Latente metabolische – stoffwechselbedingte – Azidose – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Eine gesicherte metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes) erkennen, ihre Ursache behandeln und eine erforderliche Alkalisierung anhand des Säure-Basen-Haushalts im Blut steuern.
• Eine allein anhand von Urin-pH-Profilen vermutete „latente Übersäuerung“ von einer nachgewiesenen Störung des Säure-Basen-Haushalts abgrenzen.
• Eine unbegründete Basengabe sowie dadurch verursachte Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts) und eine Überkorrektur vermeiden.

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Ein saurer Urin oder ein vermeintlich auffälliges Urin-pH-Tagesprofil begründet für sich allein weder die Diagnose einer metabolischen Azidose noch eine Indikation zur Einnahme von Natriumhydrogencarbonat, Kaliumcitrat oder Magnesiumcitrat. Urin-pH, Säureausscheidung und Säure-Basen-Status des Blutes sind unterschiedliche Größen [1, LL2, LL4].

Diagnostische Abgrenzung

• Vermutete „latente Übersäuerung“: Der Begriff wird uneinheitlich verwendet. Ein niedriger Urin-pH beweist weder einen krankhaft erniedrigten Blut-pH noch „aufgebrauchte Basenreserven“. Auch ein Bicarbonatwert im unteren Normbereich ist für sich allein kein Nachweis einer behandlungsbedürftigen Azidose [1, LL1, LL2].
• Gesicherte metabolische Azidose: Entscheidend sind eine primäre Verminderung des Bicarbonats und deren Einordnung anhand von Blut-pH und Kohlendioxidpartialdruck. Ein erniedrigtes Bicarbonat kann auch die Kompensation einer respiratorischen Alkalose (atmungsbedingten Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts zur basischen Seite) widerspiegeln. Ein normaler Blut-pH schließt eine metabolische Azidose bei gleichzeitiger Kompensation oder gemischter Säure-Basen-Störung nicht aus. Azidose und Azidämie (zu niedriger pH-Wert des Blutes) sind deshalb begrifflich zu unterscheiden [LL2].
• Weiterführende Abklärung: Bei begründetem Verdacht sind Blutgasanalyse, Natrium, Kalium, Chlorid, Bicarbonat und Nierenfunktion zu bestimmen; je nach Befund zusätzlich Anionenlücke unter Berücksichtigung des Albumins, Lactat und Ketone. Gastrointestinale Bicarbonatverluste (Bicarbonatverluste über den Magen-Darm-Trakt), Nierenkrankheiten und auslösende Medikamente sind zu berücksichtigen [LL2, LL3].
• Stellenwert des Urin-pH: Einzelmessungen sind bereits zur Abschätzung der täglichen Nettosäureausscheidung unzuverlässig. Urinuntersuchungen können bei Verdacht auf eine renal-tubuläre Azidose (Übersäuerung durch eine Funktionsstörung der Nierenkanälchen) oder bei der Behandlung bestimmter Harnsteinerkrankungen sinnvoll sein; sie ersetzen die Untersuchung des Blutes nicht [1, LL2, LL4].

Vorgehen ohne Nachweis einer metabolischen Azidose

• Keine allgemeine Basentherapie: Bei unauffälligem Säure-Basen-Status und fehlender gesonderter Indikation besteht keine Grundlage für eine routinemäßige medikamentöse „Entsäuerung“. Unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit oder Muskelschmerzen sollten ursachenbezogen abgeklärt werden.
• Keine Behandlung nach einem allgemeinen Urin-pH-Ziel: Ein Anstieg des Urin-pH nach einer Intervention belegt eine Veränderung der Urinzusammensetzung. Daraus lässt sich keine erfolgreiche Behandlung einer zuvor bestehenden systemischen Azidose ableiten. Untersuchungen an Gesunden zu Veränderungen von Urinparametern begründen keine allgemeine Arzneimittelindikation [1, 2].
• Sonderfall chronische Nierenkrankheit: Eine verminderte Säureausscheidung kann bereits vor einer manifesten Verminderung des Serumbicarbonats auftreten. Entsprechende Untersuchungen betreffen definierte nephrologische Patientengruppen und sind keine Grundlage für eine Basengabe bei nierengesunden Menschen anhand von Urin-pH-Profilen [8, LL1].

Vorgehen bei gesicherter metabolischer Azidose

• Ursachenbezogene Behandlung: Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Eine Alkalisierung ersetzt weder die Behandlung einer Nierenkrankheit noch die Korrektur anhaltender Bicarbonatverluste [LL2, LL3].
• Chronische Nierenkrankheit: KDIGO 2024 nennt ein Ser Serumbicarbonat < 18 mmol/l bei Erwachsenen als Beispiel einer Azidose mit potenzieller klinischer Bedeutung, bei der eine medikamentöse Behandlung erwogen werden kann. Dies ist keine allgemeingültige Definition einer „latenten Azidose“ und keine automatische Behandlungsgrenze für alle Patienten [LL1].
• Mild erniedrigtes Bicarbonat: Eine Unterschreitung von 22 mmol/l führt nicht unabhängig von Ursache, Verlauf und Begleiterkrankungen automatisch zur Verordnung. Die Entscheidung erfolgt individuell; der Nutzen hinsichtlich langfristiger klinischer Endpunkte ist nicht einheitlich belegt [3-7, LL1].
• Renal-tubuläre Azidose: Hier kann eine gezielte Alkalisierung mit Bicarbonat oder Alkalicitraten erforderlich sein. Die Auswahl natrium- oder kaliumhaltiger Präparate richtet sich insbesondere nach Azidoseform, Kaliumstatus und Nierenfunktion. Eine inkomplette distale renal-tubuläre Azidose (unvollständig ausgeprägte Säureausscheidungsstörung im hinteren Abschnitt der Nierenkanälchen) ist eine gesondert abzuklärende Erkrankung und nicht mit einer anhand sauren Urins angenommenen „latenten Übersäuerung“ gleichzusetzen [LL3, LL4].
• Akute schwere Störung: Eine ausgeprägte Azidämie oder akute klinische Verschlechterung erfordert eine dringliche ursachenbezogene Behandlung; s. u. „Metabolische Azidose/Pharmakotherapie“. Eine intravenöse Puffertherapie ist keine Behandlung einer lediglich vermuteten „latenten Übersäuerung“ [LL2].

Stellenwert von Citrat als Basenlieferant

Kaliumcitrat und Magnesiumcitrat können als metabolisierbare Citratsalze Alkali liefern. Ihre alkalisierende Wirkung begründet jedoch für sich allein keine allgemeine Therapieempfehlung bei vermuteter „latenter Übersäuerung“. Kaliumcitrat besitzt gesicherte krankheitsspezifische Indikationen; für Magnesiumcitrat als eigenständige Azidosetherapie ist die klinische Evidenz deutlich begrenzter [9, 11, LL3, LL4].

Für die Dosierung einer Alkalisierung sind die zugeführten Alkaliäquivalente maßgeblich. Angaben zum Magnesium- oder Kaliumgehalt eines Präparates lassen sich nicht ohne Berücksichtigung der Salzform und Gesamtzusammensetzung als Bicarbonatdosis interpretieren. Unterschiedliche Citratpräparate sind daher nicht allein anhand ihrer Grammangaben austauschbar [FI2, FI3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Für eine allein anhand von Urin-pH-Profilen angenommene „latente Übersäuerung“ besteht keine allgemeine Arzneimittelindikation. Die folgenden Behandlungsschemata betreffen ausschließlich eine gesondert festgestellte Indikation.

Alkalisierende Natriumsalze

• Wirkweise: Zufuhr von Bicarbonat als Bestandteil des extrazellulären Puffersystems; bei der Pufferung entsteht Kohlendioxid, das über die Lunge ausgeschieden werden muss [FI1].
• Indikation: Behandlungsbedürftige metabolische Azidose bei entsprechender Grunderkrankung und unter Beachtung der präparatespezifischen Zulassung [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Präparatbezogen insbesondere metabolische oder respiratorische Alkalose, Hypernatriämie (erhöhter Natriumgehalt im Blut), ausgeprägter Salzverlust und Hypocalcämie (erniedrigter Calciumgehalt im Blut) mit Gefahr einer Tetanie (krampfartiger Muskelanspannungen). Bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Ödemen (Wassereinlagerungen im Gewebe) und Hypoventilation (unzureichender Belüftung der Lunge) ist besondere Vorsicht erforderlich [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts zur basischen Seite), Hypernatriämie, Hypokaliämie (erniedrigter Kaliumgehalt im Blut), Hypocalcämie sowie eine Verschlechterung von Hypertonie (Bluthochdruck), Ödemen oder Herzinsuffizienz [FI1].

Kaliumhaltige Alkalicitrate

• Wirkweise: Citrat wird nach Resorption metabolisiert und liefert Alkaliäquivalente. Kaliumcitrat kann außerdem die Citratausscheidung im Urin erhöhen; Citrat hemmt dort die Calciumsteinkristallisation. Die Fixkombination liefert zusätzlich unmittelbar verfügbares Bicarbonat [9, LL4, FI2].
• Indikationen: Insbesondere distale renal-tubuläre Azidose sowie ausgewählte Harnsteinerkrankungen mit entsprechender metabolischer Konstellation. Die Behandlung einer systemischen Azidose und die gezielte Alkalisierung des Urins bei Harnsteinleiden sind gesonderte Therapieziele [LL3, LL4].
• Kontraindikationen: Insbesondere Hyperkaliämie sowie eine für das jeweilige Präparat relevante Nierenfunktionsstörung. Kaliumhaltige Alkalicitrate sind keine pauschale Alternative zu Natriumhydrogencarbonat bei fortgeschrittener chronischer Nierenkrankheit. Die gleichzeitige Anwendung kaliumsteigernder Arzneimittel erfordert besondere Beachtung [FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Hyperkaliämie und bei Überdosierung eine metabolische Alkalose. Bei urologischer Anwendung kann eine übermäßige Urinalkalisierung die Bildung von Calciumphosphatsteinen begünstigen [LL4, FI2].

Magnesiumcitrat: Abgrenzung von Alkaliwirkung und Behandlungsindikation

• Wirkweise: Zufuhr von Magnesium und Citrat. Eine mögliche Alkaliwirkung des Citratanteils ist von der Magnesiumsubstitution und von den Auswirkungen auf die Urinzusammensetzung zu unterscheiden [11, FI3].
• Indikation: Gesondert begründete Magnesiumsubstitution. Eine allgemeine Indikation zur „Pufferung“ bei unauffälligem Säure-Basen-Status oder allein auffälligen Urin-pH-Profilen besteht nicht. Magnesiumcitrat ersetzt keine erforderliche, kontrollierte Alkalisierung einer gesicherten metabolischen Azidose.
• Kontraindikationen: Präparatbezogen insbesondere schwere Nierenfunktionsstörung; beim genannten Arzneimittel glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min. Weitere Gegenanzeigen, insbesondere bestimmte kardiale Überleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Erregungsleitung im Herzen), sind der Fachinformation zu entnehmen [FI3].
• Nebenwirkungen: Vor allem weicher Stuhl und Diarrhoe (Durchfall); bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion Gefahr der Magnesiumkumulation mit Hypermagnesiämie (erhöhtem Magnesiumgehalt im Blut). Eine durch Magnesium ausgelöste anhaltende Diarrhoe kann zusätzliche gastrointestinale Bicarbonatverluste verursachen [LL2, FI3].

Kalium-Magnesium-Citrat-Kombinationen

Für eine definierte Kalium-Magnesium-Citrat-Kombination liegen randomisierte Daten zur Rezidivprophylaxe (Vorbeugung eines erneuten Auftretens) von Calciumoxalatsteinen vor. Diese Ergebnisse betreffen eine konkrete urologische Indikation. Sie belegen weder die Wirksamkeit von Magnesiumcitrat allein zur Behandlung einer metabolischen Azidose noch einen allgemeinen Nutzen beliebiger Citratmischungen zur Behandlung einer vermuteten „latenten Übersäuerung“ [10].

Beachte

• Therapiesteuerung: Bei begründeter Alkalisierung sind Bicarbonat und gegebenenfalls Blutgase, Elektrolyte, Nierenfunktion, Blutdruck und Flüssigkeitsstatus zu kontrollieren. Eine Überschreitung des oberen Bicarbonat-Normwerts ist zu vermeiden [LL1, FI1].
• Kalium- und Magnesiumbelastung: Bei kalium- beziehungsweise magnesiumhaltigen Präparaten sind die entsprechenden Elektrolyte und die renale Ausscheidungsleistung zu berücksichtigen. Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann die Anwendung begrenzen oder ausschließen [FI2, FI3].
• Kontrollanlässe: Nach Beginn und Dosisänderungen sowie bei interkurrenten Erkrankungen (zwischenzeitlich auftretenden zusätzlichen Erkrankungen) oder veränderter Nierenfunktion sind erneute Kontrollen erforderlich. Die Kontrollabstände richten sich nach der klinischen Stabilität.
• Keine Gleichsetzung von Urin- und Blutbehandlung: Bei bestimmten Harnsteinerkrankungen wird der Urin-pH gezielt therapeutisch beeinflusst. Dies ist eine eigenständige Indikation und kein Nachweis einer allgemeinen „Übersäuerung des Körpers“ [LL4].

Weitere Hinweise

• Positive ältere Studien: Die Studie von de Brito-Ashurst et al. und die offene UBI-Studie berichteten günstige renale Ergebnisse unter Natriumhydrogencarbonat bei chronischer Nierenkrankheit. Ihre Ergebnisse sind im Zusammenhang mit Studiendesign und Patientenauswahl zu bewerten [3, 4].
• BiCARB: Bei 300 Patienten ab 60 Jahren mit fortgeschrittener chronischer Nierenkrankheit und Bicarbonat < 22 mmol/l verbesserte Natriumhydrogencarbonat weder körperliche Leistungsfähigkeit noch Nierenfunktion; unerwünschte Ereignisse waren häufiger [5].
• VALOR-CKD: Veverimer verlangsamte bei 1.480 Patienten das Fortschreiten der Nierenkrankheit nicht. Die geringe Bicarbonatdifferenz zwischen den Gruppen begrenzt die Interpretation. Die Studie untersuchte keine Natriumhydrogencarbonattherapie [6].
• SoBic, Veröffentlichung vom 10. Oktober 2026: In der offenen randomisierten Studie mit 58 Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und Bicarbonat ≤ 21 mmol/l zeigte die höhere gegenüber der niedrigeren Bicarbonat-Zielstrategie über 104 Wochen keinen klinisch relevanten Vorteil für den Verlauf der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Die geringe Teilnehmerzahl begrenzt die Aussagekraft [7].
• Übertragbarkeit: Diese Studien betreffen definierte Patientengruppen mit chronischer Nierenkrankheit. Sie begründen keine vorbeugende Basengabe bei nierengesunden Menschen aufgrund eines Urin-pH-Profils.

Abkürzungen

• CKD: Chronic Kidney Disease; chronische Nierenkrankheit
• eGFR: Estimated Glomerular Filtration Rate; geschätzte glomeruläre Filtrationsrate

Literatur

1. Parmenter BH, Slater GJ, Frassetto LA: Spot-testing urine pH, a novel dietary biomarker? A randomised cross-over trial. Nutr Diet. 2017;74(3):313-319. doi: 10.1111/1747-0080.12325.
2. Mansouri K, Greupner T, van de Flierdt E et al.: Acid-Base Balance in Healthy Adults: Beneficial Effects of Bicarbonate and Sodium-Rich Mineral Water in a Randomized Controlled Trial: The BicarboWater Study. J Nutr Metab. 2024;2024:3905500. doi: 10.1155/2024/3905500.
3. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM: Bicarbonate Supplementation Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9):2075-2084. doi: 10.1681/ASN.2008111205.
4. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL et al.: Treatment of metabolic acidosis with sodium bicarbonate delays progression of chronic kidney disease: the UBI Study. J Nephrol. 2019;32(6):989-1001. doi: 10.1007/s40620-019-00656-5.
5. BiCARB Study Group: Clinical and cost-effectiveness of oral sodium bicarbonate therapy for older patients with chronic kidney disease and low-grade acidosis (BiCARB): a pragmatic randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Med. 2020;18:91. doi: 10.1186/s12916-020-01542-9.
6. Tangri N, Mathur VS, Bushinsky DA et al.: VALOR-CKD: A Multicenter, Randomized, Double-Blind Placebo-Controlled Trial Evaluating Veverimer in Slowing Progression of CKD in Patients with Metabolic Acidosis. J Am Soc Nephrol. 2024;35(3):311-320. doi: 10.1681/ASN.0000000000000292.
7. Gaggl M, Aigner C, Repitz A et al.: A randomized trial of high versus low serum bicarbonate targets and glomerular filtration rate decline in stage 3-4 chronic kidney disease. Sci Rep. 2026. Online veröffentlicht am 10. Oktober 2026. doi: 10.1038/s41598-026-68492-9.
8. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE: Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensinogen and preserves glomerular filtration rate. Kidney Int. 2014;86(5):1031-1038. doi: 10.1038/ki.2014.83.
9. Sakhaee K, Williams RH, Oh MS et al.: Alkali absorption and citrate excretion in calcium nephrolithiasis. J Bone Miner Res. 1993;8(7):789-794. doi: 10.1002/jbmr.5650080703.
10. Ettinger B, Pak CYC, Citron JT et al.: Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol. 1997;158(6):2069-2073. doi: 10.1016/S0022-5347(01)68155-2.
11. Schwille PO, Schmiedl A, Herrmann U et al.: Magnesium, citrate, magnesium citrate and magnesium-alkali citrate as modulators of calcium oxalate crystallization in urine: observations in patients with recurrent idiopathic calcium urolithiasis. Urol Res. 1999;27(2):117-126. doi: 10.1007/s002400050097.

Leitlinien

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. Insbesondere Abschnitt 3.10 „Metabolic acidosis“. Langfassung [LL1].
2. Jung B, Martinez M, Claessens YE et al.: Diagnosis and management of metabolic acidosis: guidelines from a French expert panel. Empfehlungen der Société de Réanimation de Langue Française und der Société Française de Médecine d’Urgence. Ann Intensive Care. 2019;9:92. doi: 10.1186/s13613-019-0563-2 [LL2].
3. Trepiccione F, Walsh SB, Ariceta G et al.: Distal renal tubular acidosis: ERKNet/ESPN clinical practice points. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(9):1585-1596. doi: 10.1093/ndt/gfab171 [LL3].
4. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urolithiasis. Version 2026. Insbesondere „Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention“. Langfassung [LL4].

Fachinformationen

1. LOGENEX Pharm GmbH: Anatrofer 1000 mg magensaftresistente Tabletten. Fachinformation, Stand Juli 2026. Fachinformation [FI1].
2. European Medicines Agency: Sibnayal, Kaliumcitrat/Kaliumhydrogencarbonat. Aktuelle Produktinformation einschließlich Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. Produktinformation [FI2].
3. Protina Pharmazeutische Gesellschaft mbH: Magnesium Diasporal 300 mg, Granulat zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen. Fachinformation, Stand November 2023. Fachinformation [FI3].