Mikronährstofftherapie bei Untergewicht | DocMedicus Gesundheitslexikon

Untergewicht bezeichnet bei Erwachsenen üblicherweise einen Körpermassen-Index (Body-Mass-Index, BMI) unter 18,5 kg/m². Ein niedriger BMI allein beweist jedoch weder eine Mangelernährung noch einen Mikronährstoffmangel. Entscheidend sind zusätzlich der Gewichtsverlauf, die Nahrungsaufnahme, die Muskelmasse, bestehende Erkrankungen und mögliche Resorptionsstörungen (Störungen der Nährstoffaufnahme). Bei einem über Jahre stabilen konstitutionellen Untergewicht kann die mikronährstoffmedizinische Situation grundlegend anders sein als bei einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust innerhalb weniger Monate.

Für die Mikronährstoffmedizin wird Untergewicht insbesondere dann relevant, wenn eine längerfristig verminderte Nährstoffzufuhr, eine eingeschränkte Resorption, erhöhte gastrointestinale Verluste oder krankheitsbedingte Veränderungen des Stoffwechsels vorliegen. In diesen Situationen können Defizite an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen entstehen [LL2]. Gleichzeitig können essentielle Aminosäuren, Aminosäuremetabolite und bestimmte Fettsäuren insbesondere bei gleichzeitigem Verlust von Muskelmasse klinische Bedeutung gewinnen.

Die Mikronährstofftherapie bei Untergewicht erfolgt daher nicht pauschal, sondern orientiert sich an Ursache, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), klinischem Befund und – soweit aussagekräftig – laborchemisch erfassten Defiziten. Bei gleichzeitig bestehender Mangelernährung bleiben eine ausreichende Energie- und Proteinzufuhr grundlegende Voraussetzungen der Behandlung [1, 2, LL1].

Abgrenzung von Untergewicht und Mangelernährung

Die Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM; internationale Initiative zur Mangelernährungsdiagnostik) unterscheidet bei der Diagnose einer Mangelernährung zwischen phänotypischen Kriterien wie unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, niedrigem BMI und verminderter Muskelmasse sowie ätiologischen Kriterien wie verminderter Nahrungsaufnahme bzw. gestörter Nährstoffassimilation (Aufnahme und Verwertung von Nährstoffen im Körper) und entzündlicher Krankheitsbelastung. Eine Mangelernährung wird somit nicht allein anhand des Körpergewichts diagnostiziert [1].

Diese Unterscheidung ist für die Mikronährstoffmedizin wesentlich. Bei langfristig stabilem konstitutionellem Untergewicht und ausreichender Nährstoffversorgung besteht nicht automatisch ein Bedarf an Supplementen. Umgekehrt können eine Mangelernährung und damit verbundene Mikronährstoffdefizite auch bei einem BMI oberhalb von 18,5 kg/m² vorliegen [1].

Pathophysiologische Zusammenhänge zwischen Untergewicht und Mikronährstoffdefiziten

Für die Entstehung einer Mangelernährung sind insbesondere zwei pathophysiologische Mechanismen relevant: eine unzureichende Nährstoffverfügbarkeit und ein krankheits- bzw. entzündungsbedingter Gewebekatabolismus (gesteigerter Abbau körpereigener Substanz) [2]. Beide Mechanismen können bei Menschen mit Untergewicht gleichzeitig auftreten.

Eine längerfristig verminderte Nahrungsaufnahme reduziert häufig nicht nur die Energiezufuhr, sondern gleichzeitig die Zufuhr von Vitaminen, Mineralstoffen, Spurenelementen, essentiellen Aminosäuren und essentiellen Fettsäuren. Das Defizitrisiko steigt insbesondere bei stark eingeschränkter Lebensmittelauswahl, Appetitlosigkeit, Kau- oder Schluckstörungen, chronischer Übelkeit, restriktiven Ernährungsformen oder Essstörungen.

Ferner können Erkrankungen unabhängig von der aufgenommenen Nahrungsmenge die Mikronährstoffversorgung beeinträchtigen. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Zöliakie, exokrine Pankreasinsuffizienz (unzureichende Bildung von Verdauungsenzymen durch die Bauchspeicheldrüse), Kurzdarmsyndrom und andere Malabsorptionssyndrome (Erkrankungen mit gestörter Nährstoffaufnahme) können die Aufnahme einzelner oder mehrerer Mikronährstoffe vermindern.

Chronische Entzündungen, Tumorerkrankungen, schwere Infektionen und andere katabole Erkrankungen (Erkrankungen mit vermehrtem Abbau körpereigener Substanz) können zusätzlich den Stoffwechsel von Mikronährstoffen und Proteinen (Eiweiße) verändern [2]. Entzündungsbedingte Veränderungen von Transport-, Speicher- und Regulationsproteinen können zudem die Interpretation laborchemischer Mikronährstoffparameter erschweren [LL2].

Das individuelle Defizitmuster hängt daher weniger vom Untergewicht an sich als von dessen Ursache, Dauer, Begleiterkrankungen und den zugrunde liegenden Störungen von Zufuhr, Resorption, Stoffwechsel oder Nährstoffverlusten ab.

Ätiologische Abklärung (Abklärung der zugrunde liegenden Ursache)

Neu aufgetretenes oder unbeabsichtigt fortschreitendes Untergewicht sollte ursächlich abgeklärt werden. Für die Mikronährstoffmedizin sind insbesondere Faktoren relevant, die mit einer verminderten Nährstoffzufuhr, einer Malabsorption, erhöhten gastrointestinalen Verlusten oder Veränderungen des Mikronährstoffstoffwechsels einhergehen.

Hierzu zählen unter anderem chronische Diarrhoe (Durchfall), Steatorrhoe (Fettstuhl), wiederholtes Erbrechen, Dysphagie (Schluckstörung), gastrointestinale Erkrankungen, Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), chronisch-entzündliche und maligne Erkrankungen sowie Arzneimittel, die Nährstoffaufnahme oder Mikronährstoffstoffwechsel beeinflussen können. Zusätzlich sollte beurteilt werden, ob bereits ein relevanter Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft besteht [1, 2].

Mikronährstoffdiagnostik

Die Labordiagnostik sollte anamnestisch und klinisch begründet erfolgen. Eine ungezielte Bestimmung zahlreicher Mikronährstoffe ist aufgrund der unterschiedlichen Aussagekraft der verfügbaren Biomarker nicht sinnvoll. Je nach Risikokonstellation können neben Blutbild und C-reaktivem Protein (CRP; Entzündungsmarker) insbesondere Kalium, Magnesium und Phosphat sowie ausgewählte Mikronährstoffparameter bestimmt werden [LL2].

Zur Beurteilung des Eisenstatus kommen Ferritin (Speichereiweiß für Eisen) und Transferrinsättigung (TfS; Maß dafür, wie viel des Eisentransportproteins Transferrin mit Eisen beladen ist) infrage. Abhängig von Anamnese, Nahrungszufuhr, Resorptionssituation und Begleiterkrankungen können außerdem Vitamin B12, Folsäure, 25-Hydroxy-Vitamin D sowie gegebenenfalls Zink, Kupfer und Selen untersucht werden. Mikronährstoffkonzentrationen müssen insbesondere bei entzündlichen Erkrankungen im klinischen Kontext interpretiert werden [LL2].

Bei längerfristig unzureichender Nährstoffzufuhr oder zusätzlichen Resorptionsstörungen können insbesondere Defizite an Vitamin D, B-Vitaminen wie Vitamin B12 und Folsäure sowie an Eisen, Zink, Selen und Magnesium klinisch relevant werden. Welcher Mikronährstoff tatsächlich betroffen ist, hängt jedoch wesentlich von Ursache, Dauer und Begleiterkrankungen des Untergewichts ab [LL2].

Relevante Mikronährstoffe und ergänzende Substanzen

Die folgende Übersicht beschränkt sich auf Mikronährstoffe und weitere Substanzen, die bei Untergewicht bzw. bei häufig damit verbundenen Konstellationen wie Mangelernährung, Muskelverlust, Resorptionsstörungen oder Refeeding-Risiko klinisch relevant werden können. Ein niedriger Body-Mass-Index allein stellt keine Indikation zur Supplementation dar.

Stoffgruppe	Mikronährstoff bzw. Substanz	Mikronährstoffmedizinische Einordnung bei Untergewicht
Vitamine	Vitamin B1 (Thiamin)	Besonders relevant bei längerfristig stark verminderter Nahrungsaufnahme und erhöhtem Risiko für ein Refeeding-Syndrom (Wiederernährungssyndrom). In dieser Situation besitzt Thiamin eine besondere prophylaktische und therapeutische Bedeutung [7].
	Vitamin B12	Ein Defizit kann bei unzureichender Zufuhr sowie insbesondere bei Erkrankungen des Magens, des terminalen Ileums (letzter Abschnitt des Dünndarms) oder anderen Resorptionsstörungen auftreten. Bei nachgewiesenem Mangel gezielt substituieren [LL2].
	Folsäure	Ein Defizit kann bei längerfristig verminderter Nährstoffzufuhr oder Malabsorption auftreten. Vor einer Folsäuresubstitution sollte ein gleichzeitig bestehender Vitamin-B12-Mangel berücksichtigt werden [LL2].
	Vitamin D	Ein Mangel kann bei Menschen mit Untergewicht insbesondere im Zusammenhang mit geringer Zufuhr, eingeschränkter Sonnenexposition oder begleitender Mangelernährung relevant sein. Bei entsprechenden Risikofaktoren Versorgungsstatus bestimmen und einen nachgewiesenen Mangel behandeln [LL2].
Mineralstoffe	Calcium	Relevant für Knochenmineralisation und Muskelfunktion. Eine unzureichende Versorgung gewinnt insbesondere bei niedrigem Körpergewicht und gleichzeitig erhöhtem Osteoporoserisiko klinische Bedeutung.
	Magnesium	Bei längerfristig geringer Nährstoffzufuhr, gastrointestinalen Verlusten und insbesondere bei Refeeding-Risiko zu berücksichtigen [7].
	Kalium	Vor allem bei ausgeprägter Nahrungseinschränkung, Erbrechen, Diarrhoe und beim Refeeding-Risiko relevant. Elektrolytverschiebungen können bei Wiederaufnahme der Ernährung klinisch bedeutsam werden [7].
	Phosphat	Von besonderer Bedeutung beim Refeeding-Risiko. Eine Hypophosphatämie (zu niedrige Phosphatkonzentration im Blut) gehört zu den klinisch besonders relevanten metabolischen Veränderungen des Refeeding-Syndroms [7].
Spurenelemente	Eisen	Ein Eisenmangel kann bei unzureichender Zufuhr, chronischen Blutverlusten oder Resorptionsstörungen auftreten. Die Substitution sollte sich an einem diagnostisch gesicherten Mangel orientieren; Ferritin ist bei Entzündungen nicht isoliert zu interpretieren [LL2].
	Selen	Ein Defizit kann bei ausgeprägter Mangelernährung oder Malabsorption auftreten. Eine Supplementation sollte sich an einem nachgewiesenen bzw. klinisch plausiblen Mangel orientieren; eine hoch dosierte Routinetherapie allein aufgrund von Untergewicht ist nicht indiziert [LL2].
	Zink	Ein Mangel kann insbesondere bei geringer Nährstoffzufuhr oder Malabsorption auftreten und unter anderem Geschmackswahrnehmung, Immunfunktion und Wundheilung beeinträchtigen. Eine längerfristige hochdosierte Supplementation kann einen Kupfermangel begünstigen [LL2].
Aminosäuren und Aminosäuremetabolite	Essentielle Aminosäuren	Für die Muskelproteinsynthese erforderlich und insbesondere bei Untergewicht mit gleichzeitigem Muskelverlust relevant. Eine isolierte Supplementation kann eine insgesamt unzureichende Energie- und Proteinversorgung jedoch nicht kompensieren.
	Leucin	Besitzt eine regulatorische Bedeutung für die Muskelproteinsynthese. Eine isolierte Supplementation verbessert Muskelmasse und Muskelkraft bei älteren Menschen jedoch nicht konsistent; spezifische Evidenz für Menschen mit Untergewicht fehlt [4].
	β-Hydroxy-β-Methylbutyrat (HMB; Stoffwechselprodukt der Aminosäure Leucin)	Kann bei ausgewählten Menschen mit gleichzeitig bestehender Sarkopenie (alters- oder krankheitsbedingter Verlust von Muskelmasse, Muskelkraft und Muskelfunktion) ergänzend erwogen werden. Die Evidenz zeigt jedoch keine konsistenten Verbesserungen sämtlicher Parameter von Muskelmasse und körperlicher Funktion [3].
Fettsäuren	Essentielle Fettsäuren	Ein klinischer Mangel ist selten, kann jedoch bei ausgeprägter Nahrungseinschränkung, Fettmalabsorption oder bestimmten Formen künstlicher Ernährung auftreten.
Fettsäuren	Eicosapentaensäure und Docosahexaensäure (EPA und DHA)	Keine allgemeine Therapie des Untergewichts. Bei ausgewählten Patienten mit Tumorkachexie (krankheitsbedingtem Gewichts- und Muskelverlust bei Krebs) kann eine Anwendung erwogen werden; die Evidenz ist heterogen und die Leitlinienempfehlung schwach [6, LL3].
Weitere ernährungsmedizinisch relevante Substanzen	Kreatin	Kann in Verbindung mit Krafttraining die fettfreie Masse erhöhen. Die zugrunde liegende Evidenz stammt jedoch nicht aus Studien speziell an Menschen mit Untergewicht; Kreatin ist daher keine spezifische Therapie des Untergewichts [5].

Aminosäuren und Aminosäuremetabolite bei Muskelverlust

Untergewicht kann insbesondere bei gleichzeitig bestehender Mangelernährung mit einem Verlust von Muskelmasse einhergehen. Essentielle Aminosäuren sind notwendige Substrate für die Muskelproteinsynthese. Eine isolierte Supplementation einzelner Aminosäuren kann jedoch eine insgesamt unzureichende Energie- und Proteinversorgung nicht kompensieren [LL1].

Leucin besitzt als essentielle verzweigtkettige Aminosäure eine regulatorische Bedeutung für die Muskelproteinsynthese. Eine Metaanalyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien bei älteren Menschen zeigte für Leucin allein jedoch keine konsistente Verbesserung der fettfreien Masse, Handkraft oder Beinkraft [4]. Da keine spezifische Evidenz für untergewichtige Personen vorliegt, lässt sich daraus keine eigenständige Leucintherapie des Untergewichts ableiten.

Auch für β-Hydroxy-β-Methylbutyrat ist die Evidenz indikationsbezogen zu bewerten. Eine Metaanalyse bei Menschen mit Sarkopenie zeigte unter HMB bzw. HMB-haltigen Nahrungssupplementen eine Verbesserung der Handkraft, jedoch keine signifikanten Effekte auf Ganggeschwindigkeit, fettfreie Masse oder Skelettmuskelindex [3]. HMB kann daher insbesondere bei gleichzeitig bestehender Sarkopenie als ergänzende Option erwogen werden, stellt jedoch keine spezifische Therapie des Untergewichts dar.

Kreatin und Erhalt der fettfreien Masse

Kreatin erhöht die intramuskulären Kreatin- und Phosphokreatinspeicher und unterstützt dadurch die schnelle Wiederbereitstellung von Adenosintriphosphat (ATP; zentraler Energieträger der Zelle) bei intensiver Muskelarbeit.

Eine Metaanalyse von 35 randomisierten kontrollierten Studien zeigte einen Anstieg der fettfreien Masse unter Kreatinsupplementation, insbesondere in Verbindung mit Krafttraining. Ohne begleitendes Training bestand kein signifikanter Effekt auf die fettfreie Masse [5].

Die untersuchten Populationen bestanden jedoch nicht spezifisch aus untergewichtigen Personen. Kreatin ist daher nicht als Therapie des Untergewichts einzustufen. Bei medizinisch geeigneten Personen mit gleichzeitigem Muskelverlust bzw. dem Ziel eines Muskelaufbaus kann es jedoch eine ergänzende Option darstellen [5].

Omega-3-Fettsäuren

Ein Mangel an essentiellen Fettsäuren ist bei üblicher Ernährung selten, kann jedoch bei ausgeprägter Nahrungseinschränkung, Fettmalabsorption oder bestimmten Formen künstlicher Ernährung auftreten. Die klinische Relevanz ergibt sich damit vor allem aus der zugrunde liegenden Störung und nicht aus dem niedrigen Körpergewicht allein.

Für die langkettigen Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) besteht keine generelle Indikation zur Behandlung von Untergewicht. Eine besondere Situation ist die tumorassoziierte Kachexie. Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zeigte keinen konsistenten Gewichtseffekt für alle Patienten, jedoch Hinweise auf günstigere Effekte in einzelnen Subgruppen [6].

Die ESPEN-Leitlinie zur klinischen Ernährung bei Krebserkrankungen sieht langkettige Omega-3-Fettsäuren bzw. Fischöl als mögliche Option bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung und Risiko für Gewichtsverlust bzw. Mangelernährung. Die Empfehlung ist aufgrund der begrenzten Evidenz schwach [LL3]. Diese Daten sind nicht auf konstitutionelles oder anderweitig bedingtes Untergewicht übertragbar.

Supplementation mit Mikronährstoffen

Bei längerfristig unzureichender Nährstoffzufuhr, Resorptionsstörungen oder erhöhten Verlusten steigt die Wahrscheinlichkeit einer Unterversorgung mit mehreren Mikronährstoffen. Daraus lässt sich jedoch keine Indikation für eine pauschale hochdosierte Multimikronährstoffsupplementation ableiten.

Die ESPEN-Leitlinie zur Mikronährstoffversorgung empfiehlt eine differenzierte Beurteilung von Ernährungssituation, klinischem Zustand, Entzündung, Laborbefunden und potentieller Toxizität. Das 2025 veröffentlichte Corrigendum präzisiert, dass ein erhöhter Mikronährstoffbedarf bei schwerer Mangelernährung nicht pauschal, sondern auf Grundlage einer durch Anamnese bzw. geeignete Laborparameter gestützten Diagnose behandelt werden sollte. Höhere Repletionsdosen (Dosierungen zur Auffüllung eines Mangels) sind zeitlich zu begrenzen und der Therapieerfolg ist gegebenenfalls laborchemisch zu kontrollieren [LL2].

Eine gezielte Substitution ist insbesondere angezeigt, wenn ein Mikronährstoffmangel nachgewiesen wurde, ein hohes klinisches Risiko besteht oder eine zuverlässige Bedarfsdeckung vorübergehend nicht möglich ist. Beispiele sind Vitamin B12 bei entsprechenden Resorptionsstörungen, Eisen bei gesichertem Eisenmangel, Vitamin D bei nachgewiesenem Mangel oder Zink bei klinisch und diagnostisch plausibler Unterversorgung.

Dosierung, Applikationsform und Dauer der Supplementation sollten sich am jeweiligen Defizit, dessen Ursache, der Resorptionsfähigkeit und der individuellen klinischen Situation orientieren [LL2].

Refeeding-Risiko: besondere Bedeutung von Thiamin und Elektrolyten

Bei ausgeprägter Unterernährung bzw. längerfristig stark verminderter Nahrungsaufnahme muss bei Wiederaufnahme oder deutlicher Steigerung der Nährstoffzufuhr das Risiko eines Refeeding-Syndroms berücksichtigt werden. Mikronährstoffmedizinisch besonders relevant sind dabei Thiamin sowie Phosphat, Kalium und Magnesium [7].

Nach längerer Unterernährung können mit dem erneuten Anstieg der Insulinsekretion Phosphat, Kalium und Magnesium verstärkt in die Zellen aufgenommen werden. Besonders eine ausgeprägte Hypophosphatämie kann mit kardialen, respiratorischen und neurologischen Komplikationen einhergehen [7].

Der aktuelle Konsensus der Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition empfiehlt bei entsprechendem Risiko eine Thiamingabe vor bzw. zu Beginn der Wiederernährung und während der ersten 7-10 Tage sowie eine klinische und laborchemische Überwachung insbesondere von Phosphat, Kalium und Magnesium [7]. Ein relevantes Refeeding-Risiko erfordert daher eine strukturierte ärztliche und ernährungsmedizinische Betreuung.

Fazit

Die Mikronährstofftherapie bei Untergewicht richtet sich nicht nach dem BMI allein. Entscheidend sind die Ursache des Untergewichts, Dauer und Ausmaß einer möglichen Mangelversorgung, Resorptionsstörungen, erhöhte Verluste, entzündliche oder katabole Begleiterkrankungen sowie klinische und laborchemische Hinweise auf konkrete Defizite.

Im Mittelpunkt stehen die gezielte Diagnostik und Behandlung von Defiziten an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen. Abhängig von der individuellen Risikokonstellation sind insbesondere Vitamin B1, Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D, Eisen, Zink, Selen und Magnesium sowie bei Refeeding-Risiko zusätzlich Phosphat und Kalium zu beachten. Fettlösliche Vitamine gewinnen vor allem bei Fettmalabsorption an Bedeutung.

Aminosäuren und Aminosäuremetabolite wie Leucin und HMB sowie Kreatin können bei gleichzeitig bestehendem Muskelverlust oder Sarkopenie ergänzend relevant sein, stellen jedoch keine spezifische Therapie des Untergewichts dar. Für EPA und DHA besteht eine mögliche indikationsbezogene Bedeutung, insbesondere bei ausgewählten Patienten mit Tumorkachexie. Eine pauschale Supplementation ohne diagnostische oder klinische Grundlage ist nicht angezeigt.

Literatur

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