Metabolische – stoffwechselbedingte – Alkalose – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Wiederherstellung eines ausgeglichenen Säure-Basen-Haushaltes durch Behandlung der Ursache, Ausgleich eines Chlorid-, Kalium- und gegebenenfalls Volumendefizits (Flüssigkeitsmangels) sowie Vermeidung kardialer (das Herz betreffender) und neuromuskulärer (Nerven und Muskeln betreffender) Komplikationen.

Therapieempfehlungen

Die metabolische Alkalose (stoffwechselbedingter Basenüberschuss) ist eine primäre Erhöhung des Bicarbonats. Die respiratorische Kompensation (Ausgleich durch die Atmung) durch Hypoventilation (verminderte Atmung) ist begrenzt und beseitigt die Ursache nicht. Ein erhöhtes Bicarbonat bei chronischer Hyperkapnie (dauerhaft erhöhtem Kohlendioxidgehalt im Blut) kann dagegen eine angemessene Kompensation einer respiratorischen Azidose (durch Kohlendioxidanreicherung verursachten Übersäuerung) sein und darf nicht automatisch als behandlungsbedürftige metabolische Alkalose gewertet werden. Auch bei annähernd normalem pH können gemischte Säure-Basen-Störungen vorliegen [1, 2].

Eine ausgeprägte Alkalämie (zu hoher pH-Wert des Blutes), insbesondere bei pH ≥ 7,55, erfordert eine dringliche klinische Bewertung. Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle, schwere Hypokaliämie (starker Kaliummangel im Blut) oder kardiorespiratorische Instabilität (instabile Herz- und Atemfunktion) begründen eine überwachte stationäre beziehungsweise intensivmedizinische Behandlung. Der pH allein ist keine Indikation für eine ansäuernde Infusion [1, 2].

Ursachenbezogener Therapiealgorithmus

1. Störung bestätigen und Auslöser erfassen: Blutgasanalyse einschließlich pH, Bicarbonat und pCO2; Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium und Kreatinin bestimmen, bei entsprechenden Symptomen zusätzlich ionisiertes Calcium. Volumenstatus, Blutdruck, Diurese (Urinausscheidung) und laufende Verluste beurteilen. Nach Erbrechen, Magensondendrainage, Diuretika, Alkali- beziehungsweise Calciumzufuhr, Lakritz, Glucocorticoiden und Mineralokortikoiden fragen. Mischstörungen berücksichtigen [1, 2].
2. Aufrechterhaltende Faktoren behandeln: Unnötige Alkali- und Diuretikazufuhr beenden beziehungsweise reduzieren. Gastrointestinale Verluste (Verluste über Magen und Darm) ursächlich behandeln und ersetzen. Hypokaliämie bevorzugt mit Kaliumchlorid korrigieren; ein begleitender Magnesiummangel kann eine erfolgreiche Kaliumkorrektur verhindern [1].
3. Urin-Chlorid im klinischen Zusammenhang einordnen: Werte < 20 mmol/l sprechen meist für eine chloridresponsive Alkalose (auf Chloridzufuhr ansprechenden Basenüberschuss). Werte ≥ 20 mmol/l können auf renale Chloridverluste (Chloridverluste über die Nieren) oder gesteigerte Mineralokortikoidwirkung hinweisen. Aktuell wirksame Diuretika erhöhen das Urin-Chlorid auch bei Volumendefizit; bei unklaren Befunden Verlaufskontrolle nach Abklingen der Wirkung erwägen. Die Einteilung ersetzt weder die Volumenbeurteilung noch die Ursachendiagnostik [1].
4. Chloridresponsive Alkalose mit Volumendefizit: Natriumchlorid 0,9 % zur bedarfsgerechten Volumen- und Chloridzufuhr; bei Hypokaliämie zusätzlich Kaliumchlorid. Typische Ursachen sind Erbrechen, Magensondendrainage und zurückliegende Diuretikawirkung. Bei Herz- oder Niereninsuffizienz (eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion) kleinere, wiederholt evaluierte Flüssigkeitsgaben; keine schematische Literverordnung [1, 2].
5. Alkalose bei Volumenüberlastung oder fortbestehend notwendiger Diurese: Keine routinemäßige Kochsalzbelastung. Diuretikaregime überprüfen, Kaliumchlorid nach Bedarf und gegebenenfalls kurzzeitig Acetazolamid einsetzen. Bei aldosteronvermittelter Kalium- und Protonenausscheidung kann ein Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist sinnvoll sein [2, 3].
6. Urin-Chlorid ≥ 20 mmol/l und Hypertonie (Bluthochdruck): Primären Hyperaldosteronismus (übermäßige Aldosteronbildung in den Nebennieren) und andere Formen gesteigerter Mineralokortikoidwirkung abklären. Bei bilateralem (beidseitigem) primärem Hyperaldosteronismus oder fehlender Operationsoption ursachengerichtete Therapie mit einem Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten. Bei lateralisiertem (einer Seite zugeordnetem), operablem primärem Hyperaldosteronismus kann eine Adrenalektomie die definitive Behandlung sein. Lakritz beziehungsweise auslösende Arzneimittel absetzen; andere endokrine Ursachen (Ursachen durch Hormonstörungen) gezielt behandeln [1, LL1].
7. Urin-Chlorid ≥ 20 mmol/l bei normalem oder niedrigem Blutdruck: Aktuelle Diuretikawirkung, Bartter- oder Gitelman-Syndrom (erbliche Nierenerkrankungen mit Salzverlust) erwägen. Chlorid-, Kalium-, Magnesium- und Volumenverluste individuell ersetzen; keine pauschale Anweisung „keine Volumengabe“. Bei genetischen Tubulopathien (erblichen Erkrankungen der Nierenkanälchen) nephrologische Mitbehandlung (Mitbehandlung durch Nierenspezialisten) [1].
8. Hypertonie mit supprimiertem Renin und niedrigem Aldosteron: Unter anderem Liddle-Syndrom (erbliche Erkrankung mit verstärkter Natriumaufnahme in der Niere) oder einen apparenten Mineralokortikoidexzess (übermäßige Wirkung mineralokortikoider Hormone ohne erhöhte Aldosteronbildung) erwägen. Beim Liddle-Syndrom sind ENaC-Hemmer wie Amilorid ursachengerichtet; Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten sind hierfür nicht wirksam. Die Behandlung erfolgt spezialärztlich [1].
9. Posthyperkapnische Alkalose (Basenüberschuss nach Rückgang eines zuvor erhöhten Kohlendioxidgehalts im Blut): Beatmung an der respiratorischen Grunderkrankung (Grunderkrankung der Atmung) und den Blutgasen ausrichten, zusätzliche Chlorid- und Kaliumdefizite korrigieren und Diuretikatherapie prüfen. Acetazolamid kann bei ausgewählten Patienten Bicarbonat senken; eine zuverlässige Verkürzung der Beatmungsdauer oder Senkung der Mortalität (Sterblichkeit) ist nicht belegt [3, 4].
10. Alkali- beziehungsweise Calcium-Alkali-Syndrom (Stoffwechselstörung durch übermäßige Zufuhr basischer Substanzen beziehungsweise von Calcium und basischen Substanzen): Übermäßige Zufuhr von Bicarbonat, resorbierbaren Antazida oder Calciumcarbonat beenden; Volumendefizit, Hypercalcämie (Calciumüberschuss im Blut) und Nierenfunktionsstörung ursachenbezogen behandeln [1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene. Nierenfunktion, Begleiterkrankungen, laufende Verluste und Verlauf bestimmen die individuelle Verordnung. Für Kinder, Schwangere und Stillende sind gesonderte Vorgaben erforderlich.

Chloridhaltige Elektrolyt- und Infusionslösungen

• Wirkweise: Chloridzufuhr und bei Volumendefizit Wiederherstellung der renalen Perfusion (Nierendurchblutung) ermöglichen die Bicarbonatausscheidung. Kaliumkorrektur vermindert die durch Kaliummangel unterhaltene renale Säureausscheidung [1].
• Indikation: Natriumchlorid bei Volumen- und Chloriddefizit; Kaliumchlorid bei begleitendem Kaliummangel. Kaliumcitrat und Kaliumbicarbonat sind zur Behandlung einer hypokaliämischen metabolischen Alkalose ungeeignet, da sie zusätzlich alkalisieren [1].
• Kontraindikationen: Unkontrollierte Natriumchloridzufuhr bei Hypervolämie (Flüssigkeitsüberschuss im Blutkreislauf) vermeiden. Kaliumchlorid ist bei Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss im Blut) kontraindiziert; weitere Gegenanzeigen der jeweiligen Fachinformation beachten. Bei stark eingeschränkter renaler Kaliumausscheidung oder Oligurie (stark verminderter Urinausscheidung) ist eine individuelle fachärztliche Entscheidung unter engmaschiger Überwachung erforderlich. Orale feste Kaliumpräparate bei relevanten gastrointestinalen Passagehindernissen (Hindernissen für den Weitertransport im Magen-Darm-Trakt) vermeiden [FI1, FI5].
• Nebenwirkungen: Volumenüberlastung, Hypernatriämie (Natriumüberschuss im Blut) und hyperchlorämische Azidose (Übersäuerung mit erhöhtem Chloridanteil im Blut) unter Natriumchlorid; Hyperkaliämie mit Arrhythmien, gastrointestinale Schleimhautschäden bei oraler und lokale Venenschädigung bei intravenöser Kaliumgabe [FI1, FI5].

Carboanhydrase-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung der renalen Bicarbonatrückresorption mit Bicarbonaturie (Bicarbonatausscheidung im Urin) und Senkung des Bicarbonats [5].
• Indikation: Ausgewählte Patienten mit persistierender metabolischer Alkalose, insbesondere wenn eine Natriumchloridzufuhr wegen Volumenüberlastung ungünstig ist. Kein Ersatz für die Korrektur von Kalium- und Chloridverlusten. Die DIABOLO-Studie zeigte eine biochemische Verbesserung, jedoch keine statistisch signifikante Verkürzung der invasiven Beatmung. Auch die systematische Übersicht von 2023 belegte keinen gesicherten Vorteil hinsichtlich Mortalität oder Dauer der Beatmungsunterstützung [3, 4].
• Kontraindikationen: Hypokaliämie, Hyponatriämie (Natriummangel im Blut), hyperchlorämische Azidose, schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung sowie relevante Überempfindlichkeit gemäß Fachinformation. Bei Leberzirrhose (fortgeschrittener Vernarbung der Leber) besteht das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie (durch eine Lebererkrankung verursachten Störung der Gehirnfunktion). Schwangerschaft und Stillzeit präparatebezogen berücksichtigen [FI2].
• Nebenwirkungen: Zusätzlicher Kalium- und Natriumverlust, metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung), Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln), Übelkeit, Nierensteine und selten schwere Haut- oder Blutbildreaktionen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion drohen Akkumulation und Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems) [FI2].

Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten

• Wirkweise: Blockade der Aldosteronwirkung; Verminderung der distalen Kalium- und Protonenausscheidung [LL1].
• Indikation: Aldosteronvermittelte hypokaliämische Alkalose im Rahmen einer ursachengerichteten Therapie. Keine generelle Behandlung jeder Alkalose mit erhöhtem Urin-Chlorid. Bei primärem Hyperaldosteronismus zusätzlich Blutdruck und gegebenenfalls Renin als Therapieparameter berücksichtigen [LL1].
• Kontraindikationen: Hyperkaliämie, schwere Nierenfunktionsstörung beziehungsweise Anurie (fehlende oder nahezu fehlende Urinausscheidung); weitere präparatebezogene Grenzen beachten. Eplerenon ist unter anderem bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m² und bei gleichzeitiger Anwendung starker CYP3A4-Hemmer kontraindiziert. Keine Kombination von Spironolacton mit Eplerenon. Weitere kaliumsparende Arzneimittel und eine begleitende Kaliumsubstitution erfordern besondere Prüfung [FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Verschlechterung der Nierenfunktion und Hypotonie (niedriger Blutdruck); unter Spironolacton zusätzlich Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse), sexuelle Funktionsstörungen und Menstruationsstörungen (Störungen der Monatsblutung). Unter Eplerenon geringere antiandrogene Effekte [FI3, FI4].

Beachte

• Überwachung: Bei aktiver intravenöser Korrektur und schwerer Alkalose Blutgase, Kalium, Chlorid und Nierenfunktion zunächst in kurzen, häufig etwa 2–4-stündigen Abständen entsprechend Schweregrad und Infusionsrate kontrollieren; bei instabilem Verlauf häufiger. EKG, Diurese und Flüssigkeitsbilanz überwachen. Unter Acetazolamid besonders auf Kaliumabfall und überschießende Azidose achten [1, 2, FI1, FI2].
• Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten: Kalium und Nierenfunktion vor Beginn, früh nach Beginn beziehungsweise Dosisänderung und anschließend regelmäßig prüfen; bei akut Kranken engmaschiger. Bei Eplerenon sind Kontrollen vor Beginn, innerhalb der ersten Behandlungswoche und nach einem Monat vorgesehen. Mit Einsetzen der Wirkung Kaliumsubstitution erneut beurteilen, da der Bedarf rasch sinken kann [LL1, FI3, FI4].
• Keine routinemäßige Ansäuerung: Ammoniumchlorid sowie Arginin- oder Lysin-Hydrochlorid sind keine empfohlenen Standardoptionen. Insbesondere Ammoniumchlorid kann bei Leber- oder Nierenfunktionsstörung schwere Toxizität verursachen. Ein pH > 7,55 rechtfertigt keinen ungezielten Therapieversuch mit diesen Substanzen [1, 2].
• Therapierefraktäre schwere Alkalose (auf die bisherige Behandlung nicht ansprechender schwerer Basenüberschuss): Nephrologisch-intensivmedizinische Entscheidung über eine Nierenersatztherapie, insbesondere bei Nierenversagen oder Volumenüberlastung. Eine verdünnte Salzsäureinfusion kommt allenfalls als seltene Rescue-Maßnahme bei bedrohlicher, anders nicht beherrschbarer Alkalämie infrage: ausschließlich zentralvenös, nach spezialisiertem Protokoll und unter engmaschiger Blutgas- und Elektrolytkontrolle. Wegen erheblicher Applikationsrisiken kein allgemeines Dosierschema und keine Routineempfehlung [2].

Abkürzungen

• CYP3A4: Enzym der Cytochrom-P450-Familie, das am Abbau zahlreicher Arzneimittel beteiligt ist.
• DIABOLO: Kurzbezeichnung der angeführten randomisierten Studie zu Acetazolamid bei beatmeten Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung.
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; Maß für die Filterleistung der Nieren.
• EKG: Elektrokardiogramm; Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität.
• ENaC: epithelialer Natriumkanal.
• ml/min/1,73 m²: Milliliter pro Minute, bezogen auf eine standardisierte Körperoberfläche von 1,73 Quadratmetern.
• mmol/l: Millimol pro Liter.
• pCO2: Kohlendioxid-Partialdruck.
• pH: Maß für den Säuregrad.

Literatur

1. Do C, Vasquez PC, Soleimani M: Metabolic Alkalosis Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment: Core Curriculum 2022. American Journal of Kidney Diseases. 2022;80:536–551. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.12.016.
2. Park M, Sidebotham D: Metabolic alkalosis and mixed acid-base disturbance in anaesthesia and critical care. BJA Education. 2023;23:128–135. doi: 10.1016/j.bjae.2023.01.002.
3. Faisy C et al.: Effect of Acetazolamide vs Placebo on Duration of Invasive Mechanical Ventilation Among Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:480–488. doi: 10.1001/jama.2016.0019.
4. Bemand TJ et al.: Acetazolamide for metabolic alkalosis complicating respiratory failure with chronic obstructive pulmonary disease or obesity hypoventilation syndrome: a systematic review. Thorax. 2023;78:1004–1010. doi: 10.1136/thorax-2023-219988.
5. Mazur JE et al.: Single versus multiple doses of acetazolamide for metabolic alkalosis in critically ill medical patients: a randomized, double-blind trial. Critical Care Medicine. 1999;27:1257–1261. doi: 10.1097/00003246-199907000-00004.

Leitlinien

1. Adler GK et al.: Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2025. Leitlinie und Empfehlungen der Endocrine Society [LL1].

Behörden

1. Gemeinsamer Bundesausschuss: Arzneimittel-Richtlinie, Anlage VI, Teil A: Eplerenon bei primärem Hyperaldosteronismus, wenn eine Therapie mit Spironolacton nicht oder nicht mehr infrage kommt. Aktuelle Anlage VI mit Voraussetzungen und Präparateliste [B1].

Fachinformationen

1. B. Braun Melsungen AG: Kaliumchlorid 7,45 % Braun, Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation [FI1].
2. OmniVision GmbH: Glaupax, Tabletten; Acetazolamid. Fachinformation [FI2].
3. ratiopharm GmbH: Spironolacton-ratiopharm 50 mg/100 mg Tabletten. Fachinformation [FI3].
4. ratiopharm GmbH: Eplerenon-ratiopharm 25 mg/50 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI4].
5. DESMA GmbH: Kalinor-retard P 600 mg Hartkapseln, retardiert; Kaliumchlorid. Produktinformationen und Fachinformation [FI5].