Knienaher Oberschenkelbruch (distale Femurfraktur) - Operative Therapie

Die distale Femurfraktur (Knochenbruch des unteren Oberschenkels) ist ein Knochenbruch des kniegelenksnahen Abschnitts des Oberschenkelknochens (Femur) (Oberschenkelknochen) und betrifft sowohl geriatrische Patienten (hochbetagte Menschen) nach Niedrigenergietrauma (leichter Unfall) als auch jüngere Erwachsene nach Hochenergietrauma (schwerer Unfall). Aufgrund der hohen biomechanischen Belastung des Kniegelenks (Kniegelenk), der häufigen intraartikulären Beteiligung (Beteiligung der Gelenkfläche) sowie des Risikos relevanter funktioneller Einschränkungen (Funktionsverluste) ist in der Mehrzahl der Fälle eine zeitnahe operative Versorgung (frühe Operation) indiziert. Ziel ist die anatomische Rekonstruktion (Wiederherstellung der natürlichen Form), stabile Fixation (feste Stabilisierung), rasche Mobilisation (frühes Bewegen), Schmerzreduktion (Schmerzlinderung), Vermeidung immobilisationsbedingter Komplikationen (Folgen durch Bettlägerigkeit) und Wiederherstellung der Geh- und Kniegelenksfunktion (Geh- und Kniefunktion). Evidenzbasierte Empfehlungen aus randomisierten Studien (Zufallsstudien) sowie systematischen Reviews (systematische Übersichtsarbeiten) und Metaanalysen (Zusammenfassungen mehrerer Studien) stützen die operative Versorgung als Standardtherapie (Regelbehandlung) bei instabilen und/oder dislozierten Frakturen (verschobenen Knochenbrüchen) [1-3].

Indikationen

Eine operative Therapie (operative Behandlung) der distalen Femurfraktur ist indiziert bei [2, 3]:

dislozierter Fraktur (verschobener Knochenbruch) mit Achsabweichung (Fehlstellung der Beinachse), Rotationsfehlstellung (Verdrehung) oder Verkürzung
instabiler Frakturmorphologie (instabile Bruchform) (z. B. Mehrfragmentfraktur (Trümmerbruch), metaphysär-diaphysäre Übergangsfraktur (Knochenbruch im Übergangsbereich des Knochens))
intraartikulärer Fraktur (Gelenkbruch) mit Gelenkstufenbildung (Stufe in der Gelenkfläche) oder Gelenkinkongruenz (nicht passender Gelenkfläche)
fehlender Belastbarkeit (Unfähigkeit, Gewicht zu tragen) oder Gehunfähigkeit (Unfähigkeit zu gehen)
offener Fraktur (Knochenbruch mit offener Wunde)
pathologischer Fraktur (krankheitsbedingter Knochenbruch)
Begleitverletzung von Gefäßen (Blutgefäßen) oder Nerven (Nervenstrukturen)
hohem Risiko immobilisationsbedingter Komplikationen (Folgen durch Bewegungslosigkeit) (z. B. Pneumonie (Lungenentzündung), Thromboembolie (Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel), Dekubitus (Druckgeschwür))

Absolute Operationsindikationen

offene distale Femurfraktur (offener Knochenbruch des unteren Oberschenkels) [2]
dislozierte intraartikuläre Fraktur (verschobener Gelenkbruch) [2, 3]
Gefäß- oder Nervenverletzung (Verletzung von Blutgefäßen oder Nerven) [2]
hochgradige Instabilität (starke Instabilität) mit Unmöglichkeit der konservativen Mobilisation (Bewegung ohne Operation) [2]
pathologische Fraktur (krankheitsbedingter Knochenbruch) mit struktureller Instabilität (fehlender Stabilität) [2, 3]

Operationsverfahren

Winkelstabile Plattenosteosynthese (Locked Plating) (Stabilisierung mit verriegelter Metallplatte) – Standardverfahren bei extraartikulären (außerhalb des Gelenks) und intraartikulären (im Gelenk liegenden) distalen Femurfrakturen; ermöglicht präzise Reposition (exaktes Einrichten des Knochens) und stabile Fixation (feste Stabilisierung), insbesondere bei osteoporotischer Knochenqualität (Knochen mit Knochenschwund) [1-3].
Retrograde intramedulläre Nagelosteosynthese (Stabilisierung mit Marknagel von unten) – geeignet bei extraartikulären Frakturen (Knochenbrüche außerhalb des Gelenks) und ausgewählten einfachen intraartikulären Frakturen; geringere Weichteiltraumatisierung (geringere Verletzung von Muskeln und Gewebe), gute Belastungsstabilität (frühe Belastbarkeit), abhängig von Frakturmorphologie (Bruchform) und knöcherner Situation (Knochenbeschaffenheit) [1-3].
Distaler Femurersatz (Distal Femoral Replacement, DFR) (Ersatz des unteren Oberschenkelknochens durch eine Prothese) – Salvage-Verfahren (Rettungsverfahren) bei nicht rekonstruierbaren Frakturen (nicht wiederherstellbaren Brüchen), ausgeprägter Trümmerzone (stark zerstörtem Knochenbereich), schwerer Osteoporose (starkem Knochenschwund) oder Revisionssituationen (erneuten Operationen); ermöglicht unmittelbare Vollbelastung (sofortiges Auftreten), jedoch mit prothesenassoziierten Risiken (Risiken durch die Prothese) [4].

Postoperative Nachsorge

Frühmobilisation (frühes Bewegen) – abhängig von Primärstabilität (anfänglicher Stabilität) und Osteosyntheseprinzip (Art der Knochenstabilisierung); Ziel ist eine möglichst frühe funktionelle Rehabilitation (Wiederherstellung der Funktion) [2, 3].
Physiotherapie (Krankengymnastik) – Mobilisation (Bewegung), Gangschule (Gehtraining), Kraft- und Koordinationstraining (Muskel- und Gleichgewichtstraining), Wiederherstellung der Kniebeweglichkeit (Beweglichkeit des Knies) [2].
Schmerztherapie (Schmerzbehandlung) – multimodal (mit mehreren Verfahren), bedarfsadaptiert (angepasst) und leitliniengerecht (nach medizinischen Empfehlungen) [2].
Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln) – medikamentös (mit Medikamenten) und mechanisch (z. B. Strümpfe) entsprechend Risikoprofil (individuelles Risiko) [2].
Röntgenkontrollen (Röntgen-Nachuntersuchungen) – Verlaufskontrollen (Kontrollen im Heilungsverlauf) zur Beurteilung der Implantatlage (Lage des Materials), Repositionsqualität (Qualität der Knochenstellung) und Frakturheilung (Knochenbruchheilung) [2].
Osteoporoseabklärung und -therapie (Abklärung und Behandlung von Knochenschwund) – sekundäre Frakturprävention (Vorbeugung weiterer Knochenbrüche), insbesondere bei Fragilitätsfraktur (Knochenbruch durch geringe Belastung) [2, 3].

Mögliche Komplikationen

Infektionen und Wundheilungsstörungen (Störungen der Heilung) [2]
Implantatversagen (Versagen des Implantats), sekundäre Dislokation (nachträgliche Verschiebung) oder Loss of fixation (Verlust der Stabilität) [1-3]
verzögerte Frakturheilung (verlangsamte Knochenheilung) oder Pseudarthrose (fehlende Knochenheilung) [1-3]
posttraumatische Gonarthrose (Kniegelenksverschleiß nach Unfall) [2, 3]
thromboembolische Ereignisse (Blutgerinnsel mit Gefäßverschluss) [2]
persistierende Bewegungseinschränkung des Kniegelenks (dauerhafte Bewegungseinschränkung) [2, 3]

Vergleich der Operationsmethoden

Methode	Technik	Vorteile	Nachteile
Winkelstabile Platte	Extramedulläre winkelstabile Osteosynthese (Stabilisierung mit Platte außerhalb des Knochenmarks)	Gute Gelenkreposition (gute Wiederherstellung der Gelenkfläche) bei intraartikulären Frakturen, stabile Fixation bei Osteoporose (Knochenschwund) [1-3]	Größerer Weichteileingriff (größerer operativer Zugang), potenziell höhere Wundkomplikationsrate (mehr Wundprobleme) [1-3]
Retrograder Nagel	Intramedulläre Nagelosteosynthese (Stabilisierung im Knochenmark)	Geringere Weichteiltraumatisierung (weniger Gewebeverletzung), gute Belastungsstabilität (frühe Belastbarkeit) bei geeigneter Frakturmorphologie (passender Bruchform) [1-3]	Eingeschränkte Rekonstruktionsmöglichkeiten (begrenzte Wiederherstellung) bei komplexen intraartikulären Frakturen (komplizierten Gelenkbrüchen) [1-3]
Distaler Femurersatz	Endoprothetischer Ersatz des distalen Femurs (künstlicher Gelenkersatz)	Sofortige Vollbelastung (sofortiges Auftreten), Option bei nicht rekonstruierbaren Frakturen oder Revision (erneuter Operation) [4]	Prothesenassoziierte Risiken (Risiken der Prothese), hohe Invasivität (großer Eingriff), langfristige Implantatabhängigkeit (dauerhafte Abhängigkeit vom Implantat) [4]

Fazit

Die operative Therapie der distalen Femurfraktur ist in der Mehrzahl der Fälle indiziert, um anatomische Rekonstruktion (Wiederherstellung der natürlichen Form), stabile Fixation (feste Stabilisierung) und frühfunktionelle Mobilisation (frühe Beweglichkeit) zu ermöglichen. Randomisierte Daten (Zufallsstudien) sowie systematische Reviews (Übersichtsarbeiten) und Metaanalysen (Zusammenfassungen mehrerer Studien) zeigen insgesamt vergleichbare Heilungs- und Komplikationsraten (Häufigkeit von Heilung und Problemen) zwischen winkelstabiler Plattenosteosynthese (Plattenstabilisierung) und retrograder Nagelosteosynthese (Nagelstabilisierung) bei geeigneter Indikationsstellung (richtiger Auswahl) [1-3]. Die Verfahrenswahl richtet sich nach Frakturmorphologie (Bruchform), Knochenqualität (Knochenfestigkeit), Weichteilsituation (Zustand von Muskeln und Gewebe), biologischem Alter, funktionellem Anspruch (Aktivitätsniveau) und Begleiterkrankungen (weitere Erkrankungen).

Literatur

Dunbar RP, Egol KA, Jones CB et al.: Locked Lateral Plating Versus Retrograde Intramedullary Nailing for Distal Femur Fractures: A Multicenter Randomized Trial. J Orthop Trauma. 2023;37(2):70-76. doi: https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000002482. PMCID: PMC9117898
Handoll HHG, Elliott J, Thillemann TM, Aluko P: Interventions for treating fractures of the distal femur in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9:CD010606. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010606.pub3
Neradi D, Haghparast-Ghadim-Limudahi Z, Sadeghi A et al.: Comparison of locked plating and retrograde intramedullary nailing in distal femur fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Bone Jt Surg. 2022;10(1):1-10. doi: https://doi.org/10.22038/abjs.2021.53515.2656
Wadhwa H, Salazar BP, Goodnough LH et al.: Distal Femur Replacement Versus Open Reduction and Internal Fixation for Treatment of Periprosthetic Distal Femur Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Orthop Trauma. 2022;36(1):1-6. doi: https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000002141