LL3].

Transabdominale Cerclage: Sie wird insbesondere angeboten, wenn nach einer anamnestisch oder sonographisch indizierten vaginalen Cerclage eine spontane Einlingsgeburt vor 28 SSW eingetreten ist. Anatomisch fehlende vaginale Durchführbarkeit kann ebenfalls eine Indikation darstellen. Die Operation erfolgt präkonzeptionell oder während der Schwangerschaft im erfahrenen Zentrum [LL5].

Der abdominale Zugang verursacht eine höhere operative Belastung und erfordert bei liegendem Band eine Sectio. SMFM empfiehlt deren Planung zwischen 37+0 und 39+0 SSW. Das Band kann für weitere Schwangerschaften belassen werden [LL5].

Früher totaler Muttermundverschluss nach Saling

Der frühe totale Muttermundverschluss nach Saling (FTMV) ist von einer Cerclage abzugrenzen. Nach Anfrischung des Gewebes wird ein vollständiger epithelialer Verschluss angestrebt, der als Barriere gegenüber aufsteigenden Keimen wirken soll. Die Cerclage dient dagegen primär der mechanischen Stabilisierung [LL1].

Indikation, Durchführung und spätere Eröffnung erfordern eine gesonderte Planung und Aufklärung. Die Evidenz für einen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer Cerclage allein beziehungsweise etablierten Präventionsstrategien ist begrenzt. Eine routinemäßige Kombination bei jeder Cerclage lässt sich daraus nicht ableiten [LL1].

Begleittherapie und Nachbehandlung

Eine mehrtägige Antibiotikagabe oder Tokolyse ist nicht für jede Cerclage einheitlich etabliert. Für die Notfallcerclage empfiehlt die eingesehene S2k-Leitlinie perioperativ Indometacin und Antibiotika. Die Evidenz ist begrenzt; RCOG überlässt entsprechende Begleitmaßnahmen der individuellen Teamentscheidung. Dies ist nicht pauschal auf elektive Eingriffe übertragbar. Lokale Infektionen werden gezielt behandelt; nicht jede Besiedlung oder jeder Pilznachweis erfordert eine Therapie [LL1, LL3].

Die Nachbetreuung richtet sich nach Beschwerden, Operationsverlauf und Schwangerschaftsalter. Beurteilt werden insbesondere Schmerzen, Blutung, Fruchtwasserabgang und Wehen; fetale Kontrollen erfolgen situationsgerecht. Entzündungsdiagnostik und weitere Cervixmessungen werden individuell eingesetzt. Für serielle Cervixmessungen nach Cerclage ist kein gesicherter Nutzen hinsichtlich des Schwangerschaftsausgangs nachgewiesen. Eine erneute Naht allein wegen weiterer sonographischer Verkürzung ist keine Standardmaßnahme [LL3].

Für strikte Bettruhe, dauerhafte Tokolyse oder längerfristige Antibiotikaprophylaxe besteht keine allgemeine Empfehlung. Auch sexuelle Abstinenz während der gesamten weiteren Schwangerschaft ist keine pauschale Vorgabe; Einschränkungen richten sich nach Beschwerden und Befunden [LL1, LL3].

Entfernung

Eine vaginale Cerclage wird üblicherweise zwischen 36 und 37 SSW vor Geburtsbeginn entfernt; RCOG nennt 36+1 bis 37+0 SSW. Bei geplanter Sectio kann die Entfernung gegebenenfalls damit verbunden werden. Aktive Geburt, intraamniotische Infektion oder erhebliche Blutung erfordern eine frühere Entfernung [LL3].

Nach vorzeitigem Blasensprung werden möglicher Latenzgewinn und Infektionsrisiko individuell abgewogen. Bei Wehen oder Infektion ist die Cerclage unverzüglich zu entfernen. Eine lokale Kolpitis (Scheidenentzündung) allein erzwingt dagegen nicht automatisch ihre Entfernung [LL3].

Komplikationen und Prognose

Mögliche Komplikationen sind Wehen, Blasensprung, Blutungen, Cervixverletzungen, selten Harnblasenverletzungen oder Fisteln (krankhafte Verbindungsgänge), anästhesiologische Komplikationen und schwere Infektionen bis zur Sepsis (lebensbedrohliche Organfunktionsstörung durch eine Infektion). Bei Geburt unter liegender Cerclage drohen Cervixlazerationen (Einrisse des Gebärmutterhalses). Ein Teil des Gesamtrisikos beruht bereits auf der zugrunde liegenden Schwangerschaftssituation und ist nicht unmittelbar durch die Naht verursacht [LL3].

Die beste Nutzenbelegung betrifft definierte Einlingsrisikogruppen. Bei Notfallbefunden beeinflussen besonders Schwangerschaftsalter, Eröffnungsgrad, Fruchtblasenprolaps (Vorfallen der Fruchtblase durch den Muttermund) und Infektion die Prognose. Schematische Erfolgsversprechen sind deshalb nicht angemessen [1, 3, 4].

Red Flags

Fieber, zunehmende Unterbauchschmerzen, regelmäßige Wehen, Flüssigkeitsabgang, Blutungen oder übelriechender Ausfluss erfordern sofortige geburtshilfliche Abklärung [LL3].

Abkürzungen

• CRP: C-reaktives Protein
• FTMV: früher totaler Muttermundverschluss
• SSW: Schwangerschaftswoche

Literatur

1. Berghella V et al.: Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011;117:663-671. PubMed.
2. Berghella V, Mackeen AD: Cervical length screening with ultrasound-indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011. PubMed.
3. Koullali B, van Dijk CE, Kleinrouweler CE et al.: The effect of an exam-indicated cerclage before 24 weeks of gestation to prevent preterm birth: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2025;25:100372. doi:10.1016/j.eurox.2025.100372.
4. Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N: Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD008991. PubMed.

Leitlinien und Empfehlungen

1. DGGG, OEGGG, SGGG: Prävention und Therapie der Frühgeburt. S2k-Leitlinie, AWMF-Registernummer: 015-025, Version 5.0, September 2022; 2025 verlängerte Fassung, ausgewiesene Gültigkeit bis 30. September 2026. Langfassung [LL1]
2. Shennan A, Story L, Jacobsson B, Grobman WA: FIGO good practice recommendations on cervical cerclage for prevention of preterm birth. Int J Gynaecol Obstet. 2021;155:19-22. doi:10.1002/ijgo.13835 [LL2]
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Cervical Cerclage. Green-top Guideline No. 75. BJOG. 2022; Berichtigung März 2023. doi:10.1111/1471-0528.17003 [LL3]
4. Society for Maternal-Fetal Medicine: Consult Series #70: Management of short cervix in individuals without a history of spontaneous preterm birth. 2024. doi:10.1016/j.ajog.2024.05.006 [LL4]
5. Society for Maternal-Fetal Medicine: Consult Series #65: Transabdominal cerclage. 2023. Originalpublikation und Empfehlungen [LL5]
6. Khalil A, Sotiriadis A, Baschat A et al.: ISUOG Practice Guidelines (updated): role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2025;65(2):253-276. doi:10.1002/uog.29166 [LL6]
7. ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines-Obstetrics: ACOG Clinical Practice Guideline No. 12: Obstetric Cerclage. Obstet Gynecol. 2026;148(3):e194-e212. Volltext nicht ausgewertet; kein Empfehlungsbeleg dieses Beitrags. doi:10.1097/aog.0000000000006379 [LL7]