Sterilität des Mannes – Medikamentöse Therapie

Bei der primären Sterilität des Mannes (bisheriger unerfüllter Kinderwunsch aufgrund eingeschränkter männlicher Fruchtbarkeit) ist die Pharmakotherapie keine empirische Standardmaßnahme, sondern eine ätiologiespezifische Behandlung. Voraussetzung sind eine abgeschlossene andrologische Diagnostik und die parallele Abklärung der Partnerin. Alter und ovarielle Reserve der Partnerin bestimmen wesentlich, wie lange eine medikamentöse Behandlung vor einer medizinisch assistierten Reproduktion (ärztlich unterstützten Fortpflanzungsbehandlung) vertretbar ist [LL1, LL2].

Therapieziele

• Kausale Behandlung: Korrektur reversibler endokriner, infektiöser oder medikamentös bedingter Störungen.
• Induktion der Spermatogenese: Insbesondere bei hypogonadotropem Hypogonadismus (Unterfunktion der Keimdrüsen aufgrund zu geringer hormoneller Anregung).
• Optimierung der Fertilitätschance: Ermöglichung einer Spontankonzeption (natürlichen Empfängnis) oder Gewinnung ausreichender Spermien für eine intrauterine Insemination (Einbringen aufbereiteter Spermien in die Gebärmutter), In-vitro-Fertilisation (Befruchtung außerhalb des Körpers) oder intrazytoplasmatische Spermieninjektion (Einbringen eines einzelnen Spermiums in eine Eizelle).
• Zeitgerechte Eskalation: Eine wenig aussichtsreiche Pharmakotherapie darf die medizinisch assistierte Reproduktion nicht unnötig verzögern.

Allgemeine Therapiegrundsätze

• Diagnosesicherung: Vor Therapiebeginn mindestens zwei Spermiogramme bei pathologischem Erstbefund sowie Bestimmung von FSH, LH, Gesamttestosteron und bei entsprechender Konstellation Prolaktin, TSH und Estradiol.
• Azoospermie: Obstruktive und nichtobstruktive Azoospermie (Fehlen von Spermien im Ejakulat) müssen vor Beginn einer hormonellen Therapie unterschieden werden.
• Genetische Diagnostik: Bei Azoospermie oder schwerer Oligozoospermie (verminderte Spermienzahl im Ejakulat) vor einer medikamentösen Behandlung und spätestens vor einer assistierten Reproduktion durchführen.
• Gonadotoxische Medikamente: Exogene Androgene, anabole Steroide und weitere potenziell fertilitätsschädigende Medikamente erfassen und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung absetzen oder ersetzen.

Ätiologiespezifische Pharmakotherapie

Hypogonadotroper Hypogonadismus

Der hypogonadotrope Hypogonadismus ist die wichtigste kausal behandelbare endokrine Ursache der männlichen Sterilität. Bei hypothalamischer Störung (Störung des hormonsteuernden Bereichs im Zwischenhirn) mit intakter Hypophyse (Hirnanhangdrüse) kommen eine pulsatile GnRH-Therapie oder Gonadotropine infrage. Bei hypophysärer Insuffizienz (Unterfunktion der Hirnanhangdrüse) sind hCG und FSH erforderlich [1, LL1, LL2].

• Wirkweise: hCG stimuliert über den LH-Rezeptor die intratestikuläre Testosteronsynthese; FSH aktiviert die Sertoli-Zellen und unterstützt die Spermatogenese. Pulsatiles GnRH induziert die physiologische Freisetzung von LH und FSH.
• Indikationen: Kongenitaler oder erworbener hypogonadotroper Hypogonadismus mit Kinderwunsch; Gonadorelin ausschließlich bei hypothalamischer Störung und intakter Hypophyse.
• Kontraindikationen: Primäre testikuläre Insuffizienz (Unterfunktion des Hodengewebes) ohne gonadotropen Mangel, sexualhormonabhängige Tumoren, unbehandelte Hypophysen- oder Hypothalamustumoren; für hCG zusätzlich aktive thromboembolische Erkrankung (Gefäßverschluss durch ein verschlepptes Blutgerinnsel) gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse), Akne, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen, lokale Injektionsreaktionen und selten Überempfindlichkeitsreaktionen (allergische Reaktionen) oder thromboembolische Reaktionen.

Serumtestosteron ist während der Dosistitration regelmäßig zu kontrollieren. Spermiogramm und Hodenvolumen sollten etwa alle 3 Monate beurteilt werden. Sobald ausreichend Spermien nachweisbar sind, ist insbesondere bei sehr niedriger Konzentration eine Kryokonservierung (Einfrieren und Aufbewahren von Spermien) zu erwägen. Die Spermatogenese setzt häufig nach 3-9 Monaten ein, kann jedoch mehr als 18-24 Monate benötigen [1, LL1, LL2].

Hyperprolaktinämie (erhöhter Prolaktinspiegel)

Vor der Therapie sind eine Makroprolaktinämie (vermehrtes biologisch wenig aktives Prolaktin im Blut), medikamentöse Ursachen, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Niereninsuffizienz (Nierenfunktionsschwäche) und ein Prolaktinom (prolaktinbildender gutartiger Hypophysentumor) abzuklären. Ein potenziell auslösendes Psychopharmakon darf nur in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt verändert werden.

• Wirkweise: Dopamin-D2-Rezeptoragonist; hemmt die hypophysäre Prolaktinsekretion und ermöglicht die Erholung der GnRH-, LH- und FSH-Sekretion.
• Indikationen: Gesicherte symptomatische Hyperprolaktinämie, insbesondere bei idiopathischer Hyperprolaktinämie oder Prolaktinom.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Ergotalkaloide, schwere Leberinsuffizienz, fibrotische pleuropulmonale, perikardiale oder retroperitoneale Erkrankungen (krankhafte Bindegewebsvermehrungen an Lunge, Brustfell, Herzbeutel oder hinter dem Bauchfell); bei Langzeitbehandlung echokardiographischer Nachweis einer Herzklappenerkrankung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Kopfschmerzen, Schwindel, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Müdigkeit, Impulskontrollstörungen (gestörte Kontrolle bestimmter Verhaltensimpulse) sowie selten Herzklappenveränderungen oder andere fibrotische Komplikationen (krankhafte Bindegewebsvermehrungen).

Vor einer vorgesehenen Langzeitbehandlung verlangt die deutsche Fachinformation eine kardiovaskuläre Untersuchung einschließlich Echokardiographie. Die erste echokardiographische Verlaufskontrolle soll nach 3-6 Monaten erfolgen, weitere Kontrollen mindestens alle 6-12 Monate [FI4].

Idiopathische Oligozoospermie

Bei idiopathischer Infertilität (Unfruchtbarkeit ohne nachweisbare Ursache) ist der Nutzen einer empirischen hormonellen Behandlung begrenzt. FSH kann bei ausgewählten Männern mit Oligozoospermie und FSH-Werten im Normbereich erwogen werden. Die Empfehlung der EAU ist schwach; die Behandlung ist außerhalb des hypogonadotropen Hypogonadismus ein Off-Label-Use [2, LL2, LL3].

• Wirkweise: Stimulation der Sertoli-Zellen und Unterstützung der Spermatogenese.
• Indikationen: Ausgewählte idiopathische Oligozoospermie bei normalem oder allenfalls gering erhöhtem FSH und ausreichender testikulärer Reserve.
• Kontraindikationen: Primäre testikuläre Insuffizienz mit deutlich erhöhtem FSH, nichtobstruktive Azoospermie ohne gesicherten gonadotropen Mangel, unbehandelte hormonabhängige Tumorerkrankung.
• Nebenwirkungen: Lokale Injektionsreaktionen, Kopfschmerzen, Akne, Gynäkomastie und selten Überempfindlichkeitsreaktionen.

Selektive Estrogenrezeptormodulatoren wie Clomifen oder Tamoxifen und Aromatasehemmer wie Anastrozol oder Letrozol sind für die männliche Infertilität nicht zugelassen. Bei idiopathischer Infertilität sollen sie wegen unzureichender Evidenz nicht routinemäßig eingesetzt werden. Bei niedrigem Serumtestosteron und funktionell erhaltener Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse kann nach individueller endokrinologischer Bewertung ein zeitlich begrenzter Off-Label-Therapieversuch erwogen werden. Dafür existiert keine leitlinienübergreifend standardisierte Dosierung [LL2, LL3].

Testosteron- oder anabolikainduzierte Gonadotropinsuppression (Unterdrückung der hormonellen Hodensteuerung durch Testosteron oder anabole Steroide)

• Primärmaßnahme: Exogenes Testosteron und anabole Steroide vollständig absetzen.
• Erholungsphase: Zunächst 6-12 Monate auf eine spontane Erholung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse warten, sofern die reproduktive Situation der Partnerin dies erlaubt.
• Persistierende Azoospermie: Bei fortbestehender Suppression können hCG und gegebenenfalls FSH oder ein selektiver Estrogenrezeptormodulator unter spezialärztlicher Kontrolle als Off-Label-Use erwogen werden [LL2].
• Kontrolle: LH, FSH, Testosteron und Spermiogramm etwa alle 3 Monate kontrollieren.

Primäre testikuläre Insuffizienz und nichtobstruktive Azoospermie (Fehlen von Spermien im Ejakulat aufgrund einer gestörten Spermienbildung)

Für die hypergonadotrope primäre testikuläre Insuffizienz existiert keine evidenzbasierte medikamentöse Therapie zur Wiederherstellung der Spermatogenese. Eine präoperative Behandlung mit hCG, FSH, selektiven Estrogenrezeptormodulatoren oder Aromatasehemmern vor konventioneller TESE (operativer Gewinnung von Hodengewebe zur Spermiengewinnung) oder Micro-TESE (mikrochirurgischer Spermiengewinnung aus dem Hodengewebe) soll nicht routinemäßig erfolgen. Ein Therapieversuch kommt allenfalls im Rahmen einer klinischen Studie oder nach streng individualisierter Entscheidung in einem spezialisierten Zentrum infrage [LL1, LL2, LL3].

Infektionen und Entzündungen des männlichen Genitaltraktes

• Bakterielle Infektion: Antibiotikatherapie nur bei klinisch und mikrobiologisch relevanter Infektion; Auswahl nach Erreger, Resistogramm und Infektionslokalisation.
• Sexuell übertragbare Infektion (durch Sexualkontakt übertragbare Infektion): Partnerbehandlung und Karenz entsprechend der erregerspezifischen Leitlinie.
• Leukozytospermie (vermehrte weiße Blutkörperchen in der Samenflüssigkeit): Eine isolierte Leukozytospermie ohne gesicherte Infektion ist keine Indikation für eine empirische Antibiotikatherapie.
• Sterile Entzündung (Entzündung ohne nachweisbaren Erreger): Ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum kann im Einzelfall erwogen werden; ein fertilitätsrelevanter Nutzen ist nicht gesichert [LL1, LL2].

Erektions- und Ejakulationsstörungen

• Erektile Dysfunktion (unzureichende Gliedversteifung): PDE-5-Hemmer können den vaginalen Geschlechtsverkehr oder die Gewinnung einer Samenprobe ermöglichen, verbessern jedoch nicht unmittelbar die Spermatogenese.
• Retrograde Ejakulation (Samenerguss in die Harnblase): Sympathomimetika oder Imipramin können nach Korrektur reversibler Ursachen im spezialisierten Zentrum versucht werden; Anwendung und Dosierung sind Off-Label und nicht standardisiert.
• Anejakulation (Ausbleiben des Samenergusses): Medikamentöse Verfahren haben eine geringe Evidenz. Vibrationsstimulation (Auslösung des Samenergusses durch mechanische Schwingungsreize), Elektroejakulation (elektrisch ausgelöster Samenerguss) oder operative Spermiengewinnung (Entnahme von Spermien durch einen Eingriff) sind häufig wirksamer [LL1, LL3].

Antispermienantikörper (Antikörper gegen Spermien)

Eine systemische Glucocorticoidtherapie wird wegen inkonsistenter Wirksamkeit und relevanter Nebenwirkungen nicht routinemäßig empfohlen. Bei klinisch bedeutsamer immunologischer Infertilität (Unfruchtbarkeit durch eine fehlgeleitete Immunreaktion) ist eine medizinisch assistierte Reproduktion, insbesondere eine ICSI, meist zielführender [LL1, LL2].

Therapiekontrolle

• Spermiogramm: Unter spermatogenesestimulierender Therapie etwa alle 3 Monate; Veränderungen vor Ablauf eines vollständigen Spermatogenesezyklus sind nur eingeschränkt beurteilbar.
• Hormone: Unter hCG Gesamttestosteron, bei klinischer Indikation zusätzlich Estradiol und Hämatokrit; unter Cabergolin Prolaktin während der Einstellung monatlich.
• Kryokonservierung: Bei neu auftretenden Spermien und schwerer Oligozoospermie frühzeitig anbieten.
• Therapieentscheidung: Nach 3-6 Monaten Nutzen, Nebenwirkungen, Kosten und verbleibendes reproduktives Zeitfenster erneut bewerten.

Beachte

• Testosteron: Eine Testosteron-Substitution ist bei aktuellem oder künftigem Kinderwunsch kontraindiziert, da sie durch Suppression von LH und FSH eine schwere Oligozoospermie oder Azoospermie verursachen kann [LL1, LL2, LL3].
• Off-Label-Use: FSH bei idiopathischer Oligozoospermie, selektive Estrogenrezeptormodulatoren, Aromatasehemmer, pulsatile GnRH-Therapie und Medikamente bei Ejakulationsstörungen erfordern eine dokumentierte Aufklärung.
• Keine empirische Polypharmazie: Ungezielte Kombinationen aus Hormonen, Antibiotika und Entzündungshemmern sind nicht indiziert.
• Nahrungsergänzungsmittel: Antioxidanzien und andere Supplemente werden nicht als reguläre Pharmakotherapie geführt. Die EAU empfiehlt keine routinemäßige Anwendung; die WHO spricht mangels ausreichender Evidenz keine Empfehlung dafür oder dagegen aus. Siehe „Supplemente“ [LL2, LL4].

Red Flags (Warnzeichen) bei primärer Sterilität des Mannes

• Akutes Skrotum (plötzlich auftretende schmerzhafte Erkrankung des Hodensacks): Plötzlicher Hodenschmerz, Schwellung oder hochstehender Hoden erfordern den sofortigen Ausschluss einer Hodentorsion (Hodendrehung).
• Malignomverdacht (Verdacht auf eine bösartige Tumorerkrankung): Schmerzlose intratestikuläre Raumforderung (Gewebeveränderung im Hoden), Verhärtung oder neu aufgetretene deutliche Asymmetrie müssen unverzüglich sonographisch abgeklärt werden.
• Zentraler Hypogonadismus (Unterfunktion der Keimdrüsen durch eine Störung von Hypothalamus oder Hypophyse): Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle (Ausfälle in Teilen des Sichtfeldes), Diplopie (Doppelbilder), schwere Hyperprolaktinämie oder Hinweise auf weitere Hypophysenausfälle erfordern eine dringliche endokrinologische und bildgebende Diagnostik.
• Schwere Spermatogenesestörung (schwere Störung der Spermienbildung): Azoospermie oder schwere Oligozoospermie erfordern vor der assistierten Reproduktion eine andrologische und genetische Abklärung.
• Therapiekomplikation: Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerz (Brustschmerz), einseitige Beinschwellung, ausgeprägte Ödeme (Wassereinlagerungen), schwere Sehstörungen oder neurologische Symptome unter hormoneller Therapie erfordern eine sofortige Abklärung und Therapieunterbrechung.

Abkürzungsverzeichnis

• D2: Dopaminrezeptor-Subtyp 2
• EAU: European Association of Urology
• FI: Fachinformation
• FSH: follikelstimulierendes Hormon
• GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon
• hCG: humanes Choriongonadotropin
• ICSI: intrazytoplasmatische Spermieninjektion
• I.E.: Internationale Einheiten
• i.m.: intramuskulär
• LH: luteinisierendes Hormon
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• Micro-TESE: mikrochirurgische testikuläre Spermienextraktion
• PDE-5: Phosphodiesterase Typ 5
• s.c.: subkutan
• TESE: testikuläre Spermienextraktion
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon
• WHO: World Health Organization
• µg: Mikrogramm

Literatur

1. Muir CA, Zhang T, Jayadev V, Conway AJ, Handelsman DJ: Efficacy of Gonadotropin Treatment for Induction of Spermatogenesis in Men With Pathologic Gonadotropin Deficiency: A Meta-Analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2025;102(2):167-177. doi:10.1111/cen.15151
2. Santi D, Granata ARM, Simoni M: FSH treatment of male idiopathic infertility improves pregnancy rate: a meta-analysis. Endocr Connect. 2015;4(3):R46-R58. doi:10.1530/EC-15-0050

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie vor einer medizinisch assistierten Reproduktionsbehandlung, Version 2.0. (AWMF-Registernummer: 015 - 085), April 2026 Langfassung [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health – Male Infertility. Limited Update March 2026. [LL2]
3. American Urological Association, American Society for Reproductive Medicine: Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline. 2024 Amendment. [LL3]
4. World Health Organization: Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility. Geneva: World Health Organization; 2025. [LL4]

Fachinformation

1. Ferring GmbH: Fachinformation BREVACTID 1500 I.E. Stand Januar 2017. [FI1]
2. European Medicines Agency: GONAL-f – Product Information. [FI2]
3. European Medicines Agency: Puregon – Product Information. [FI3]
4. Pfizer Pharma GmbH: Fachinformation Dostinex 0,5 mg Tabletten. Stand März 2024. [FI4]