Brustkorbverletzung (Thoraxtrauma) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Vermeidung sekundärer Organschäden (Folgeschäden an Organen) durch rasche Sicherung von Atemweg (Luftweg), Atmung (Lungenfunktion) und Kreislauf (Herz-Kreislauf-System), frühzeitige Kontrolle thorakaler Blutungs- und Ventilationsstörungen (Störungen im Brustkorb) (z. B. Hämo-/Pneumothorax (Blut-/Luftansammlung im Brustraum)), Behandlung/Prävention der traumabedingten Koagulopathie (Störung der Blutgerinnung infolge eines Traumas) sowie Reduktion intensivmedizinischer Komplikationen (u. a. ventilatorassoziierte Pneumonie (beatmungsassoziierte Lungenentzündung), Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Stressulzera (stressbedingte Schleimhautschäden)) bei gleichzeitig suffizienter Analgesie (Schmerztherapie) und bedarfsadaptierter Sedierung (medikamentöse Beruhigung).

Therapieempfehlungen

• Grundprinzipien:
  • Priorität Atemweg/Atmung: rasche Behandlung lebensbedrohlicher Ventilationsstörungen (Störungen der Belüftung) (z. B. Spannungspneumothorax (akute Luftansammlung mit Druck auf Herz und Lunge)) vor Volumeneskalation; frühzeitige Drainage/Intervention (Ableitung oder Eingriff) nach Indikation (medizinischer Begründung).
  • Kreislauf: kontrollierte Volumenstrategie im Rahmen der damage control resuscitation (schadensbegrenzende Schockbehandlung); Vermeidung übermäßiger Kristalloidgaben (Infusionslösungen).
  • Koagulopathie: frühes, zielgerichtetes Gerinnungsmanagement (Steuerung der Blutgerinnung) (labor-/viskoelastisch gesteuert, sofern verfügbar); Substitution von Calcium bei Massivtransfusion (großvolumige Blutübertragung).
  • Analgesie: frühzeitig und ausreichend, um Atemmechanik (Atembewegung), Hustenstoß (kräftiges Abhusten) und Ventilationssynchronie (Zusammenspiel mit der Beatmung) zu verbessern; bevorzugt multimodal (Kombination mehrerer Verfahren).
  • Vasopressoren (kreislaufunterstützende Medikamente): nur bei persistierender Hypotonie (anhaltend niedrigem Blutdruck) trotz adäquater Volumen-/Blutprodukttherapie unter engmaschigem Monitoring (kontinuierlicher Überwachung).
• Antifibrinolytische Therapie (bei relevanter Blutung oder Blutungsrisiko):
  • Tranexamsäure so früh wie möglich, spätestens innerhalb von 3 h nach Traumaereignis (typisch: 1 g i.v. Bolus, anschließend 1 g i.v. über 8 h).
• Analgesie, Sedierung und Notfallnarkose (Atemwegsmanagement):
  • RSI (Rapid Sequence Induction (schnelle Narkoseeinleitung)): Auswahl von Hypnotikum (Narkosemittel) und Opioid (starkes Schmerzmittel) nach Hämodynamik (Kreislaufsituation); Muskelrelaxans (Muskelentspanner) zur Optimierung der Intubationsbedingungen (Bedingungen für die Schlauchbeatmung).
  • Prähospital/Schockraum: Ketamin bevorzugt bei drohender hämodynamischer Instabilität (Kreislaufinstabilität); Etomidat als Alternative bei instabilen Patienten; Propofol bei stabiler Hämodynamik.
  • Intensivstation: opioidbasierte Analgosedierung (kombinierte Schmerz- und Beruhigungstherapie) mit täglicher Re-Evaluation (erneuter Beurteilung) (Sedierungsziel, Weaning-Strategie (schrittweises Abgewöhnen von der Beatmung)).
• Kreislaufunterstützung:
  • Noradrenalin als First-line-Vasopressor (vorrangig eingesetztes Kreislaufmedikament) bei traumabedingtem Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen) mit persistierender Hypotonie trotz adäquater Volumen-/Blutprodukttherapie.
  • Bei klinisch relevanter Bradykardie (krankhaft langsamer Herzschlag): Atropin als Akuttherapie; ggf. katecholaminerge Eskalation (Steigerung der kreislaufunterstützenden Medikation).
• Antiinfektive Therapie:
  • Keine routinemäßige empirische Antibiotikagabe (vorbeugende Antibiotikatherapie ohne Keimnachweis) ohne Fokus; gezielte Prophylaxe/Antibiose (Vorbeugung/Behandlung von Infektionen) bei definierten Indikationen (z. B. offene Thoraxverletzungen (offene Brustkorbverletzungen), aspirative Ereignisse (Einatmen von Mageninhalt oder Fremdmaterial)) nach lokalen Resistenzdaten (örtlichen Resistenzstatistiken).
• Thromboembolieprophylaxe:
  • Frühzeitige mechanische Prophylaxe (z. B. intermittierende pneumatische Kompression (apparative Kompressionsmanschetten)); pharmakologische Prophylaxe (medikamentöse Vorbeugung) (niedermolekulares Heparin) nach Blutungsrisiko/OP-Status (Operationsstatus).
• Stressulkusprophylaxe (intensivmedizinisch):
  • Protonenpumpeninhibitor nur bei relevanten Risikokonstellationen; bevorzugt frühe enterale Ernährung (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt) und regelmäßige Indikationsprüfung (Überprüfung der Notwendigkeit).

Medikamentöse Therapie (Übersicht)

Wirkungen und Nebenwirkungen

• Tranexamsäure:
  • Wirkung: Hemmung der Fibrinolyse (Abbau von Blutgerinnseln), Reduktion der Blutungsletalität (Sterblichkeit durch Blutung) bei früher Gabe.
  • Nebenwirkungen: Übelkeit/Erbrechen, selten Krampfanfälle; in großen Traumastudien kein eindeutiger Thromboserisiko-Anstieg.
• Noradrenalin:
  • Wirkung: α-adrenerge Vasokonstriktion (Gefäßverengung), MAP-Anhebung (Anstieg des mittleren arteriellen Blutdrucks).
  • Nebenwirkungen: periphere Ischämien (Durchblutungsstörungen), Tachyarrhythmien (schnelle Herzrhythmusstörungen).
• Opioide:
  • Wirkung: Analgesie (Schmerzlinderung), Reduktion der Stressantwort, bessere Ventilationstoleranz (Verträglichkeit der Beatmung).
  • Nebenwirkungen: Atemdepression (Atemdämpfung), Thoraxrigidität (Versteifung des Brustkorbs), Delir (akuter Verwirrtheitszustand).
• Ketamin:
  • Wirkung: Analgesie/Dissoziationsanästhesie (Schmerz- und Narkosewirkung), oft kreislaufstabilisierend.
  • Nebenwirkungen: psychomimetische Reaktionen (Wahrnehmungsstörungen), Hypersalivation (vermehrter Speichelfluss).
• Propofol:
  • Wirkung: rasch titrierbare Sedierung/Hypnose (Beruhigung/Narkose).
  • Nebenwirkungen: Hypotonie (Blutdruckabfall), Propofol-Infusionssyndrom bei Hochdosis/Langzeit.
• Benzodiazepine:
  • Wirkung: Sedierung (Beruhigung), Anxiolyse (Angstlösung).
  • Nebenwirkungen: Kumulation (Anreicherung), verlängerte Beatmung, Delir.
• Muskelrelaxanzien:
  • Wirkung: optimierte Intubationsbedingungen und Beatmungssynchronie.
  • Nebenwirkungen: Residualblockade (Restmuskelerschlaffung).

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. (AWMF-Registernummer: 187 - 023), Dezember 2022 Kurzfassung Langfassung
2. S3-Leitlinie: Intensivmedizin nach Polytrauma. (AWMF-Registernummer: 040 - 014), Juli 2024 Kurzfassung Langfassung