Sterilität des Mannes – Medikamentöse Therapie

Bei der primären Sterilität (Unfruchtbarkeit) des Mannes ist die Pharmakotherapie keine empirische Standardmaßnahme, sondern eine ätiologiespezifische Behandlung. Voraussetzung sind eine abgeschlossene andrologische (die Männerheilkunde betreffende) Diagnostik und die parallele Abklärung der Partnerin. Alter und ovarielle Reserve (verfügbarer Eizellvorrat) der Partnerin bestimmen wesentlich, wie lange eine medikamentöse Behandlung vor einer medizinisch assistierten Reproduktion vertretbar ist [LL1, LL2].

Therapieziele

• Kausale Behandlung: Korrektur reversibler endokriner (das Hormonsystem betreffender), infektiöser oder medikamentös bedingter Störungen.
• Induktion der Spermatogenese (Bildung und Reifung der Samenzellen): Insbesondere bei hypogonadotropem Hypogonadismus (verminderte Funktion der Keimdrüsen infolge einer zu geringen hormonellen Anregung).
• Optimierung der Fertilitätschance: Ermöglichung einer Spontankonzeption (Schwangerschaft ohne medizinische Befruchtungshilfe) oder Gewinnung ausreichender Spermien für eine intrauterine Insemination, In-vitro-Fertilisation oder intrazytoplasmatische Spermieninjektion.
• Zeitgerechte Eskalation: Eine wenig aussichtsreiche Pharmakotherapie darf die medizinisch assistierte Reproduktion nicht unnötig verzögern.

Allgemeine Therapiegrundsätze

• Diagnosesicherung: Vor Therapiebeginn mindestens zwei Spermiogramme bei pathologischem Erstbefund sowie Bestimmung von FSH, LH, Gesamttestosteron und bei entsprechender Konstellation Prolaktin, TSH und Estradiol.
• Azoospermie (Fehlen von Samenzellen im Ejakulat): Obstruktive und nichtobstruktive Azoospermie müssen vor Beginn einer hormonellen Therapie unterschieden werden.
• Genetische Diagnostik: Bei Azoospermie oder schwerer Oligozoospermie (zu geringe Zahl an Samenzellen im Ejakulat) vor einer medikamentösen Behandlung und spätestens vor einer assistierten Reproduktion durchführen.
• Gonadotoxische (die Keimdrüsen schädigende) Medikamente: Exogene Androgene, anabole Steroide und weitere potenziell fertilitätsschädigende Medikamente erfassen und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung absetzen oder ersetzen.

Pharmakotherapeutischer Algorithmus

• 1. Ursache zuordnen: Bei erniedrigtem Gesamttestosteron und niedrigem oder inadäquat normalem LH und FSH einen hypogonadotropen Hypogonadismus abklären. Erhöhtes FSH mit eingeschränkter Spermatogenese spricht für eine primäre testikuläre Schädigung (Schädigung der Hoden). Normales FSH schließt eine testikuläre Spermatogenesestörung oder eine Obstruktion (Verschluss) nicht aus. Prolaktin bei zentraler Konstellation bestimmen; gegebenenfalls weitere Hypophysenfunktionen und eine Hypophysen-MRT veranlassen [LL1, LL2, LL3].
• 2. Hypogonadotropen Hypogonadismus behandeln: Nach abgeschlossener Pubertätsentwicklung kann zunächst hCG eingesetzt werden. Die Dosis anhand von Gesamttestosteron, klinischem Ansprechen und Verträglichkeit einstellen; Ziel ist ein physiologischer Testosteronbereich. Spermiogramm etwa alle 3 Monate. Bleibt die Spermatogenese trotz ausreichender Androgenisierung aus, FSH ergänzen; die Entscheidung wird häufig nach 3-6 Monaten getroffen. Bei präpubertärem Krankheitsbeginn, fehlender Pubertätsentwicklung oder sehr kleinen Hoden hCG und FSH von Beginn an kombinieren. Die initiale Kombination ist auch bei postpubertärem Beginn eine Option. Bei rein hypothalamischem Defekt und intakter Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) ist pulsatile GnRH-Gabe eine Alternative im spezialisierten Zentrum [1, LL2, FI1, FI2, FI3].
• 3. Hyperprolaktinämie (erhöhter Prolaktinspiegel im Blut) ursachenbezogen behandeln: Den erhöhten Prolaktinwert bestätigen und reversible Ursachen ausschließen. Bei bestätigter, nicht anderweitig erklärter Hyperprolaktinämie Hypophysen-MRT. Bei behandlungsbedürftigem Prolaktinom (gutartiger, Prolaktin bildender Tumor der Hirnanhangsdrüse) oder symptomatischer idiopathischer Hyperprolaktinämie vorzugsweise Cabergolin einsetzen. Prolaktin während der Einstellung monatlich kontrollieren; nach Normalisierung die Erholung von LH, FSH und Testosteron sowie nach etwa 3 Monaten das Spermiogramm beurteilen. Nur bei persistierendem gonadotropem Defizit anschließend hCG/FSH erwägen. Eine isolierte geringe Prolaktinerhöhung ohne gonadotrope Suppression begründet keine gesicherte fertilitätsverbessernde Dopaminagonistentherapie [LL2, LL3, LL5, FI4].
• 4. Testosteron oder Anabolika als Ursache erfassen: Die exogene Zufuhr beenden und die spontane Erholung überwachen. Nach Anabolika empfiehlt die EAU zunächst eine Erholungsphase von 6-12 Monaten; bei begrenztem reproduktivem Zeitfenster frühzeitig im spezialisierten Zentrum beraten. Bei anhaltender zentraler Suppression kann eine Behandlung mit hCG, gegebenenfalls FSH, erwogen werden. Exogenes Testosteron ist keine Fertilitätstherapie und darf zur Behandlung männlicher Infertilität (Unfruchtbarkeit trotz Kinderwunsches) nicht eingesetzt werden [LL2, LL3].
• 5. Empirische Hormonbehandlung begrenzen: Bei idiopathischer Oligozoospermie und FSH im Normbereich allenfalls einen begründeten, zeitlich begrenzten FSH-Therapieversuch anbieten; keine routinemäßige Hochdosistherapie. SERMs und Aromatasehemmer bei idiopathischer Infertilität nicht routinemäßig einsetzen. Bei niedrigem Testosteron und erhaltener zentraler Regulationsfähigkeit können ausgewählte Patienten nach spezialärztlicher Abklärung für einen Off-Label-Therapieversuch infrage kommen. Ein Anstieg des Serumtestosterons oder eine Verbesserung des Spermiogramms beweist keine Verbesserung der Lebendgeburtenrate [2, LL2, LL3].
• 6. Erfolglosen Therapieversuch beenden oder gezielt fortführen: Nach 3-6 Monaten Indikation, Adhärenz, Hormonantwort und Spermiogramm gemeinsam mit dem reproduktiven Zeitfenster der Partnerin neu bewerten. Eine kausale Gonadotropintherapie bei hypogonadotropem Hypogonadismus kann bei erkennbarem Ansprechen deutlich länger erforderlich sein; fehlende Spermien nach 3 Monaten bedeuten hier noch kein Therapieversagen. Bei primärer testikulärer Insuffizienz oder Obstruktion keine ungezielte hormonelle Stimulation. Bei nichtobstruktiver Azoospermie ohne gonadotropen Mangel keine hormonelle Vorbehandlung vor TESE außerhalb klinischer Studien; operative bzw. reproduktionsmedizinische Optionen prüfen [1, LL1, LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf erwachsene Männer. Fachinformationsgemäße Anwendung und leitlinienbasierte, gegebenenfalls davon abweichende Therapieschemata sind zu unterscheiden.

Gonadotropine und pulsatile GnRH-Therapie bei hypogonadotropem Hypogonadismus

Der hypogonadotrope Hypogonadismus ist die wichtigste kausal behandelbare endokrine Ursache der männlichen Sterilität. Bei hypothalamischer Störung (Störung im Hypothalamus, einem Steuerzentrum im Gehirn) mit intakter Hypophyse kommen eine pulsatile GnRH-Therapie oder Gonadotropine infrage. Bei hypophysärer Insuffizienz (unzureichender Funktion der Hirnanhangsdrüse) sind hCG und FSH erforderlich [1, LL1, LL2].

• Wirkweise: hCG stimuliert über den LH-Rezeptor die intratestikuläre Testosteronsynthese; FSH aktiviert die Sertoli-Zellen (Stützzellen im Hoden, die die Entwicklung der Samenzellen unterstützen) und unterstützt die Spermatogenese. Pulsatiles GnRH induziert die physiologische Freisetzung von LH und FSH.
• Indikationen: Kongenitaler oder erworbener hypogonadotroper Hypogonadismus mit Kinderwunsch; Gonadorelin ausschließlich bei hypothalamischer Störung und intakter Hypophyse.
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch insbesondere Überempfindlichkeit, sexualhormonabhängige Tumoren und bei FSH unbehandelte Hypophysen- oder Hypothalamustumoren; für hCG zusätzlich aktive thromboembolische Erkrankung gemäß Fachinformation. Primäre testikuläre Insuffizienz (unzureichende Hodenfunktion aufgrund einer Störung im Hoden selbst) ohne gonadotropen Mangel ist keine wirksame Zielindikation. Bei hypophysärer Tumorerkrankung vor einer Stimulation die ursachenbezogene Therapie festlegen [FI1, FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Gynäkomastie (Vergrößerung des Brustdrüsengewebes beim Mann), Akne, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit im Gewebe), Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen, lokale Injektionsreaktionen und selten Überempfindlichkeits- oder thromboembolische Reaktionen.

Serumtestosteron ist während der Dosistitration regelmäßig zu kontrollieren. Spermiogramm und Hodenvolumen sollten etwa alle 3 Monate beurteilt werden. Sobald ausreichend Spermien nachweisbar sind, ist insbesondere bei sehr niedriger Konzentration eine Kryokonservierung zu erwägen. Die Spermatogenese setzt häufig nach 3-9 Monaten ein, kann jedoch mehr als 18-24 Monate benötigen [1, LL1, LL2].

Dopaminagonisten bei Hyperprolaktinämie

Cabergolin ist bei Prolaktinomen in der Regel der bevorzugte Dopaminagonist; bei Unverträglichkeit sind alternative Dopaminagonisten oder ein operatives Vorgehen spezialärztlich zu prüfen [LL5]. Vor der Therapie sind eine Makroprolaktinämie (erhöhter Anteil einer meist wenig wirksamen Prolaktinform im Blut), medikamentöse Ursachen, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) und ein Prolaktinom abzuklären. Ein potenziell auslösendes Psychopharmakon darf nur in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt verändert werden.

• Wirkweise: Dopamin-D2-Rezeptoragonist; hemmt die hypophysäre Prolaktinsekretion und ermöglicht die Erholung der GnRH-, LH- und FSH-Sekretion.
• Indikationen: Gesicherte symptomatische Hyperprolaktinämie, insbesondere bei idiopathischer Hyperprolaktinämie oder Prolaktinom.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Ergotalkaloide, schwere Leberinsuffizienz (eingeschränkte Leberfunktion), fibrotische pleuropulmonale, perikardiale oder retroperitoneale Erkrankungen (krankhafte Vernarbungen an Lunge oder Brustfell, am Herzbeutel oder im Raum hinter dem Bauchfell); bei Langzeitbehandlung echokardiographischer Nachweis einer Herzklappenerkrankung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Kopfschmerzen, Schwindel, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Müdigkeit, Impulskontrollstörungen (Schwierigkeiten, starke Handlungsimpulse zu kontrollieren) sowie selten Herzklappenveränderungen oder andere fibrotische Komplikationen.

Vor einer vorgesehenen Langzeitbehandlung verlangt die deutsche Fachinformation eine kardiovaskuläre Untersuchung einschließlich Echokardiographie. Die erste echokardiographische Verlaufskontrolle soll nach 3-6 Monaten erfolgen, weitere Kontrollen mindestens alle 6-12 Monate [FI4].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Gonadotropine bei ausgewählter idiopathischer Oligozoospermie

Bei idiopathischer Infertilität ist der Nutzen einer empirischen hormonellen Behandlung begrenzt. FSH kann bei ausgewählten Männern mit Oligozoospermie und FSH-Werten im Normbereich erwogen werden. Die Empfehlung der EAU ist schwach; die Behandlung ist außerhalb des hypogonadotropen Hypogonadismus ein Off-Label-Use [2, LL2, LL3].

• Wirkweise: Stimulation der Sertoli-Zellen und Unterstützung der Spermatogenese.
• Indikationen: Ausgewählte idiopathische Oligozoospermie bei FSH im Normbereich und ausreichender testikulärer Reserve.
• Kontraindikationen: Primäre testikuläre Insuffizienz mit deutlich erhöhtem FSH, nichtobstruktive Azoospermie ohne gesicherten gonadotropen Mangel, unbehandelte hormonabhängige Tumorerkrankung.
• Nebenwirkungen: Lokale Injektionsreaktionen, Kopfschmerzen, Akne, Gynäkomastie und selten Überempfindlichkeitsreaktionen.

Selektive Estrogenrezeptormodulatoren wie Clomifen oder Tamoxifen und Aromatasehemmer wie Anastrozol oder Letrozol sind für die männliche Infertilität nicht zugelassen. Bei idiopathischer Infertilität sollen sie wegen unzureichender Evidenz nicht routinemäßig eingesetzt werden. Bei niedrigem Serumtestosteron und funktionell erhaltener Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (Zusammenspiel von Gehirnsteuerzentrum, Hirnanhangsdrüse und Keimdrüsen) kann nach individueller endokrinologischer Bewertung ein zeitlich begrenzter Off-Label-Therapieversuch erwogen werden. Dafür existiert keine leitlinienübergreifend standardisierte Dosierung [LL2, LL3].

Testosteron- oder anabolikainduzierte Gonadotropinsuppression

• Primärmaßnahme: Exogenes Testosteron und anabole Steroide vollständig absetzen.
• Erholungsphase: Zunächst 6-12 Monate auf eine spontane Erholung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse warten, sofern die reproduktive Situation der Partnerin dies erlaubt.
• Persistierende Azoospermie: Bei fortbestehender Suppression können hCG und gegebenenfalls FSH oder ein selektiver Estrogenrezeptormodulator unter spezialärztlicher Kontrolle als Off-Label-Use erwogen werden [LL2].
• Kontrolle: LH, FSH, Testosteron und Spermiogramm etwa alle 3 Monate kontrollieren.

Primäre testikuläre Insuffizienz und nichtobstruktive Azoospermie

Für die hypergonadotrope (mit erhöhten anregenden Hormonsignalen) primäre testikuläre Insuffizienz existiert keine evidenzbasierte medikamentöse Therapie zur Wiederherstellung der Spermatogenese. Eine präoperative Behandlung mit hCG, FSH, selektiven Estrogenrezeptormodulatoren oder Aromatasehemmern vor konventioneller TESE oder Micro-TESE soll nicht routinemäßig erfolgen. Eine hormonelle Stimulation vor TESE oder Micro-TESE soll bei nichtobstruktiver Azoospermie außerhalb klinischer Studien nicht begonnen werden [LL1, LL2, LL3].

Infektionen und Entzündungen des männlichen Genitaltraktes

• Bakterielle Infektion: Antibiotikatherapie nur bei klinisch und mikrobiologisch relevanter Infektion; Auswahl nach Erreger, Resistogramm und Infektionslokalisation.
• Sexuell übertragbare Infektion: Partnerbehandlung und Karenz entsprechend der erregerspezifischen Leitlinie.
• Leukozytospermie (erhöhte Zahl weißer Blutkörperchen im Ejakulat): Eine isolierte Leukozytospermie ohne gesicherte Infektion ist keine Indikation für eine empirische Antibiotikatherapie.
• Sterile Entzündung: Ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum kann im Einzelfall erwogen werden; ein fertilitätsrelevanter Nutzen ist nicht gesichert [LL1, LL2].

Erektions- und Ejakulationsstörungen (Störungen des Samenergusses)

• Erektile Dysfunktion (anhaltende Schwierigkeit, eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zu bekommen oder aufrechtzuerhalten): PDE-5-Hemmer können den vaginalen Geschlechtsverkehr oder die Gewinnung einer Samenprobe ermöglichen, verbessern jedoch nicht unmittelbar die Spermatogenese.
• Retrograde Ejakulation (Rückfluss des Samenergusses in die Harnblase): Sympathomimetika oder Imipramin können nach Korrektur reversibler Ursachen im spezialisierten Zentrum versucht werden; Anwendung und Dosierung sind Off-Label und nicht standardisiert.
• Anejakulation (Ausbleiben des Samenergusses): Medikamentöse Verfahren haben eine geringe Evidenz. Vibrationsstimulation, Elektroejakulation oder operative Spermiengewinnung sind häufig wirksamer [LL1, LL3].

Antispermienantikörper

Eine systemische Glucocorticoidtherapie wird wegen inkonsistenter Wirksamkeit und relevanter Nebenwirkungen nicht routinemäßig empfohlen. Bei klinisch bedeutsamer immunologischer Infertilität ist eine medizinisch assistierte Reproduktion, insbesondere eine ICSI, meist zielführender [LL1, LL2].

Therapiekontrolle

• Spermiogramm: Unter spermatogenesestimulierender Therapie etwa alle 3 Monate; Veränderungen vor Ablauf eines vollständigen Spermatogenesezyklus sind nur eingeschränkt beurteilbar.
• Hormone: Unter hCG Gesamttestosteron, bei klinischer Indikation zusätzlich Estradiol und Hämatokrit; unter Cabergolin Prolaktin während der Einstellung monatlich.
• Kryokonservierung: Bei neu auftretenden Spermien und schwerer Oligozoospermie frühzeitig anbieten.
• Therapieentscheidung: Nach 3-6 Monaten Nutzen, Nebenwirkungen, Kosten und verbleibendes reproduktives Zeitfenster erneut bewerten.

Beachte

• Testosteron: Exogenes Testosteron ist keine Fertilitätstherapie. Bei aktuellem Kinderwunsch darf es nicht eingesetzt werden, da es durch Suppression von LH und FSH die intratestikuläre Testosteronkonzentration und Spermatogenese vermindert und eine schwere Oligozoospermie oder Azoospermie verursachen kann. Bei künftigem Kinderwunsch sind Fertilitätserhalt und Alternativen vor einer Substitution zu besprechen; eine erst später geplante Vaterschaft ist keine lebenslange absolute Kontraindikation [LL1, LL2, LL3].
• Off-Label-Use: FSH bei idiopathischer Oligozoospermie, selektive Estrogenrezeptormodulatoren, Aromatasehemmer, pulsatile GnRH-Therapie und Medikamente bei Ejakulationsstörungen erfordern eine dokumentierte Aufklärung.
• Keine empirische Polypharmazie: Ungezielte Kombinationen aus Hormonen, Antibiotika und Entzündungshemmern sind nicht indiziert.
• Nahrungsergänzungsmittel: Antioxidanzien und andere Supplemente werden nicht als reguläre Pharmakotherapie geführt. Die EAU empfiehlt keine routinemäßige Anwendung; die WHO spricht mangels ausreichender Evidenz keine Empfehlung dafür oder dagegen aus. Siehe „Supplemente“ [LL2, LL4].

Red Flags (Warnzeichen) bei primärer Sterilität des Mannes

• Akutes Skrotum (plötzlich auftretende Beschwerden am Hodensack): Plötzlicher Hodenschmerz, Schwellung oder hochstehender Hoden erfordern den sofortigen Ausschluss einer Hodentorsion (Verdrehung des Hodens).
• Malignomverdacht: Schmerzlose intratestikuläre Raumforderung (Gewebeveränderung innerhalb des Hodens), Verhärtung oder neu aufgetretene deutliche Asymmetrie müssen unverzüglich sonographisch abgeklärt werden.
• Zentraler Hypogonadismus: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle, Diplopie (Doppeltsehen), schwere Hyperprolaktinämie oder Hinweise auf weitere Hypophysenausfälle erfordern eine dringliche endokrinologische und bildgebende Diagnostik.
• Schwere Spermatogenesestörung: Azoospermie oder schwere Oligozoospermie erfordern vor der assistierten Reproduktion eine andrologische und genetische Abklärung.
• Therapiekomplikation: Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerz (Schmerz im Brustkorb), einseitige Beinschwellung, ausgeprägte Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe), schwere Sehstörungen oder neurologische Symptome unter hormoneller Therapie erfordern eine sofortige Abklärung und Therapieunterbrechung.

Abkürzungen

• FSH: follikelstimulierendes Hormon
• LH: luteinisierendes Hormon
• hCG: humanes Choriongonadotropin
• GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon
• SERMs: selektive Estrogenrezeptor-Modulatoren
• ICSI: intrazytoplasmatische Spermieninjektion
• TESE: testikuläre Spermienextraktion
• Micro-TESE: mikrochirurgische testikuläre Spermienextraktion
• PDE-5: Phosphodiesterase-5
• MRT: Magnetresonanztomographie
• s.c.: subkutan (unter die Haut)
• i.m.: intramuskulär (in den Muskel)

Literatur

1. Muir CA, Zhang T, Jayadev V, Conway AJ, Handelsman DJ: Efficacy of Gonadotropin Treatment for Induction of Spermatogenesis in Men With Pathologic Gonadotropin Deficiency: A Meta-Analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2025;102(2):167-177. doi:10.1111/cen.15151
2. Santi D, Granata ARM, Simoni M: FSH treatment of male idiopathic infertility improves pregnancy rate: a meta-analysis. Endocr Connect. 2015;4(3):R46-R58. doi:10.1530/EC-15-0050

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie vor einer medizinisch assistierten Reproduktionsbehandlung. (AWMF-Registernummer: 015-085), April 2026, Version 2.0. Langfassung [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health – Male Infertility. Limited Update March 2026. [LL2]
3. American Urological Association, American Society for Reproductive Medicine: Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline. 2024 Amendment. [LL3]
4. World Health Organization: Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility. Geneva: World Health Organization; 2025. [LL4]
5. Petersenn S, Fleseriu M, Casanueva FF et al.: Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement. Nat Rev Endocrinol. 2023;19:722-740. doi:10.1038/s41574-023-00886-5. Author Correction [LL5]

Fachinformationen

1. Ferring GmbH: Fachinformation BREVACTID 1500 I.E. Stand Januar 2017. [FI1]
2. European Medicines Agency: GONAL-f – Product Information (Follitropin alfa; Injektionspräparate). Dokumentaktualisierung 9. Januar 2025; Abruf 14. Oktober 2026. [FI2]
3. European Medicines Agency: Puregon – Product Information (Follitropin beta; Injektionspräparate). Abruf 14. Oktober 2026. [FI3]
4. Pfizer Pharma GmbH: Fachinformation Dostinex 0,5 mg Tabletten. Stand März 2024. [FI4]