Erektile Dysfunktion – Sildenafil

Die Sildenafil-Therapie ist eine medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion (Erektionsstörung) (ED). Sildenafil gehört zu den Phosphodiesterase-5-(PDE-5-)Hemmern und ist eine leitliniengerechte Therapie der ersten Wahl. Voraussetzung für die Wirkung ist eine sexuelle Stimulation [4, 5].

Therapieziel

• Erreichen und Aufrechterhalten einer für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion
• Verbesserung der sexuellen Funktion und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Indikationen

• Erektile Dysfunktion bei erwachsenen Männern: Unfähigkeit, eine für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten [5]

Therapieempfehlungen

• Stellenwert: PDE-5-Hemmer einschließlich Sildenafil sollen als medikamentöse Therapie der ersten Wahl bei erektiler Dysfunktion eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen [4].
• Vor Therapiebeginn: Anamnese und körperliche Untersuchung zur Sicherung der Diagnose, zur Erfassung behandelbarer Ursachen und zur kardiovaskulären Risikostratifikation [3-5]
• Risikofaktoren: Modifizierbare kardiovaskuläre und metabolische Risikofaktoren sollen gleichzeitig behandelt werden. Eine erektile Dysfunktion kann ein Marker einer bislang nicht erkannten kardiovaskulären Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung) sein [3, 4].
• Patientenschulung: Aufklärung über Dosierung, Einnahmezeitpunkt, Einfluss von Mahlzeiten und Erfordernis einer sexuellen Stimulation; eine fehlerhafte Anwendung ist eine häufige Ursache eines vermeintlichen Therapieversagens [4, 5].
• Psychogene oder partnerschaftliche Faktoren: Bei entsprechender Indikation Kombination mit psychologischer Beratung, Sexualtherapie oder Psychotherapie, möglichst unter Einbeziehung des Partners [4]

Wirkweise

Bei sexueller Stimulation wird im Corpus cavernosum (Penisschwellkörper) Stickstoffmonoxid (NO) freigesetzt. NO aktiviert die Guanylatcyclase und erhöht die Konzentration von cyclischem Guanosinmonophosphat (cGMP). Dadurch relaxiert die glatte Muskulatur des Schwellkörpers und der arterielle Bluteinstrom nimmt zu.

Sildenafil hemmt selektiv die cGMP-spezifische Phosphodiesterase Typ 5 und vermindert dadurch den Abbau von cGMP. Sildenafil besitzt keine direkte relaxierende Wirkung auf den isolierten Schwellkörper und löst ohne sexuelle Stimulation keine Erektion aus. Es steigert weder Libido noch sexuelle Erregbarkeit [5].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

• Wirkweise: Selektive Hemmung der Phosphodiesterase Typ 5 mit Verstärkung des NO-cGMP-Signalwegs im Corpus cavernosum
• Indikationen: Erektile Dysfunktion bei erwachsenen Männern
• Kontraindikationen: Insbesondere Nitrate oder NO-Donatoren, Nicorandil, Riociguat, schwere kardiovaskuläre Erkrankungen mit Kontraindikation gegen sexuelle Aktivität, schwere Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Leberfunktion), Hypotonie (niedriger Blutdruck), kürzlich erlittener Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder Apoplex (Schlaganfall) sowie bestimmte ophthalmologische Erkrankungen (Augenerkrankungen)
• Nebenwirkungen: Insbesondere Kopfschmerzen, Flush (Gesichtsrötung), Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), nasale Kongestion (verstopfte Nase), Schwindel und vorübergehende Sehstörungen

Dosierung und Anwendung

• Standarddosierung: 50 mg p. o. bei Bedarf etwa 1 Stunde vor der sexuellen Aktivität
• Dosisanpassung: Abhängig von Wirksamkeit und Verträglichkeit Reduktion auf 25 mg oder Steigerung auf 100 mg
• Maximaldosis: 100 mg; höchstens eine Einnahme pro Tag
• Einnahmezeitpunkt: Die Wirkung kann etwa 30 Minuten nach der Einnahme beginnen und ist individuell noch 4-5 Stunden nachweisbar. Der optimale Einnahmezeitpunkt liegt in der Regel etwa 1 Stunde vor der sexuellen Aktivität [4, 5].
• Nahrungsaufnahme: Bei Einnahme der Filmtablette mit einer Mahlzeit kann der Wirkungseintritt verzögert sein. Bei fettreicher Nahrung verzögert sich die maximale Plasmakonzentration im Mittel um etwa 60 Minuten; die maximale Plasmakonzentration ist im Mittel um 29 % vermindert [5].
• Ältere Patienten: Bei Patienten ab 65 Jahren ist nach Fachinformation allein aufgrund des Alters keine Dosisanpassung erforderlich [5].
• Niereninsuffizienz (Einschränkung der Nierenfunktion): Bei leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz mit einer Kreatinin-Clearance von 30-80 ml/min ist keine Dosisanpassung erforderlich. Bei schwerer Niereninsuffizienz mit einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min sollte eine Anfangsdosis von 25 mg erwogen werden [5].
• Leberinsuffizienz: Bei leichter bis mäßiger Leberinsuffizienz sollte eine Anfangsdosis von 25 mg erwogen werden. Bei schwerer Leberinsuffizienz ist Sildenafil kontraindiziert [5].
• CYP3A4-Inhibitoren: Bei gleichzeitiger Behandlung mit Inhibitoren des Cytochrom-P450-Isoenzyms 3A4 sollte eine Anfangsdosis von 25 mg erwogen werden [5].
• Alpha-Rezeptorenblocker: Der Patient soll vor Beginn der Sildenafil-Therapie hämodynamisch stabil auf den Alpha-Rezeptorenblocker eingestellt sein. Eine Anfangsdosis von 25 mg sollte erwogen werden [5].

Wirksamkeit

Randomisierte Studien und Metaanalysen belegen eine dosisabhängige Verbesserung der erektilen Funktion durch Sildenafil [1, 2]. In den der europäischen Fachinformation zugrunde liegenden Fixdosisstudien berichteten 62 % der Patienten unter 25 mg, 74 % unter 50 mg und 82 % unter 100 mg über eine Verbesserung der Erektion, verglichen mit 25 % unter Placebo [5].

Kontraindikationen

• Überempfindlichkeit: Überempfindlichkeit gegen Sildenafil oder einen Bestandteil des jeweiligen Arzneimittels [5]
• Nitrate und NO-Donatoren: Gleichzeitige Anwendung organischer Nitrate oder anderer NO-Donatoren in jeglicher Darreichungsform, einschließlich Amylnitrit bzw. Alkylnitriten („Poppers“) [4, 5]
• Nicorandil: Wegen der nitratähnlichen Komponente kontraindizierte Kombination [4, 5]
• Riociguat: Gleichzeitige Anwendung des Stimulators der löslichen Guanylatcyclase wegen des Risikos einer symptomatischen Hypotonie [5]
• Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen: Erkrankungen, bei denen sexuelle Aktivität nicht empfohlen werden kann, insbesondere instabile Angina pectoris (Brustenge) oder schwere Herzinsuffizienz (schwere Herzschwäche) [5]
• Hypotonie: Blutdruck < 90/50 mmHg [5]
• Myokardinfarkt oder Apoplex: Kürzlich erlittener Myokardinfarkt oder Apoplex; die Fachinformation definiert hierfür kein starres Zeitintervall, sodass eine individuelle kardiologische bzw. neurologische Beurteilung erforderlich ist [3, 5]
• Leberinsuffizienz: Schwere Leberinsuffizienz [5]
• Nicht arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (Durchblutungsstörung des Sehnervs): Verlust des Sehvermögens auf einem Auge infolge einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION), unabhängig von einem vorausgegangenen Zusammenhang mit einem PDE-5-Hemmer [5]
• Hereditäre Retinaerkrankungen (erblich bedingte Netzhauterkrankungen): Bekannte hereditäre degenerative Erkrankungen der Retina, beispielsweise Retinitis pigmentosa (erblich bedingter fortschreitender Netzhautschwund) [5]

Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

• Kardiovaskuläre Beurteilung: Vor der Verordnung sind der kardiovaskuläre Status und die Belastbarkeit des Patienten zu beurteilen. Eine stabile koronare Herzkrankheit, eine erfolgreich durchgeführte Revaskularisation, eine kontrollierte arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) oder eine stabile Herzinsuffizienz der New-York-Heart-Association-Klassen I-II stellen nicht grundsätzlich eine Kontraindikation dar, sofern eine ausreichende Belastbarkeit ohne Ischämie (Minderdurchblutung) besteht [3, 4].
• Kardiovaskuläres Hochrisiko: Bei instabiler oder therapierefraktärer Angina pectoris, unkontrollierter arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz der New-York-Heart-Association-Klasse IV, kürzlich erlittenem Myokardinfarkt ohne Intervention oder Hochrisikoarrhythmie (gefährliche Herzrhythmusstörung) sind sexuelle Aktivität und Sildenafil-Therapie bis zur Stabilisierung zurückzustellen [3, 4].
• Linksventrikuläre Ausflussbehinderung (Behinderung des Blutflusses aus der linken Herzkammer): Vorsicht bei Aortenstenose (Verengung der Aortenklappe), hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung mit Ausflussbehinderung) oder schwer gestörter autonomer Blutdruckregulation [5]
• Priapismusrisiko (Risiko einer schmerzhaften Dauererektion): Vorsicht bei anatomischer Deformation des Penis sowie bei Sichelzellanämie (erbliche Erkrankung der roten Blutkörperchen), multiplem Myelom (Knochenmarkkrebs) oder Leukämie (Blutkrebs) [5]
• Blutungsrisiko: Bei Blutgerinnungsstörungen oder aktivem peptischem Ulkus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür) nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung [5]
• Kombinationstherapie: Die Kombination mit anderen PDE-5-Hemmern, Sildenafil-Präparaten zur Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie (Lungenhochdruck) oder anderen Therapien der erektilen Dysfunktion wird wegen unzureichender Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit nicht empfohlen [5].
• Verkehrstüchtigkeit: Wegen möglicher Sehstörungen und Schwindel soll die individuelle Reaktion vor dem Führen eines Fahrzeugs oder dem Bedienen von Maschinen abgewartet werden [5].

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

• Nitrate, NO-Donatoren und Nicorandil: Absolute Kontraindikation wegen einer potenziell ausgeprägten und unvorhersehbaren Blutdrucksenkung. Bei regelmäßig erforderlicher Nitrattherapie darf Sildenafil nicht eingesetzt werden. Nach Sildenafil soll vor einer Nitratgabe eine Karenz von mindestens 24 Stunden eingehalten werden [3-5].
• Riociguat: Kontraindizierte Kombination wegen additiver Blutdrucksenkung [5]
• Ritonavir: Die gleichzeitige Anwendung wird nicht empfohlen. Falls Sildenafil dennoch angewendet wird, darf die Dosis unter keinen Umständen 25 mg innerhalb von 48 Stunden überschreiten [5].
• Weitere CYP3A4-Inhibitoren: Ketoconazol, Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Cobicistat, bestimmte HIV-Proteasehemmer und Cimetidin können die Sildenafil-Exposition erhöhen; eine Anfangsdosis von 25 mg sollte erwogen werden [5].
• Grapefruitsaft: Kann durch Hemmung des intestinalen CYP3A4 die Sildenafil-Plasmakonzentration erhöhen [5].
• CYP3A4-Induktoren: Rifampicin, Bosentan, Carbamazepin, Phenytoin oder Barbiturate können die Sildenafil-Exposition und damit die Wirksamkeit vermindern [5].
• Alpha-Rezeptorenblocker: Mögliche additive Blutdrucksenkung mit orthostatischen Beschwerden (Kreislaufbeschwerden beim Aufstehen), insbesondere innerhalb von 4 Stunden nach der Sildenafil-Einnahme [5]
• Antihypertensiva: In der Regel nur geringe additive Blutdrucksenkung; Vorsicht insbesondere bei vorbestehender Hypotonie, Volumenmangel oder Kombination mehrerer Vasodilatatoren [4, 5]
• Sacubitril/Valsartan: Eine verstärkte Blutdrucksenkung ist möglich; bei Therapiebeginn ist besondere Vorsicht erforderlich [5].

Mögliche Nebenwirkungen

• Sehr häufig: Kopfschmerzen
• Häufig: Schwindel, Farbsehstörungen einschließlich Cyanopsie (Blausehen), verschwommenes Sehen, sonstige Sehstörungen, Flush, Hitzewallungen, nasale Kongestion, Dyspepsie und Übelkeit
• Gelegentlich: Somnolenz (Schläfrigkeit), Hypästhesie (verminderte Berührungsempfindlichkeit), Augenbeschwerden einschließlich Augenschmerzen, Photophobie (Lichtscheu) und Photopsien (Lichtblitze), Vertigo (Drehschwindel), Tinnitus (Ohrgeräusche), Tachykardie (Herzrasen), Palpitationen (Herzklopfen), Hypertonie, Hypotonie, Epistaxis (Nasenbluten), gastroösophagealer Reflux (Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre), Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Mundtrockenheit, Exanthem (Hautausschlag), Myalgie (Muskelschmerzen), Schmerzen der Extremitäten, Hämaturie (Blut im Urin), Brustschmerzen und Fatigue (starke Müdigkeit)
• Selten oder nach Markteinführung berichtet: NAION, retinaler Gefäßverschluss (Gefäßverschluss der Netzhaut), plötzliche Hörminderung oder Taubheit, Priapismus, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, ventrikuläre Arrhythmie (Herzrhythmusstörung der Herzkammern), Vorhofflimmern (unregelmäßiger Herzschlag der Vorhöfe), Apoplex, transitorische ischämische Attacke (vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns), Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Krampfanfall, Stevens-Johnson-Syndrom (schwere Hautreaktion) und toxische epidermale Nekrolyse (großflächige Ablösung der Haut). Bei kardiovaskulären Ereignissen besteht häufig eine vorbestehende Risikokonstellation; ein kausaler Zusammenhang mit Sildenafil ist anhand der Spontanberichte nicht sicher feststellbar [5].

Beachte

• Erektion über 4 Stunden: Eine prolongierte Erektion (verlängerte Erektion) oder ein Priapismus erfordert eine unverzügliche notfallmedizinische bzw. urologische Behandlung, um Schwellkörperschäden (Schäden am Erektionsgewebe) und einen dauerhaften Potenzverlust zu verhindern.
• Plötzliche Sehstörung: Sildenafil sofort absetzen und unverzüglich ophthalmologisch abklären lassen.
• Plötzliche Hörminderung: Sildenafil absetzen und umgehend ärztlich abklären lassen.
• Thoraxschmerzen (Brustschmerzen) nach Sildenafil: Keine Selbstmedikation mit Nitraten. Notfallmedizinische Hilfe veranlassen und den Zeitpunkt der letzten Sildenafil-Einnahme mitteilen.
• Vermeintliches Therapieversagen: Vor einem Wechsel der Therapie sollen Dosierung, Einnahmezeitpunkt, Mahlzeiteneinfluss, sexuelle Stimulation, ausreichend wiederholte korrekt durchgeführte Einnahmeversuche sowie behandelbare organische, hormonelle, medikamentöse und psychogene Ursachen überprüft werden [4].
• Abgrenzung: Die genannten Dosierungen gelten ausschließlich für die erektile Dysfunktion und nicht für die Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie.
• Nicht zugelassene Patientengruppen: Sildenafil zur Behandlung der erektilen Dysfunktion ist nicht für Patienten unter 18 Jahren oder für Frauen indiziert [5].

Verzeichnis der Abkürzungen

• cGMP: cyclisches Guanosinmonophosphat
• CYP3A4: Cytochrom-P450-Isoenzym 3A4
• ED: erektile Dysfunktion
• EPAR: European Public Assessment Report
• HIV: humanes Immundefizienz-Virus
• NAION: nicht arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie
• NO: Stickstoffmonoxid
• p. o.: per os
• PDE-5: Phosphodiesterase Typ 5

Literatur

1. Salonia A, Bettocchi C, Burnett A, Corona G, Fode M, Hassan T, et al. A comparative evaluation of on-demand phosphodiesterase-5 inhibitor efficacy in erectile dysfunction treatment: a systematic review and network meta-analysis of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. J Sex Med. 2026;23(7):qdag176. doi: 10.1093/jsxmed/qdag176
2. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA; Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med. 1998;338(20):1397-1404. doi: 10.1056/NEJM199805143382001
3. Kloner RA, Burnett AL, Miner M, Blaha MJ, Ganz P, Goldstein I, et al. Princeton IV consensus guidelines: PDE5 inhibitors and cardiac health. J Sex Med. 2024;21(2):90-116. doi: 10.1093/jsxmed/qdad163

Leitlinien

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Management of Erectile Dysfunction. 2026. Leitlinie

Fachinformationen

1. European Medicines Agency. Viagra (Sildenafil): EPAR Product Information. Fachinformation