Gebärmutterausschabung (Abrasio)

Die Abrasio (Ausschabung der Gebärmutter) ist eine Ausschabung des Uterus cavum (Gebärmutterhöhle) (Synonym: Abrasio uteri) zur Therapie und Diagnostik.
Es werden Teile der Endometriumschleimhaut (Gebärmutterschleimhaut) oder pathologische Strukturen wie Polypen (Schleimhautwucherungen), Hyperplasien (Schleimhautverdickungen) oder submuköse Myome (gutartige Muskelknoten unter der Schleimhaut) ganz oder teilweise entfernt, um sie histologisch (feingeweblich) zu untersuchen.

Häufig dient eine Abrasio gleichzeitig der Diagnostik und der Therapie. So wird Gewebe zur histologischen Untersuchung gewonnen und gleichzeitig eine pathologische intrauterine (in der Gebärmutter gelegene) Struktur entfernt.

Die Indikationsstellung erfolgt heute leitliniengerecht primär ultraschall- und hysteroskopiegesteuert (Gebärmutterspiegelung), da die alleinige „blinde“ Curettage (Ausschabung) eine geringere diagnostische Sensitivität (Treffsicherheit) aufweist. Die hysteroskopisch kontrollierte Abrasio bzw. gezielte Biopsie (Gewebeprobe) gilt als Standardverfahren.

Indikationen

• Abklärung therapieresistenter oder unklarer uteriner (die Gebärmutter betreffender) Blutungsstörungen (abnorme uterine Blutung, AUB) bei Prä- und Perimenopause (Zeit vor und um die Wechseljahre) nach frustraner konservativer Therapie
• Postmenopausenblutung (Blutung nach den Wechseljahren) – obligate histologische Abklärung zum Ausschluss eines Endometriumkarzinoms (Gebärmutterkrebs der Schleimhaut)
• Sonographisch (im Ultraschall) auffälliges Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) (z. B. Polyp, Hyperplasie, suspekter Herd, Endometriumdicke > 4-5 mm postmenopausal)
• Unzureichende oder nicht repräsentative Endometriumbiopsie (Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut)
• Therapeutische Entfernung intrauteriner (in der Gebärmutter gelegener) Polypen oder kleiner submuköser Myome (gutartige Muskelknoten unter der Schleimhaut) (in Kombination mit Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung))
• Abortreste/Plazentareste (Gewebereste nach Fehlgeburt oder Geburt) oder persistierende Blutung post partum (nach der Geburt) bzw. nach Fehlgeburt (je nach klinischer Situation auch medikamentös oder expectativ möglich)

Kontraindikationen

• Akute Infektionen: akute Endometritis (Gebärmutterschleimhautentzündung), Adnexitis (Eileiter- oder Eierstockentzündung) oder Zervizitis (Gebärmutterhalsentzündung) wegen Risiko der Keimverschleppung
• Schwere Gerinnungsstörungen: erhöhtes Blutungsrisiko ohne vorherige Optimierung der Hämostase (Blutstillung)
• Schwangerschaft: absolute Kontraindikation außerhalb geburtshilflicher Indikationen
• Unbehandelte zervikale Dysplasien (Zellveränderungen am Gebärmutterhals) oder Zervixkarzinomverdacht (Gebärmutterhalskrebsverdacht): primär kolposkopische (Untersuchung mit Spezialmikroskop)/onkologische Abklärung erforderlich
• Ausgeprägte uterine Fehlbildungen oder Stenosen (Verengungen): erhöhtes Perforationsrisiko (Durchstoßungsrisiko)

Vor der Operation

• Präoperative Untersuchungen: gynäkologische Untersuchung, transvaginale Sonographie (Ultraschall über die Scheide), ggf. Schwangerschaftstest, kleines Blutbild, Gerinnungsstatus bei Risikopatienten
• Indikationsprüfung gemäß Leitlinie: bevorzugt hysteroskopisch gesteuerte Diagnostik statt alleiniger Blindcurettage (Ausschabung ohne Sicht)
• Nüchternheit vor der Operation: bei Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) oder Sedierung (Dämmerschlaf)
• Aufklärung und Einwilligung: Besprechung von Alternativen (Endometriumbiopsie (Gewebeprobe der Schleimhaut), Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung), medikamentöse Therapie)
• Medikamentöse Vorbereitung: Anpassung von Antikoagulantien (Blutverdünnern)/Thrombozytenaggregationshemmern (Plättchenhemmern)
• Infektionsprophylaxe: keine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe bei unkompliziertem Eingriff empfohlen

Das Operationsverfahren

Nach der gynäkologischen Palpation (Tastuntersuchung) wird die Vagina (Scheide) mit Spekula (Spreizinstrumente) entfaltet und die Portio (Gebärmutterhals) gefasst. Zunächst erfolgt die Abrasio des Zervikalkanals (Gebärmutterhalskanal). Anschließend wird der innere Muttermund mit Hegarstiften (Dehnstäben) dilatiert (gedehnt), sodass eine Kürette (Ausschabungsinstrument) in das Uterus cavum (Gebärmutterhöhle) eingeführt werden kann. Das zu entfernende Gewebe wird ausgeschabt und getrennt eingesandt (fraktionierte Abrasio), um zwischen Pathologien (Erkrankungen) der Cervix uteri (Gebärmutterhals) und des Endometriums (Gebärmutterschleimhaut) zu differenzieren.

Im Allgemeinen wird heute vor der Abrasio des Cavum uteri (Gebärmutterhöhle) dieses optisch mittels eines Hysteroskops (Gebärmutterspiegel) dargestellt. Die hysteroskopisch kontrollierte Curettage (Ausschabung) oder gezielte Biopsie (Gewebeprobe) verbessert die diagnostische Treffsicherheit, reduziert Fehlproben und ermöglicht die vollständige Entfernung fokaler Läsionen (umschriebener Veränderungen) wie Polypen. Die isolierte Blindcurettage wird leitliniengerecht nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt.

Der Eingriff erfolgt üblicherweise in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) oder Analgosedierung (Dämmerschlaf mit Schmerzmittel). Die Dauer beträgt meist 10-20 Minuten und die Durchführung ist häufig ambulant möglich. Eine präoperative Blasenentleerung mittels Katheter (Blasenschlauch) kann erfolgen.

Postoperative Nachsorge

• Beobachtung auf Blutung, Schmerzen und Kreislaufstabilität für mehrere Stunden
• Leichte vaginale (die Scheide betreffende) Blutung oder Schmierblutung für einige Tage üblich
• Körperliche Schonung für 24-48 h
• Kein Geschlechtsverkehr, keine Tampons oder Bäder für ca. 1 Woche zur Infektionsprophylaxe
• Histologisches (feingewebliches) Ergebnis abwarten und ggf. weitere Therapieplanung

Mögliche Komplikationen

• Uterusperforation (Durchstoßung der Gebärmutterwand) mit möglicher Schädigung benachbarter Organe (Darm, Harnblase)
• Blutung oder Nachblutung
• Infektion/Endometritis (Gebärmutterschleimhautentzündung)
• Schmerzen durch uterine (die Gebärmutter betreffende) Kontraktionen
• Intrauterine Synechien (Verklebungen in der Gebärmutterhöhle) (Asherman-Syndrom) mit Zyklusstörungen oder Fertilitätsstörungen (Fruchtbarkeitsstörungen)
• Unvollständige Entfernung pathologischer Befunde mit Persistenz der Symptomatik
• Anästhesiebedingte Nebenwirkungen oder allergische Reaktionen

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

• Die hysteroskopisch kontrollierte Abrasio ist heute leitliniengerecht der Standard zur kombinierten Diagnostik und Therapie intrauteriner Pathologien (Erkrankungen in der Gebärmutter).
• Die alleinige Blindcurettage sollte nur selektiv eingesetzt werden.
• Bei postmenopausaler Blutung (Blutung nach den Wechseljahren) ist eine histologische (feingewebliche) Abklärung obligat.

Literatur

1. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13.
   https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.11.011
2. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318262e320
3. van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2007;114(6):664-675. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2007.01326.x