Mikronährstofftherapie bei Malnutrition (Mangelernährung)

Die Malnutrition (Mangelernährung) ist durch eine unzureichende Versorgung des Organismus mit Energie und/oder Nährstoffen gekennzeichnet und kann zum Verlust von Körpergewicht, Muskelmasse und körperlicher Leistungsfähigkeit führen. Sie entsteht nicht nur durch eine zu geringe Nahrungsaufnahme. Auch chronische Erkrankungen, Entzündungen, Resorptionsstörungen (Störungen der Nährstoffaufnahme), erhöhte Nährstoffverluste und ein gesteigerter Stoffwechselbedarf können wesentlich beteiligt sein.

Für die Diagnose einer Malnutrition wird zunächst mithilfe eines validierten Screening-Verfahrens geprüft, ob ein erhöhtes Risiko für eine Mangelernährung besteht. Bei auffälligem Screening erfolgt anschließend die eigentliche diagnostische Beurteilung nach den Kriterien der Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Dabei werden phänotypische Kriterien (körperlich erkennbare bzw. messbare Folgen der Mangelernährung) und ätiologische Kriterien (Hinweise auf deren zugrunde liegende Ursachen) berücksichtigt. Zu den phänotypischen Kriterien gehören ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust, ein niedriger Body-Mass-Index (BMI; Körpermassen-Index) und eine verminderte Muskelmasse. Zu den ätiologischen Kriterien zählen eine verminderte Nahrungsaufnahme bzw. Nährstoffassimilation (Aufnahme und Verwertung von Nährstoffen) sowie eine Erkrankungs- bzw. Entzündungsbelastung. Für die Diagnose einer Malnutrition muss mindestens ein phänotypisches und ein ätiologisches Kriterium vorliegen [1].

Eine Malnutrition kann deshalb auch bei normalem oder erhöhtem BMI vorliegen. Insbesondere bei älteren Menschen, chronisch Kranken und Menschen mit Adipositas kann ein erheblicher Verlust an Muskelmasse durch das Körpergewicht allein übersehen werden.

Zusammenhang zwischen Malnutrition und Mikronährstoffdefiziten

Bei einer längerfristig verminderten Energieaufnahme sinkt meist gleichzeitig die Zufuhr von Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen und weiteren Vitalstoffen. Gleichzeitig können Erkrankungen den Bedarf erhöhen, die Resorption vermindern oder die Ausscheidung einzelner Nährstoffe steigern. Dadurch können mehrere Defizite gleichzeitig auftreten.

Besonders relevant sind folgende Mechanismen:

Verminderte Nahrungsaufnahme: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Schmerzen, Kau- oder Schluckstörungen, Depression, kognitive Einschränkungen oder soziale Faktoren können die Nahrungsaufnahme vermindern.
Malabsorption: Erkrankungen des Magens, Dünndarms, Pankreas (Bauchspeicheldrüse) oder hepatobiliären Systems (Leber, Gallenblase und Gallenwege) können die Aufnahme bestimmter Mikronährstoffe beeinträchtigen.
Erhöhte Verluste: Chronische Diarrhoe (anhaltende Durchfälle), Erbrechen, Fisteln, Wunden, Drainagen, Blutverluste oder eine erhöhte renale Ausscheidung (über die Nieren) können zu Nährstoffverlusten führen.
Entzündung und Katabolismus (Abbau körpereigener Substanzen zur Energiegewinnung): Systemische Entzündungen fördern den Abbau von Muskelprotein und verändern gleichzeitig Transport, Verteilung und Blutkonzentrationen verschiedener Mikronährstoffe.
Arzneimittel: Medikamente können die Resorption, den Stoffwechsel oder die Ausscheidung einzelner Vitamine und Mineralstoffe beeinflussen.

Die Behandlung einer Malnutrition darf daher nicht auf die Gabe einzelner Mikronährstoffe reduziert werden. Entscheidend ist zunächst die Wiederherstellung einer ausreichenden Energie- und Proteinversorgung. Mikronährstoffdefizite werden parallel verhindert bzw. gezielt behandelt. Eine individualisierte Ernährungsintervention kann bei mangelernährten oder gefährdeten Patienten Komplikationen reduzieren und den Ernährungszustand verbessern [2].

Diagnostik

Vor Beginn der Therapie sollten Ursache, Ausmaß und Dynamik der Malnutrition geklärt werden. Neben Körpergewicht und BMI sind insbesondere der unbeabsichtigte Gewichtsverlust, die aktuelle Nahrungsaufnahme und die Muskelmasse bzw. Muskelfunktion relevant [1].

Zur Basisdiagnostik können abhängig von Anamnese und klinischer Situation gehören:

Blutbild
C-reaktives Protein (CRP; Entzündungsmarker)
Natrium und Kalium
Magnesium und Phosphat
Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR; Maß für die Nierenfunktion)
Leberparameter
Eisenstatus einschließlich Ferritin und Transferrinsättigung (TfS)
Vitamin B12 und Folsäure
25-Hydroxyvitamin D bei entsprechender Risikokonstellation

Weitere Untersuchungen sollten indikationsbezogen erfolgen. Dazu können beispielsweise Zink, Selen, Kupfer sowie die Vitamine A, E oder K bei entsprechenden klinischen Hinweisen oder Resorptionsstörungen gehören.

Ein wahlloses Mikronährstoff-Screening sämtlicher verfügbarer Laborparameter ist dagegen nicht sinnvoll. Viele Blutkonzentrationen verändern sich im Rahmen einer systemischen Entzündung. Insbesondere verschiedene Spurenelemente können im Plasma erniedrigt erscheinen, ohne dass zwangsläufig die Gesamtkörperspeicher erschöpft sind. Die ESPEN empfiehlt deshalb, bei der Interpretation von Mikronährstoffkonzentrationen gleichzeitig die Entzündungsaktivität, insbesondere das CRP, zu berücksichtigen.

Grundprinzipien der Mikronährstofftherapie bei Malnutrition

Bei Malnutrition treten Mikronährstoffdefizite häufig nicht isoliert, sondern zusammen mit einer unzureichenden Energie- und Proteinversorgung auf. Eine gezielte Substitution einzelner Vitalstoffe kann deshalb die Behandlung der zugrunde liegenden Mangelernährung nicht ersetzen. Voraussetzung für eine nachhaltige Korrektur von Mikronährstoffdefiziten ist eine insgesamt bedarfsdeckende Nährstoffversorgung.

Die Auswahl der zu substituierenden Mikronährstoffe richtet sich nach Ursache und Ausmaß der Malnutrition, bestehenden Resorptionsstörungen, erhöhten Verlusten, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Arzneimitteltherapie sowie klinischen und laborchemischen Hinweisen auf spezifische Defizite. Eine besondere Situation stellt der Wiederbeginn bzw. die Steigerung der Ernährung bei schwerer oder länger bestehender Malnutrition dar: Aufgrund des Risikos eines Refeeding-Syndroms müssen insbesondere Thiamin (Vitamin B1), Phosphat, Kalium und Magnesium berücksichtigt werden.

Mikronährstoffe und weitere ernährungsmedizinisch relevante Substanzen

Substanz bzw. Stoffgruppe	Bedeutung bei Malnutrition	Praktische Einordnung
Vitamine A, E und K	Defizite treten insbesondere bei ausgeprägter Fettmalabsorption oder sehr einseitiger Ernährung auf.	Vor allem bei Erkrankungen von Pankreas, Leber, Gallenwegen oder Dünndarm sowie bei entsprechender klinischer Symptomatik berücksichtigen.
Vitamin B1 (Thiamin)	Unverzichtbar für den Kohlenhydrat- und Energiestoffwechsel. Die körpereigenen Speicher sind gering. Bei längerfristig stark verminderter Nahrungsaufnahme besteht ein erhöhtes Risiko eines Mangels.	Besonders wichtig vor und während des Wiederbeginns einer Ernährung bei Refeeding-Risiko. Eine prophylaktische Gabe kann erforderlich sein.
Vitamin B12 und Folsäure	Erforderlich für Zellteilung, Blutbildung und neurologische Funktionen. Defizite können insbesondere bei einseitiger Ernährung, Malabsorption oder bestimmten gastrointestinalen Erkrankungen auftreten.	Bei Anämie, Makrozytose (vergrößerten roten Blutkörperchen), neurologischen Symptomen oder Resorptionsrisiken gezielt diagnostizieren und substituieren.
Vitamin C	Relevant für Kollagensynthese, Wundheilung und antioxidative Systeme. Ein Mangel kann bei langfristig sehr geringer Obst- und Gemüsezufuhr auftreten.	Bei chronisch eingeschränkter Zufuhr oder klinischen Mangelsymptomen prüfen bzw. bedarfsgerecht zuführen.
Vitamin D	Von Bedeutung für Knochenstoffwechsel und Muskelfunktion. Risikofaktoren wie höheres Alter, geringe Sonnenexposition und eingeschränkte Ernährung treten bei Malnutrition häufig gemeinsam auf.	Bei Risikokonstellation Status bestimmen und einen nachgewiesenen Mangel behandeln. Eine hochdosierte Gabe ohne Indikation ist keine Malnutritionstherapie.
Magnesium, Kalium und Phosphat	Bei schwerer Malnutrition können intrazelluläre Speicher vermindert sein. Nach Wiederaufnahme einer energiereichen Ernährung kann es zu raschen Verschiebungen in die Zellen kommen.	Zentrale Parameter bei Refeeding-Risiko. Vor und während des Kostaufbaus engmaschig kontrollieren und Defizite behandeln.
Eisen	Ein Eisenmangel kann durch geringe Zufuhr, Blutverluste oder Resorptionsstörungen entstehen. Entzündungen können zusätzlich einen funktionellen Eisenmangel verursachen.	Ferritin nicht isoliert interpretieren. Transferrinsättigung und Entzündungsstatus mitberücksichtigen. Eisen nur bei gesicherter bzw. plausibler Indikation substituieren.
Selen	Bestandteil verschiedener Selenoproteine mit Funktionen unter anderem im Redox- und Schilddrüsenhormonstoffwechsel.	Ein ausgeprägter Mangel ist insbesondere bei längerfristig unzureichender Versorgung, Malabsorption oder bestimmten Formen künstlicher Ernährung relevant. Keine hochdosierte routinemäßige Supplementation.
Zink	Relevant für zahlreiche Enzyme, Immunfunktion, Geschmacksempfinden und Wundheilung. Risiken bestehen unter anderem bei geringer Zufuhr, Malabsorption, chronischer Diarrhoe und erhöhten Verlusten.	Bei klinischem Verdacht oder Risikokonstellation gezielt prüfen. Entzündungsbedingte Veränderungen der Plasmakonzentration berücksichtigen.
Proteine (Eiweiße) und essentielle Aminosäuren	Eine unzureichende Proteinzufuhr fördert Muskelverlust und beeinträchtigt Regeneration, Immunfunktion und Wundheilung.	Die ausreichende Gesamtproteinzufuhr hat Vorrang vor der isolierten Gabe einzelner Aminosäuren.
Arginin und Glutamin	Unter bestimmten katabolen Bedingungen können diese Aminosäuren für Geweberegeneration und Immunstoffwechsel relevant werden.	Keine routinemäßige Supplementation bei jeder Malnutrition. Indikationsbezogener Einsatz, beispielsweise im Rahmen spezieller Ernährungskonzepte bei Dekubitus.
Leucin	Leucin aktiviert Signalwege der Muskelproteinsynthese. Leucinreiche Proteinpräparate können insbesondere bei älteren Menschen mit Sarkopenie Muskelparameter verbessern [3].	Kann bei gleichzeitig bestehender Sarkopenie Bestandteil eines proteinreichen Ernährungskonzepts sein. Eine isolierte Leucingabe ersetzt keine ausreichende Energie- und Proteinzufuhr.
Beta-Hydroxy-Beta-Methylbutyrat (HMB)	HMB ist ein Metabolit (Stoffwechselprodukt) der Aminosäure Leucin und wird hinsichtlich Muskelabbau und Regeneration untersucht.	Keine generelle Standardtherapie der Malnutrition. Spezielle protein- bzw. HMB-haltige Formulierungen können in ausgewählten Patientengruppen erwogen werden. Für polymorbide Patienten mit Dekubitus nennt die ESPEN HMB zusammen mit Arginin und Glutamin als mögliche Ergänzung.
Essentielle Fettsäuren	Bei ausgeprägter Fettmalabsorption oder langfristiger Ernährung ohne ausreichende Fettzufuhr können essentielle Fettsäuren fehlen.	Eine ausreichende Zufuhr von Linolsäure und Alpha-Linolensäure muss gewährleistet sein. Bei künstlicher Ernährung ist eine adäquate Fettversorgung Bestandteil der Gesamttherapie.
Omega-3-Fettsäuren	Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) beeinflussen Zellmembranen und Entzündungsmediatoren.	Eine ausreichende Zufuhr mehrfach ungesättigter Fettsäuren gehört zu einer vollwertigen Ernährung. Eine hochdosierte Omega-3-Supplementation ist jedoch keine allgemein etablierte Therapie der Malnutrition selbst; mögliche Indikationen ergeben sich eher aus spezifischen Begleiterkrankungen.
Carnitin, Cholin und Coenzym Q10	Diese Substanzen sind am Energiestoffwechsel, der Membranfunktion bzw. der mitochondrialen Energieproduktion beteiligt.	Eine routinemäßige Bestimmung oder Supplementation allein aufgrund einer Malnutrition ist nicht belegt. Spezielle Defizite können bei ausgewählten Erkrankungen oder langfristiger künstlicher Ernährung relevant werden.
Curcumin, Resveratrol und Quercetin	Für diese sekundären Pflanzenstoffe werden unter anderem antioxidative und entzündungsmodulierende Wirkungen untersucht.	Es besteht derzeit keine ausreichende klinische Evidenz, sie zur Behandlung einer Malnutrition oder zum Wiederaufbau verlorener Körper- und Muskelmasse routinemäßig einzusetzen. Sie dürfen eine bedarfsdeckende Ernährung nicht ersetzen.

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Refeeding-Syndrom: besondere Bedeutung der Mikronährstoffmedizin

Bei schwer oder längerfristig mangelernährten Menschen kann die Wiederaufnahme einer stärkeren Energiezufuhr zu einem Refeeding-Syndrom (potentiell gefährlichen Stoffwechselentgleisungen beim Wiederbeginn der Ernährung) führen. Mit zunehmender Kohlenhydratzufuhr steigt die Insulinsekretion. Dadurch werden insbesondere Phosphat, Kalium und Magnesium verstärkt in die Zellen aufgenommen. Gleichzeitig steigt der Bedarf an Thiamin.

Besonders gefährdet sind unter anderem Menschen mit ausgeprägtem unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, moderater bis schwerer Malnutrition, längerfristig sehr geringer Nahrungsaufnahme, problematischem Alkoholkonsum oder erheblichen gastrointestinalen Verlusten [4].

Vor bzw. während des Ernährungsaufbaus sind deshalb insbesondere zu beachten:

Phosphat, Kalium und Magnesium kontrollieren
Bestehende Elektrolytdefizite korrigieren
Thiamin vor Beginn bzw. mit Beginn der Ernährung geben
Flüssigkeitshaushalt und klinischen Zustand überwachen
Energiezufuhr und weitere Steigerung an das individuelle Risiko und die klinische Situation anpassen

Der aktuelle Konsens der Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition empfiehlt bei Refeeding-Risiko die Gabe von Thiamin bereits vor Beginn der Nahrungszufuhr und für 7-10 Tage. Genannt werden oral 100-300 mg täglich bzw. intravenös 100 mg; die konkrete Dosierung und Applikationsform richten sich nach dem klinischen Zustand. Zusätzlich wird für die ersten zehn Tage eine vollständige Multivitaminversorgung empfohlen [4].

Ein ausgeprägtes Refeeding-Risiko ist daher keine Situation für einen eigenständigen Kostaufbau ohne medizinische Kontrolle.

Praktische Maßnahmen zur Mikronährstoffversorgung

Bei Malnutrition sollte die Mikronährstoffversorgung gezielt und nicht nach dem Prinzip einer pauschalen Hochdosis-Supplementation erfolgen. Entscheidend ist, mögliche Defizite frühzeitig zu erkennen, ihre Ursache zu klären und sie entsprechend der individuellen Situation auszugleichen.

Mikronährstoffdefizite gezielt abklären: Bei klinischen Hinweisen oder entsprechenden Risikokonstellationen sollten insbesondere Eisenstatus, Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D sowie – abhängig von Ursache und Schweregrad der Malnutrition – weitere Mikronährstoffe wie Zink, Selen, Magnesium oder Phosphat untersucht werden.
Laborwerte im klinischen Zusammenhang beurteilen: Entzündungen, Organfunktionsstörungen und veränderte Transportproteine können die Blutkonzentrationen einzelner Mikronährstoffe beeinflussen. Ein auffälliger Laborwert sollte daher nicht isoliert interpretiert werden.
Nachgewiesene Defizite gezielt substituieren: Dosierung, Präparat und Dauer der Supplementation richten sich nach Ausmaß des Mangels, Ursache, Resorptionsfähigkeit und Begleiterkrankungen.
Risikofaktoren für bestimmte Defizite berücksichtigen: Gastrointestinale Erkrankungen (Magen-Darm-Erkrankungen), chronische Diarrhoe, Erbrechen, Blutverluste, Arzneimittel sowie Leber-, Nieren- oder Pankreaserkrankungen können den Bedarf bzw. die Verfügbarkeit bestimmter Mikronährstoffe verändern.
Bei länger bestehender Malnutrition an das Refeeding-Risiko denken: Vor und während einer deutlichen Steigerung der Nahrungszufuhr sind insbesondere Thiamin, Phosphat, Kalium und Magnesium zu beachten.
Keine unkontrollierten Hochdosispräparate einsetzen: Die gleichzeitige Einnahme mehrerer Supplemente kann zu Überdosierungen und Wechselwirkungen führen. Dies betrifft insbesondere fettlösliche Vitamine sowie Eisen, Zink, Selen und weitere Spurenelemente.
Verlaufskontrollen durchführen: Bei behandelten Defiziten sollten klinische Beschwerden, relevante Laborparameter und gegebenenfalls die zugrunde liegende Ursache im Verlauf kontrolliert werden.

Ergänzend muss die allgemeine Mangelernährung behandelt werden. Dazu gehören:

eine ausreichende Energie- und Proteinversorgung,
gegebenenfalls eine Anreicherung der Kost
sowie bei unzureichender oraler Aufnahme der Einsatz von Trinknahrung oder anderen ernährungsmedizinischen Maßnahmen.

Diese Basistherapie ist Voraussetzung dafür, dass sich Mikronährstoffdefizite nachhaltig korrigieren lassen.

Verlaufskontrolle

Der Therapieerfolg sollte nicht ausschließlich anhand einzelner Laborwerte beurteilt werden. Relevant sind insbesondere:

Körpergewicht und Gewichtsverlauf
Nahrungs-, Energie- und Proteinzufuhr
Muskelmasse und Muskelfunktion, soweit messbar
Körperliche Leistungsfähigkeit und Mobilität
Erkrankungsverlauf und Entzündungsaktivität
Elektrolyte und ausgewählte Mikronährstoffe entsprechend der Ausgangsbefunde
Verträglichkeit der Ernährungsmaßnahmen

Bei nachgewiesenen Mikronährstoffdefiziten sollte die Substitution ausreichend lange erfolgen, um nicht nur den Blutwert, sondern soweit möglich auch erschöpfte Körperspeicher zu normalisieren. Gleichzeitig muss die Ursache des Mangels behandelt werden.

Fazit

Die Mikronährstofftherapie bei Malnutrition ist Bestandteil einer umfassenden Ernährungstherapie und darf nicht auf die Einnahme einzelner Supplemente reduziert werden. Priorität haben eine ausreichende Energiezufuhr, eine bedarfsgerechte Proteinversorgung und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen.

Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente und weitere Vitalstoffe müssen in ausreichender Menge bereitgestellt und nachgewiesene oder klinisch hochwahrscheinliche Defizite gezielt ausgeglichen werden. Besondere Aufmerksamkeit erfordern Thiamin, Phosphat, Kalium und Magnesium bei Refeeding-Risiko sowie indikationsabhängig Eisen, Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D, Zink und Selen.

Leucinreiche Proteine oder bestimmte Aminosäuren können bei ausgewählten Patientengruppen ergänzend sinnvoll sein. Dies kann insbesondere bei gleichzeitig bestehender Sarkopenie (alters- oder krankheitsbedingter Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft) relevant sein. Leucin ist eine essentielle Aminosäure, die Signalwege der Muskelproteinsynthese aktiviert und damit den Aufbau bzw. Erhalt von Muskelprotein unterstützt. Auch bestimmte Aminosäuren wie Arginin oder Glutamin können in speziellen klinischen Situationen, beispielsweise bei ausgeprägten Wundheilungsstörungen oder Dekubitus (Druckgeschwür), Bestandteil gezielter Ernährungskonzepte sein. Eine solche Supplementation ersetzt jedoch weder eine ausreichende Gesamtproteinzufuhr noch die Behandlung der zugrunde liegenden Malnutrition.

Literatur

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Lee SY, Lee HJ, Lim JY: Effects of leucine-rich protein supplements in older adults with sarcopenia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gerontol Geriatr. 2022;102:104758. doi: 10.1016/j.archger.2022.104758.
Matthews-Rensch K, Blackwood K, Lawlis D et al.: The Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition: Consensus statements on refeeding syndrome. Nutr Diet. 2025;82(2):128-142. doi: 10.1111/1747-0080.70003.

Leitlinien

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ESPEN-Leitlinie: Wunderle C, Gomes F, Schuetz P et al.: ESPEN practical guideline: Nutritional support for polymorbid medical inpatients. Clin Nutr. 2024;43(3):674-691. doi: 10.1016/j.clnu.2024.01.008.
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