Brustdrüsenvergrößerung (Gynäkomastie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung beziehungsweise Beseitigung reversibler Auslöser.
• Rückbildung oder Stabilisierung der Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse) sowie Linderung von Mastodynie (Brustschmerzen) und Druckempfindlichkeit.
• Reduktion der psychischen und psychosozialen Belastung.
• Vermeidung einer unwirksamen Pharmakotherapie (medikamentösen Behandlung) bei länger bestehender fibrotischer Gynäkomastie.

Therapieempfehlungen

• Kausale Therapie: Vorrangig ist die Behandlung der zugrunde liegenden endokrinen, neoplastischen oder systemischen Erkrankung. Bei nachgewiesenem Hypogonadismus (Testosteronmangel) erfolgt eine leitliniengerechte Testosteronsubstitution (Ersatzbehandlung mit Testosteron); bei eugonadalen Männern (Männern mit normaler Keimdrüsenfunktion) ist Testosteron nicht zur Behandlung der Gynäkomastie geeignet und kann diese durch Aromatisierung zu Estradiol verstärken [6, 7].
• Überprüfung der Medikation und exogener Substanzen: Potenziell auslösende Arzneimittel, anabole Steroide, Hormone, Nahrungsergänzungsmittel, Alkohol und andere Drogen sind zu erfassen. Ein Arzneimittel darf nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung abgesetzt oder ersetzt werden. Nach Ausschaltung einer sekundären Ursache wird zunächst für mindestens sechs Monate beobachtend abgewartet [6].
• Pubertätsgynäkomastie (Brustdrüsenvergrößerung während der Pubertät): Bei typischem Befund wird aufgeklärt und beobachtend abgewartet. Klinische Kontrollen erfolgen im Allgemeinen alle drei bis sechs Monate; die Beobachtungsdauer kann abhängig von Ausprägung und psychischer Belastung bis zu zwei Jahre betragen. Eine routinemäßige medikamentöse Therapie wird nicht empfohlen [6, 7].
• Idiopathische Gynäkomastie (Brustdrüsenvergrößerung ohne erkennbare Ursache): Bei negativer Ursachenabklärung ist zunächst ein beobachtendes Vorgehen angezeigt. Bei einer länger als sechs bis zwölf Monate bestehenden Gynäkomastie nimmt die Wahrscheinlichkeit einer medikamentös erreichbaren Rückbildung aufgrund fibrotischer Veränderungen deutlich ab [6].
• Tamoxifen: Eine routinemäßige Behandlung mit selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren wird von der EAA nicht empfohlen. Die aktuelle SIAMS-Leitlinie erlaubt jedoch als Expertenempfehlung bei ausgewählten erwachsenen Patienten mit schmerzhafter oder erheblich belastender idiopathischer Gynäkomastie von kurzer Dauer (< 6 Monate) einen zeitlich begrenzten Therapieversuch mit Tamoxifen 20 mg täglich für drei bis sechs Monate [6, 7]. Die Evidenz beruht überwiegend auf kleinen älteren Studien und Beobachtungsdaten [1–3].
  • Für die Behandlung der Gynäkomastie besteht keine Arzneimittelzulassung; die Anwendung erfolgt Off-Label.
  • Vor Behandlungsbeginn sind insbesondere das individuelle Risiko für venöse Thromboembolien (Blutgerinnsel in Venen), Begleitmedikamente, Lebererkrankungen, Blutbildveränderungen und Risikofaktoren für eine QT-Verlängerung zu berücksichtigen.
  • Starke CYP2D6-Inhibitoren wie Paroxetin, Fluoxetin, Bupropion, Chinidin oder Cinacalcet sollten möglichst vermieden werden, da sie die Bildung des aktiven Metaboliten Endoxifen vermindern können [9].
  • Blutbild, Calcium und Leberfunktion sind zu kontrollieren; abhängig vom individuellen Risiko können Kontrollen der Triglyceride sowie bei QT-Risiko ein EKG und Elektrolytkontrollen erforderlich sein [9].
  • Männer sollen während der Behandlung und für sechs Monate nach Behandlungsende eine zuverlässige Empfängnisverhütung anwenden und kein Kind zeugen [9].
• Kinder und Jugendliche: Die aktuelle deutsche Fachinformation führt die Anwendung von Tamoxifen bei Kindern als Gegenanzeige auf; eine Behandlung der Pubertätsgynäkomastie mit Tamoxifen ist daher nicht als reguläre Therapie zu empfehlen [9].
• Aromatasehemmer: Testolacton und Anastrozol sind für die routinemäßige Behandlung der idiopathischen oder pubertären Gynäkomastie nicht zu empfehlen. In einer randomisierten Studie war Anastrozol hinsichtlich der Volumenreduktion nicht signifikant wirksamer als Placebo [4]. Eine mögliche Ausnahme ist das seltene, gesicherte Aromatase-Exzess-Syndrom (angeborene übermäßige Östrogenbildung), dessen Behandlung spezialärztlich erfolgt [6].
• Weitere hormonelle Arzneimittel: Danazol, Clomifen, Raloxifen sowie nicht aromatisierbare Androgene sind aufgrund unzureichender Evidenz, ungünstiger Nutzen-Risiko-Verhältnisse oder fehlender regulärer Verfügbarkeit nicht als Standardtherapie zu empfehlen. Die SIAMS-Leitlinie erwähnt transdermales Dihydrotestosteron für ausgewählte frühe Fälle ausschließlich als Expertenempfehlung; eine regulär zugelassene Therapieoption besteht in Deutschland nicht [6, 7].
• Bicalutamid-induzierte Gynäkomastie: Bei geplanter Bicalutamid-Monotherapie eines Prostatakarzinoms (Prostatakrebses) kann Tamoxifen 10-20 mg täglich zur Prävention von Gynäkomastie und Mastodynie erwogen werden. Auch diese Anwendung ist Off-Label;  Aromatasehemmer sind hierfür nicht zu empfehlen [5, 6].
• Länger bestehende Gynäkomastie: Bei persistierender fibrotischer Gynäkomastie, ausgeprägtem Befund oder erheblichem Leidensdruck ist nach abgeschlossener Ursachenbehandlung und angemessener Beobachtungszeit die operative Therapie (Operation) das Verfahren der Wahl; siehe Gynäkomastie/Operative Therapie [6, 7].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

• Wirkweise: Selektiver Östrogenrezeptor-Modulator mit überwiegend östrogenantagonistischer Wirkung im Brustdrüsengewebe; Hemmung der östrogenabhängigen Proliferation. Tamoxifen wird unter anderem über CYP2D6 und CYP3A4 zu aktiven Metaboliten einschließlich Endoxifen umgewandelt.
• Indikationen: Keine zugelassene Indikation für Gynäkomastie. Individueller Off-Label-Therapieversuch bei ausgewählten erwachsenen Patienten mit idiopathischer, schmerzhafter oder erheblich belastender Gynäkomastie von kurzer Dauer; gegebenenfalls Prävention einer Bicalutamid-induzierten Gynäkomastie und Mastodynie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Tamoxifen oder einen sonstigen Bestandteil; Anwendung bei Kindern; Schwangerschaft und Stillzeit. Besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung bei aktueller oder vorausgegangener venöser Thromboembolie, schweren Blutbildveränderungen, Hyperkalzämie, schwerer Lebererkrankung oder relevantem Risiko einer QT-Verlängerung [9].
• Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Erschöpfung, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation, Kopfschmerzen, Benommenheit, Hautausschlag, Alopezie (Haarausfall), Flüssigkeitsretention, Myalgien (Muskelschmerzen), Anstieg der Triglyceride und Veränderungen der Leberenzymwerte; venöse Thromboembolien einschließlich tiefer Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene) und Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel), ischämische zerebrovaskuläre Ereignisse (Durchblutungsstörungen des Gehirns), Sehstörungen, QT-Verlängerung, Blutbildveränderungen und selten schwere kutane Arzneimittelreaktionen [9].

Red Flags (Warnzeichen) bei Gynäkomastie

• Malignitätsverdacht (Verdacht auf Krebs): Harter, schlecht verschieblicher oder exzentrisch gelegener einseitiger Knoten, Haut- oder Mamillenretraktion (Einziehung der Brustwarze), Ulzeration (Geschwürbildung), blutige Mamillensekretion (Flüssigkeitsaustritt aus der Brustwarze) oder axilläre Lymphadenopathie (vergrößerte Lymphknoten in der Achselhöhle) erfordern eine unverzügliche bildgebende und histologische Abklärung (Gewebeuntersuchung).
• Tumor- oder Endokrinopathieverdacht (Verdacht auf eine hormonelle Erkrankung): Rasche Größenzunahme, präpubertäres Auftreten, Hodenvergrößerung oder -verhärtung, Hodenatrophie (Schrumpfung der Hoden), Zeichen einer Untervirilisierung (unzureichende Ausbildung männlicher Geschlechtsmerkmale) oder Hinweise auf eine hCG- beziehungsweise Estradiol-sezernierende Neoplasie (Neubildung) erfordern eine zeitnahe spezialisierte Diagnostik.
• Thromboembolie unter Tamoxifen: Einseitige Beinschwellung oder Beinschmerzen, akute Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerzen (Brustkorbschmerzen), Hämoptysen (Bluthusten) oder plötzliche neurologische Ausfälle erfordern das sofortige Absetzen und eine notfallmäßige Abklärung.
• Schwere Arzneimittelreaktion: Ausgedehntes Exanthem (Hautausschlag), Blasenbildung, Schleimhauterosionen (oberflächliche Schleimhautschäden), Gesichts- oder Rachenschwellung, akute Sehstörung, Ikterus (Gelbsucht) oder Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) erfordern das sofortige Absetzen von Tamoxifen und eine dringliche ärztliche Beurteilung.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CYP2D6: Cytochrom P450 2D6
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• EAA: European Academy of Andrology
• EKG: Elektrokardiogramm
• hCG: humanes Choriongonadotropin
• LL: Leitlinie
• p. o.: per os
• QT: QT-Intervall
• SIAMS: Italian Society of Andrology and Sexual Medicine

Literatur

1. Parker LN, Gray DR, Lai MK, Levin ER: Treatment of gynecomastia with tamoxifen: a double-blind crossover study. Metabolism. 1986;35(8):705-708. doi: 10.1016/0026-0495(86)90237-4
2. McDermott MT, Hofeldt FD, Kidd GS: Tamoxifen therapy for painful idiopathic gynecomastia. South Med J. 1990;83(11):1283-1285. doi: 10.1097/00007611-199011000-00013
3. Berger O, Landau Z, Talisman R: Gynecomastia: A systematic review of pharmacological treatments. Front Pediatr. 2022;10:978311. doi: 10.3389/fped.2022.978311
4. Plourde PV, Reiter EO, Jou HC et al.: Safety and efficacy of anastrozole for the treatment of pubertal gynecomastia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4428-4433. doi: 10.1210/jc.2004-0082
5. Boccardo F, Rubagotti A, Battaglia M et al.: Evaluation of tamoxifen and anastrozole in the prevention of gynecomastia and breast pain induced by bicalutamide monotherapy of prostate cancer. J Clin Oncol. 2005;23(4):808-815. doi: 10.1200/JCO.2005.12.013

Leitlinien

1. Pozza C, Selice R, Barbonetti A et al.: Management of gynecomastia in adolescence and adults: the clinical practice guidelines from the Italian Society of Andrology and Sexual Medicine (SIAMS). J Endocrinol Invest. 2026. doi: 10.1007/s40618-026-02915-2 [LL1]
2. Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK et al.: EAA clinical practice guidelines—gynecomastia evaluation and management. Andrology. 2019;7(6):778-793. doi: 10.1111/andr.12636 [LL2]
3. S1-Leitlinie: Gynäkomastie im Erwachsenenalter. (AWMF-Registernummer: 013 - 039), März 2016 Langfassung. Gültigkeit fünf Jahre; seit März 2021 abgelaufene Archivfassung. [LL3]

Fachinformation

1. ratiopharm GmbH: Fachinformation Tamoxifen-ratiopharm 20 mg Tabletten. Stand April 2026, Version 7.