Rachitis bzw. Osteomalazie – Differentialdiagnosen

Rachitis (Knochenerweichung im Kindesalter) und Osteomalazie (Knochenerweichung im Erwachsenenalter) sind Mineralisationsstörungen (Störungen der Einlagerung von Mineralstoffen) des Knochens. Rachitis betrifft den wachsenden Knochen mit noch offenen Epiphysenfugen (Wachstumsfugen) und führt typischerweise zu metaphysären Veränderungen (Veränderungen an den Knochenenden), Wachstumsstörung und Skelettdeformitäten (Verformungen des Knochengerüsts). Osteomalazie betrifft den Knochen nach Schluss der Wachstumsfugen und äußert sich vor allem durch diffuse Knochenschmerzen, proximale Muskelschwäche (rumpfnahe Muskelschwäche), Pseudofrakturen (scheinbare Knochenbrüche) und Fragilitätsfrakturen (Knochenbrüche bei geringer Belastung). Pathophysiologisch (krankheitsmechanistisch) überlappen beide Entitäten (Krankheitsbilder), insbesondere bei Störungen des Vitamin-D-, Calcium- und Phosphatstoffwechsels (Mineralstoffwechsels); differentialdiagnostisch (zur Abgrenzung ähnlicher Krankheiten) ist die Trennung dennoch klinisch notwendig.

Rachitis

Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99)

• Coxa vara congenita (angeborene Schenkelhalsfehlstellung) – angeborene Schenkelhalsfehlstellung; im Gegensatz zur Rachitis häufig asymmetrisch (seitenungleich) und ohne typische laborchemische Konstellation (Blutwert-Konstellation) einer systemischen Mineralisationsstörung
• Metaphysäre Dysplasien (Wachstumszonen-Fehlentwicklungen) – genetisch bedingte Skeletterkrankungen (Knochengerüsterkrankungen) mit metaphysären Veränderungen, die radiologisch (im Röntgenbild) eine Rachitis imitieren können
• Osteogenesis imperfecta (Glasknochenkrankheit) – genetisch bedingte Kollagenbildungsstörung (Bindegewebsbildungsstörung) mit Frakturanfälligkeit (Neigung zu Knochenbrüchen), Knochendeformitäten und gegebenenfalls Kleinwuchs; Abgrenzung über Frakturmuster, Familienanamnese (familiäre Krankengeschichte) und fehlende rachitistypische Biochemie (Blut- und Stoffwechselwerte)
• Skelettdysplasien (Fehlentwicklungen des Knochengerüsts) mit Beinachsenfehlstellung (Fehlstellung der Beinachse) – differentialdiagnostisch bei Kleinwuchs, disproportioniertem Körperbau (ungleichen Körperproportionen) oder atypischen radiologischen Veränderungen zu berücksichtigen
• Tibia vara beziehungsweise Morbus Blount (Wachstumsstörung des Schienbeins) – Wachstumsstörung der proximalen Tibia (rumpfnahes Schienbein) mit Varusfehlstellung (O-Bein-Fehlstellung); meist lokalisiert und ohne systemische Mineralisationsstörung

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Calcipenische Rachitis (Calcium-/Vitamin-D-Mangel-Rachitis) – Rachitis durch Calcium- und/oder Vitamin-D-Mangel, Vitamin-D-Metabolisierungsstörung (Vitamin-D-Verwertungsstörung) oder unzureichende Calciumzufuhr; typisch sind sekundärer Hyperparathyreoidismus (reaktive Nebenschilddrüsenüberfunktion) und erhöhte alkalische Phosphatase (AP)
• Hypophosphatasie (HPP; Rathbun-Syndrom) (Mangel an alkalischer Phosphatase) – genetisch bedingte Störung der Knochen- und Zahnmineralisation (Mineralstoffeinlagerung in Knochen und Zähne) durch erniedrigte Aktivität der alkalischen Phosphatase; Hinweiszeichen sind niedrige alkalische Phosphatase, frühzeitiger Zahnverlust, Frakturen und rachitisähnliche Skelettveränderungen
• Phosphopenische Rachitis (Phosphatmangel-Rachitis) – Rachitis durch chronische Hypophosphatämie (erniedrigter Phosphatspiegel im Blut), häufig infolge renalem Phosphatverlust (Phosphatverlust über die Niere); Calcium und Parathormon (Nebenschilddrüsenhormon) können normal sein
• Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ 1A – Störung der 25-Hydroxyvitamin-D-1-alpha-Hydroxylase (Enzym zur Vitamin-D-Aktivierung) mit vermindertem Calcitriol (aktivem Vitamin D) und calcipenischer Rachitis
• Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ 1B – Störung der 25-Hydroxylase (Enzym der Vitamin-D-Bildung) mit vermindertem 25-Hydroxyvitamin D (Speicherform von Vitamin D) und calcipenischer Rachitis
• Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ 2A – Vitamin-D-Rezeptor-Defekt (Störung der Andockstelle für Vitamin D) mit Endorganresistenz (verminderter Wirkung am Zielorgan) gegenüber Calcitriol; häufig schwere Rachitis, Hypocalcämie (erniedrigter Calciumspiegel im Blut) und gegebenenfalls Alopezie (Haarausfall)
• X-chromosomale hypophosphatämische Rachitis (XLH; X-linked Hypophosphatemia) (erblich bedingte Phosphatverlust-Rachitis) – fibroblast growth factor 23 (FGF23)-vermittelte renale Phosphatverluststörung (durch den Wachstumsfaktor FGF23 vermittelte Phosphatverluststörung über die Niere) mit Hypophosphatämie, vermindertem tubulärem Phosphatrückresorptionsmaximum (verminderter Phosphatrückaufnahme in den Nierenkanälchen) und rachitischen Veränderungen

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (K70-K77; K80-K87)

• Chronische Cholestase (dauerhafte Gallenstauung) – gestörte Resorption (Aufnahme) fettlöslicher Vitamine mit Vitamin-D-Mangel und calcipenischer Rachitis
• Exokrine Pankreasinsuffizienz (Verdauungsschwäche der Bauchspeicheldrüse) – Malabsorption (gestörte Nährstoffaufnahme) fettlöslicher Vitamine mit Risiko für Vitamin-D-Mangel und Rachitis

Mund, Ösophagus, Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (dauerhafte entzündliche Darmerkrankungen) – Malabsorption, reduzierte Nährstoffzufuhr und entzündungsassoziierte Störung des Knochenstoffwechsels (Knochenumbaustoffwechsels) mit Rachitisrisiko im Kindesalter
• Kurzdarmsyndrom (verkürzter Darm mit Aufnahmestörung) – Malabsorption von Calcium, Phosphat und Vitamin D mit Mineralisationsstörung
• Zöliakie (gluteninduzierte Enteropathie) (Glutenunverträglichkeit mit Darmschädigung) – gluteninduzierte Enteropathie mit Malabsorption von Calcium und Vitamin D; wichtige behandelbare Ursache einer calcipenischen Rachitis

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Juvenile idiopathische Arthritis (kindliches Gelenkrheuma) – kann durch Schmerzen, Schonhaltung, Wachstumsstörung und Deformitäten eine Rachitis klinisch imitieren; Labor- und Röntgenbefund differenzieren
• Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung) – bei lokalisierter Knochenschmerzsymptomatik (örtlichen Knochenschmerzen) und Schonhaltung differentialdiagnostisch relevant, jedoch keine generalisierte metaphysäre Mineralisationsstörung

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Phosphaturischer mesenchymaler Tumor (phosphatverlustauslösender Weichteiltumor) – seltene Ursache einer tumorinduzierten Rachitis durch fibroblast growth factor 23 (FGF23)-Exzess mit renalem Phosphatverlust

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Chronische Nierenkrankheit (dauerhafte Nierenerkrankung) mit renaler Osteodystrophie (nierenbedingte Knochenerkrankung) – Störung des Calcium-Phosphat-Vitamin-D-Parathormon-Systems mit rachitisähnlichen Veränderungen bei Kindern
• Fanconi-Syndrom (Störung der Nierenkanälchen) – proximale Tubulopathie (Störung der vorderen Nierenkanälchen) mit renalem Verlust von Phosphat, Bicarbonat, Glucose, Aminosäuren und Harnsäure; wichtige Ursache einer hypophosphatämischen Rachitis
• Renale tubuläre Azidose (nierenbedingte Übersäuerung durch Nierenkanälchenstörung) – chronische metabolische Azidose (dauerhafte stoffwechselbedingte Übersäuerung) mit gestörter Knochenmineralisation und rachitisähnlichen Skelettveränderungen

Medikamente

• Antikonvulsiva (Medikamente gegen Krampfanfälle), insbesondere Enzyminduktoren (enzymaktivierende Medikamente) – können durch beschleunigten Vitamin-D-Abbau eine calcipenische Rachitis begünstigen
• Glucocorticoide (Cortisonpräparate) – hemmen Knochenaufbau und Calciumstoffwechsel; differentialdiagnostisch bei Wachstumsstörung, Knochenschmerzen und verminderter Knochendichte relevant
• Tenofovir beziehungsweise Adefovir (antivirale Medikamente) – können eine proximale Tubulopathie mit renalem Phosphatverlust und hypophosphatämischer Rachitis verursachen

Osteomalazie

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Calcipenische Osteomalazie (Calcium-/Vitamin-D-Mangel-Osteomalazie) – Mineralisationsstörung durch Vitamin-D-Mangel, Calcium-Mangel, Malabsorption oder gestörte Vitamin-D-Aktivierung; typisch sind erhöhte alkalische Phosphatase und häufig sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion) – kann mit Knochenschmerzen, Frakturen und erhöhter alkalischer Phosphatase eine Osteomalazie imitieren; Abgrenzung über Calcium, Phosphat und Parathormon
• Hypophosphatasie (HPP) im Erwachsenenalter – wichtige Differenzialdiagnose bei Frakturen, Pseudofrakturen, Knochenschmerzen und niedriger alkalischer Phosphatase; Bisphosphonate (knochenabbauhemmende Medikamente) sind bei Hypophosphatasie kontraindiziert (nicht anzuwenden)
• Phosphopenische Osteomalazie (Phosphatmangel-Osteomalazie) – Mineralisationsstörung durch chronische Hypophosphatämie, meist infolge renalem Phosphatverlust
• Vitamin-D-Mangel-Osteomalazie (Knochenerweichung durch Vitamin-D-Mangel) – häufige und behandelbare Form der Osteomalazie, insbesondere bei geringer Sonnenexposition (geringer Sonnenlichtexposition), Malabsorption, chronischer Leber- oder Nierenerkrankung oder unzureichender Zufuhr
• X-chromosomale hypophosphatämische Osteomalazie (XLH; X-linked Hypophosphatemia) – bei Erwachsenen häufig mit Knochenschmerzen, Enthesiopathien (Erkrankungen der Sehnenansätze), Pseudofrakturen, Arthrosen (Gelenkverschleiß) und chronischer Hypophosphatämie

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (K70-K77; K80-K87)

• Chronische Cholestase – Malabsorption fettlöslicher Vitamine mit Vitamin-D-Mangel und Osteomalazie
• Chronische Lebererkrankung (dauerhafte Lebererkrankung) – gestörter Vitamin-D-Stoffwechsel und Malnutrition (Mangelernährung) können eine Osteomalazie begünstigen
• Exokrine Pankreasinsuffizienz – Fettmalabsorption (gestörte Fettaufnahme) mit Vitamin-D-Mangel und calcipenischer Osteomalazie

Mund, Ösophagus, Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Bariatrische Operation (Operation zur Behandlung von starkem Übergewicht) mit Malabsorption – Risiko für Calcium- und Vitamin-D-Mangel mit sekundärer Osteomalazie
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen – Malabsorption, reduzierte Zufuhr, Entzündung und Glucocorticoidexposition (Belastung durch Cortisonpräparate) können Knochenschmerzen und Mineralisationsstörungen verursachen
• Kurzdarmsyndrom – ausgeprägte Malabsorption von Calcium, Phosphat und Vitamin D mit Osteomalazierisiko
• Zöliakie – wichtige behandelbare Ursache einer Osteomalazie durch Malabsorption von Calcium und Vitamin D

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Fibromyalgiesyndrom (chronisches Faser-Muskel-Schmerzsyndrom) – diffuse muskuloskelettale Schmerzen (Schmerzen an Muskeln und Skelett) ohne biochemische oder radiologische Mineralisationsstörung; klinisch relevante Ausschlussdiagnose
• Morbus Paget des Knochens (Knochenumbauerkrankung) – fokale Knochenumbauerkrankung mit Knochenschmerzen, Deformitäten und erhöhter alkalischer Phosphatase; radiologisch meist klar von Osteomalazie abgrenzbar
• Osteitis fibrosa cystica (faserig-zystische Knochenerkrankung) bei Hyperparathyreoidismus – high-turnover-Knochenerkrankung (Knochenerkrankung mit gesteigertem Knochenumbau) mit subperiostaler Knochenresorption (Knochenabbau unter der Knochenhaut) und braunen Tumoren; Abgrenzung über Calcium, Phosphat und Parathormon
• Osteoporose (Knochenschwund) – verminderte Knochenmasse mit Frakturrisiko, aber ohne primäre Mineralisationsstörung; häufigste Differenzialdiagnose bei Fragilitätsfrakturen

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Knochenmetastasen (Tochtergeschwülste im Knochen) – können Knochenschmerzen, Frakturen und erhöhte alkalische Phosphatase verursachen; Abgrenzung über Bildgebung, Tumoranamnese (Vorgeschichte einer Tumorerkrankung) und gegebenenfalls Histologie (Gewebeuntersuchung)
• Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) (Vorstufe einer Plasmazellerkrankung) – differentialdiagnostisch bei Knochenschmerzen und auffälliger Serumprotein-Elektrophorese (Bluteiweiß-Auftrennung) relevant, jedoch ohne myelomdefinierende Endorganschädigung (Organschädigung durch ein multiples Myelom)
• Plasmozytom beziehungsweise multiples Myelom (Knochenmarkkrebs) – maligne Plasmazellerkrankung (bösartige Erkrankung bestimmter Abwehrzellen) mit Knochenschmerzen, Osteolysen (Knochenauflösungen), Frakturen, Anämie (Blutarmut), Hypercalcämie (erhöhter Calciumspiegel im Blut) und Nierenfunktionsstörung; zentrale Differenzialdiagnose zur Osteomalazie
• Tumorinduzierte Osteomalazie (tumorbedingte Knochenerweichung) – paraneoplastische (tumorbegleitende), meist fibroblast growth factor 23 (FGF23)-vermittelte Osteomalazie durch phosphaturischen mesenchymalen Tumor mit Hypophosphatämie, renalem Phosphatverlust und Pseudofrakturen

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Chronische Schmerzsyndrome (dauerhafte Schmerzsyndrome) – können diffuse Schmerzen und Funktionsverlust imitieren, erklären jedoch keine Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase oder Looser-Umbauzonen (Umbauzonen des Knochens bei Knochenerweichung)
• Myopathien (Muskelerkrankungen) – differentialdiagnostisch bei proximaler Muskelschwäche; Abgrenzung über Creatinkinase (CK), Elektromyographie (Messung der Muskelaktivität) und fehlende osteomalazietypische Knochenbefunde

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Chronische Nierenkrankheit mit renaler Osteodystrophie – Störung des Calcium-Phosphat-Parathormon-Vitamin-D-Systems mit Osteitis fibrosa (faseriger Knochenumbauerkrankung), adynamer Knochenerkrankung (Knochenerkrankung mit zu geringem Knochenumbau) oder Osteomalazie
• Fanconi-Syndrom – proximale Tubulopathie mit renalem Phosphatverlust und hypophosphatämischer Osteomalazie
• Onkogene oder medikamentös induzierte proximale Tubulopathie (tumor- oder medikamentenbedingte Nierenkanälchenstörung) – Phosphatverlustsyndrom (Krankheitsbild mit Phosphatverlust) mit Osteomalazie, Pseudofrakturen und Muskelschwäche
• Renale tubuläre Azidose – chronische metabolische Azidose mit Knochendemineralisation (Mineralstoffverlust des Knochens) und Osteomalazie

Medikamente

• Aluminiumhaltige Antazida (säurebindende Magenmittel) oder aluminiumhaltige Phosphatbinder (phosphatbindende Medikamente) – können durch Phosphatbindung beziehungsweise Aluminiumtoxizität (Aluminiumvergiftung) eine Osteomalazie begünstigen
• Antikonvulsiva, insbesondere Enzyminduktoren – beschleunigen den Vitamin-D-Abbau und können eine calcipenische Osteomalazie auslösen oder verstärken
• Bisphosphonate – können atypische Femurfrakturen (ungewöhnliche Oberschenkelknochenbrüche) verursachen und bei nicht erkannter Hypophosphatasie klinisch ungünstig sein; differentialdiagnostisch bei Pseudofrakturen und niedriger alkalischer Phosphatase relevant
• Denosumab (knochenabbauhemmender Antikörper) – kann bei schwerem Vitamin-D-Mangel oder chronischer Nierenkrankheit Hypocalcämie und Knochenstoffwechselstörungen demaskieren
• Eisen-Carboxymaltose (Eiseninfusion) – kann fibroblast growth factor 23 (FGF23)-vermittelte Hypophosphatämie und hypophosphatämische Osteomalazie verursachen, besonders bei wiederholter Gabe
• Glucocorticoide – verursachen vor allem sekundäre Osteoporose, können aber Knochenschmerzen und Frakturen differentialdiagnostisch relevant machen
• Tenofovir beziehungsweise Adefovir – können eine proximale Tubulopathie mit renalem Phosphatverlust, Hypophosphatämie und Osteomalazie verursachen

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Aluminiumexposition (Aluminiumbelastung) – insbesondere bei chronischer Nierenkrankheit oder früherer Dialyseexposition (Belastung im Rahmen einer Blutwäsche) differentialdiagnostisch bei Osteomalazie zu berücksichtigen
• Chronischer Fluoridexzess (dauerhafte Fluoridüberbelastung) – kann Skelettfluorose (Fluorid-bedingte Knochenerkrankung) mit Knochenschmerzen, erhöhter Knochendichte und Verkalkungen verursachen; Abgrenzung zur Osteomalazie über Exposition, Bildgebung und Laborbefund