Tollwut (Rabies) – Weitere Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Bei möglicher Tollwutexposition (möglicher Kontakt mit Tollwuterregern)
  • Unverzügliche ärztliche Vorstellung nach Biss-, Kratz-, Schleimhaut- (feuchte Körperinnenhaut) oder Fledermauskontakt
  • Sofortige Risikobewertung nach Expositionsgrad (Ausmaß des Kontakts), Tierart, Herkunftsland/Endemiegebiet (Gebiet mit dauerhaftem Vorkommen der Erkrankung), Impfstatus (Stand der Impfungen), Immunstatus (Abwehrlage) und Verfügbarkeit einer tierärztlichen beziehungsweise labordiagnostischen Abklärung [LL1-LL3]
  • Bei begründetem Verdacht auf eine relevante Exposition keine Verzögerung der Postexpositionsprophylaxe (Schutzbehandlung nach möglichem Erregerkontakt) durch Abwarten einer Tierbeobachtung oder Labordiagnostik [LL1-LL3]
  • Bei Exposition im Ausland, Fledermauskontakt, Immundefizienz (Abwehrschwäche), unklarem Impfstatus oder unvollständig dokumentierter Erstversorgung infektiologische beziehungsweise reisemedizinische Mitbeurteilung [LL1-LL3]
• Wundbehandlung
  • Unverzügliche gründliche mechanische Spülung und Reinigung aller Wunden über mindestens 15 Minuten mit Wasser und Seife beziehungsweise Detergens (Reinigungsmittel) [LL1-LL3]
  • Anschließend Applikation (Anwendung) eines viruzid wirksamen Antiseptikums (keimtötendes Mittel), z. B. Povidon-Iod, sofern verfügbar [LL1-LL3]
  • Wunden möglichst nicht primär verschließen; falls ein Wundverschluss unvermeidbar ist, erst nach gründlicher Reinigung und bei entsprechender Indikation (medizinischer Grund) nach lokaler Infiltration (Einspritzen in das Gewebe) von Tollwut-Immunglobulin [LL1-LL3]
  • Tetanusschutz (Schutz vor Wundstarrkrampf) prüfen und gemäß STIKO auffrischen [LL1, LL2]
  • Bakterielle Infektionsprophylaxe beziehungsweise Antibiotikatherapie und chirurgische Wundversorgung nach allgemeinem Bisswundenrisiko prüfen [LL1-LL3]
• Deutschland-spezifisches Expositionsmanagement
  • Deutschland gilt seit 2008 als frei von klassischer terrestrischer Tollwut (Tollwut bei am Boden lebenden Säugetieren); ein relevantes Restrisiko besteht vor allem bei Fledermauskontakt, importierten Tieren aus Tollwut-Endemiegebieten und Expositionen auf Reisen [LL1, LL2].
  • Die niedrige terrestrische Tollwutlage in Deutschland ersetzt nicht die individuelle Risikobewertung nach Expositionsart, Tierart, Herkunft, Verhalten, Impfstatus und Verfügbarkeit des Tieres [LL1-LL3].
  • Bei Hund, Katze oder Frettchen aus tollwutfreier Umgebung kann eine behördlich/tierärztlich kontrollierte Beobachtung berücksichtigt werden; bei nicht sicher entkräftetem Tollwutverdacht darf die Postexpositionsprophylaxe nicht verzögert werden [LL1-LL3].
  • Fledermauskontakt ist großzügig als potenzielle Exposition zu bewerten, da Biss- oder Kratzverletzungen unbemerkt bleiben können und Fledermäuse Reservoir (Erregerträger) für Lyssaviren sein können [LL1-LL3].
• Bei klinisch manifester Tollwut
  • Sofortige stationäre Aufnahme, vorzugsweise auf eine Intensivstation (Station zur Behandlung lebensbedrohlich kranker Patienten) mit neurologischer, infektiologischer und palliativmedizinischer Expertise [1-3, LL4]
  • Sicherung von Atemweg, Oxygenierung (Sauerstoffversorgung), Kreislauf und Flüssigkeits-/Elektrolythaushalt [1-3]
  • Kontrolle von Krampfanfällen, Agitation (krankhafte Unruhe), Delir (akuter Verwirrtheitszustand), Dysautonomie (Störung der unwillkürlichen Körpersteuerung), Hyperthermie (Überwärmung), Hydrophobie (krankhafte Angst vor Wasser), Aerophobie (krankhafte Angst vor Luftzug) und Hypersalivation (übermäßiger Speichelfluss) nach intensivmedizinischem Standard [1-3]
  • Frühzeitige palliativmedizinische Mitbetreuung, da nach Symptombeginn keine etablierte kurative Therapie (heilende Behandlung) existiert [1-3, LL4]
• Hygienemaßnahmen und Public-Health-Management
  • Beachtung der allgemeinen Hygienemaßnahmen
  • Standardhygiene mit Handschuhen, Schutzkittel und Schutz vor Speichel-/Sekretkontakt (Kontakt mit Körperflüssigkeiten) bei klinisch manifester oder vermuteter Tollwut
  • Vermeidung ungeschützter Schleimhaut- oder Wundkontakte mit Speichel, Tränenflüssigkeit, Liquor (Nervenwasser) oder neurologischem Gewebe
  • Unverzügliche Meldung des Krankheitsverdachts, der Erkrankung und des Todes an Tollwut nach Infektionsschutzgesetz [LL1]
  • Abstimmung mit Gesundheitsamt, Veterinärbehörde, Konsiliarlabor und gegebenenfalls nationalen Referenzstrukturen [LL1-LL3]
  • Erfassung und Risikobewertung möglicher Kontaktpersonen; Postexpositionsprophylaxe nur bei relevanter Exposition [LL1-LL3]

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Intensivmedizinische Supportivtherapie bei klinisch manifester Tollwut
  • Atemwegsmanagement einschließlich Intubation (Einführen eines Beatmungsschlauchs) und Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz (Atemschwäche), schwerer Dysautonomie, Bewusstseinsstörung oder Aspirationsrisiko (Risiko des Einatmens von Flüssigkeit oder Nahrung) [1-3]
  • Kreislaufstabilisierung mit kontinuierlichem Monitoring (Überwachung) von Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmus, Temperatur, Flüssigkeitsbilanz und Elektrolyten [1-3]
  • Therapie von Krampfanfällen, Agitation, Delir, Hyperthermie und Dysautonomie nach neurologisch-intensivmedizinischem Standard [1-3]
  • Reduktion externer Trigger (Auslöser) wie Licht, Geräusche, Luftzug und Flüssigkeitskontakt bei Hydrophobie/Aerophobie [1-3]
  • Prävention (Vorbeugung) und Behandlung sekundärer Komplikationen, insbesondere Aspiration (Einatmen von Flüssigkeit oder Nahrung), Pneumonie (Lungenentzündung), Rhabdomyolyse (Zerfall von Muskelgewebe), Elektrolytstörungen, Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) und Druckulzera (Druckgeschwüre) [1-3]
• Palliativmedizinische Behandlung bei klinisch manifester Tollwut
  • Frühzeitige Symptomkontrolle mit Analgesie (Schmerzbehandlung), Sedierung (Beruhigung), Anxiolyse (Angstlösung) und Sekretmanagement [1-3]
  • Vorausschauende Therapieplanung bei Atemnot, Krampfanfällen, Delir, Dysautonomie und terminaler Unruhe (Unruhe in der Sterbephase) [1-3]
  • Frühzeitige Klärung von Therapiezielen, Patientenwillen und möglichen Therapiebegrenzungen
• Nicht als Standard gesicherte Verfahren
  • Kein routinemäßiger Einsatz des Milwaukee-Protokolls, induzierten Komas oder antiviraler Kombinationstherapien als Standardtherapie, da kein reproduzierbarer kurativer Nutzen belegt ist [1-3]
  • Experimentelle Therapieversuche nur im begründeten Einzelfall nach interdisziplinärer Spezialistenprüfung, Ethikvotum, Einwilligung und Abstimmung mit einem Zentrum mit Tollwut-/Enzephalitisexpertise (Expertise für Gehirnentzündung) [1-3]

Operative Therapie

• Chirurgische Wundversorgung nach Bissverletzung
  • Chirurgisches Débridement (Wundreinigung mit Entfernung geschädigten Gewebes) bei tiefen, verschmutzten, nekrotischen (abgestorbenen) oder infizierten Bisswunden
  • Fachchirurgische Beurteilung bei Handverletzungen, Gesichtswunden, Gelenk-/Sehnenbeteiligung, Neuro-/Gefäßverletzungen oder ausgedehnten Weichteilschäden
  • Primärer Wundverschluss nur bei zwingender Indikation und erst nach sorgfältiger Reinigung sowie bei entsprechender Indikation nach lokaler Infiltration von Tollwut-Immunglobulin [LL1-LL3]
• Keine krankheitsspezifische operative Therapie
  • Eine operative Therapie der Tollwut selbst existiert nicht.

Medizinische Hilfsmittel

• Bei postexpositioneller Wundversorgung
  • Sterile Wundauflagen und Verbandmaterial nach Art, Tiefe und Lokalisation der Verletzung
  • Ruhigstellung betroffener Extremitäten (Gliedmaßen) bei tiefen Bissverletzungen, Gelenknähe oder ausgeprägter Schmerzsymptomatik nach chirurgischer Einschätzung
• Bei klinisch manifester Tollwut
  • Intensivmedizinische Hilfsmittel nach klinischer Indikation, insbesondere Monitoring, Beatmung, Absaugvorrichtungen, Infusions-/Perfusortechnik und Schutzmaßnahmen zur Sekretkontrolle
  • Hilfsmittel zur Lagerung, Dekubitusprophylaxe und sicheren Patientenversorgung bei Bewusstseinsstörung oder motorischer Unruhe

Impfungen

• Tollwutimpfung
  • Die konkrete aktive und passive Immunisierung (Aufbau beziehungsweise Gabe von Schutzstoffen) nach Exposition ist Bestandteil der Pharmakotherapie/Postexpositionsprophylaxe und wird dort detailliert dargestellt [LL1-LL3].
  • Eine präexpositionelle Tollwutimpfung (Impfung vor möglichem Kontakt) ist für Personen mit beruflichem oder reiseassoziiertem Risiko indiziert, ersetzt nach relevanter Exposition aber nicht die Wundbehandlung und postexpositionelle Auffrischimpfung [LL1-LL3].
• Tetanusimpfung
  • Tetanusschutz nach Biss- oder Kratzverletzung prüfen und gemäß STIKO-Empfehlung auffrischen [LL1, LL2]

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Während der Postexpositionsprophylaxe
  • Kontrolle der vollständigen, termingerechten Durchführung der Postexpositionsprophylaxe gemäß Pharmakotherapie [LL1-LL3]
  • Wundkontrollen bis zur sicheren Abheilung
  • Kontrolle auf lokale und systemische Impfreaktionen
  • Prüfung auf bakterielle Wundinfektion, insbesondere bei zunehmender Rötung, Schwellung, Schmerz, Sekretion, Fieber oder Lymphangitis (Entzündung der Lymphbahnen)
• Serologische Kontrolle
  • Bei Immundefizienz, unklarem Impfstatus, im Ausland begonnener oder nicht sicher WHO-konformer Postexpositionsprophylaxe sowie bei relevanten Abweichungen vom Impfschema [LL1-LL3]
  • Zielwert neutralisierender Tollwutvirus-Antikörper: mindestens 0,5 IE/ml [LL1-LL3]
  • Bei unzureichendem Titer (Antikörperwert) zusätzliche Impfstoffgaben nach infektiologischer beziehungsweise reisemedizinischer Rücksprache [LL1-LL3]
• Bei klinisch manifester Tollwut
  • Kontinuierliches intensivmedizinisches Monitoring von Atmung, Kreislauf, neurologischem Status, Temperatur, Flüssigkeitsbilanz und Elektrolyten [1-3]
  • Regelmäßige Reevaluation (erneute Bewertung) der Therapieziele und Symptomkontrolle
  • Frühzeitige palliativmedizinische Verlaufsbeurteilung

Ernährungsmedizin

• Bei postexpositioneller Prophylaxe
  • Keine krankheitsspezifische Diät erforderlich
  • Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und normale Ernährung, sofern Begleitverletzungen, Operationen oder andere Erkrankungen nicht entgegenstehen
• Bei klinisch manifester Tollwut
  • Ernährung nach intensivmedizinischer Indikation enteral (über den Magen-Darm-Trakt) oder parenteral (über die Blutbahn)
  • Aspirationsprophylaxe bei Dysphagie (Schluckstörung), Hypersalivation, Krampfanfällen, Bewusstseinsstörung oder Beatmungspflicht
  • Engmaschige Kontrolle von Flüssigkeitsbilanz, Elektrolyten und Glucose

Sportmedizin

• Bei postexpositioneller Prophylaxe ohne Erkrankungssymptome
  • Keine krankheitsspezifische Sportrestriktion allein durch die Impfserie
  • Verzicht auf intensive körperliche Belastung bei Fieber, ausgeprägter Impfreaktion, Allgemeinsymptomen oder relevanter Wundverletzung
  • Sportpause bei tiefen Bissverletzungen, chirurgischer Versorgung, Schmerzen, Schwellung oder Infektionszeichen bis zur ärztlichen Freigabe
• Bei klinischem Verdacht auf Tollwut oder neurologischen Symptomen
  • Keine sportliche Aktivität
  • Sofortige stationäre Abklärung und Behandlung

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Nach Bissverletzung oder chirurgischer Wundversorgung
  • Physiotherapie (Krankengymnastik) bei funktioneller Einschränkung, Schonhaltung, Narbenzug, Gelenkbeteiligung oder Immobilisationsfolge nach ärztlicher beziehungsweise chirurgischer Freigabe
  • Erhalt beziehungsweise Wiederherstellung von Beweglichkeit, Kraft und Funktion der betroffenen Extremität
  • Keine manuelle Behandlung infizierter, instabiler oder nicht abgeheilter Wundareale
• Bei intensivmedizinischer Behandlung
  • Lagerungstherapie, Kontrakturprophylaxe (Vorbeugung gegen Gelenkversteifung), Atemtherapie und Frühmobilisation nur nach intensivmedizinischer Stabilität
  • Dekubitusprophylaxe und passive/assistive Mobilisation bei Bewusstseinsstörung oder längerem Intensivaufenthalt

Psychotherapie

• Nach Hochrisikoexposition
  • Psychologische Unterstützung bei Angst, Schlafstörungen, akuter Belastungsreaktion oder ausgeprägter Krankheitsfurcht
  • Strukturierte Aufklärung über den Nutzen der korrekt durchgeführten Postexpositionsprophylaxe zur Verbesserung von Adhärenz (Therapietreue) und Sicherheitserleben
  • Unterstützung bei traumatisierendem Bissereignis, insbesondere bei Kindern, schweren Verletzungen oder Tierangriffen
• Bei klinisch manifester Tollwut
  • Frühzeitige Krisenintervention für Angehörige
  • Palliativpsychologische Begleitung
  • Einbindung von Seelsorge oder psychosozialem Dienst nach Wunsch des Patienten beziehungsweise der Angehörigen

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Keine komplementäre Behandlungsmethode kann die Wundbehandlung, Postexpositionsprophylaxe, Tollwutimpfung, Tollwut-Immunglobulingabe oder intensivmedizinische Behandlung ersetzen [LL1-LL3].
• Komplementäre Verfahren haben bei klinisch manifester Tollwut keinen kurativen Stellenwert.

Schulungsmaßnahmen

• Expositionsprophylaxe
  • Aufklärung über Vermeidung von Kontakt zu unbekannten, auffälligen, verletzten, toten oder wildlebenden Tieren
  • Keine Berührung von Fledermäusen ohne geeignete Schutzmaßnahmen
  • Aufklärung von Reisenden über das Tollwutrisiko in Endemiegebieten, insbesondere durch Hunde, Katzen, Affen und andere Säugetiere [LL1-LL3]
  • Information über sofortige Wundreinigung und unverzügliche ärztliche Vorstellung nach Exposition [LL1-LL3]
• Adhärenz während der Postexpositionsprophylaxe
  • Schriftliche Terminplanung für alle Impfstoffgaben
  • Dokumentation von Impfstoff, Chargennummer, Applikationsdatum und Applikationsort
  • Hinweis, dass auch vollständig vorgeimpfte Personen nach relevanter Exposition eine erneute Impfstoffgabe benötigen [LL1-LL3]

Rehabilitation

• Nach schwerer Bissverletzung
  • Rehabilitation (Wiederherstellungsbehandlung) bei funktionellen Defiziten, Narbenkontrakturen, Gelenksteife, Nervenverletzung, Sehnenverletzung oder psychischer Traumatisierung
  • Interdisziplinäre Nachbehandlung mit Chirurgie, Physiotherapie, Ergotherapie (Behandlung zur Wiederherstellung alltagspraktischer Fähigkeiten) und gegebenenfalls Psychotherapie
• Nach intensivmedizinischer Behandlung
  • Neurologische und intensivmedizinische Rehabilitation bei Überleben einer schweren Enzephalitis (Gehirnentzündung), Langzeitbeatmung, Critical-Illness-Polyneuropathie (Nervenschädigung nach schwerer Erkrankung), Muskelschwäche oder kognitiven Defiziten
  • Rehabilitation nach allgemeinem neurologisch-intensivmedizinischem Bedarf; ein krankheitsspezifisch kuratives Rehabilitationsverfahren für Tollwut existiert nicht

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Deutschland
  • Robert Koch-Institut, Berlin – Informationen zu Tollwut, Impfempfehlungen und RKI-Ratgeber
  • Örtliches Gesundheitsamt – Beratung nach Exposition, Meldemanagement und Kontaktpersonenbewertung
  • Veterinäramt – Abklärung und Management tollwutverdächtiger Tiere
  • Tropen-/reisemedizinische Beratungsstellen – Beratung bei Auslands- und Reiseexposition
• Internationale Informationen
  • World Health Organization – Rabies
  • Centers for Disease Control and Prevention – Rabies

Beachte

• Die detaillierte aktive und passive Immunisierung einschließlich Impfstoffschema, Tollwut-Immunglobulin und Wirkstoffen ist Bestandteil der Pharmakotherapie und wird in diesem Abschnitt nicht erneut ausgeführt.
• Nach Auftreten klinischer Symptome ist Tollwut nahezu immer tödlich; eine etablierte kurative Therapie existiert nicht [1-3, LL1-LL4].
• Die sofortige Wundbehandlung und rechtzeitige Postexpositionsprophylaxe vor Symptombeginn sind die entscheidenden Maßnahmen zur Verhinderung der klinischen Erkrankung [LL1-LL3].
• Bei relevanter Exposition gibt es keine absolute Kontraindikation gegen die Postexpositionsprophylaxe; Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglingsalter, Kindesalter und chronische Erkrankungen sind keine Gründe, eine indizierte Maßnahme zu unterlassen [LL1-LL3].

Literatur

1. De Pijper CA, van Thiel PPAM, van de Beek D, Brouwer MC, Aronica E, Juffermans NP et al.: Rabies in humans: A treatment approach. Travel Med Infect Dis. 2025;64:102813. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2025.102813
2. Jackson AC: Demise of the Milwaukee Protocol for Rabies. Clin Infect Dis. 2025;81(4):e229-e232. https://doi.org/10.1093/cid/ciaf157
3. Lacy M, Phasuk N, Scholand SJ: Human Rabies Treatment-From Palliation to Promise. Viruses. 2024;16(1):160. https://doi.org/10.3390/v16010160

Leitlinien

1. Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber Tollwut. Aktueller Stand 2026. https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/RKI-Ratgeber/Ratgeber/Ratgeber_Tollwut.html
2. Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut 2026. Epidemiologisches Bulletin 4/2026. https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/Epidemiologisches-Bulletin/2026/04_26.pdf
3. World Health Organization: Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018 - Recommendations. Vaccine. 2018;36(37):5500-5503. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.06.061
4. S1-Leitlinie Virale Meningoenzephalitis. (AWMF-Registernummer 030-100) Januar 2025 Langfassung